CKD藥物調(diào)整(改)課件

慢性腎衰竭時的藥物調(diào)整

---病例討論同濟醫(yī)院腎內(nèi)科呂永曼

病例-1方某某，男，53歲?；颊邇赡昵耙蚵阅I功能不全，尿毒癥期開始血透治療，3次/周，4小時/次。2月前發(fā)熱37.2-38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，無效，停藥。1月前試驗性抗癆治療：雷米封0.30Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁醇0.75Qd。半月前出現(xiàn)幻視幻聽，語言不清，伴四肢不自主震顫。10天前停用抗結(jié)核藥物，繼續(xù)血透治療，精神癥狀稍減輕。

體格檢查：T36.4℃BP170/85mmHg慢性病容，輕度貧血貌，表情木納，雙手及雙下肢輕微震顫，雙瞳孔等大等園，對光、調(diào)節(jié)反射靈敏。頸無抵抗，雙肺叩清，呼吸音清晰，未聞干濕羅音。心界不大，HR76次／分，率齊，未聞心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：Hb96g/L，WBC4.4×109/L(中性69%，淋巴26%，嗜酸2%，單核3%)，PLT240×109/L尿pro25mg/dl,尿Glu300mg/dl，鏡檢(-)ESR70mm/H。血生化:SCrUAUreaK+HCO2-

透前:97940722.65.7420.2

透后:3302329.774.727.9Na142.3mmol/L,Cl101.4mmol/L,Ca2.59mmol/L,P1.22mmol/L，

Glu4.21mmol/L,Alb35.8g/L。痰找結(jié)核菌3次(-)PPD試驗(-)

病例-2

某男，36歲。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天”入院

1年半前診斷為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”，予以維持血透，3次/周，4小時/次。

1周前咳嗽、發(fā)熱，外院給予青霉素320萬UBid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。

3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。精神科會診診斷為：軀體疾病伴發(fā)精神障礙。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。

病例特點均為CRF，尿毒癥患者。本次因心包積液或肺部感染，并且用藥后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀住院。規(guī)律、充分透析狀態(tài)。查體及輔助檢查無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。神經(jīng)精神癥狀的臨床表現(xiàn)例一：雙手及雙下肢輕微震顫，上肢折刀改變；表情木納，語言不清，幻視幻聽。例二:

第一次：神志模糊、語無倫次、幻覺、煩躁與淡漠交替發(fā)作。第二次：淡漠、間斷意識模糊、譫妄、幻覺、迫害妄想和行為失常。診斷及鑒別診斷-1

CKD患者精神神經(jīng)癥狀常見原因尿毒癥毒素蓄積感染中毒性腦病透析相關(guān)藥物蓄積中毒代謝紊亂：水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它

診斷及鑒別診斷-21.尿毒癥毒素蓄積：某些毒素在患者體內(nèi)蓄積、中毒2.感染中毒性腦病重度感染時毒素、代謝紊亂例一：WBC4.4×109/L，（分葉69%，淋巴26%，嗜酸2%，單核3%）。例二：WBC8.6×109/L，（分葉81%，桿狀2%，淋巴13%，單核4%）診斷及鑒別診斷-33.透析相關(guān)

失衡綜合癥：多見血BUN很高的患者透析后:

血：BUN↓↓、酸中毒↓↓腦內(nèi)：相對高滲,水→腦內(nèi)→腦水腫。表現(xiàn)：嚴重時抽搐或癲癇發(fā)作。

診斷及鑒別診斷-44.藥物蓄積中毒：CRF時藥代動力學(xué)變化?；颊咴诳拱A藥或抗菌素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。5.代謝紊亂：水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂6.其它：少見。多種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏酶活性受抑制

治療經(jīng)過-1

例一：停用抗結(jié)核藥物繼續(xù)原劑量的血液透析

1周后精神癥狀和四肢震顫明顯好轉(zhuǎn)。

治療經(jīng)過-2例二:

第一次精神病癥狀停用可疑藥物繼續(xù)血液透析

癥狀有所減輕。第二次精神病癥狀停用可疑藥物加強血液透析劑量:5次/2周→3次/周對癥藥物治療：鎮(zhèn)靜，氯丙嗪25mg,非那根12.5mg

1周后癥狀逐漸消失

討論一?慢性腎臟病藥物劑量調(diào)整方法二?藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的機制三?藥物蓄積的解救討論一:

慢性腎臟病藥物劑量調(diào)整方法慢性腎衰竭藥物調(diào)整原則和方法原則根據(jù)藥代動力學(xué)的特點維持足夠的療效最大限度的減低副作用方法減少給藥劑量延長藥物使用間期減量加延長間期透析后補充維持量慢性腎衰竭時藥物種類選擇由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物腎臟血流量大、腎臟藥物濃度高腎臟濾過面積大、腎臟中有重要的代謝酶尿量和尿酸堿度變化影響藥物溶解度盡量選擇非腎臟途徑排泄或雙通道途徑排泄的藥物

是否需要調(diào)整劑量

與藥物排泄途徑有關(guān)藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量慢性腎衰竭藥物劑量調(diào)整策略完整的病史和查體判斷腎功能損害程度檢查正在使用的藥物選擇毒性小的藥物確定負荷劑量確定維持劑量監(jiān)測血藥濃度重新評價藥物的效果和副作用判斷腎功能損害程度血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率公式計算GFRCockcraft-Gault公式：

[(140-年齡)×體重/(血肌酐×0.81)]×0.85MDRD公式：186×Scr-1.154×Age-0.203×0.742

檢查正在使用的藥物停掉不再需要的藥物判斷可能的藥物相互作用決定準備使用的藥物確實是必要的

選擇毒性小的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物的腎臟毒性小。如果不能避免，應(yīng)監(jiān)測藥物濃度，監(jiān)測腎功能變化藥物及其代謝產(chǎn)物對其他系統(tǒng)的毒性小所選藥物與正在使用的藥物不產(chǎn)生不良相互作用根據(jù)腎功能粗略估計用藥量腎功能CcrScr40～6017710～40177～884<10>884用藥量75～100%50～75%25～50%血液透析對藥物的清除藥物清除量=機體清除量+透析清除量影響透析清除量的因素藥物及其代謝產(chǎn)物的分子量：<500可自由通過透析膜藥物及其代謝產(chǎn)物的蛋白結(jié)合率：>90%者透析清除率低藥物分布容積：分布容積大者透析清除率低對于非蛋白結(jié)合的藥物透析清除率=尿素清除率60÷藥物分子量血液透析病人藥物劑量調(diào)整方法血液透析病人，其腎臟幾乎不能排泄或代謝藥物；但一次透析又能排除非蛋白結(jié)合的小分子藥物。因此，應(yīng)當(dāng)參考書籍、雜志、臨床實踐指南、廠商資料等，決定透析病人藥物劑量調(diào)整方法、決定透析后是否需要補充。參考教科書、雜志和廠商推薦可參考的書目《Drugdosinginadult》《Druginformation》《theKidney》《Dialysisandtransplantation》臨床醫(yī)生數(shù)據(jù)庫雜志、臨床實踐指南廠商推薦抗生素類藥物GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充量頭孢哌酮100%100%100%1.0頭孢西丁q8hq8-12hq24-48h1.0頭孢泊肟q12hq16hq24-48h200mg頭孢他啶q8-12hq24-48hq48h1.0頭孢布烯100%50%25%300mg頭孢唑肟q8-12hq12-24hq24h1.0頭孢三嗪100%100%100%透后給藥頭孢呋辛脂100%100%100%透后給藥頭孢呋辛鈉q8hq8-12hq12h透后給藥藥物 GFR>50GFR10-50 GFR<10 HD后補充量乙胺丁醇q24h q24-36h q48h 透后給藥乙硫異煙肼100% 100% 50% 不用亞胺培南100% 50% 25% 透后給藥異煙肼 100% 100% 50% 透后給藥胃復(fù)安 100% 75% 50% 不用青霉素G 100% 75% 20-50%透后給藥利福平 100% 50-100% 50-100%不用鏈霉素 q24h q24-72h q72-96h1/2正常劑量萬古霉素0.5q6-12h 0.5q24-48h0.5q48-96h同GFR<10抗高血壓藥藥物 GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充量可樂定100% 100% 100% 不用多沙唑嗪100% 100% 100% 不用哌唑嗪100% 100% 100% 不用特拉唑嗪100% 100% 100% 無數(shù)據(jù)科素亞 100% 100% 100% 無數(shù)據(jù)洛汀新100% 50-75%20-50%不用怡那林 100% 75-100% 50%不用蒙諾 100% 100% 75-100%不用雅施達100% 75% 50% 25%-50%瑞泰100% 50-75%25-50%20%抗高血壓藥藥物 GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充量阿替洛爾100% 50%30-50% 25-50mg（q24h）（q48h）（q96h）比索洛爾100% 75% 50% 無數(shù)據(jù)卡維地洛100% 100% 100% 不用倍他洛克100% 100% 100% 50mg硝普鈉 100% 100% 100% 不用心血管用藥藥物 GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充量胺碘酮 100% 100% 100%不用利多卡因 100% 100% 100%不用心律平100% 100%100% 不用絡(luò)活喜100% 100%100%不用心血管用藥藥物 GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充量合心爽100% 100% 100% 不用波依定100% 100% 100% 不用心痛定100% 100% 100% 不用洋地黃毒甙100% 100% 50-75% 不用地高辛 100% 25-7510-25% 不用（q24h）（q48h）（q96h）利尿藥藥物 GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充量速尿 100% 100% 100%不用螺內(nèi)脂 q6-12h q12-24h避免不適用噻嗪類100% 100%避免 不適用降糖降脂藥藥物GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充量胰島素100% 75% 50% 不用來適可100% 100% 100% 無數(shù)據(jù)普拉固100% 100% 100% 無數(shù)據(jù)舒降之100% 100% 100% 無數(shù)據(jù)討論二:

藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的機制腎衰時出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀的

主要原因尿毒癥本病加重或出現(xiàn)嚴重合并癥透析相關(guān)腦病藥物相關(guān)

—

與用藥密切相關(guān)

—

與該藥物的毒副作用表現(xiàn)相符合

—

可以除外其他原因

—

停藥后經(jīng)對癥或適當(dāng)處理可以較快恢復(fù)腎衰時藥物副作用明顯腎衰時藥物副作用可體現(xiàn)在各個系統(tǒng)（胃腸道、血液、心血管系統(tǒng)等）神經(jīng)系統(tǒng)副作用易被忽視（表現(xiàn)不特異，嚴重者危及治療甚至生命）腎衰時藥物引起精神神經(jīng)癥狀機制藥物本身具有的副作用腎衰時藥物清除（代謝）減慢，藥物蓄積，體內(nèi)藥物濃度高，尤其未減量使用的藥物腎衰時毒素、水儲留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等對精神神經(jīng)系統(tǒng)有影響，耐受力下降精神神經(jīng)癥狀未引起重視腎衰時常見的引起

精神神經(jīng)癥狀的藥物抗生素青霉素類青霉素精神異常、抽搐、昏迷泰能興奮－－抑制三代頭孢興奮－－抑制二代頭孢興奮－－抑制氨基甙類慶大霉素前庭神經(jīng)，聽神經(jīng)喹諾酮類頭痛、頭暈、精神障礙

抗結(jié)核藥

異煙肼

外周神經(jīng)炎、錐體外系癥狀、精神障礙、癲癇

利福平

嗜睡、眩暈、共濟失調(diào)、視力或聽力障礙

乙胺丁醇

視神經(jīng)炎、外周神經(jīng)炎

胃腸動力藥

胃復(fù)安

錐體外系癥狀

嗎叮林

錐體外系癥狀討論三:

藥物蓄積的解救治療原則停用可疑的過量致中毒藥物給予拮抗藥物非透析病人:利尿、導(dǎo)泄血液凈化技術(shù)清除過量藥物血液透析血液灌流腹膜透析血漿置換

血液凈化技術(shù)的適應(yīng)癥經(jīng)停藥及支持治療，中毒癥狀無明顯緩解引起心血管、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重合并癥合并嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿紊亂不同血液凈化技術(shù)的選擇依據(jù)藥物特性分子量體內(nèi)分布容積溶解特性蛋白結(jié)合率病人的一般情況無禁忌癥

血液透析最適于血透清除的藥物特點中小分子量水溶性蛋白結(jié)合率<80%舉例水楊酸，青霉素族抗生素，頭孢菌素，喹喏酮類，萬古霉素，異煙肼，ACEI等

血液灌流用裝有活性碳的碳罐吸附、清除藥物適用于血液灌流清除的藥物特點

高蛋白結(jié)合率高脂溶性舉例巴比妥類，慶大霉素，地高辛，奎尼丁硫氮卓酮，西米替丁等禁忌：出血傾向

腹膜透析可用于清除中低分子量的藥物清除效率低于血液透析透和血液灌流對蛋白結(jié)合率高的藥物清除稍優(yōu)于血透適用于嬰幼兒或無血透條件的情況

血漿置換高效清除具極高蛋白結(jié)合率的藥物限制價格昂貴易感染傳染性疾病

兩例藥物中毒的治療-1

藥物

分子量蛋白結(jié)合率

D%

異煙肼137.10-10

青霉素372.555-60

頭孢曲松554.684-95兩例藥物中毒的治療-2停藥對癥繼續(xù)血液透析清除藥物本院曾紅兵教授統(tǒng)計了15例患者:男10例，女5例，年齡38～82歲，慢性腎衰竭、均已開始行血液透析治療。均無癲癇及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。因肺部或泌尿系感染應(yīng)用頭孢菌素抗生素治療。

應(yīng)用抗生素種類為：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮+舒巴