現(xiàn)代麻醉學(xué)019吸入全身麻醉藥

第１概吸入麻醉是利用氣體或經(jīng)揮發(fā)出來的通過呼吸道進入體內(nèi)而起到麻醉作用的。揮發(fā)性吸又分為烴基醚，鹵代烴基醚和鹵烴三類。烴基醚包括乙醚（即乙醚、雙第１概吸入麻醉是利用氣體或經(jīng)揮發(fā)出來的通過呼吸道進入體內(nèi)而起到麻醉作用的。揮發(fā)性吸又分為烴基醚，鹵代烴基醚和鹵烴三類。烴基醚包括乙醚（即乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚等，鹵代烴基醚包括甲氧氟烷二氯乙基甲醚、異氟烷、七氟烷及地氟烷等，鹵烴類包括氟烷、三氯烯、氯仿等。氣體吸包括氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。經(jīng)過攝取及分就作用于神經(jīng)系統(tǒng)而引起感覺的喪失。從吸的藥代動力學(xué)來解麻醉的誘導(dǎo)、維持以及清醒等過程。一般地認為，給予吸入麻醉劑的目標(biāo)根據(jù)其在腦中維持足夠的分壓而使保證處于睡眠狀態(tài)直至手術(shù)結(jié)束。某如人的心輸出量以及肺泡氣體交換量等均影響物的效能所有的吸對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能均有影響，同樣地也會各系的功能。有些作用是與產(chǎn)生麻醉效果無直接相關(guān)且對機體發(fā)揮不反應(yīng),這些作用將被認為是它們的副作用。吸的麻醉效能、對全身的響以及新型吸的特殊副作用等均有待于進一步探討近年來靜了廣泛應(yīng)用，但有很大發(fā)展，如起效快、蘇醒快的異丙酚在臨床具有麻醉效能強和易于調(diào)控麻醉深度的優(yōu)點，故全身麻醉中應(yīng)用仍占有重要地位。目前仍在不斷尋求更合乎理想的藥物。理的吸應(yīng)具備下列條件：⑴麻醉作用為可逆性，無蓄積作用；⑵安全圍廣；⑶麻醉作用強，可使用低濃度；⑷誘導(dǎo)及清醒迅速、舒適、平穩(wěn)學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與其它藥物接觸時不產(chǎn)生毒性物質(zhì)；⑹在機體內(nèi)代謝率低，代產(chǎn)物無毒性；⑺無燃肉松弛；⑽能抑制不良性；⑻制造簡單，易提純，價廉；⑼產(chǎn)生良好的神經(jīng)反射；⑾具有松弛支氣管作用；⑿無臭味對氣道無刺激作用；⒀對呼吸、循環(huán)抑制輕；⒁不增加心肌對兒茶酚胺的應(yīng)性；⒂對肝、腎無毒性；⒃無依賴性及成癮性；⒄及致畸作用。實際目前沒有一個藥物能完全符合這些條件第２通常以液吸目前沒有一個藥物能完全符合這些條件第２通常以液吸 的理化性于高壓鋼瓶內(nèi)，揮發(fā)氣在室溫時成蒸氣。常用吸的結(jié)構(gòu)式見圖19-1，理化性質(zhì)見表19-1吸的理化性質(zhì)決定其麻醉強度、給藥方法、攝取速率、分除，因此也關(guān)系到全麻器械、誘導(dǎo)和蘇醒的快慢全等等和手術(shù)的19-乙醚氟烷烷烷氮---（g?ml----B--C--蒸氣乙醚氟烷烷烷氮---（g?ml----B--C--蒸氣一、克分子容）常用于計算揮發(fā)分子量及密度由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)的量。摩爾（mole,用克表示的分子量）的任何物質(zhì)都含有相等的分子數(shù)Avogadro常數(shù)一、克分子容）常用于計算揮發(fā)分子量及密度由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)的量。摩爾（mole,用克表示的分子量）的任何物質(zhì)都含有相等的分子數(shù)Avogadro常數(shù))。它是指在標(biāo)準狀態(tài)下（0℃、1個大氣壓力）等容積氣體含有相等的分子數(shù)，1mole積都是22.4L。一般情況下，由測得氣體密度來計算氣體的克分子容積均低于理論值。揮近似于理想氣體，符合22.4L/mole個數(shù)值，如20℃發(fā)出227ml體，計算方法如下：的蒸1ml氟烷液體能==×22.4×293=227ml1.86是氟烷的液體密度，197.4是分子量。用此計算法可計算蒸發(fā)器液的消耗量參考表19-1如使用新鮮氣流量為21h約消消耗的吸ml。其計算方法為的量＝新鮮氣流量(mL)×揮發(fā)器的刻度×吸入時間（min）÷每ml吸二、溶血/氣、腦/血、和排除解度。分配系數(shù)，表最重要的物理特性是它在體內(nèi)不同組分壓在兩相中達到平衡時濃度比。相是氣體時分配系數(shù)就等于奧斯特瓦爾德（Ostwald）溶解度系數(shù),即在測時的溫度和發(fā)生溶解時的壓力下容積的溶劑所能吸收的氣體容積數(shù)由于分配系數(shù)一般不絕對濃度的影響，所以它符合亨利（Henry）律。亨利定律是溫度恒定時，氣體溶解在溶劑中的分子數(shù)與液面上氣成正比。分配系數(shù)（λ）的優(yōu)點是不同相之間的數(shù)值可以換算，如表19-2不同的麻醉肌肉／血／肌肉／血體的分配系數(shù)，有影的溶解度37℃時的分配系19-2種常用吸吸血/不同的麻醉肌肉／血／肌肉／血體的分配系數(shù)，有影的溶解度37℃時的分配系19-2種常用吸吸血/腦/油／肝/腎/肌肉/脂肪/誘地氟————5—快快氟氙影響溶解度：本身的影對于同一種溶（橄欖油甲氧氟烷的溶解是700倍2．溶劑的影一較難溶于水，而較易溶于油或脂質(zhì)，氟烷油中的溶解度約為水的300倍,在血中的溶解度介于水和脂肪之間。血溶解因血液成分、分配系數(shù)以及隨機體的營養(yǎng)和血液狀態(tài)不同而變化（圖19-2一般溶解度由小到大排列順序是水、血液、脂肪。溶解的越多，其血升高就越慢，也就是說氣體的溶解醉起效也就越慢，如甲比氧化亞氮要慢得多。當(dāng)吸入氧化亞氮時血中氧化亞氮分壓就會快速這是因為氧化亞氮的血／氣分配系數(shù)低（0.47，相比之下由于甲氧氟烷的／氣分配系數(shù)高（13，在血中溶解的多，其血中分壓就升高的非常慢血/氣分配系數(shù)也的不同而變化（圖19-3各種血漿成分19-的增加而增加。各種組織的分配系數(shù)還有種屬間差異。非生物性溶劑對橡膠/氣分配系數(shù)的影響見表19-3說明了某大量攝取可被麻醉機上的橡膠19-3的增加而增加。各種組織的分配系數(shù)還有種屬間差異。非生物性溶劑對橡膠/氣分配系數(shù)的影響見表19-3說明了某大量攝取可被麻醉機上的橡膠19-32氣體溶解熱量溫度越高解度越（表19-4麻醉氣體在水和油介質(zhì)中的溫度系的溶解性有關(guān)，越溶解負性溫度系數(shù)就越大也就是說氣分配系數(shù)隨著溫度下降而增加意味著在疏水作用點的有效濃度增加，時減小，在高溫時增加的強度增加，即MAC低吸的藥代動力學(xué)受溶解度的影響醉誘導(dǎo)與蘇醒的速多與含水組織的溶解度有關(guān)，如與血/氣分配系數(shù)成正比；而油/氣分配系多的強度成正比。氧化亞氮兩者分配系數(shù)均最低，所以誘導(dǎo)作用很弱。此外，易溶于橡膠，誘導(dǎo)時一部分可被橡膠吸收，停藥后又可不斷從橡膠中釋出，影響麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒19-4λλ19-三、飽和蒸氣分子從液相變?yōu)闅庀?，也有分子從氣相變成液相，蒸發(fā)是三、飽和蒸氣分子從液相變?yōu)闅庀?，也有分子從氣相變成液相，蒸發(fā)是兩種效應(yīng)之差時的壓力就稱為飽和蒸氣壓。當(dāng)蒸氣壓強小于飽和壓強時，為達到飽壓，液相將繼續(xù)蒸發(fā)為氣相。此外，容易蒸發(fā)的液體，其飽和蒸氣壓高1溫度上升，分子平均動能增大的分子容易蒸發(fā)，使平衡時的蒸氣密度上升，導(dǎo)致飽和蒸氣壓增大2凹液面時，由于與水平面相比離開液面要受分子的吸引，就使蒸氣壓下降；相反，凸液面時與水平面相比，分子受到液面較少分子的吸引，更易離開液面，使蒸升。表面曲率越小，氣壓就越大所有吸在正常情況下都是以液體形處于室內(nèi)溫度和個大氣壓下為液體（如氟烷、異氟烷或在高壓下以液化氣形式貯于鋼瓶（如氧化亞氮液體的蒸發(fā)主要是依其飽和蒸氣壓和溫度，而不依靠總大氣壓。表19-中說明不同吸在20℃時的飽和蒸氣壓，以及其飽和蒸氣壓等于大壓時的液體沸點，Antoine方程描述了飽和蒸氣壓隨溫度變化的情況log(P)=A-A、BC是不同的常數(shù)，C273.15℃（即℃轉(zhuǎn)換成oK，則此方程通改變CABA、BC是不同的常數(shù)，C273.15℃（即℃轉(zhuǎn)換成oK，則此方程通改變CAB能較好的符合原始數(shù)據(jù)。RodgersHill1978年列出了Antoine常數(shù)，從這些常數(shù)可計算出特定溫度下的蒸氣壓，關(guān)于這兩個函數(shù)的概括圖如圖19-4示。四、蒸發(fā)蒸發(fā)熱（latentheatofvaporization）是在一個特定溫度下質(zhì)量的物質(zhì)從液相轉(zhuǎn)化為氣相所必需提供的熱量在一個較小的溫度范圍（化也相當(dāng)大。圖19-5是N2O的蒸發(fā)熱、飽和蒸氣壓與溫度的關(guān)系曲線，N2O的（36.5℃，大于實際能供給的熱量，此時溫度就下降。所以當(dāng)液化汽鋼瓶供給大N2O時，鋼瓶的溫度下降，蒸發(fā)熱增加3的肺泡氣最低有效濃一肺泡氣最低有效濃度的概在吸入麻醉中，必須明確一個非常重要的概念，即肺泡最低有效濃（minimumalveolarconcentration,MAC。其定義是在一個大氣壓下有在切皮刺激時不動，此時肺泡物的濃度即為1MAC。MAC的念包含有4個基本要素：①當(dāng)受到強的有害刺激后必須發(fā)生一個全或無的動反應(yīng)；②把肺泡內(nèi)呼氣濃度作為一個平衡樣點，以反映腦藥濃度；③用適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)方法表達肺泡的濃度與相應(yīng)反應(yīng)間19-19-關(guān)系來評估MAC；④MAC還可量化以反映生理或藥理狀態(tài)的變化，如可以作一項敏段以確定其、中樞性藥物與吸的相互由于MAC非常類似藥理學(xué)中的關(guān)系來評估MAC；④MAC還可量化以反映生理或藥理狀態(tài)的變化，如可以作一項敏段以確定其、中樞性藥物與吸的相互由于MAC非常類似藥理學(xué)中的反映量-效曲線的ED50的值，通過此指標(biāo)各種吸藥效（或副作用）的比較，而且還能以相加的形式來即兩MAC均為0.5可以認為它們的總MAC1.0MAC。這個念不但應(yīng)用于臨床麻醉，而且還可用于吸的基礎(chǔ)研究。用MAC價不同的吸的效能存在著不同的觀點，因為MAC只是一個單一的面肌肉對疼痛的反應(yīng)。這個概念缺乏對反應(yīng)曲線斜率的的認識。另外，還有其它一些方法，如MAC／清醒比率等，但MAC仍應(yīng)用得廣泛二MAC與藥理學(xué)原MAC使用的是量子劑量（濃度）-反應(yīng)曲線，區(qū)別于等級反應(yīng)和順序反壓等。順序反應(yīng)在本質(zhì)上是定性的，如可以知道X大于Y，Y大于Z，但其別無法用數(shù)字表示，即序反應(yīng)。量子反應(yīng)是“是確的測定方法，乙醚麻醉深度體征就是”觀察數(shù)目的計算，受試者僅能種中的一種。這種量子劑量-反應(yīng)曲線實質(zhì)上是一種累積頻數(shù)分布，它適用MACMAC供了一效力的測量方法，不是麻醉深度的量-反應(yīng)曲線而是表示連續(xù)麻醉深度中一個設(shè)定的點，其它端點表示不同水平的麻醉MAC的各種擴展皆基于此原理。①半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度(MACawake50)，為MAC范圍對簡單的指令能睜眼時的肺泡濃度MAC內(nèi)對簡單的指令能睜眼時的肺泡分壓MACawake=0.4MAC不濃度可視蘇醒時MACawake與MAC的比值均為0.4②MACEI50是半數(shù)氣管插管肺泡氣濃度，指吸于咽喉鏡露聲門時，容易顯示會厭，聲帶松弛不動以及插管時或插管后不發(fā)生動所需要的肺泡濃度，而MACEI95是使達到上述氣管內(nèi)插指標(biāo)時吸肺泡氣濃度。在小兒氣管插管較切皮的MAC高30%。BAR是阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡濃度，是超MAC圍。MAC是指在皮膚切口時不發(fā)生交感、腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)（指標(biāo)時吸肺泡氣濃度。在小兒氣管插管較切皮的MAC高30%。BAR是阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡濃度，是超MAC圍。MAC是指在皮膚切口時不發(fā)生交感、腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)（通過定靜脈血內(nèi)兒茶酚胺的濃度）所需要的肺泡濃度，而MACBAR95是的各種MAC的比較見表19-5不出現(xiàn)此應(yīng)激反應(yīng)的濃度氟烷④95%麻醉劑量（AD95）與99%有效劑量(ED99):MAC相當(dāng)于半數(shù)麻醉劑量對手術(shù)刺激無反應(yīng)時更為常用。臨床麻中AD95ED99的含義基本相同不AD95與ED99基本上等于1.3⑤0.65MAC較常用的亞MAC（SubMAC）劑量，大多是一種揮發(fā)與的毒N2O或其它靜、麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用時，常采用的揮發(fā)⑥超MAC（superMACMAC一般為2MAC，目的在于確定吸副作用以及確安全界限，為動物實參考指標(biāo)。臨中在誘導(dǎo)期及手術(shù)刺激過大或飲及MACawake見表19-6時應(yīng)用。臨床常MAC、另外，異氟烷麻醉下不同刺激對機體的反應(yīng)，其濃度曲線如圖19-6所示。對于不同刺激能使產(chǎn)生不動的呼氣末異氟度如下：呼喚反應(yīng)時的濃度是0.37壓斜方肌時為0.8450Hz直刺激時為1.03%；喉鏡檢查時為1.0%；切皮時為1.16%；喉鏡插1.76%。說明了不同刺激需要不同濃度的吸映出麻醉的深度，而這個不同濃度即可以前許多有關(guān)MAC的研究都認為吸抑制體動反應(yīng)的作用是在中的腦皮質(zhì)，但近來一些研究認為其作用是在大腦皮層和皮質(zhì)下（脊髓）水平表19-MAC、插管MACMACBAR的比氟MACEI50MACBAR5019-MACMAC19-6MAC、AD950.652三、影響MAC（MACMAC19-6MAC、AD950.652三、影響MAC（一）降低MAC⑴PaCO2＞90mmHg或PaCO2＜10mmHg（動物）；⑵低氧血癥，PaO2＜40（動物）；⑶代謝性；⑷貧血（血細胞比容在10%以下，血中含氧量4.3ml/dl＝（動物）；⑸平均動脈壓在50mmHg以下（動物）；⑹老年人⑺使中樞神經(jīng)兒茶酚胺減少的藥物（如利血平、甲基多巴等，動物；⑻巴妥類及苯二氮卓藥物（人和動物物或并用其及局麻藥（人和動物）；⑽妊娠（動物）；⑾低體溫（動物）；期應(yīng)用苯丙胺（動物）；⒀膽堿酯酶抑制劑（動物）；⒁2-激動劑（動物）（二）升高MAC①體溫升高時MAC升高，但42℃以上時MAC則減少（動物使中樞神經(jīng)兒茶酚胺增加的藥物，如右旋苯丙胺等（動物腦脊液中Na+增加時（靜脈輸注甘露醇、高滲鹽水等；④長期飲酒者可增加異氟烷或MAC（三）不影響MAC①（人和動物；②麻醉時間，麻醉開始及經(jīng)過數(shù)h皆不改變（人動物晝夜變化；④甲狀①（人和動物；②麻醉時間，麻醉開始及經(jīng)過數(shù)h皆不改變（人動物晝夜變化；④甲狀腺功能減低；⑤PaCO210~90mmHg⑥PaO2；⑧；⑨高血壓（動物四、MAC的應(yīng)用意MAC是衡效能強度的指標(biāo)，也是監(jiān)麻醉深度的基礎(chǔ)。當(dāng)外科手術(shù)時約需1.5~2.0倍的MAC但也可狀況的不同以及當(dāng)時并用藥物而有所差異MAC也可作為探討麻醉作用機段。吸應(yīng)在溶劑中發(fā)揮用，其作用部位是在細胞膜還是細胞質(zhì)，是水還是脂質(zhì)或蛋白質(zhì)等仍有待進一步確定。如果該溶劑中有相同數(shù)目分子時，則應(yīng)得到相同水的麻醉效果。雖然不的MAC及脂肪/氣分配系數(shù)λ（f/g）的差異大，但其MAC·λ(f/g)值卻很近似（表19-7，此表明在MAC濃度下，存于脂肪內(nèi)吸分子數(shù)大致是一定的，而水中溶解量及含水化合物的成不一致（圖19-7。由此可以推測吸質(zhì)近似的蛋白質(zhì)疏水部分的作用部位是脂質(zhì)或與脂19-19-7各種吸MAC和脂質(zhì)分配系數(shù)及乘氯仿氟烷乙醚氙4吸的生物轉(zhuǎn)化（代謝的生物轉(zhuǎn)化（代謝）方一19-7各種吸MAC和脂質(zhì)分配系數(shù)及乘氯仿氟烷乙醚氙4吸的生物轉(zhuǎn)化（代謝的生物轉(zhuǎn)化（代謝）方一吸藥物發(fā)生分子結(jié)構(gòu)的改變，包括功能（活性）基團的增減、交換子的結(jié)合或降解，統(tǒng)稱為藥物的生物轉(zhuǎn)化（代謝。藥物經(jīng)轉(zhuǎn)化后，其藥理用和活性也隨或改變。業(yè)已證明，許多組織均存在使藥物轉(zhuǎn)化非特殊酶類，其中以肝臟轉(zhuǎn)化外源性化合物的功能最強吸是大部分并不像其他藥物在體內(nèi)發(fā)生生物化學(xué)轉(zhuǎn)化后就失去活排出體外；但也有是經(jīng)CYP2E1催化代謝，如氟烷。CYP2E1細胞色素P450的一種同工酶，主要參謝主要經(jīng)過以下幾個過程的代謝。吸在體內(nèi)1藥物的生物轉(zhuǎn)脂溶性大，不能由腎排出，必須先成為水的代謝物后經(jīng)腎排出。代謝分兩個階段進行（基質(zhì)（水溶性化合物ROH第一階段（第一相反應(yīng)）指羥基化、脫羥基、脫氨基等氧化代謝過程居于肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的細胞色素P450，是最主要的藥物氧化代謝酶細胞色素在還原型輔酶H）及分子氧存在下催化第一階段的反應(yīng)。藥物居于肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的細胞色素P450，是最主要的藥物氧化代謝酶細胞色素在還原型輔酶H）及分子氧存在下催化第一階段的反應(yīng)。藥物的代過程如圖19-8所示。圖19-9是細胞色素P450的催化環(huán)內(nèi)的藥物R細胞色素P450(Fe合；②酶-基質(zhì)①在有氧條復(fù)合體中的細胞色素的Fe3+通過H-細胞色素P450還原酶作用，接受H的電子，還原為Fe2+；③與分子狀態(tài)的酶相結(jié)合；④因為酶-第二鐵-基質(zhì)復(fù)體不穩(wěn)定，又恢復(fù)成Fe3+；⑤由氧化物；⑥向基質(zhì)輸入氧，H細胞色素P450還原酶導(dǎo)入電子，形成ROH，細胞色素P450與基質(zhì)分開而復(fù)原。中氟烷、甲氧氟烷、N2O等皆有2．藥物代謝的酶誘吸酶誘導(dǎo)作用,可加速其自身代謝的速率。長時間吸入亞麻醉劑量的健康人肝臟藥物代謝能力明顯增加，每周4h連續(xù)2周，其唾液安替比林(一種藥物代謝標(biāo)記物)清除率增加29%。若將實驗動物長時間接觸亞麻醉劑量的和異氟烷后，可以明顯縮短戊巴比妥的睡眠時間，表明了這些酶誘導(dǎo)作用有基團的形成與過氧化脂質(zhì)所有化學(xué)結(jié)合由2電，按述方式結(jié)合分A–BA·+·B。2電子向左右分開，此過程稱為異溶解（heterolysis，其生成物是基團，它在溶液中以均勻的狀移動故稱基團。此基團反應(yīng)活躍，一旦生成后即可生物膜質(zhì)中的不飽和脂肪酸，易，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物的蓄積。情況下，由于維生素E及還原型谷胱甘肽等抗氧化物的作用，的早期即可控制基團的產(chǎn)生，但在維生素E缺乏癥、放射線損傷及有醉藥中間代謝物時，都可引基團生成4．代謝活性物質(zhì)與組織的結(jié)合（共價結(jié)合，covalentbinding）,近年認為許多物質(zhì)的毒性反應(yīng)是因共價結(jié)合（即與組織內(nèi)高分子化合物如蛋白質(zhì)核酸、脂質(zhì)等結(jié)合）所致，尤其許物質(zhì)在受到代謝致活后即與高分子物質(zhì)結(jié)合基能與磷脂脂肪鏈共價結(jié)合，也可以與脂雙鍵子結(jié)合使鄰近碳原子活化認為許多物質(zhì)的毒性反應(yīng)是因共價結(jié)合（即與組織內(nèi)高分子化合物如蛋白質(zhì)核酸、脂質(zhì)等結(jié)合）所致，尤其許物質(zhì)在受到代謝致活后即與高分子物質(zhì)結(jié)合基能與磷脂脂肪鏈共價結(jié)合，也可以與脂雙鍵子結(jié)合使鄰近碳原子活化，而激活脂過氧化反應(yīng)，最終引起如氟烷對損害作用（肝細胞膜結(jié)構(gòu)破壞、肝細胞凋亡二、各種吸 的代從所周知，三氯乙烯在體內(nèi)代謝而其他，尤其是新的醉藥大部分均經(jīng)肺排出。事實上吸在體內(nèi)均有不同程中顯示，三氯乙烯的代謝率最謝物產(chǎn)生，只是代謝的多少而異。表(15.0～20.0)，而地氟烷和異氟烷最低吸的代乙氯仿 Cl-(F-)氟烷異氟烷七氟烷地氟烷（一氧化亞氮的代氧化亞氮在體內(nèi)的代謝不是通過酶作用的結(jié)果，而是經(jīng)腸道內(nèi)細生素B12反應(yīng)生成氮氣（N2。N2O在細菌中的降解是以單純電子傳遞形N2沒基。有人提出N2O形成基可能產(chǎn)生毒性作用，但至今證實N2O對手產(chǎn)生有害作用。一些動物實驗結(jié)果表明，長時應(yīng)用N2O不引起肝臟的損害。應(yīng)用N2O能抑制蛋氨酶的活性，但這用是由維生素B12被氧化，和改變了與B族維生素相似的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)所引起（二甲氧氟烷的代甲氧氟烷在體內(nèi)實驗證明有當(dāng)反復(fù)給用是由維生素B12被氧化，和改變了與B族維生素相似的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)所引起（二甲氧氟烷的代甲氧氟烷在體內(nèi)實驗證明有當(dāng)反復(fù)給動比妥及甲氧氟烷后，會生肝的酶誘導(dǎo)，促進甲氧氟烷的代謝。對人用14C標(biāo)記的甲氧氟烷進行觀表明在麻醉初始可出現(xiàn)代謝，且持續(xù)9~12天，如圖19－10所示及中無機氟逐漸增加，在近端腎小管有草酸鈣蓄積及尿中的無機與甲氧氟烷的用量平行，腎毒性亦與用量相關(guān)。因此應(yīng)控制烷給藥量及用藥時間，且對應(yīng)用有肝酶誘導(dǎo)的其它藥物及用異煙肼、素應(yīng)慎用甲氧氟烷（三氟烷的代人有12%~20%的氟烷在體內(nèi)被代謝2周內(nèi)以非揮發(fā)性物質(zhì)由尿中排出氟烷亦能引起肝臟的酶誘導(dǎo)。Cohen0.4%成為CO2，11.6%被代謝成為非揮發(fā)性物質(zhì)由尿中排出，29留在排出體外。非揮發(fā)性物質(zhì)都為低分子量（700~1000肪組織內(nèi)，其余下）化合物，大部分是三氟乙酸鈉（CF3COONa）的乙醇胺化合物，主要存在肝臟、膽汁、腎腺中。乙醇胺的來源可能是細胞膜中的磷脂酰乙醇胺三氯乙酸的形成是經(jīng)過如圖19－11所示的分解過程。有人認為三氟乙酸（四的代有近82.7經(jīng)肺排出，有近2.4%以非揮發(fā)性氟代謝產(chǎn)物尿中排出。麻醉7ｈ排氟率最高，主要在肝臟微粒體內(nèi)代謝。有2.5%~10%在肝內(nèi)降解為無機氟與有機氟化物。其代謝途徑如圖12所示，其中以途徑Ⅱ的去鹵化作用最為重要吸入的濃度和所吸入的時間決定吸入的濃度越高、持續(xù)的時間越長，則氟化物的多少MAC·h氟化物濃度就越高，如吸2.7MAC·h吸入的濃度和所吸入的時間決定吸入的濃度越高、持續(xù)的時間越長，則氟化物的多少MAC·h氟化物濃度就越高，如吸2.7MAC·h氟化物平均峰值達22μmol/L，健康人吸入9.6后則峰值可達34μmol/L的代謝受酶誘導(dǎo)的影響，動物實驗表明比妥處理過的大的代謝作用增大60%~80%。但在臨床中未得鼠微粒體較未處實（五麻醉前用過巴比妥類藥異氟烷的代，氟化物峰值并不高由于異氟烷的組織溶解度低，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因此在體內(nèi)的代謝甚少雖然少，但仍有一部分被代謝，其最終代謝產(chǎn)物是三氟乙酸及無機氟究結(jié)果表明，以1.2%異氟烷吸入麻醉4h，在麻醉后6h無機氟量僅為4.4μmol/L，24h內(nèi)即可恢復(fù)至正常值。其代謝過程見圖19－13（六七氟烷的代七氟烷的代謝近些年來倍受重視，研究表明，七氟烷的主要代謝產(chǎn)物-六氟異丙醇（hexafluoroisopropylalcohol、CO2F（圖19－14。這中排出，該化合物與無機氟化物在停用七氟烷后48h內(nèi)幾乎完全排出體外在體外的研究表明七氟烷與甲氧氟烷的代謝程度近似。但在大鼠體內(nèi)麻醉1h后峰氟濃度是22.1±6.0μmol/L。這種濃度相對低的原因可能是其在脂肪中的溶解度為甲氧氟烷的1/20，術(shù)后代謝的可能性非常小。此外，甲氧氟烷不同，七氟烷的有機氟化物是穩(wěn)定的。七氟烷的代謝比和其它相似的誘導(dǎo)劑所誘導(dǎo)，然而氟濃度不會增加到導(dǎo)致性的程度（七地氟烷的代地氟烷是目前在體內(nèi)代謝最少的吸。動物實驗結(jié)果表明，地烷代謝產(chǎn)生的F-及非揮發(fā)性有機氟化物均較異氟烷少。鼠吸入地氟烷后約4達血漿峰氟濃度。其代謝途徑可能與異氟烷相同。異氟烷用一個氟原氯原子形成地氟烷，能降低α-碳的代謝漿濃度。地氟烷的代謝如圖19－15比妥達血漿峰氟濃度。其代謝途徑可能與異氟烷相同。異氟烷用一個氟原氯原子形成地氟烷，能降低α-碳的代謝漿濃度。地氟烷的代謝如圖19－15比妥或乙醇預(yù)處理能增加5吸的副作（一）1．血系除氧化亞氮外所有的均對血壓產(chǎn)生劑量依賴性引起血壓的下降主低。氧化亞氮則可以輕度升高血壓，氟烷于抑制了心肌的收縮力，而地氟烷、異氟烷和七氟烷主要是由于降低管阻力所致2．心異氟烷和地氟烷引起劑量依賴性心率增快，在吸入小量的異烷或大量的地氟烷時，可以并用阿片類藥物的平衡麻醉以減輕其心率的增快氧化亞氮、氟烷和七氟烷對心率變化的影響不大3．心臟功氟烷由于抑制心肌收縮力，可致劑量依賴性心出量降低。氧化亞氮有擬交感神經(jīng)作用，可增加心排出量，但大劑量引起心肌抑制。異氟烷、地氟烷及七氟烷對心排出量無明顯作用全管阻力下降阻異氟烷、地氟烷及七氟烷均可產(chǎn)生劑量依賴性全身阻氧化亞氮可提高阻力，尤其使原有肺動脈高壓阻力，并削弱缺氧性更趨升高。至于其它吸（HPV均可降低異氟烷可引起冠擴張甚至引起冠竊現(xiàn)象，即血液從區(qū)分流至供血相對較好的區(qū)。然而，目前仍、氟烷、地氟烷臨床研究結(jié)果表明應(yīng)用異氟烷并不增加心肌缺血發(fā)生應(yīng)用于冠狀動脈搭橋手術(shù)以及的等及七氟烷對冠7．心律失的作用均較異氟烷弱氟烷將提高心肌對兒茶酚胺的敏感性，與腎上腺素合用更易引起心律失應(yīng)特別引起重視。所有的對心制作用是可逆的及七氟烷對冠7．心律失的作用均較異氟烷弱氟烷將提高心肌對兒茶酚胺的敏感性，與腎上腺素合用更易引起心律失應(yīng)特別引起重視。所有的對心制作用是可逆的。即使吸入麻醉超過5h，待停藥后其心排出量、心率以及身阻力仍可恢復(fù)到基礎(chǔ)水平（二呼吸系1．呼吸頻所有的吸均可引起劑量依賴性呼吸頻率增快主要是因降低潮氣量所致，進一步會產(chǎn)生分鐘通氣量的下降，從而引化碳的蓄積。吸還可降低中樞對水平的反應(yīng)性映出吸對呼吸中樞的直接抑制作用。同時，所有的吸也抑制呼吸對動脈低氧血癥的反應(yīng)，此反射通常是由頸動脈體所引起的是說，吸可以減弱缺氧蓄積對呼吸的刺激作用2．呼吸道阻、異氟烷、七氟烷、氧化亞氮，尤其是氟烷可生劑量依賴性氣道壓力降低。氟烷曾用于治療哮喘狀態(tài)，而單獨吸入進行麻醉誘導(dǎo)時可引起咳嗽和喉頭痙攣，表明地氟烷對氣道的刺激作用3．功能余氣濾過率下降。吸所有的吸包括氧化亞氮均可降低功能余氣量可產(chǎn)生劑量依賴性的腎血流量降低、尿少以及對腎毒性作用將在以后進行論述（四所有吸肝均產(chǎn)生劑量依賴性肝血流的降低，這可能會影響對其他藥物的清除。由吸并不重要，有關(guān)揮發(fā)引起的肝臟功能的改變通常潛在的肝毒性作用將在以后詳細論述顯（五所有吸中樞神經(jīng)系都具擴張作用，即引起腦血流及腦血容加，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高，且顱內(nèi)壓的升高與腦血流量的增加直接有誘發(fā)癲癇樣活動的可能性（六生殖系有劑量依擴張作用，并的收的的松弛將有助于胎盤的娩出。但是，由張可引起產(chǎn)科手術(shù)或分娩過程的失血。此外吸入的吸能通過胎盤屏障影響。（七骨骼肌系不但具有神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用，還張可引起產(chǎn)科手術(shù)或分娩過程的失血。此外吸入的吸能通過胎盤屏障影響。（七骨骼肌系不但具有神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用，還呈有各自不同、異氟烷、地氟烷以及七氟烷均可產(chǎn)生骨骼肌的松弛大約為氟烷的2倍。氧化亞氮無肌松作用，尤其在與阿片類藥物合用時將起骨骼肌的強直。此外，氟烷有誘發(fā)惡性高熱（八）紅細在呼吸回路內(nèi)由鋇石灰或鈉石灰降解的。所產(chǎn)生的一氧可引一氧。這些情況多發(fā)生在周一的早晨，因為麻醉周末的閑置，氣流的通過吸收劑干燥。地氟烷產(chǎn)生一氧化度最高，其次和異氟烷，而七氟烷和氟烷最低。產(chǎn)生高一氧有：干燥的吸收劑灰吸入高濃度揮發(fā)吸收所產(chǎn)生的高溫，鋇石灰（相對等。所以，在每例手術(shù)結(jié)束時必須減小通過醉機的新鮮氣流量，且在晚上或周末必須關(guān)閉氣流。這樣才能減少吸能發(fā)生的變化術(shù)中一般不易發(fā)現(xiàn)一，雙波長脈搏血氧飽和度不能區(qū)血紅蛋白和血紅蛋白。地氟烷和異氟烷的降解產(chǎn)物三氟甲烷可與吸收生成一氧化碳。在地氟烷和異氟烷麻醉期間，若氣體分析屏，就說明已經(jīng)有一氧化碳的存在第6幾種吸的藥理作用及特一、氟ne）又名三氟氯溴乙烷，1951年由氟烷ne,，1956Raventos其藥理作用進行了詳細研究，1956Johnston先應(yīng)用于臨床，從此氟烷被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉【藥理作用（一）中樞神經(jīng)系氟烷為痛作用弱。與其它吸有相同的擴張作用，使顱內(nèi)壓升高（二）循環(huán)系氟烷對循環(huán)系統(tǒng)有較強的抑制作用，主要表現(xiàn)在抑制心肌和擴張外周血血壓下降原因是多方面的：氟烷直接抑制心肌，使心排出量中等度減有輕（二）循環(huán)系氟烷對循環(huán)系統(tǒng)有較強的抑制作用，主要表現(xiàn)在抑制心肌和擴張外周血血壓下降原因是多方面的：氟烷直接抑制心肌，使心排出量中等度減有輕度神經(jīng)節(jié)阻滯作用擴張，回心血量減少，心排出量下降。由于交感和副交感神經(jīng)中樞性抑制，削減了去甲腎上腺素對周的作用，從而降低交感神經(jīng)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的有效作用，使氟的直接抑制得不到有效的代償。由于壓力感受器的敏感度改變，限制了上腺系統(tǒng)作出相應(yīng)的反應(yīng)氟烷引起的心排出量減少，雖神經(jīng)反應(yīng)，血壓下降表現(xiàn)的更為明顯的程度相似，但因失氟烷能增加心肌對腎上腺素、去甲腎上腺素的敏感性，給氟烷麻靜脈注射腎上腺素后可產(chǎn)生室性心動過速但氟烷應(yīng)用于人時PaCO2正常并不出現(xiàn)室性心律失常CO2蓄積時，則可出現(xiàn)室性心律失?；虼嬖趦?nèi)源性兒茶酚胺增加的氟烷麻醉中低血壓伴心動過緩時，宜慎用阿托品，因阿托品可使經(jīng)張力完，從而增加室性心律失常的發(fā)生率（三）呼吸系氟烷對呼吸道無刺激性不引起咳嗽及喉痙攣，小兒可用做麻醉誘有抑制及擴張支氣管的作用，術(shù)后肺并發(fā)癥較少。氟烷對呼的抑制較對循環(huán)的抑制為強。隨著麻醉加深，通氣量減少，直至呼吸氟烷使支氣管松弛，易于進行控制呼吸（四）消化系術(shù)后很少發(fā)（五）腎和，腸蠕動恢復(fù)快，但對肝臟影響較大氟烷麻醉中腎小球濾過率及腎血流量只在血壓下降時才減少，血后即恢復(fù)，不似甲氧氟烷可引起腎損害（六）肝由于氟烷是鹵化合物，對肝會有一定的影響，但動物實驗未能證著氟烷的普及推出現(xiàn)了氟烷損害，對此進行了大察與研究。氟烷麻醉后肝損害表現(xiàn)為麻醉后7天內(nèi)發(fā)熱，同時伴有胃腸道（SGOT堿性磷酸酶增凝血酶原時間延長，并出現(xiàn)黃疸，病死率高察與研究。氟烷麻醉后肝損害表現(xiàn)為麻醉后7天內(nèi)發(fā)熱，同時伴有胃腸道（SGOT堿性磷酸酶增凝血酶原時間延長，并出現(xiàn)黃疸，病死率高。肝組織檢查有肝小葉中心壞死周圍空泡變性，脂肪變性，性肝炎在組織學(xué)上不易區(qū)別通過大量研究對比，氟烷麻醉對肝損害與其它全身麻醉相比，并學(xué)差異。但在一個月內(nèi)接受兩次以上氟烷麻醉者，則對肝功能疸發(fā)生率亦較高，病死率性肝炎，可能與氟烷的致敏作用亦有人認為多次氟烷麻醉后肝炎的發(fā)生率高是抑制了免疫反應(yīng)所致次施行氟烷麻醉，應(yīng)間隔3個月以上（七淺麻醉收縮無大影響，麻醉稍深即可松弛，收縮用于產(chǎn)科內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)雖較理想，但易增加產(chǎn)。（八）系A(chǔ)DH、ACTH、腎上腺皮質(zhì)醇，甲狀腺素血中濃度稍增加，較乙醚引起的【臨床應(yīng)用優(yōu)點及適①無燃性，可使用電灼及電醉效能強，適用于各科手術(shù)，尤其較多需行控制性降壓者氣道無刺激，誘導(dǎo)和蘇醒迅速，適用于吸入誘導(dǎo)，尤其適合于小兒的導(dǎo)；④有擴張支氣管作用，對哮喘、慢性支氣管炎或濕有利；⑤不高血糖，因此適應(yīng)2．缺點及注意事的麻醉；⑥術(shù)發(fā)生率低①因有較強的呼吸、循環(huán)抑制作用，因此對于心能不全及性心肌損禁用；②使心肌對腎上腺感性增高，需并用腎上腺素者禁用；③安全范圍小，須有精確的揮發(fā)與肌松劑合用；⑥對橡膠，金屬有腐蝕作用；⑦可發(fā)生嚴重肝損害慢性肝臟疾病禁用；⑧由的松弛作用，剖宮產(chǎn)術(shù)禁用。由于醉有以上缺點，目前已不主張單獨使用。近年來使用精確的環(huán)路外揮并與其（如氧化亞氮、其它靜或麻醉性鎮(zhèn)痛藥）復(fù)合應(yīng)用以減少氟烷的用量和濃度，氟烷仍在3．使用方繼續(xù)應(yīng)用，尤其是在小兒（1）用于小兒：因略有果香味及不刺激氣道，所以以減少氟烷的用量和濃度，氟烷仍在3．使用方繼續(xù)應(yīng)用，尤其是在小兒（1）用于小兒：因略有果香味及不刺激氣道，所以最適用于小兒麻醉（如Bain回路）或F（由0.5%逐漸增加到1%及50％～60％的氧化亞氮來完成麻醉誘導(dǎo)。同時進行靜脈通路的開放，當(dāng)肌松藥經(jīng)靜注后即可行氣管內(nèi)插管。同時，氟烷也可并用50～65%氧化亞氮的吸入進行麻醉維持。但對于曾經(jīng)用過氟烷吸入麻醉的病例，尤其是的，最好不再選擇吸入氟烷麻醉，因可誘發(fā)急性壞死性肝炎個月）（2）用氟烷蒸發(fā)器半緊閉法施行高流量或低流量麻醉，也可作全緊麻醉。一般不單獨應(yīng)用氟烷的吸入麻醉，經(jīng)常與其它吸或脈藥物復(fù)合應(yīng)用。在做全緊閉法氟烷麻醉時，尤其并用氧化亞氮復(fù)合麻醉時除要有比較好的麻醉機外，還要有相應(yīng)的監(jiān)護設(shè)備，如氧濃度監(jiān)護儀化碳以及呼出麻醉時還要注濃度或麻醉深度監(jiān)護儀等，此外，在低流量或吸收劑可降解氟烷性作用的不飽物。在復(fù)合麻醉時，要相應(yīng)減少物的用量二（enflurane,ethrane）由后，1963Krantz于動物實驗，1966年Virtue作了進一步的動物實驗與對人的應(yīng)用研究，目在世界上已廣泛應(yīng)用【藥理作用（一）中樞神經(jīng)系隨血可伴有面及四肢肌肉強直性陣攣能增強對視、聽刺激的誘發(fā)反應(yīng)。驚厥性棘波烷深麻醉的腦電波特征，PaCO2低于正常時棘。當(dāng)PaCO2升高時，棘的閾值也隨之升高。所以減淺麻醉與提高PaCO2值，可使這種運動神經(jīng)受的癥狀立對兒童若吸入并有中等度PaCO2下降即見到癲樣腦電活動。臨床應(yīng)用的資料與動物實驗都沒有證樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變會引起持麻醉時若動脈壓保持不變，則擴張，腦血流量增加壓升高是較強的大腦抑制藥。麻醉愈深樣腦電活動。臨床應(yīng)用的資料與動物實驗都沒有證樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變會引起持麻醉時若動脈壓保持不變，則擴張，腦血流量增加壓升高是較強的大腦抑制藥。麻醉愈深，腦氧耗量下降愈多。吸入3%氟烷，中樞氧耗量降低50%但也只增高到接近麻醉前水平（二）循環(huán)系麻醉出現(xiàn)癲癇樣活動時，則代謝率升高對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制程度隨劑量增加而加重。以臟肌進行實驗研究，比較幾種全身吸的抑制作用的抑制作用大于氟烷與甲氧氟烷。但1978年Smith對人進行的研究結(jié)果明對系統(tǒng)抑制較氟烷輕，心臟麻醉指數(shù)（心臟衰竭濃度/麻所需濃度）為3.3，較氟烷（3.0）大降低心排出量。吸入1MAC即可產(chǎn)生抑制；2MAC可嚴重少心排出量心排出量的下降是由于每搏量降低所致并與PaCO2值有關(guān)PaCO2升高時，心臟指數(shù)明顯增加麻醉時心率變化不定，與麻醉前的心率相關(guān)。麻醉前心率（90次/分，麻醉后可減慢；心率略慢者（65次/分）則可增快降低動脈壓的程度與減少心排出量的程度一致或更重。由壓與麻醉深度成正比把血壓下降作麻醉過深的指標(biāo)。吸入，可使血壓分別下降30.0%±3.31.5MAC對血壓及心排出量的抑制程度相當(dāng)于氟烷2MAC。血壓下降直接抑制心肌與擴的結(jié)果。術(shù)前血壓高經(jīng)麻醉后血較多，無手術(shù)刺激時降低最多。手術(shù)開始后由于刺激可使血壓回升到減淺麻醉、輸液或收縮藥，也可使血壓回升或恢復(fù)正常和氟烷、乙醚、甲氧氟烷一樣，抑制心交感神經(jīng)末上腺素麻醉時心律穩(wěn)定。心電圖上雖可見傳導(dǎo)時間延對心室內(nèi)傳導(dǎo)無影響。即使出現(xiàn)室性期前收縮，也往往持續(xù)時間短氣即。不增加腎上腺素對心律反應(yīng)的敏感性。吸入1.25MAC出現(xiàn)室性期前收縮的腎上腺素用量是10.9μg/kg，而氟烷麻醉時1.25MAC氟烷麻醉下則是（三）呼吸系臨床應(yīng)濃度，對呼吸道無刺激作用，不增加氣吸入濃度亦不引起咳嗽或喉痙攣等并發(fā)癥與其它可引起呼吸性1978是一種較強的呼吸1.25MAC氟烷麻醉下則是（三）呼吸系臨床應(yīng)濃度，對呼吸道無刺激作用，不增加氣吸入濃度亦不引起咳嗽或喉痙攣等并發(fā)癥與其它可引起呼吸性1978是一種較強的呼吸抑制藥，對體用大白鼠作實驗證明呼吸麻醉指數(shù)（呼吸停止?jié)舛?麻醉所需濃度）較甲氧氟烷、氟烷均低。在小兒，甚至未手術(shù)麻醉深度便發(fā)生嚴重呼吸抑制。呼吸抑制主要為潮氣量下降，雖頻率增快以代償潮氣量的降低。通氣量下降程度與麻醉深度成正比PaCO2升高亦與麻醉深度相平行。1966年Virtue等對健康人的研究表明，，PaCO261mmHg；用1.5MAC則為76mmHg；若用2MAC，則可生呼吸暫停。手術(shù)刺激可對抗一部趨向恢復(fù)到對照值水平的呼吸抑制作用，各項呼能降低肺順應(yīng)性濃度為1.0%時降低8.3%，2%時則降14%，但停藥后肺順應(yīng)性迅速恢復(fù)至原有水平。有少數(shù)研究表起支氣管收縮反應(yīng)，但應(yīng)用于慢性阻塞性肺部疾患，醉均可收到同樣好的效果。也有研究表明能抑制犬氣管粘膜動，抑制程度與劑量相關(guān)，隨（四）肝的排出，抑制作。通過對酶的檢查證對肝功能的影響對肝臟無毒的結(jié)論也在動物實驗中得到證實1978年Stacey藥對鼠肝細胞的毒性作用，以細胞內(nèi)鉀離子逸出和丙氨酸轉(zhuǎn)氨鹵族性作用指標(biāo)，結(jié)不影響細胞對鉀的通透性與丙氨酸轉(zhuǎn)氨放，甚至使用最高濃度60min也不發(fā)生變化。有些研究結(jié)果表明了重復(fù)不產(chǎn)生明顯肝功能損害，多次吸入氟烷后37肝功能試驗異常而多人麻醉者只有14%肝功能試驗異常。因此短期內(nèi)需反復(fù)麻較氟烷安全。此外麻醉后肝功能損道，但不能肯定肝損害的應(yīng)用有直接的關(guān)系。即使有關(guān)，其發(fā)生率也極低，不超過1/250，000（五）腎能產(chǎn)生輕度腎功能抑制，但麻醉結(jié)束后很快恢復(fù)麻醉尿量無明顯變化，有時也降低尿量。腎小球濾過率可減少20%～25%。腎量減少23%，麻醉停止后2h內(nèi)上述變化均恢復(fù)正常麻醉無機氟有一定的變化，最高可達22.2μmol/L,但未過損害腎功能能產(chǎn)生輕度腎功能抑制，但麻醉結(jié)束后很快恢復(fù)麻醉尿量無明顯變化，有時也降低尿量。腎小球濾過率可減少20%～25%。腎量減少23%，麻醉停止后2h內(nèi)上述變化均恢復(fù)正常麻醉無機氟有一定的變化，最高可達22.2μmol/L,但未過損害腎功能的閾值（50～80μmol/L。這說明短時麻醉后腎臟的性很小。氟離子對腎小管的毒性除與氟離子濃度有關(guān)外，還與上皮細胞接觸高濃度無機氟離子的時間長短麻醉后尿中最高可達180μmol/L，但至24h急驟減少至15μmol/L,說明排氟濃度高的續(xù)時間越短，對腎小管損傷越小比妥的代射。重也不增加尿中無機氟排出量。對于術(shù)前有腎臟疾病，生暫時性腎功能損害，并氟化物濃度增高。無腎，血內(nèi)氟化物的唯氟化物的峰值與腎功能正常者無差異，說明腎臟不，骨組織可能是清除氟化物的。但對仍應(yīng)慎重有腎臟疾病者，或手術(shù)過程中有可能累及腎功能者，使（六與有松平滑肌的作用對肌肉的松弛作輕微，但吸入1.5MAC時，抑肌收縮的程度可達74%。由于無論處程的何階段，均可出現(xiàn)與劑量相關(guān)的宮縮減弱，甚至出現(xiàn)宮縮無力或血（七）對神經(jīng)肌肉的作單獨使用或與肌松藥合用所產(chǎn)生的肌松作用可滿足各種手要的神經(jīng)肌肉阻滯作用與劑量有關(guān)，1.25MAC時對肌肉刺激表現(xiàn)收縮無力，進而抑制強直反應(yīng)，強直后易化。新斯的明不能轉(zhuǎn)其阻滯作用，故推對神經(jīng)肌肉的作用方式有別于非去極化肌松藥抑制乙酰膽堿引起的運動終板去極化，可能是干擾離子通過膜致對氯化筒箭毒堿、潘庫溴銨等非去極化肌松藥有強化作用肺泡氣濃度增加而增強，作用時間也隨之氯化筒箭毒堿的用量只需氟烷麻醉時的1/2（八）眼內(nèi)能降低眼壓，故適用于眼科手術(shù)（九）【臨床應(yīng)用DH及血糖蘇醒快優(yōu)能降低眼壓，故適用于眼科手術(shù)（九）【臨床應(yīng)用DH及血糖蘇醒快優(yōu)點及適應(yīng)①化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定少；③不刺激氣道，不增物；④肌肉松弛好吸入麻醉適應(yīng)并用腎上腺素。以上優(yōu)點也就決定了其適應(yīng)位、2術(shù)；重癥肌無力手術(shù)；嗜鉻細胞瘤手術(shù)等證①對心肌有抑制作用；②在吸入濃度過高及低時可產(chǎn)生驚厥；③深麻醉時抑制呼吸及循環(huán)證應(yīng)包括：嚴重的心、肝腎臟疾病，癲3.麻醉方，顱內(nèi)壓過。(1)低流量緊閉①用環(huán)路內(nèi)蒸發(fā)器，多用各種簡易裝置，應(yīng)注意用量及密切觀察麻醉深度的臨床體征；②用環(huán)路外蒸發(fā)器，例如能精確定濃度蒸發(fā)器，按體重或體表面積計算不同并用氧化亞氮時，氧流量不得低于每分鐘耗氧量，充分排氮，維持量應(yīng)遞減是氟烷的2左右。(3)復(fù)合麻醉：與氧化亞氮同時吸入或與靜、硬膜外阻滯等復(fù)麻醉，此時的用藥劑量必須相應(yīng)減少在單獨應(yīng)麻醉時，從麻醉誘導(dǎo)直到麻醉結(jié)束都應(yīng)該逐步深麻醉，同理也應(yīng)逐步減淺麻醉間特別不平穩(wěn)可能出現(xiàn)或術(shù)后三、異氟異氟烷(isoflurane,forane)由1965年，后經(jīng)KrantzRudo和Dobkin等進行了實驗研究，闡明了其藥理作用1975年Dobkin,Byles,Stevens及Eger先后在犬猴身的實驗中證實了長時間應(yīng)用氟烷麻醉，無論有蓄積或低氧血癥，肝腎均無損害，無毒性作用而Corbett通過鼠實驗說明了異氟烷可致肝癌，由此當(dāng)時停止了推廣使用1978年Eger等進行大量而Corbett通過鼠實驗說明了異氟烷可致肝癌，由此當(dāng)時停止了推廣使用1978年Eger等進行大量相同實驗，結(jié)果證明異氟烷界上先后大量應(yīng)用【藥理作用（一）麻醉效作用后，開始在異氟烷的組織及血液溶解度低，血/氣分配系數(shù)僅1.48，高于地氟烷及氟烷，但低和氟烷，其肺泡氣濃度/吸入濃度見圖19-16。異氟烷MAC31～55歲是1.15%，20～30歲是1.28%，55歲以上是1.05%，如并用氧化亞氮則分別降至0.50%、0.56%及0.37%.低溫、妊娠、利多卡因藥可降低異氟烷用量。清醒較氟烷min（二）中樞神經(jīng)系異氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制與用量相關(guān)。在1MAC以內(nèi)，腦電波頻率及波幅均增高超過1MAC波幅增高但頻率減少深麻醉時兩者皆減1.5MAC出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，2MAC出現(xiàn)等電位波。深麻醉時、PaCO2低或施加聽刺激等產(chǎn)樣。0.6～1.1MAC異氟烷麻醉時，不腦血流量增加時，腦血流量倍增，但增加幅度仍不如氟烷麻醉，故顱內(nèi)壓升高亦少顱異醚氟在低PaCO2條件下可防止顱內(nèi)壓升高而氟烷則不到此目的（三）循環(huán)系異氟烷對心功能的抑制小及氟烷，心臟麻醉指數(shù)為5.7，大于氟烷（3.3）及氟烷（3.02MAC以內(nèi)則較安全。隨吸入濃度的增加，心排量明顯減少。與相同MAC的氟烷相比，異氟烷使動脈壓下降的幅度相似，心排出量幾乎不減，說明異氟烷降低血壓主要是由于周異氟烷能減低心肌氧耗量及冠狀動脈阻力，但并不改變冠阻力下降所致血流量異氟烷使心率稍增快，但心律穩(wěn)定，對術(shù)前有室性心律失，用異氟烷麻醉維持期間并不增加發(fā)生心律失常的頻率。異氟烷與氟烷劑量為氟烷麻醉時的3倍多。Homi等在異氟烷麻醉時觀察到將PaCO2增至19-mmHg，亦不產(chǎn)生室性期前收縮，而氟烷麻醉時則易產(chǎn)生（四）呼吸系mmHg，亦不產(chǎn)生室性期前收縮，而氟烷麻醉時則易產(chǎn)生（四）呼吸系制對PaCO2升高的通氣反應(yīng)Flemming等認為其抑制呼吸的作用小于氟烷1.1MAC呼吸對CO2的反應(yīng)仍為清醒時的85%，同樣深度的氟烷為清醒時68%2MAC時所異氟烷和其它吸的反應(yīng)曲線均等于零。麻醉濃度增高時呼吸停止一樣，抑制人和犬對PaO2下降的呼吸反應(yīng)。所濃度大于0.1MAC時，上述反應(yīng)即受到抑制，1.1MAC時完烷麻醉增加肺阻力，并使順應(yīng)性和功能殘氣量稍減（五）肝由于異氟烷的物理性質(zhì)穩(wěn)定，對抗生物降解，這就提示可能無肝毒性甚小臨床證明異氟烷對肝無損害。肝水平（SGOT、SGPTLDH）在氟烷麻醉后加上手（六）腎，僅有輕度增加異氟烷降低腎血流量，使腎小球濾過率和尿量減氧化亞氮差距很小。異氟烷麻醉后不殘留腎抑制或損害。異氟烷由于和迅速經(jīng)肺排出，腎功能沒有或只有輕微影響。長時間麻醉肌酐或尿酸不增加（七異氟烷肌肉收縮的抑制與劑量相關(guān)。淺麻醉時并不抑制分的收縮力、收縮率和最大張力，在深麻醉時有較大的抑制，因而分娩異氟烷麻醉較深時易引血液灌流降低，。淺麻醉可產(chǎn)生不良影響能耐受；深麻醉時在終止術(shù)中，異氟烷和氟烷一樣增加吸行這類操作時不宜用異氟烷麻醉（八）神經(jīng)肌極化肌松藥的作用，隨麻醉加深，肌松藥用量減少。正常人2MAC異氟烷麻 氯化筒箭毒堿ED501.6mg/m,ED903mg/m為氟烷麻醉下的1/3～1/20異氟烷還能增強琥珀膽堿的作用及氟烷則無此作用。由于本身有良好的肌松作用，并可免用或少用肌松藥，適用于重癥麻醉【臨床應(yīng)用異氟烷還能增強琥珀膽堿的作用及氟烷則無此作用。由于本身有良好的肌松作用，并可免用或少用肌松藥，適用于重癥麻醉【臨床應(yīng)用的1①麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，無致吐作用；②無；③循環(huán)穩(wěn)定；④肌松良好；⑤擴張冠狀動脈，有利于心肌缺血；⑥對顱內(nèi)壓無明顯的升高作用，適合于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉。臨床應(yīng)用的適應(yīng)起的。2．缺點證①價格貴；②有刺激性氣味影響小兒的誘導(dǎo)；③增，不適于產(chǎn)科手術(shù)心率證：因增（一）麻醉方與相同，如吸入異氟烷5～10min，肺泡氣中異氟烷濃度為吸入度的50%，也可以說誘導(dǎo)時所需的吸入濃度是肺泡氣濃度的2倍。一般誘導(dǎo)若肺泡氣濃度大于MAC50%，便可加速腦平衡。與70%N2O合并應(yīng)用時肺泡氣中異氟烷濃度需1.1%,單純吸氧時則需要1.7%，按此推算吸入氣中所需的異氟烷濃度應(yīng)分別為2.2%及3.4%。麻醉維持期間，可降低吸氣濃度，只需要補償組織異氟烷平衡所需量即可。在監(jiān)測呼氣末異氟烷濃度，保持為1.3MAC在異氟烷吸入麻醉時，由于阻的擴張作用，經(jīng)常會出現(xiàn)血降，尤其是在術(shù)前禁食水時間過長或應(yīng)用了脫水藥物、胃腸道的準備醉后血壓下降的更為明顯，應(yīng)與麻醉過深相鑒別。最好是在麻醉前或麻醉中四、氧化亞氧化亞氮（nitrousoxide）俗稱笑氣。1779年由Priestley制成，Davy現(xiàn)有麻醉作用，1844Wells于拔牙麻醉仍為廣泛的吸之一【藥理作用（一）中樞神經(jīng)系麻醉作用極弱，吸入30～50%氧化亞氮有鎮(zhèn)痛作用，80%以上時有麻醉作用，氧化亞（一）中樞神經(jīng)系麻醉作用極弱，吸入30～50%氧化亞氮有鎮(zhèn)痛作用，80%以上時有麻醉作用，氧化亞氮MAC105。吸入75%氧化亞氮時的麻醉效能相當(dāng)于氟烷0.5%～1.0%化亞氮有升顱內(nèi)壓作用，對腦腫66%氧化亞氮可使顱內(nèi)壓平均升高26.7mmHg有研究表明，吸0.2%氟烷的犬再吸60%氧化亞氮，腦血流量增加達2倍（二）循環(huán)系對心肌無直接抑制作用，對心率、心排出量、血壓、靜脈壓、周阻力等均無影響。但在氟烷麻醉下，吸入氧化亞氮時出現(xiàn)平均動脈壓壓、食管溫度升高，全阻力增加，瞳孔增大。另外，氧化亞氮血流量減少，認為氧化亞氮有α-腎上腺素能作用（三）呼吸系【不良反應(yīng)（一）對骨髓的作為治療破傷風(fēng)、小兒麻痹等連續(xù)吸氧化亞氮3～4天以上，可出白細胞減少，以多形核白細胞和血小板減少最先出現(xiàn)。骨髓涂片出現(xiàn)細胞再生不良，與惡性貧血時的骨髓改變相似。因此，吸入50%氧化亞氮以限于48h為安全。（二）體內(nèi)氣體容積增大作醉3h后容積增大最明顯，故腸梗阻、氣腹、氣腦造影等體內(nèi)有閉腔存在時，氧化亞氮麻醉應(yīng)列（三）彌散性缺。氧化亞彌散至肺泡內(nèi)，沖淡肺泡內(nèi)的氧濃度，這種缺氧稱為彌散性缺氧。Shaffer在氧化亞氮麻醉后3～5min（此時氧化亞氮呼出量最大呼吸狀態(tài)下空氣時的測定結(jié)果PaO269mmHg降至54mmHg，而PaCO250mmHg減42mmHg。因此為防止發(fā)生低氧血癥，在氧化亞氮麻醉后繼續(xù)吸純氧5～10是必要的【臨床應(yīng)用1.導(dǎo)及蘇醒迅速；③鎮(zhèn)痛效果強；④對氣道粘膜無刺激；⑤無燃燒性。適應(yīng)證①與其、肌是必要的【臨床應(yīng)用1.導(dǎo)及蘇醒迅速；③鎮(zhèn)痛效果強；④對氣道粘膜無刺激；⑤無燃燒性。適應(yīng)證①與其、肌松藥復(fù)合可行各類手術(shù)的麻醉；②對循環(huán)功小，可用于嚴重休克或重；③分娩鎮(zhèn)痛2.證缺點：①麻醉作用弱，使用高濃度時易產(chǎn)生缺氧體內(nèi)有大的閉合空腔時，引起其容積增大證：①腸梗阻、空氣氣胸；②能增加空術(shù)，如體外循環(huán)或部分體外；③麻醉裝置的氧化亞氮流量計、氧流量3．使用方確時禁用一般不單獨使用氧化亞氮麻醉，均與其它吸入麻醉，或靜或硬膜外阻滯等聯(lián)合應(yīng)用。使用的氧化亞氮濃度一般為也有用40％或30％的。當(dāng)開胸手術(shù)或顱內(nèi)手術(shù)時，即氧耗量相對較大時將氧化亞氮的吸入濃度降低至50％以下，防止組織缺氧一定要根據(jù)麻醉醫(yī)師的知識水平、具有的臨床經(jīng)驗以及監(jiān)護設(shè)備等來決定，不可盲目實施。五、七氟七氟烷（sevoflurane）于1968年由，于1971Wallin最并于1975年對其理化性質(zhì)、藥理作用及毒理學(xué)進行了評價，1976由Holaday、1984年由池田和之分別進行臨床一期試驗，1986年完成了臨床試驗，1990【理化性質(zhì)國正式批準臨床使用七氟烷的化學(xué)結(jié)構(gòu)為FCH2OCH(CF3)2，化學(xué)名為氟甲基-六氟-異丙基醚無色透明、帶香味無刺激性液體，血／氣分配系數(shù)為0.63。對醫(yī)用高分子質(zhì)如傳導(dǎo)性橡膠、丁莖橡膠、聚氟乙烯、聚乙烯的吸附性低于氟烷，對銅、鋁、不銹鋼、鐵無腐蝕性。分子量為200.0558.6℃，20℃飽和蒸氣壓156.9mmHg。臨床使用濃度不燃不爆，但在氧中濃度達到11在氧化亞氮中達10%時可燃燒七氟烷化學(xué)性質(zhì)不夠穩(wěn)定與堿石灰接觸可產(chǎn)五種分解產(chǎn)物（P在氧化亞氮中達10%時可燃燒七氟烷化學(xué)性質(zhì)不夠穩(wěn)定與堿石灰接觸可產(chǎn)五種分解產(chǎn)物（P1～P5：P1是氟甲羥基氟化產(chǎn)物；P2是氟甲基甲（三氟甲基）乙烯醚，為七氟烷的甲烯）乙醚；P3是氟甲基甲氧（氟（三氟甲基）乙醚；P4和P5氟甲基甲（三氟甲基）乙烯醚有相同質(zhì)譜峰，可能是同一結(jié)構(gòu)的順式與反式。其產(chǎn)生與溫度有關(guān)，室溫及40℃只產(chǎn)生P1，此物質(zhì)為七氟烷中的不純物，有微弱的麻醉作用，對機體無害。其余分解產(chǎn)物在45℃以上出現(xiàn)，其中P3對機體毒性尚不明確，半緊閉法時不【藥理作用（一）中樞神經(jīng)系4%七氟烷、氧面罩吸入誘導(dǎo)2意，腦電出現(xiàn)有節(jié)律慢波，隨麻醉加深慢波逐漸減少，出現(xiàn)類似巴比妥鹽出現(xiàn)的棘狀波群。用七氟烷行慢誘導(dǎo)，10min識尚，腦電也無變化。七氟烷抑制中腦狀結(jié)構(gòu)的多種神經(jīng)元活動，且與劑量相關(guān)。七氟烷麻醉過深時也可引痙攣弱無此顧慮。七氟烷也增加顱內(nèi)壓、降低壓，但此種作用較氟烷弱（二）循環(huán)系給犬吸入0.9%～7%(約0.4～3.0MAC)七氟烷，在一定的前負荷及心率條件較氟烷輕微。對人在心超聲上2%(約1.2MAC)及4%（約2.4MAC）七氟烷，左室收縮及心泵功能皆降低且與劑量相關(guān)，4%(約2.4MAC)七氟烷的抑制與吸入2%～3%七氟烷呼吸下、PaCO250mmHg)收縮壓約下降11%，2%～4%七氟烷（機械呼吸、PaCO2保持正常情況下）使平均動脈壓下降約動脈壓的下降與心功能抑制、心排出量減少擴張有關(guān)。七心率的影響不明顯。使用10%七氟烷誘導(dǎo)時，心率減少約5%，但用2%～3氟烷維持呼吸下PaCO250mmHg可恢復(fù)至麻醉前值在正常條件下吸1.5%氟烷時心率減慢、但吸2～4%七氟烷有心率增加傾向。動物實吸與腎上腺素引起的室性期前收縮、心室纖顫心肌敏感七氟烷為9.7，氟烷為34，吸與腎上腺素引起的室性期前收縮、心室纖顫心肌敏感七氟烷為9.7，氟烷為34，兩者有顯著差異。犬1.3MAC七氟烷、氟烷、恩烷時的ADE（arrhythmogenicdose濃度，由低至高的順序為：氟烷（三）呼吸系nephrine）及此時的血中腎上七氟烷與氟烷相似七氟烷隨麻醉加深呼吸抑制加重。以CO2反應(yīng)曲線及PaCO2為指標(biāo)檢查呼吸抑制作用，1.1MAC的七氟烷與氟烷抑制程度相等。1.4MAC七氟烷麻醉可使PaCO2升高至55mmHg。動物實驗證明七氟烷不抑制對低氧的收作用，但七氟烷可松弛土潑鼠的氣管平滑肌，抑制乙酰膽堿、組胺引氣管收縮作用，此作用與一樣與劑量相關(guān)。七氟烷可治性喘息，故可用于喘（四）肝的麻醉七氟烷流減少與七氟烷麻醉深度相關(guān)。七氟烷麻醉對肝細胞線粒體呼吸活性能量負荷均無明顯影響。臨床中七氟烷麻醉GOT有輕度增高，一周恢復(fù)正常。大白鼠在鹵麻醉和低氧狀態(tài)下可引起肝損害，12%氧濃的低氧狀態(tài)下，氟烷引起肝損害為100%，異氟烷為88.5%，七氟烷為而在14%氧濃度的低氧狀態(tài)下出現(xiàn)的肝損害分別為95.7%、57.1%和42.3%?？桑ㄎ澹┘∷勺髋藥熹邃@用量為1、七氟烷麻醉為0.6。顯然對潘庫溴銨的肌松作用有強化用，而對維庫溴銨作用更強。各種加強維庫溴銨作用的順氟烷>異氟烷>氟烷（六）腎度并持續(xù)一定時間，便可造成腎臟損傷。七氟烷的組織溶解性較低質(zhì)較穩(wěn)定，在體內(nèi)的代謝相對較低。與甲氧氟烷相比，七氟烷（六）腎度并持續(xù)一定時間，便可造成腎臟損傷。七氟烷的組織溶解性較低質(zhì)較穩(wěn)定，在體內(nèi)的代謝相對較低。與甲氧氟烷相比，七氟烷氟離子濃度約為甲氧氟烷麻醉氟離子濃度的1%右。在大鼠，用的甲氧氟烷麻醉3h和用1.4%的七氟烷麻醉4h比較中氟離子濃度分為26.3±0.8μM和11.5±1.8μM。七氟烷麻醉后，尿中氟離子排出量約為氧氟烷1/3～3/4。七氟烷麻醉氟離子濃度恢復(fù)正常所需時間明顯短，分別為48h和4天。目前尚未見有七氟烷造成腎臟損傷。Cook人用七氟烷麻醉大鼠長達10h，并未發(fā)現(xiàn)損害，而甲氧氟烷麻醉1～3h，就引起中度多尿和抗ADH性的腎毒性【臨床應(yīng)用1證：凡需要全身麻醉皆可應(yīng)用缺點證缺點：遇堿石灰不穩(wěn)定證：①1個月內(nèi)施有過敏或有惡性高熱吸入全麻，有肝損害者；②本人或家屬對鹵素者；③腎功差者慎用3．麻醉方可用靜脈誘導(dǎo)插管或用七氟烷-氧、七氟烷-氧-氧化亞氮面罩誘導(dǎo)插用高流量10～20min后改用低流量吸入麻醉維持因誘導(dǎo)及蘇醒快，可用于小兒或成人的門診小手術(shù)或檢查性手術(shù)的麻醉此時用面罩吸入法。因七氟烷與鈉石灰作用的分解產(chǎn)物在吸收劑的溫度升高至45℃時，有害代謝產(chǎn)，故不宜使用石灰的全緊閉麻醉，需要時可用鋇石灰并降吸收劑的溫度六1959年至1966Terrell地氟700多種化合物其中第635個即（desflurane時用氟元素很，且蒸氣壓接1個大氣壓，不便使用標(biāo)準蒸發(fā)器而被摒棄。因門診的或需要當(dāng)天出術(shù)越來越多，這些手術(shù)要求麻醉后蘇醒快、無并發(fā)癥，故對地氟烷要求19889月在加州大學(xué)首次通過鑒定，1990年初Jones首先在臨床試用而后英、美等國許多學(xué)者了地氟烷的應(yīng)用研究。由于地氟組織溶解度而后英、美等國許多學(xué)者了地氟烷的應(yīng)用研究。由于地氟組織溶解度低、麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、對循環(huán)功能影響小和在機體內(nèi)代謝產(chǎn)物等特點倍受青睞【藥理作用（一）中樞神經(jīng)系地氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度與用量有關(guān)，腦電圖表現(xiàn)為腦皮質(zhì)電活動呈劑量相關(guān)性抑制，但不引起癲癇樣改變，也不引起異常的腦電活動。地氟烷與異氟烷腦皮質(zhì)抑制相似，在相等的MAC濃度作用下地氟烷與異氟烷腦電圖的參數(shù)變化相同；濃度增加，腦電圖波形的振幅及頻率均降低，表明抑制程度增加。PaCO2正常時，吸入0.8MC或.MC現(xiàn)單一的偶發(fā)尖波，它與外界刺激無關(guān)，可能是正常腦電圖變化；在低二氧但相反，易發(fā)展為爆發(fā)性癲癇樣的異常腦電活動。地氟烷和其一樣，大劑量時可擴張，并減弱的自身調(diào)節(jié)地氟烷對神經(jīng)元的抑制程度與其劑量呈正相關(guān)由于地氟烷的低溶解特性，所以麻醉后恢復(fù)迅速，比七氟烷、異氟烷、氟烷更快。鼠吸入1.2MAC持續(xù)2h后，恢復(fù)至肌肉能協(xié)調(diào)運動所需的時間，地氟烷為4.7±3.0min，14.2±8.1min，異氟烷23.2±7.6n，氟烷為47.2±4.7min，差異明顯（二）循環(huán)系對健，在控制呼吸維持正常的PaCO2條件下地氟烷和異氟烷一阻力及平均動脈壓，升高靜脈壓，此作用與劑量相關(guān)。與異同的是淺麻醉(0.83MAC)下心率無明顯變化，但在深麻醉時