脊髓損傷的評估

SCI基本概念

與功能評估的國際標準許光旭康復(fù)醫(yī)學(xué)中心江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院80萬字的脊髓損傷著作年底問世Outline基本概念神經(jīng)平面ISCoS功能分級自主神經(jīng)功能評估脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓25個脊椎頸椎7個胸椎12個腰椎5個骶椎1（5節(jié)）個脊髓解剖和生理脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織脊髓解剖和生理脊髓橫斷面和結(jié)構(gòu)白質(zhì)：神經(jīng)傳導(dǎo)束，包繞在中央灰質(zhì)周圍?；屹|(zhì)：神經(jīng)細胞體，前角-運動神經(jīng)細胞，后角-感覺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。脊髓解剖和生理交感神經(jīng)節(jié)脊髓解剖和生理神經(jīng)終板脊髓解剖和生理脊髓血供特點脊髓解剖和生理脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。脊髓損傷病因和病理脊柱骨折脊髓損傷病因和病理脊髓損傷脊髓損傷病因和病理即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分脊髓損傷病因和病理繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)脊髓損傷病因和病理細胞改變的時間窗損傷后幾分鐘--血管內(nèi)皮細胞損傷--水腫損傷后12小時--巨噬細胞浸潤等炎性反應(yīng)損傷后72小時--炎性反應(yīng)達到高峰脊髓損傷病因和病理細胞死亡過程巨噬細胞吞噬細胞碎片引起反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解神經(jīng)元壞死軸突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變脊髓損傷病因和病理脊髓再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓細胞有可能在一段時間之后恢復(fù)功能，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜的功能預(yù)后情況脊髓損傷病因和病理脊髓損傷定義損傷程度完全性不完全性損傷平面截癱四肢癱脊髓損傷分類不完全損傷存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感覺和運動功能骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺運動功能--肛門外括約肌自主收縮脊髓損傷分類完全損傷無骶段保留脊髓損傷分類脊髓休克脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預(yù)后征象脊髓損傷分類判斷脊髓休克的指標球-肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束脊髓損傷分類部分保留區(qū)仍保留部分神經(jīng)支配的最低神經(jīng)平面、皮區(qū)和肌節(jié)記錄身體兩側(cè)的部分保留區(qū)域的受累平面本術(shù)語只用于完全性損傷脊髓損傷分類神經(jīng)根逃逸nerverootescape脊髓損傷至某神經(jīng)節(jié)段并涉及到上一節(jié)段的神經(jīng)根該神經(jīng)根的功能喪失表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷的特征同時有可能逐步得到恢復(fù)部分完全性脊髓損傷患者出現(xiàn)神經(jīng)平面下降，可以是神經(jīng)根逃逸的結(jié)果。脊髓損傷分類臨床綜合癥-中央束綜合癥centralcordsyndrome常見于脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹脊髓損傷綜合征臨床綜合癥--半切綜合癥Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉--損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫痛覺喪失脊髓損傷綜合征臨床綜合癥--前束綜合癥anteriorcordsyndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在脊髓損傷綜合征臨床綜合癥--后束綜合癥posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運動和溫痛覺存在此癥最為少見脊髓損傷綜合征臨床綜合癥--脊髓圓錐綜合癥conus

medullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷膀胱、腸道和下肢反射消失偶爾可以保留骶段反射（球－肛門反射和排尿反射）脊髓損傷綜合征臨床綜合癥--馬尾綜合癥cauda

equina

symdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁脊髓損傷綜合征臨床綜合征--脊髓震蕩spinalconcusion暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣脊髓損傷綜合征脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常骨關(guān)節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙脊髓損傷康復(fù)原理脊髓損傷的間接結(jié)果壓瘡攣縮疼痛感染結(jié)石心理障礙派派脊髓損傷康復(fù)原理脊髓損傷的康復(fù)機制不能“痊愈”不等于功能喪失神經(jīng)再生“冬眠”神經(jīng)細胞蘇醒功能代償功能替代脊髓損傷康復(fù)原理脊髓損傷的康復(fù)途徑功能訓(xùn)練提高肌肉收縮力量改善關(guān)節(jié)活動提高膀胱功能代償適應(yīng)矯形器應(yīng)用清潔導(dǎo)尿拐輪椅脊髓損傷康復(fù)原理康復(fù)治療內(nèi)容康復(fù)護理物理治療主動功能訓(xùn)練理療作業(yè)治療矯形器應(yīng)用中國傳統(tǒng)康復(fù)治療心理治療脊髓損傷康復(fù)原理脊髓損傷的預(yù)后胸：上胸部損傷者用長腿矯形器扶拐短距離步行。生活大部自理。下胸部損傷者用

長腿矯形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矯形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行無顯著障礙?？梢曰謴?fù)全日工作。損傷平面與預(yù)后脊髓損傷

功能評估的國際標準神經(jīng)平面脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運動節(jié)段右側(cè)感覺節(jié)段、右側(cè)運動節(jié)段脊髓損傷平面神經(jīng)平面評估關(guān)鍵肌(keymuscle)關(guān)鍵點(keypoint)。采用積分方式-嚴重程度橫向比較脊髓損傷平面感覺關(guān)鍵點身體兩側(cè)各28對皮區(qū)關(guān)鍵點檢查：針刺覺和輕觸覺０＝缺失；１＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;２＝正常；ＮＴ＝無法檢查正常者兩側(cè)感覺總積分為112分選擇項目－位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指脊髓損傷平面感覺關(guān)鍵點脊髓損傷平面KeySensoryPoints運動損傷平面最低的正常運動平面身體兩側(cè)可以不同每個節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配肌力為３級的關(guān)鍵肌確定運動平面該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須正常脊髓損傷平面關(guān)鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢查運動平面積分：增加評估可比性肌力0～5分，然后將所得的分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分脊髓損傷平面MuscleFunctionGrading0=totalparalysis1=palpableorvisiblecontraction2=activemovement,fullrangeofmotion(ROM)withgravityeliminated3=activemovement,fullROMagainstgravity4=activemovement,fullROMagainstgravityandmoderateresistanceinamusclespecificposition.5=(normal)activemovement,fullROMagainstgravityandfullresistanceinamusclespecificpositionexpectedfromanotherwiseunimpairedperson.5*=(normal)activemovement,fullROMagainstgravityandsufficientresistancetobeconsiderednormalifidentifiedinhibitingfactors(i.e.pain,disuse)werenotpresent.NT=nottestable(i.e.duetoimmobilization,severepainsuchthatthepatientcannotbegraded,amputationoflimb,orcontracture腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射脊髓損傷平面RanawatClassificationofNeurologicDeficit

ClassI:Pain,noneurologicdeficitClassII:Subjectiveweakness,hyperreflexia,dyssthesiasClassIII:Objectiveweakness,longtractsignsClassIIIA:ClassIII,ambulatoryClassIIIB:ClassIII,nonambulatoryRanawatCS,O'LearyP,PellicciP,etal.Cervicalfusioninrheumatoidarthritis.JBoneJointSurgAm1979;61:1003-1010ASIAandISCoS自主神經(jīng)功能評估McCormickfunctionalclassificationofintramedullaryspinalcordtumours(simplified)

I:Neurologicallynormal,mildfocaldeficits,normalgaitII:Sensorimotordeficitsaffectingfunction,severepain,gaitdifficulties,canstillwalkIII:Moderateneurologicaldeficit,requescaneforambulation,+/-armsaffected,+/-imdependentIV:Asabove+armsaffected,usuallynotindependentRef.:GeorgeSamandouras.TheNeurosurgeon'sHandbook.Oxford,2010.p862其它分類Nurick'sclassificationsystemformyelopathyonthebasisofgaitabnormalitiesBenzelet.al.'smodifiedJapaneseOrthopaedicAssociationScaleChilesetal'smodifiedversionoftheJapaneseOrthopaedicAssociationScaleTheJapaneseOrthopaedicAssociationscale:Anobjectiveassessmentscalequantitatingtheseverityofthespondylotic

myelopathybasedonfourcategories:ASIAImpairmentScale(AIS)A=Complete.NosensoryormotorfunctionispreservedinthesacralsegmentsS4-S5.B=SensoryIncomplete.SensorybutnotmotorfunctionispreservedbelowtheneurologicallevelandincludesthesacralsegmentsS4-S5(lighttouch,pinprickatS4-S5ordeepanalpressure(DAP)),ANDnomotorfunctionispreservedmorethanthreelevelsbelowthemotorleveloneithersideofthebody.C=MotorIncomplete.Motorfunctionispreservedbelowtheneurologicallevel**,andmorethanhalfofkeymusclefunctionsbelowthesingleneurologicallevelofinjury(NLI)havemusclegradelessthan3(Grades0-2).D=MotorIncomplete.Motorfunctionispreservedbelowtheneurologicallevel**,andatleasthalf(halformore)ofkeymusclefunctionsbelowtheNLIhaveamusclegrade>3.E=Normal.IfsensationandmotorfunctionatestedwiththeISNCSCIaregradedasnormalinallsegments,andthepatienthadpriordeficits,thentheAISgradeisE.SomeonewithoutainitialSCIdoesnotreceiveanAISgrade.**ForanindividualtoreceiveagradeofCorD,i.e.motorincompletestatus,theymusthave(1)voluntaryanalsphinctercontraction(2)sacralsensorysparingwithsparingofmotorfunctionmorethanthreelevelsbelowthemotorlevelforthatsideofthebody.TheStandardsatthistimeallowsevennon-keymusclefunctionmorethan3levelsbelowthemotorleveltobeusedindeterminingmotorincompletestatus(AISBversusC).NOTE:WhenassessingtheextentofmotorsparingbelowthelevelfordistinguishingbetweenAISBandC,theoneachsideisused;whereastodifferentiatebetweenAISCandD(basedonproportionofkeymusclefunctionswithstrengthgrade3orgreater)theisused.平面上的肌肉力量>4級FRANKLECLASSFICATIONFrankelClassificationgradingsystem

GradeA:Completeneurologicalinjury-nomotororsensoryfunctionclinicallydetectedbelowtheleveloftheinjury.GradeB:Preservedsensationonly-nomotorfunctionclinicallydetectedbelowtheleveloftheinjury;sensoryfunctionremainsbelowtheleveloftheinjurybutmayincludeonlypartialfunction(sacralsparingqualifiesaspreservedsensation).GradeC:Preservedmotornon-functional-somemotorfunctionobservedbelowtheleveloftheinjury,butisofnopracticalusetothepatient.GradeD:Preservedmotorfunction-usefulmotorfunctionbelowtheleveloftheinjury;patientcanmovelowerlimbsandwalkwithorwithoutaid,butdoesnothaveanormalgaitorstrengthinallmotorgroups.GradeE:Normalmotor-noclinicallydetectedabnormalityinmotororsensoryfunctionwithnormalsphincterfunction;abnormalreflexesandsubjectivesensoryabnormalitiesmaybepresent.

SCI后自主神經(jīng)

功能評估的國際標準ISNCSCISCI神經(jīng)病學(xué)分類的國際標準（ISNCSCI）已成為SCI后對運動和感覺功能受損評估的依據(jù)。1992年進行修訂并首次為國際所接受，其修訂內(nèi)容有對完全性和不完全性損傷的界定，改良Frankel評分改為ASIA評分，增加感覺評分等臨床應(yīng)用日益廣泛。盡管ISNCSCI成功應(yīng)用和推廣。但尚缺對自主神經(jīng)的評估。SCI后出現(xiàn)異常心率和血壓，出汗異常或體溫調(diào)節(jié)障礙等。即使交感活動明顯減弱，但刺激病損以下部位，可產(chǎn)生廣泛的交感反應(yīng)。至今僅有極為有限的有關(guān)受損水平、受損程度（完全性、不完全性）和自主神經(jīng)功能異常程度之間的報導(dǎo)。由于自主神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，它涉及幾乎所有的主要系統(tǒng)，各SCI表現(xiàn)又不一，加上評定經(jīng)驗和對自主神經(jīng)功能異常統(tǒng)一定義的缺乏，因此，在SCI后難以選擇合適的臨床檢查方法，且有些自主神經(jīng)功能異常，很難于床邊進行檢查。針對這些困難，國際相關(guān)組織包括ASIA,ISCoS(InternationalSpinalCordSociety)以及其他團體，聯(lián)合進行研究以期制定這些標準。這一標準的目標是描述SCI后自主神經(jīng)對特殊臟器、系統(tǒng)的影響，不涉及治療。臨床工作者和科研人員據(jù)此有可能具體評估SCI后對腸道，膀胱，性功能，心血管，支氣管-肺，出汗等自主神經(jīng)功能損傷后的影響。附表附表附表血管、心臟、呼吸道、汗腺、腸道、膀胱和性功能均接受自主神經(jīng)（非隨意性），軀體（隨意性）或雙重分布。在排尿或排便時，外尿道和肛門括約肌（接受軀體神經(jīng)的皮層隨意控制）和膀胱、腸道平滑肌（受自主神經(jīng)非隨意控制）間協(xié)調(diào)下進行。皮層同樣在性功能中起重要的作用。心血管和出汗的控制主要依靠交感和副交感神經(jīng)間相互作用的結(jié)果。SCI破壞了脊髓隨意運動下降束（皮層脊髓束等）和自主神經(jīng)系統(tǒng)的通路，這些傳導(dǎo)束的不同水平損傷和嚴重程度均可造成不同的自主神經(jīng)功能異常。基本解剖和生理自主神經(jīng)系統(tǒng)主要由交感與副交感組大部分內(nèi)臟器官均由這兩種成分的神經(jīng)纖維所分布。在中樞神經(jīng)調(diào)控下得到整合，并提供對這些器官功能平衡的調(diào)節(jié)。一些皮層功能和下丘腦參與了在腦干和脊髓中的自主神經(jīng)功能回路（autonomiccircuits）的調(diào)節(jié)。SCI后可能腦部結(jié)構(gòu)在形態(tài)上保持完整，但仍可出現(xiàn)功能異常。所有中樞神經(jīng)在中樞和靶器官間有兩群神經(jīng)元。一為節(jié)前神經(jīng)元，它位于腦或脊髓的灰質(zhì)中，這些神經(jīng)元發(fā)出軸束稱為節(jié)前纖維，與脊髓或顱神經(jīng)的腹根隨行，并與第二群神經(jīng)元即節(jié)后神經(jīng)元產(chǎn)生突觸連接。這些神經(jīng)元是在外周神經(jīng)系統(tǒng)的自主神經(jīng)節(jié)中。由節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出的軸束稱為節(jié)后纖維分布至靶器官。交感節(jié)前神經(jīng)元位于脊髓的胸段（T1-T12）和上腰段（L1-L2）灰質(zhì)中,大部分交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元位于脊髓的側(cè)角和中間外側(cè)核（intermediolateralnuclei),少部分則在脊髓中央管附近。交感節(jié)前神經(jīng)元的軸束隨腹根出和脊旁神經(jīng)節(jié)（交感神經(jīng)鏈）及椎前神經(jīng)節(jié)（prevertebralganglia即腹腔，上、下腸系膜神經(jīng)節(jié)）形成突觸。節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出的軸束在外周直至靶器官，包括心、血管、呼吸道、汗腺、性器官和消化道及膀胱的平滑肌中。副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元位于四對顱神經(jīng)（即動眼神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)）位于腦干的核內(nèi)以及脊髓（S2-S4）內(nèi)，對心血管及上消化道的副交感調(diào)節(jié)通過迷走神經(jīng)進行。它自腦出顱骨底和心竇房結(jié)和腸道腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)細胞進行突觸連接。對外周血管除盆腔器官的血管外，均無副交感神經(jīng)分布。膀胱，生殖器官和下消化道接受S2-S4的副交感神經(jīng)分布。器官交感神經(jīng)（T1-L2）副交感神經(jīng)系統(tǒng)（S2-S4）及迷走神經(jīng)心臟T1-T5迷走神經(jīng)血管：上體T1-T5迷走神經(jīng)至唾液腺

胃腸道腺體下體T5-L2副交感神經(jīng)至性器官（S2-S4）下尿路：逼尿肌T10-L2S2-S4

膀胱頸/尿道內(nèi)括約肌

T10-L2無

尿道外括約肌T10-L2無胃腸道：食道至腸脾曲T1-L2迷走神經(jīng)

腸脾曲至直腸內(nèi)括約肌T1-L2S2-S4肛門外括約肌T10-L2S2-S4生殖器官T10-L2S2-S4（女性子宮及其它生殖器官受迷走神經(jīng)支配）呼吸-支氣管T1-T5迷走神經(jīng)汗腺T1-L2無主要器官的自主神經(jīng)分布上體的血管和心臟接受來自T1-T5脊交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元發(fā)出的纖維分布，而腸道和下肢的主要血管床接受較遠端的T5-L2脊髓交感神經(jīng)元的調(diào)控。除交感神經(jīng)纖維外，竇房結(jié)同樣接受迷走神經(jīng)發(fā)出的節(jié)后副交感纖維的分布，產(chǎn)生對心臟的張力性抑制以減慢心率。對心臟雙重神經(jīng)分布和對血管床不同交感節(jié)段的分布，對了解基礎(chǔ)血壓和心率以及心血管應(yīng)答在不同部位（頸·中胸段，下胸段）脊髓損傷所產(chǎn)生的反應(yīng)性的影響極為重要。心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)分布：AR，腎上腺素能受體；CVLM，尾側(cè)腹外側(cè)延髓；DMNX，背側(cè)迷走神經(jīng)；g，神經(jīng)節(jié)；mAChR，毒蕈鹼膽鹼能受體；NA，疑核；n，神經(jīng)；NTS，孤束核；P2X，嘌呤能受體；RVLM，向嘴外側(cè)腹外側(cè)延髓在完整中樞神經(jīng)調(diào)控下呼吸是軀體神經(jīng)（分布至吸氣肌和呼氣肌）及自主神經(jīng)（控制支氣管張力及分泌）相互協(xié)調(diào)下進行。橫隔是主要吸氣肌，接受膈神經(jīng)（C3-C5）支配患有頸髓損傷的通常保留自主呼吸能力，但比胸腰段損傷尤為明顯降低了肺活量。呼氣肌功能特別當產(chǎn)生強力咳嗽，以清除呼吸道分泌物時頸髓損傷常嚴重受損。如在較低位則僅為腹肌和雙側(cè)肋間肌麻痹而影響呼吸功能。對支氣管，肺系統(tǒng)的自主神經(jīng)控制主要由副交感神經(jīng)完成。交感神經(jīng)遞質(zhì)對支氣管—肺的影響主要來自T1-T6的交感神經(jīng)鏈，但已證實對呼吸道功能影響小。對頸髓損傷由于交感神經(jīng)對呼吸分布的中斷使基礎(chǔ)呼吸通道的內(nèi)徑縮小，并增強了支氣管的反應(yīng)性。支氣管-肺的神經(jīng)調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的自主神經(jīng)分布：Aδ，機械（性刺激）受體；β-AR，β-腎上腺素能受體；C，頸髓；g，神經(jīng)節(jié)；L，腰髓；mAChR，毒蕈鹼膽鹼能受體；NA，疑核；nAChR，煙酸膽鹼能受體；NE，去甲腎上腺素；n，神經(jīng)；NTS，孤束核；T，胸髓；VLM，腹外側(cè)延髓汗腺主要接受交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。上體的汗腺接受T1-T5脊髓交感神經(jīng)元的交感神經(jīng)纖維分布，而下體則受T5-L1脊髓交感神經(jīng)元的神經(jīng)分布。汗腺的脊髓上調(diào)控近年來通過對人類神經(jīng)影響的研究結(jié)果，定位于下視丘和杏仁核（位于基底神經(jīng)節(jié)中）。汗腺、體溫調(diào)節(jié)功能包括血管運動、促汗、毛發(fā)運動。SCI后可導(dǎo)致這些功能異常。汗腺的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)下尿路功能是由腦和脊髓間神經(jīng)回路所控制，并在膀胱和尿道平滑肌及外尿道括約肌的橫紋肌間相互協(xié)調(diào)作用來完成。中樞通路（椎上和脊髓），外周通路（骨盆副交感神經(jīng)、腰交感神經(jīng)和軀體的陰神經(jīng)）。骶段中的神經(jīng)元（Onuf神經(jīng)核）所發(fā)出的軸束通過陰神經(jīng)分布至外尿道括約肌。膀胱接受經(jīng)腹下神經(jīng)的交感神經(jīng)和經(jīng)盆神經(jīng)的骶副交感神經(jīng)分布。

下尿路自主神經(jīng)調(diào)節(jié)從下尿路的傳入信息則進入脊髓骶段經(jīng)中間神經(jīng)元進行突觸連接，形成與運動通路的局部節(jié)段連接，或發(fā)出其軸束上行至腦。在腰和骶髓間存在椎內(nèi)回路反射以及椎上管理，也存在LUT和結(jié)腸間的節(jié)段反射。上升通路與腦干包括橋腦和中腦導(dǎo)水管旁灰質(zhì)中的結(jié)構(gòu)連接，實施反射功能，與更高級的腦中樞（扣帶回和額回）以對下尿路傳遞的信息貯存或感知。交感神經(jīng)回路的激活通過脊髓反射介導(dǎo)以逼尿肌松弛和膀胱頸的收縮反射完成貯尿。當骶副交感神經(jīng)的傳出纖維興奮，以逼尿肌收縮形成排尿，正常排尿必須同時伴隨外尿道括約肌的松弛。貯尿和排尿在嬰兒這一機制完全是在反射狀態(tài)下產(chǎn)生非隨意性排尿，至成人則為意識所控制，是由前腦和腦干間作用結(jié)果。SCI破壞了脊髓束包括中樞對下尿路的控制，通常導(dǎo)致同時激活副交感神經(jīng)元的逼尿肌和軀體神經(jīng)元的外括約肌。造成不同程度的逼尿—括約肌間的功能失協(xié)調(diào)。同樣這種失協(xié)調(diào)還可表現(xiàn)在膀胱和膀胱頸之間。排尿反射通路模式下尿路自主神經(jīng)分布：AR，腎上腺素能受體；DRg背根神經(jīng)節(jié)；g，神經(jīng)節(jié)；IMg，下腸系膜神經(jīng)節(jié)；L，腰髓；mAChR，毒蕈鹼膽鹼能受體；n，神經(jīng)；nAChR，煙酸膽鹼能受體；NO，一氧化氮；P2X，嘌呤能受體；S，骶髓腸道蠕動是由腦和結(jié)腸粘膜間神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系協(xié)調(diào)進行，第10對顱神經(jīng)—迷走神經(jīng)的通路，從腦干發(fā)出分布至腸道的結(jié)腸脾曲從脊髓的骶段發(fā)出的下內(nèi)臟神經(jīng)（inferiorsplanchnicnerve）伴隨骨盆副交感神經(jīng)，分布至脾曲以下降結(jié)腸和直腸腸神經(jīng)系統(tǒng)（entericnervoussystem）包括Auerbach神經(jīng)叢（肌內(nèi)腸系膜神經(jīng)（intramuscularmesentericnerve），無髓鞘神經(jīng)和節(jié)后副交感神經(jīng)細胞體主要協(xié)調(diào)運動。在粘膜下的Meissner’s神經(jīng)叢傳遞感覺和局部運動應(yīng)答。對腸道的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)肛門括約肌是直腸的環(huán)肌層的延續(xù)，接受腸神經(jīng)系統(tǒng)和S2-S4骶段神經(jīng)反射控制外肛門括約肌和盆底肌則受混有運動和感覺的軀體陰神經(jīng)的隨意運動控制，但也已證實外肛門括約肌也接受交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。腸道的貯存、蠕動和排便均依靠自主神經(jīng)系統(tǒng)（交感和副交感神經(jīng)）、腸神經(jīng)系統(tǒng)和盆底骨骼肌及外肛門括約肌隨意運動間的協(xié)調(diào)控制。遠端消化道的自主神經(jīng)分布：Aδ，C，機械敏感性刺激初級感覺神經(jīng)；C纖維；αAR，α-腎上腺素能受體；DRg背根神經(jīng)節(jié)；EAS，外肛門括約?。籫，神經(jīng)節(jié)；IAS，內(nèi)肛門括約肌；IMg，下腸系膜神經(jīng)節(jié)；mAChR，毒蕈鹼膽鹼能受體；n，神經(jīng)；nAChR，煙酸膽鹼能受體；NO，一氧化氮無論男性或女性的性器官均接受自主神經(jīng)系統(tǒng)的兩部分神經(jīng)分布，即腹下神經(jīng)的交感神經(jīng)纖維和盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維。當然同時也接受中樞的控制，例如包括某些精神性信息或照片等，經(jīng)視、聽在中樞整合調(diào)節(jié)后經(jīng)交感、特別是副交感神經(jīng)系統(tǒng)的下傳而產(chǎn)生性欲。其組識有分泌、勃起和盆底肌（橫紋?。Ｐ愿叱焙团啪渖窠?jīng)控制極為復(fù)雜，常需交感和副交感神經(jīng)間與軀體神經(jīng)協(xié)調(diào)進行，有時兩者又倂不一致，其具體機理尚未充分了解，但認為完整的骶反射活動是必需的。對性器官的神經(jīng)調(diào)節(jié)骨盆、性器官自主神經(jīng)分布：AChR，膽鹼能受體；DRg背根神經(jīng)節(jié)；g，神經(jīng)節(jié)；IMg，下腸系膜神經(jīng)節(jié)；n，神經(jīng)；nAChR，煙酸膽鹼能受體；NE，去甲腎上腺素；NO，一氧化氮；NPY，神經(jīng)肽Y

通常分圓錐上、圓錐和馬尾。圓錐上損傷引起上運動神經(jīng)元模式的神經(jīng)損害，常影響下尿路、腸道和性的功能。圓錐損傷即對脊髓圓錐部損傷，可造成下尿路、腸道和性功能的復(fù)合損傷，其結(jié)果表現(xiàn)為過亢或無收縮活動狀態(tài)。馬尾損傷則表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損傷，是無收縮狀態(tài)。除損傷部位外還必需說明是完全性或不完全性。自主神經(jīng)的評定內(nèi)容:（1）解剖分類對每一位SCI患者的病歷書寫中應(yīng)包括這一部分內(nèi)容。心臟有無心律失常應(yīng)記錄:每分的心率，除心動過緩、心動過速外，如有其他心律失常均應(yīng)記錄。血壓有無高或低血壓（仰臥位下）。體位性低血壓可以有癥狀或無癥狀，主要依據(jù)從臥位轉(zhuǎn)至直立位后的血壓變化（正常<20/10mmHg）。癥狀包括頭暈頭痛、“衣架”樣頸痛和無力。自主神經(jīng)反射失常在高于T6的SCI患者中常由一組癥狀和/或體征出現(xiàn)，即當對這些患者的損傷以下部位進行有害或無害的刺激時可出現(xiàn)血壓升高（>20mmHg）并伴隨在損傷部位以上的頭痛、臉紅、出汗。在損傷部位以下出現(xiàn)血管收縮或/和心律失常。這些癥狀可出現(xiàn)在SCI后任何時期。（2）全身自主神經(jīng)功能分類對支氣管—肺的自主神經(jīng)損傷難以在床邊評定，宜對每一患者作肺活量檢查，有無呼吸困難及是否需用輔助呼吸裝置等需在病歷中說