神經(jīng)源性膀胱和直腸課件

神經(jīng)源性膀胱和直腸康復治療及護理神經(jīng)源性膀胱

定義：由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、多發(fā)性硬化癥、老齡：張力性尿失禁、產(chǎn)后：張力性尿失禁

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。分類

上運動神經(jīng)源性膀胱(高張力)發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者;

下運動神經(jīng)源性膀胱(低張力)發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。

特點:

上運動神經(jīng)源性膀胱的特點是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮?。?lt;300ml），因此小便次數(shù)增加而每次的小便量減少。下運動神經(jīng)源性膀胱的特點是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（>350ml），當膀胱不能容納更多的尿量時會發(fā)生溢出。安全膀胱排尿期膀胱壓力≤40cmH2O

無殘余尿膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好，沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml膀胱功能訓練目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱引起的尿潴留、尿失禁。膀胱功能訓練1.意念排尿在每次放尿或間歇性導尿前5分鐘，患者臥或坐于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩慢放尿或?qū)?。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺。每次放尿或?qū)蚯靶柽M行。適用于不能自解小便的患者。2.反射性排尿：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓捏陰莖、牽撐肛門括約肌等。叩擊時輕而快，避免重叩。頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復觸發(fā)性排尿。適應(yīng)癥：逼尿肌括約肌功能協(xié)調(diào)者，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時壓力在安全范圍內(nèi)有潛在危險:自主N反射亢進的高位SCI患者禁用

恥骨上叩擊的方法3代償性排尿訓練屏氣（Valsalva）法：

患者取坐位，身體前傾，屏住呼吸10~12s，增加負壓，向下用力作排便動作，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。

適用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者對括約肌反射亢進，逼尿肌括約肌失調(diào)，膀胱出口梗阻，顱內(nèi)高壓，心率失常或心功能不全不適合危險?。?！很少使用膀胱擠壓法膀胱功能訓練4盆底肌肉訓練：

囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持10秒，重復做10次，3次／天。這種訓練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。配合呼吸、橋式運動注意事項患者在開始訓練之前要接受尿流動力學檢查以確定膀胱類型和安全的訓練方法。逼尿肌－括約肌不協(xié)同型膀胱不適宜采用訓練，要避免因訓練方法不當而引起尿液返流造成腎積水。痙攣型膀胱訓練時要觀察有無自主N反射亢進的臨床表現(xiàn)，并給予及時處理。訓練應(yīng)按計劃堅持不懈，避免因效果暫時不佳而中止訓練。1.訓練前必須做好評估，以判斷是否可以進行訓練。2.訓練前告知患者或其陪護訓練的目的，提高患者配合的積極性。3.訓練要以患者不疲勞為宜。4.訓練時要密切觀察患者的反應(yīng)及變化，患者出現(xiàn)不適應(yīng)停止訓練。5.訓練過程中要定時做好動態(tài)評估和相關(guān)記錄。

膀胱功能訓練注意事項

分類及評定反射性直腸：排便反射弧存在及中樞未受損傷，患者可通過反射自動排便，但缺乏主動控制能力。臨床表現(xiàn)：正常或便秘（直腸下端大便堅硬）或失禁（軟便）評定：用局部刺激（肛門、手指刺激或開塞露）能排出大便每次大便耗時多少及大便情況（正常半小時內(nèi)完成）每次大便間隔時間基本固定弛緩性直腸：排便反射弧破壞，無排便反射存在。臨床表現(xiàn)：大便潴留、失禁、積便而假性失禁評定：用局部刺激不能排出大便，故不適宜手指刺激。兩次排便間隔是否有大便失禁治療及護理反射性直腸：人工排便排便訓練手指刺激：環(huán)形運動，順時針刺激腸壁，30-60s/圈，10-15min/次大便意識訓練：根據(jù)患者排便習慣，利用胃-大腸反射制定排便時間表，定時坐位排大便QOD。排大便時間表：最好是早餐或晚餐半小時到一小時排大便通過電動起立床的站立訓練，利用重力排空大便。弛緩性直腸：首先利用人工排便及藥物輔助排出積便，排空直腸。大便意識訓練：QD坐位排便，檢查直腸下段排空直腸，減少失禁次數(shù)。通過電動起立床的站立訓練，利用重力排空直腸。腹部按摩飲食指導，飲水，適量運動。麻痹性腸梗阻：脊髓損傷休克期有些病人可能有麻痹性腸梗阻數(shù)天，腸鳴音消失，蠕動消失，腹脹，嚴重者食物反流影響隔肌運動，因而四肢癱病人可產(chǎn)生R困難。注意監(jiān)護胃腸減壓胃腸道外營養(yǎng)和補液藥物治療：新斯的明im等促進腸蠕動恢復?？祻椭委煟焊袘?yīng)電刺激，改變飲食結(jié)構(gòu)，加大飲水量，大便軟化劑的應(yīng)用，定期大便排空。排便訓練原則盡可能沿用傷前排便習慣，同時考慮出院后的情況。盡量少用藥物，可使用大便軟化劑，避免長期使用緩瀉藥，若建立起良好的排便規(guī)律，應(yīng)停止緩瀉藥。當出現(xiàn)問題時，應(yīng)找出何種因素引起，如飲食結(jié)構(gòu)改變。康復訓練神經(jīng)源性直腸功能訓練技術(shù)（一）模擬排便法患者取坐位為佳。指導患者每日飯后（早餐或晚餐）1h內(nèi)定時排便，以餐后30～45min最佳，持續(xù)15min左右，保持在每天的同一時間進行，便于建立反射。神經(jīng)源性大腸功能訓練技術(shù)

（二）腹部按摩術(shù)操作者以手掌按結(jié)腸走行方向按摩，從升結(jié)腸－橫結(jié)腸－降結(jié)腸（右下腹－上腹部－左下腹）的順序按摩腹部，可使結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動，并可增加腹壓，促進排便。5～10min/次可增加腸蠕動，利于排便。神經(jīng)源性大腸功能訓練技術(shù)

（三）肛門括約肌訓練術(shù)患者側(cè)臥、放松，操作者四指并攏或手握拳于肛門向內(nèi)按壓5～10次。兩手或單手于肛周有節(jié)律地往外彈撥，使肛門外括約肌收縮--擴張--收縮，左右方向各10～20次，刺激直腸、肛門括約肌、誘發(fā)便意。神經(jīng)源性大腸功能訓練技術(shù)

（四）肛門牽張技術(shù)操作者食指或中指戴指套，涂潤滑劑，緩慢插入肛門，把直腸壁的肛門一側(cè)緩慢持續(xù)的牽拉，以緩解肛門括約肌的痙攣，利于糞團排除。每日定時做1～2次，10~15個/次，可有效刺激肛門括約肌，引起腸蠕動，建立反射性排便。神經(jīng)源性直腸功能訓練技術(shù)（五）盆底肌力訓練術(shù)（縮肛運動）操作者協(xié)助患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，叮囑患者盡可能輕抬臀部縮肛、提肛10～20次，以促進盆底肌肉功能恢復，每天練習4～6神經(jīng)源性直腸功能訓練技術(shù)低橋式運動患者仰臥，雙腿屈曲，雙臂平放于身體兩側(cè)（體弱無力患者可將雙手抓住床沿），患者仰臥，雙腿屈曲，雙臂平放于身體兩側(cè)（體弱無力患者可將雙手抓住床沿），以腳掌及肩部支撐，靠腹肌及盆腔肌的力量，將臀部及腰腹部抬起離床，持續(xù)5秒左右還原，重復10～20次以腳掌及肩部支撐，靠腹肌及盆腔肌

的力量，將臀部及腰腹部抬起離床，持續(xù)5秒左右還原，重復10～20次，每日上下午各運動1次，也可酌情增加。（七）

神經(jīng)源性直腸功能訓練技術(shù)

便秘防治體操（一）患者腹式呼吸，仰臥，操作者協(xié)助患者雙手抱膝屈曲，抬頭使前額貼近膝部神經(jīng)源性直腸功能訓練技術(shù)便秘防治體操（二）坐位，雙手置于身后，與臀部形成三角支撐，雙腿屈膝，雙足用力踢出神經(jīng)源性直腸功能訓練技術(shù)便秘防治體操（三）仰臥，雙腿伸直，同時舉起其他治療

傳統(tǒng)治療——運動療法——中藥治療——運動療法——中藥治療——推拿按摩——針灸——灌腸足三里合谷穴神門穴健康指導健康指導健康指導三定兩法一管理健康指導

三定

定時排便——餐后胃腸反射最強——訓練逐步建立排便反射定排便體位——便前喝溫熱水引起胃腸反射——蹲位或坐位定時刺激——促進低級排便中樞反射的形成(肛門牽張技術(shù)肛門括約肌訓練術(shù)))

兩法排便方法——餐后半小時按摩腹部——刺激肛周——