李衛(wèi)民-醫(yī)療模式變革與趨勢課件

四川大學(xué)華西醫(yī)院李為民醫(yī)療服務(wù)模式變革與發(fā)展趨勢深化醫(yī)改對醫(yī)院發(fā)展帶來挑戰(zhàn)超控分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，醫(yī)院收入受到影響病種結(jié)構(gòu)變化病人來源變化醫(yī)療資源重新布局對公立醫(yī)院形成競爭壓力人才競爭加劇國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系英國美國德國中國醫(yī)療保障免費(fèi)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)社會保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院體系社區(qū)診所、社區(qū)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院社區(qū)診所、醫(yī)院四級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）三級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）首診制度家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生開業(yè)醫(yī)生自由流動急診醫(yī)院急診、診所醫(yī)院急診醫(yī)院急診急診、門診轉(zhuǎn)診GP專科

（預(yù)約）GP醫(yī)院GP醫(yī)院自由特點(diǎn)難而不貴貴而不難不難，有點(diǎn)貴貴、難

醫(yī)療服務(wù)模式的建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有模式二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)院病員三級醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病員分級醫(yī)療模式以病人為中心的分級醫(yī)療模式基層首診雙向轉(zhuǎn)診二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

三級醫(yī)院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院腫瘤專科醫(yī)院心血管?？漆t(yī)院骨科?？漆t(yī)院兒童專科醫(yī)院婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院……..社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站企事業(yè)單位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村醫(yī)務(wù)室健康管理機(jī)構(gòu)……….小/中型綜合醫(yī)院中醫(yī)專科醫(yī)院康復(fù)?？漆t(yī)院……急慢分治上下聯(lián)動分級醫(yī)療影響因素與對策醫(yī)院與醫(yī)院之間患者與醫(yī)院之間醫(yī)保與醫(yī)院之間醫(yī)院與物流之間利益沖突共贏生態(tài)圈博弈雙向轉(zhuǎn)診利潤分享集團(tuán)發(fā)展供需矛盾提升能力回答三個(gè)問題：基層醫(yī)院有沒有能力及積極性接診病人？大醫(yī)院是否愿意把病人轉(zhuǎn)診給基層醫(yī)院？病人是否愿意到基層醫(yī)院？和諧醫(yī)療生態(tài)圈

華西溫江院區(qū)華西錦江院區(qū)遠(yuǎn)程聯(lián)盟醫(yī)院信息聯(lián)盟醫(yī)院信息聯(lián)盟?？菩畔⒙?lián)盟社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、人員分流優(yōu)質(zhì)資源輻射應(yīng)對醫(yī)保總額控費(fèi)篩選目標(biāo)病人增加省外病人比例華西分級醫(yī)療體系華西特色醫(yī)聯(lián)體疑難危重診治中心急救創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)康復(fù)腫瘤緊密型醫(yī)聯(lián)體松散型醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)網(wǎng)+在醫(yī)療服務(wù)中的作用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療能取代傳統(tǒng)醫(yī)療嗎？否！互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療是未來發(fā)展方向嗎？是！

買機(jī)票、訂賓館、打車、淘寶……互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)中的作用？

方便快捷平臺互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療華西實(shí)踐互聯(lián)網(wǎng)+門診醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)診醫(yī)生病人互聯(lián)網(wǎng)+隨訪醫(yī)生病人互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理醫(yī)生病人14傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性教科書的知識醫(yī)學(xué)期刊的回顧性研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)高年資醫(yī)師指導(dǎo)臨床決策療效不確切副作用不確切衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)不確切個(gè)案臨床實(shí)踐：靶向治療開辟了肺癌治療的新紀(jì)元吉非替尼-神奇的藥丸美國批準(zhǔn)上市*—2003年5月吉非替尼群體有效嗎？（循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)依據(jù)-大樣本多中心臨床試驗(yàn)）28個(gè)國家的210個(gè)研究中心共入組了1692例患者根據(jù)組織學(xué)、性別、對CT無法耐受/無效、WHOPS評分及吸煙史進(jìn)行分層吉非替尼

(250mg/天)

+BSC主要終點(diǎn)生存期

總?cè)巳?/p>

腺癌

(協(xié)同主要終點(diǎn))次要終點(diǎn)TTFORRQoL、癥狀安全性探索性終點(diǎn)腫瘤生物標(biāo)志物分析

(egEGFR)安慰劑

+BSC隨機(jī)化

(2:1比例)患者局部晚期或轉(zhuǎn)移性

NSCLC既往接受過1種或2種CT方案患者對最近一次CT方案不耐受/無效或在最后一次CT周期90天內(nèi)疾病進(jìn)展BSC,最佳支持治療;CT,化療;ISEL,易瑞沙在肺癌中的生存評估;WHOPS,世界衛(wèi)生組織功能狀態(tài)評分;QoL,生活質(zhì)量;

TTF,至治療失敗時(shí)間

Thatcheretal2005ISEL：總?cè)巳褐械纳嫫谥形浑S訪：7個(gè)月(范圍3-15)；58%死亡0246810121416中位,月1年生存率,%Log-rankHR0.89;95%CI0.77,1.02;p=0.087

Cox分析,p=0.030 吉非替尼5.627安慰劑5.1210.00.20.40.60.81.0吉非替尼安慰劑

生存患者：

1692134787748525210431時(shí)間(月)HR，風(fēng)險(xiǎn)比Thatcheretal2005生存期無改善

——股票大跌P=0.0023OddRatio=3.27Fukuokaetal2003為何個(gè)案有效呢？-進(jìn)一步分層分析亞裔患者易瑞沙治療能取得更好療效客觀緩解率%多項(xiàng)研究證實(shí)東方非選擇人群易瑞沙的療效IDEAL2研究：在美國30個(gè)中心進(jìn)行，入組患者均為西方人群客觀緩解率%西方人群東方人群IPASS-特殊人群的大樣本多中心臨床研究*從未吸煙者,一生吸煙<100支;曾少量吸煙者,戒煙15年及吸煙10包年;#最多6個(gè)周期

接受吉非替尼治療的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展后給予卡鉑/紫杉醇

PS,功能狀態(tài);EGFR,表皮生長因子受體吉非替尼

(250mg/天)卡鉑

(AUC5or6)/紫杉醇

(200mg/m2)

3周一次#1:1隨機(jī)化

患者未接受過化療年齡≥18歲腺癌從未或曾少量吸煙者*預(yù)期存活≥12周PS0-2分可測量的IIIB/IV期疾病主要

無進(jìn)展生存期（非劣效性）次要

客觀緩解率

總生存期

生活質(zhì)量

疾病相關(guān)癥狀

安全性與耐受性探索性

生物標(biāo)志物EGFR突變EGFR基因拷貝數(shù)

EGFR蛋白表達(dá)

終點(diǎn)MoketalNEJM361:947200918個(gè)月內(nèi)87個(gè)研究中心

共入組1217例患者中國大陸：372(31%)泰國日本：233(19.%)中國臺灣印度尼西亞中國香港菲律賓馬來西亞新加坡方案偏差：吉非替尼組2%化療組4.6%24循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多中心、隨機(jī)對照最佳證據(jù)（Meta分析）關(guān)注重視依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)研究回顧、小樣本指標(biāo)有效性指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)評價(jià)個(gè)人意識專門方法學(xué)資料偏倚全面、系統(tǒng)項(xiàng)目EGFR突變陽性與陰性患者的客觀緩解率吉非替尼卡鉑/紫杉醇+優(yōu)勢,p=0.0001EGFRM-優(yōu)勢比(95%CI)=0.04

(0.01,0.27),p=0.0總緩解率(%)(n=132)(n=129)(n=91)(n=85)優(yōu)勢比>1提示吉非替尼使疾病緩解的機(jī)會更大71.2%47.3%1.1%23.5%突變陰性患者突變陽性患者M(jìn)oketalNEJM361:9472009NEJ002人群IPASS人群中國注冊臨床TORCH藥物吉非替尼吉非替尼吉非替尼厄洛替尼人群EGFRM+腺癌不或少吸煙東方非選擇人群西方非選擇人群ORR73.7%43%27%NAPFS10.8月5.7月3.3月2.2月OS30.5月18.8月10月8.5月對不同亞群EGFR-TKI的療效明顯不同EGFR基因突變率%100%59.7%35%10~15%接受一線EGFRTKI治療的EGFR突變患者的隨機(jī)研究作者研究N(EGFR突變+)RR中位PFSMoketalIPASS13271.2%vs47.39.8vs6.4個(gè)月LeeetalFirst-SIGNAL2784.6%vs37.5%8.4vs6.7個(gè)月MitsudomietalWJTOG34058662.1%vs32.2%9.2vs6.3個(gè)月MaemondoetalNEJGSG00211473.7%vs30.7%10.8vs5.4個(gè)月ZhouetalOPTIMAL15483%vs36%13.1vs4.6個(gè)月MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010,ZhouetalESMO2010IPASS科學(xué)史上里程碑式的研究，改變了臨床實(shí)踐我們現(xiàn)在必須考慮，非小細(xì)胞肺癌至少有兩種類型：EGFR突變EGFR野生型…

RichardLSchilsky,ASCO主席

“首次有一個(gè)藥物在一線治療的情況下優(yōu)于化療藥物而又沒有化療藥物的毒性。更令人激動的是，我們清楚地知道哪一類患者能從該藥物中獲益，醫(yī)療資源能更合理的分配，患者和醫(yī)生對治療效果更充滿信心”

----NickThatcher

2009ASCO晚期NSCLC一線指南的更新基于IPASS研究結(jié)果推薦吉非替尼用于EGFR突變陽性患者的一線治療對于EGFR突變陰性或狀態(tài)未明的初治患者，選擇一線化療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的認(rèn)識精準(zhǔn)預(yù)防病因精準(zhǔn)診斷精準(zhǔn)治療精準(zhǔn)隨訪分子、基因分子靶向分子、基因精準(zhǔn)康復(fù)分子、靶向精準(zhǔn)預(yù)測危險(xiǎn)因素

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)具備的條件靶向治療：生物產(chǎn)品病因認(rèn)識：基因微生物環(huán)境靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：疾病譜基因庫靶向定位：分子標(biāo)志物分子影像學(xué)基于中國人的大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究33精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的三個(gè)集成基因組學(xué)與蛋白組學(xué)代謝組學(xué)臨床與影像信息大數(shù)據(jù)與信息3435“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”已上升至國家戰(zhàn)略

經(jīng)國家衛(wèi)計(jì)委和科技部組織專家論證并研究“中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，一致認(rèn)為，現(xiàn)在開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究是整個(gè)醫(yī)學(xué)界的重大機(jī)遇，應(yīng)抓住這個(gè)機(jī)遇，按照中國的需求，提出有中國特色的研究和計(jì)劃，做好頂層設(shè)計(jì)并進(jìn)行系統(tǒng)謀劃我國面臨政治、經(jīng)濟(jì)、科技、醫(yī)療體制創(chuàng)新與改革面臨“大眾創(chuàng)業(yè)，萬眾創(chuàng)新”的新形勢生物醫(yī)藥和健康產(chǎn)業(yè)是我國重點(diǎn)支持發(fā)展領(lǐng)域精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的機(jī)遇

大學(xué)醫(yī)院