常用護(hù)理流程圖

精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔常用護(hù)理流程圖目錄：1、常用護(hù)理流程圖2、護(hù)理流程圖患者實(shí)施檢查工作流程開始醫(yī)生開出檢查醫(yī)囑開始醫(yī)生開出檢查醫(yī)囑處理醫(yī)囑預(yù)約檢查時(shí)間并做記錄通知責(zé)護(hù)告知病人檢查項(xiàng)目名稱檢查目的檢查方法檢查前后注意事項(xiàng)檢查時(shí)間檢查前評(píng)估病情是否平穩(wěn)準(zhǔn)備氧氣袋等搶救用物醫(yī)護(hù)共同陪送護(hù)士陪送與檢查科室交班檢查結(jié)果與檢查科室交接接病人回病房護(hù)士評(píng)估病情護(hù)士取檢查結(jié)果報(bào)告護(hù)士結(jié)束術(shù)前準(zhǔn)備工作流程手術(shù)醫(yī)囑五明確手術(shù)醫(yī)囑五明確床號(hào)姓名疾病手術(shù)部位手術(shù)時(shí)間各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果心電圖胸片等輔助檢查結(jié)果術(shù)前準(zhǔn)備配血備皮詢問(wèn)過(guò)敏史、皮試運(yùn)動(dòng)、飲食宣教術(shù)前心里指導(dǎo)遵醫(yī)囑行特殊處置。如腸道準(zhǔn)備等白班與夜班交接飲食評(píng)估、指導(dǎo)特殊處置評(píng)估深呼吸、咳痰、床上小便遵醫(yī)囑應(yīng)用睡眠藥夜班與手術(shù)日白班交接與手術(shù)護(hù)士交接睡眠情況特殊處置效果術(shù)前用藥心里狀態(tài)手術(shù)病人確認(rèn)程序手術(shù)病人識(shí)別方法與確認(rèn)手術(shù)病人識(shí)別方法與確認(rèn)通過(guò)家屬確認(rèn)溝通方式確認(rèn)腕帶標(biāo)記確認(rèn)查對(duì)病歷確認(rèn)通過(guò)家屬確認(rèn)溝通方式確認(rèn)腕帶標(biāo)記確認(rèn)查對(duì)病歷確認(rèn)巡回護(hù)士接病人入手術(shù)間對(duì)虛弱/重病/智力低下/意識(shí)不清楚/語(yǔ)言障礙的病人，可由家屬或陪伴者敘述其姓名以詢問(wèn)方式核對(duì)病人資料，意識(shí)清除者可自行敘述其姓名巡回護(hù)士接病人入手術(shù)間對(duì)虛弱/重病/智力低下/意識(shí)不清楚/語(yǔ)言障礙的病人，可由家屬或陪伴者敘述其姓名以詢問(wèn)方式核對(duì)病人資料，意識(shí)清除者可自行敘述其姓名病人身份診斷手術(shù)名稱手術(shù)部位病區(qū)姓名住院號(hào)床號(hào)開始檢查是否更換新病服術(shù)前病情及資料交接核對(duì)病人手術(shù)室護(hù)士接病人送手術(shù)病人離房工作流程開始檢查是否更換新病服術(shù)前病情及資料交接核對(duì)病人手術(shù)室護(hù)士接病人科室床號(hào)、住院號(hào)科室床號(hào)、住院號(hào)姓名、性別診斷手術(shù)方式心電圖結(jié)果配血、血型單化驗(yàn)單齊全X片等輔助檢查齊全醫(yī)療病歷睡眠、飲食情況心里狀態(tài)生命征床尾掛醒目標(biāo)志牌清潔床單元，準(zhǔn)備麻醉備用床床上帶輸液架檢查假牙、手表、首飾等注射術(shù)前針檢查床單位送病人到電梯口結(jié)束五、接手術(shù)病人回房工作流程連接監(jiān)護(hù)儀等，測(cè)生命體征開始連接監(jiān)護(hù)儀等，測(cè)生命體征開始按手術(shù)病人要求取麻醉臥位，必要時(shí)使用約束帶調(diào)節(jié)氧流量，為病人吸氧或連接呼吸機(jī)妥善固定引流管、尿管與手術(shù)室護(hù)士交接并記錄簽字病人的意識(shí)、瞳孔及生命體征氣管插管距門齒的距離傷口滲血、末梢血運(yùn)、感覺及運(yùn)動(dòng)情況引流管、尿管的色、質(zhì)、量液路是否通暢，所輸液體手術(shù)方式術(shù)中情況及出入量為病人包扎胸帶或腹帶等記錄重癥護(hù)理記錄單、繪制三測(cè)單執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑結(jié)束六、術(shù)后護(hù)理工作記錄開始觀察生命征、意識(shí)、氧飽和度執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑開始觀察生命征、意識(shí)、氧飽和度執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后觀察各種引流管通暢，引流液的色、質(zhì)、量傷口滲出及疼痛用藥效果排氣、排尿觀察病人的反應(yīng)術(shù)后指導(dǎo)結(jié)束出院前指導(dǎo)各種引流管指導(dǎo)飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)心里指導(dǎo)其他特殊指導(dǎo)七、健康教育工作流程新病人入院入院宣教新病人入院入院宣教主管醫(yī)師、護(hù)士、主任、護(hù)士長(zhǎng)病房環(huán)境、呼叫器的使用如愿須知有關(guān)制度（作息、陪探視、安全等）檢查項(xiàng)目名稱、目的、方法及注意事項(xiàng)疾病名稱導(dǎo)致或誘發(fā)本疾病的因素本疾病的癥狀及特點(diǎn)預(yù)防發(fā)展的相關(guān)措施飲食活動(dòng)及功能鍛煉主要藥物名稱、用法及注意事項(xiàng)特殊藥物注意事項(xiàng)特殊指導(dǎo)飲食康復(fù)期相關(guān)治療的注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)與休息藥物出院后復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)及咨詢電話檢查指導(dǎo)疾病指導(dǎo)藥物指導(dǎo)出院指導(dǎo)病人出院八、預(yù)防導(dǎo)管脫落護(hù)理工作流程觀察病情開始評(píng)估攜帶觀察病情開始評(píng)估攜帶導(dǎo)管病人不能配合的病人意識(shí)障礙煩躁、不配合休克電解質(zhì)紊亂其它原因能配合的病人預(yù)防導(dǎo)管脫落知識(shí)宣教使用約束帶每班交接導(dǎo)管固定每班確認(rèn)導(dǎo)管插入的深度加強(qiáng)預(yù)防導(dǎo)管脫落的宣教加強(qiáng)巡視遵醫(yī)囑拔出導(dǎo)管結(jié)束病人家屬九、預(yù)防跌倒的護(hù)理工作流程開始新病人入院開始新病人入院全面評(píng)估病人無(wú)危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素結(jié)束觀察病情采取防范措施加強(qiáng)巡視需要時(shí)留陪侍人病人出院其他原因年齡躁動(dòng)不安、意識(shí)障礙行動(dòng)不便發(fā)燒、虛弱視力下降服用降壓藥、安眠藥等藥物病人方面隨時(shí)拉起床擋環(huán)境方面告知服藥后注意事項(xiàng)穿合適尺碼的衣褲，防絆倒指導(dǎo)病人慢慢坐起、站、行常用物品置易取之處清理用物保持走道暢通地面清潔、無(wú)障礙光線明亮上廁所按呼叫器、護(hù)士陪同穿防滑、合適尺碼的鞋十、預(yù)防壓瘡護(hù)理工作流程觀察病情評(píng)估全身皮膚完整性新病人入院觀察病情評(píng)估全身皮膚完整性新病人入院開始是否無(wú)壓瘡危險(xiǎn)有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素或已發(fā)生采取護(hù)理措施填寫壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行健康教育，填寫告知書評(píng)價(jià)病情未發(fā)生未好轉(zhuǎn)結(jié)束護(hù)理會(huì)診修訂護(hù)理措施使用防護(hù)貼膜上報(bào)壓瘡管理組負(fù)責(zé)評(píng)估指導(dǎo)建立翻身卡已發(fā)生的與醫(yī)生共同處理使用褥瘡氣墊等十一、危重病人搶救工作流程開始護(hù)理評(píng)估開始護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃病情無(wú)變化或惡化護(hù)理措施病情好轉(zhuǎn)或死亡評(píng)價(jià)結(jié)束病情變化床頭交接班生命體征各種檢查陽(yáng)性體征并發(fā)癥安全防護(hù)、使用腕帶保護(hù)呼吸道通暢建立靜脈通路準(zhǔn)確采集標(biāo)本及時(shí)送檢準(zhǔn)確記錄重癥護(hù)理記錄單心里安慰飲食、睡眠、排泄、安靜度制定24h護(hù)理工作計(jì)劃必要的護(hù)理會(huì)診保持各種管路通暢記出入量預(yù)防及處理并發(fā)癥十二、生活不能自理病人護(hù)理流程開始對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估意識(shí)不清開始對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估意識(shí)不清執(zhí)行昏迷病人護(hù)理常規(guī)意識(shí)清楚生活不能自理加床擋基礎(chǔ)護(hù)理到位將呼叫器、便盆、日用品訪易取處生活援助加強(qiáng)巡視及監(jiān)測(cè)安全知識(shí)教育做好護(hù)理記錄床頭交接班心里疏導(dǎo)協(xié)助洗漱翻身、拍背，用氣墊床協(xié)助飲水協(xié)助大小便協(xié)助活動(dòng)肢體功能鍛煉協(xié)助飲食自理能力恢復(fù)結(jié)束防褥瘡防燙傷防跌倒健康教育與家屬溝通開始立即停止用藥，更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)生，判斷病情輕者重者對(duì)癥處理開始立即停止用藥，更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)生，判斷病情輕者重者對(duì)癥處理取平臥位吸氧遵醫(yī)囑給藥護(hù)理部報(bào)告相關(guān)部門填寫發(fā)生不良反應(yīng)上報(bào)表呼吸、心跳驟停保留藥品及輸液器觀察病情、記錄生命體征結(jié)束臨床藥學(xué)供應(yīng)室監(jiān)測(cè)熱源反應(yīng)過(guò)程監(jiān)測(cè)結(jié)果心肺復(fù)蘇氣管插管藥品名稱藥品生產(chǎn)廠家藥品批號(hào)輸液器批號(hào)、生產(chǎn)單位十四、新藥使用流程開始處理醫(yī)囑者接到新藥醫(yī)囑開始處理醫(yī)囑者接到新藥醫(yī)囑在治療牌和液體條上注明“新藥”配藥者閱讀說(shuō)明書的注意事項(xiàng)將新藥列入交接班內(nèi)容，組織學(xué)習(xí)將說(shuō)明書放到《新藥說(shuō)明書》內(nèi)結(jié)束十五、病人倒床工作流程開始倒床醫(yī)囑開始倒床醫(yī)囑總責(zé)護(hù)責(zé)護(hù)評(píng)價(jià)效果結(jié)束倒病歷倒口服藥牌倒護(hù)理牌倒注射牌病人一覽卡向病人解釋，準(zhǔn)備床單元整理病床單位物品妥善固定引流管，測(cè)量生命體征取合適轉(zhuǎn)運(yùn)工具及氧氣袋等設(shè)備安全轉(zhuǎn)運(yùn)更改輸液卡、換口服藥牌核對(duì)床頭卡交班十六、更換液體工作流程進(jìn)入治療室找需要更換液體病人的輸液卡核對(duì)輸液卡與藥名加藥在輸液卡上打勾、簽名端治療盤去病房核對(duì)病人床號(hào)、姓名 告知病人加藥名稱，剩余液體的量更換病人處液體在輸液卡上打勾、書寫更換時(shí)間并簽名十七、輸血工作流程開始醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑值班護(hù)士核對(duì)、處理醫(yī)囑開始醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑值班護(hù)士核對(duì)、處理醫(yī)囑血庫(kù)取血、核對(duì)輸血前護(hù)士雙人核對(duì)、登記、簽字責(zé)護(hù)告知病人、抽血、簽字將配血標(biāo)本送血庫(kù)配血攜用物至床旁、核對(duì)為病人輸血再次核對(duì)貯血袋保存24小時(shí)觀察輸血過(guò)程反應(yīng)無(wú)有輸血科護(hù)理部填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理輸血記錄結(jié)束病房床號(hào)住院號(hào)姓名性別血型交叉配血結(jié)果血液外觀質(zhì)量有效期科別血袋號(hào)三查血液有效期輸血裝置是否完好血液外觀質(zhì)量十一對(duì)采血日期和有效期血液劑量交叉配血試驗(yàn)結(jié)果血液種類血型血袋號(hào)住院號(hào)床號(hào)年齡性別姓名十八、晨間護(hù)理流程將所需用物備齊將所需用物備齊自理病人：囑其自行梳頭、洗漱，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)自理病人：囑其自行梳頭、洗漱，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)推晨護(hù)車到病房推晨護(hù)車到病房手術(shù)、臥床病人：協(xié)助翻身、拍背、洗漱手術(shù)、臥床病人：協(xié)助翻身、拍背、洗漱問(wèn)候病人生活護(hù)理危重、昏迷患者：給予口護(hù)、皮膚和會(huì)陰部的護(hù)理。危重、昏迷患者：給予口護(hù)、皮膚和會(huì)陰部的護(hù)理。整理床鋪，更換衣服和床單，保持床單位潔凈。整理床鋪，更換衣服和床單，保持床單位潔凈。觀察病情，進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育觀察病情，進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育開窗通風(fēng)半小時(shí)結(jié)束結(jié)束十九、晚間護(hù)理流程開始將所需用物備齊將所需用物備齊推車到病房推車到病房自理病人囑其洗漱漱自理病人囑其洗漱漱問(wèn)候病人手術(shù)、臥床、危重及昏迷病人口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、協(xié)助洗漱、泡腳手術(shù)、臥床、危重及昏迷病人口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、協(xié)助洗漱、泡腳生活護(hù)理生活護(hù)理病人會(huì)陰沖洗整理床鋪,病人會(huì)陰沖洗整理床鋪,保持床單位潔凈。進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育放下窗簾，調(diào)節(jié)光線、室溫、增減蓋被放下窗簾，調(diào)節(jié)光線、室溫、增減蓋被巡視病房，觀察病情巡視病房，觀察病情二十、交接班流程交接班時(shí)接班者接班者提前15分鐘到崗交班者交班前完成本班工作接各種物品、藥品、接各種物品、藥品、搶救用品、毒麻藥品了解患者總數(shù)、危重病人、了解患者總數(shù)、危重病人、出入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、請(qǐng)假外出者人數(shù)交接班者共同巡視病房長(zhǎng)期臥床者查看皮膚受壓情況非危重病人交接：病人一般情況、護(hù)理要求、特殊治療特殊治療病人交接：醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊用藥準(zhǔn)備情況危重、手術(shù)病人查看意識(shí)、生命體征以及各種管道長(zhǎng)期臥床者查看皮膚受壓情況非危重病人交接：病人一般情況、護(hù)理要求、特殊治療特殊治療病人交接：醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊用藥準(zhǔn)備情況危重、手術(shù)病人查看意識(shí)、生命體征以及各種管道每日早晨集體交接班二十一、飲食醫(yī)囑單處理流程醫(yī)囑新病人普通飲食醫(yī)囑新病人特殊飲食醫(yī)囑醫(yī)囑更改飲食醫(yī)囑禁食醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑開飲食通知單交配膳員配膳員接單后在飲食統(tǒng)計(jì)牌及飲食登記單做記錄和更改新病人新病人特殊飲食普通飲食糖尿病、尿毒癥更改飲食禁食痛風(fēng)、肝硬化等營(yíng)養(yǎng)師根禁食單停止配制、發(fā)送飲食營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)接單后，及時(shí)查房飲食更改種類開出營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行調(diào)配禁食通知單登記于禁食記錄營(yíng)養(yǎng)室配方本并簽收按餐次要求配置飲食營(yíng)養(yǎng)廚房烹飪按要求配制發(fā)送飲食禁食通知單送營(yíng)養(yǎng)師檢查核對(duì)住院處供結(jié)帳確認(rèn)配膳員發(fā)送至病區(qū)配膳員按床號(hào)、姓名、護(hù)士協(xié)作將膳食送至病床二十二、急診病人轉(zhuǎn)手術(shù)室管理流程1、醫(yī)師開具住院證及手術(shù)通知單后，分診護(hù)士立即指導(dǎo)其辦理相關(guān)手續(xù)，同時(shí)電話通知手術(shù)室護(hù)士，并簡(jiǎn)要交待病人的一般情況及需特殊準(zhǔn)備的用物。2、主班護(hù)士迅速做術(shù)前準(zhǔn)備：包括抽血、用藥、藥物試驗(yàn)、下胃管、脫去衣褲等。3、手術(shù)室護(hù)士到達(dá)后，主班護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真交接、核對(duì)病人腕帶標(biāo)識(shí)、病情、治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、所帶物品等情況，并在交接本上共同簽字。4、與家屬共同將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)擔(dān)架車上。5、手術(shù)室護(hù)士推患者前往手術(shù)室。6、分診護(hù)士電話通知電梯等候。7、提醒患者家屬保管，攜帶好相關(guān)物品。二十三、急診病人轉(zhuǎn)住院或ICU管理程序及交接流程1、在醫(yī)生開具住院證后，由主班護(hù)士指導(dǎo)家屬辦理住院手續(xù)。2、分診護(hù)士電話通知所轉(zhuǎn)科室或ICU主班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，簡(jiǎn)要告知患者病情、現(xiàn)接受的治療情況、所需的搶救儀器、藥品及到達(dá)的時(shí)間等，便于病房護(hù)士有的放矢地做好迎接病人的準(zhǔn)備工作。3、電話通知電梯等候時(shí)間。4、主班護(hù)士根據(jù)患者的病情所需，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)科途中攜帶的搶救設(shè)備和藥品，與本科主管醫(yī)生共同協(xié)助患者置擔(dān)架車或輪椅上。5、提醒家屬攜帶好自己的隨身物品。6、醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送患者入科。7、護(hù)送途中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化及靜脈通路、吸氧、各管道等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，病情突變，就地?fù)尵取?、送至病房或ICU后，與該科的醫(yī)生、護(hù)士核對(duì)病人腕帶標(biāo)識(shí)，共同協(xié)助患者上床，認(rèn)真核對(duì)病人身份（姓名、年齡、診斷）或腕帶內(nèi)容，詳細(xì)交待相關(guān)病情和治療及特殊注意事項(xiàng)等。交接病人的皮膚、靜脈通路、各種管道、物品等，并分別在病情交接本、物品交接本上簽字。二十四、患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU管理程序及交接流程1、在手術(shù)病人入ICU前，由手術(shù)室巡回護(hù)士通知ICU，并且要告知病人目前病情、所需搶救儀器、到達(dá)時(shí)間等。2、ICU護(hù)士在接到通知后，立即根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救儀器、藥品、物品，同時(shí)告知ICU醫(yī)生。3、患者入ICU后，由ICU醫(yī)生、護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士一同交接患者。4、ICU醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)核對(duì)患者“腕帶”內(nèi)容，檢查患者神志、瞳孔、生命體征及全身情況、皮膚、各種管道、靜脈通路、現(xiàn)有用藥及其濃度、劑量、速度等。5、ICU接診護(hù)士必須了解以下情況：最后診斷、手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)中出入量、血?dú)夥治雠c電解質(zhì)結(jié)果、特殊用藥等。6、雙方交接清楚病人病情和所需物品后分別在手術(shù)記錄單和物品交接本上簽字。7、所有的交接工作完成后，手術(shù)人員方可離開ICU。二十五、患者由ICU轉(zhuǎn)回病房交接及管理流程1、醫(yī)生開具轉(zhuǎn)出ICU醫(yī)囑后，主管護(hù)士負(fù)責(zé)通知患者家屬,交待轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng)，并囑護(hù)理員整理患者物品。2、主管護(hù)士電話通知病房主班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，簡(jiǎn)要告知患者病情、現(xiàn)接受的治療情況、所需的搶救儀器、藥品及到達(dá)的時(shí)間等，便于病房護(hù)士做好迎接病人的準(zhǔn)備工作。3、電話通知電梯等候時(shí)間。4、護(hù)理員和家屬按《入ICU攜帶物品清單》交接物品并簽字。5、主管護(hù)士整理好病人、安置好各種管道、記錄生命體征、備齊轉(zhuǎn)送途中的急需用物后，將患者的各種治療護(hù)理情況、所需藥物、管道情況、病歷交于外勤班護(hù)士。6、外勤班負(fù)責(zé)病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中的安全，護(hù)送途中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化及靜脈通路、吸氧、和各管道情況。到病房后與病房護(hù)士一起交接病人，核對(duì)腕帶相關(guān)內(nèi)容，至少要查對(duì)姓名、性別、年齡。測(cè)量生命體征，安放好各種管道后，交接藥品，病歷，詳細(xì)介紹病人在ICU治療、護(hù)理情況，并分別在病情交接本、物品交接本上簽字。二十六、術(shù)前訪視制度及程序術(shù)前訪視：手術(shù)前一日由巡回護(hù)士去病房看望病人。一、了解病人的情況一般情況、生命體征、身高、體重、有無(wú)感染征、有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、有無(wú)過(guò)敏或特殊體質(zhì)、有無(wú)假牙及隱形眼鏡，女性是否在月經(jīng)期，病房的安靜程度等。病史包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史。其他生活習(xí)慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會(huì)背景（職業(yè)社會(huì)地位等）、性格；接受手術(shù)的態(tài)度，對(duì)醫(yī)療的協(xié)助程序。二、與病人會(huì)面，進(jìn)行心理溝通，解除患者的焦慮。確認(rèn)患者，自我介紹，說(shuō)明訪問(wèn)的目的。說(shuō)明手術(shù)服裝與病房服裝的不同，從進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過(guò)程，手術(shù)時(shí)的體位等。詢問(wèn)患者的不安和擔(dān)心的事情。給予病人安慰的話語(yǔ)。與患者會(huì)面的同時(shí)，對(duì)一般狀況進(jìn)行觀察，以便確認(rèn)患者有無(wú)口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無(wú)聽力、語(yǔ)言等的障礙。三、訪問(wèn)結(jié)束回到手術(shù)室后，根據(jù)所獲取的患者的資料，與其他護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃。二十七、術(shù)后支持服務(wù)的制度及程序一、手術(shù)室與臨床科室保持良好的溝通機(jī)制,滿足手術(shù)患者的需要。二、手術(shù)室護(hù)士護(hù)送術(shù)后病人到病房與病房護(hù)士床頭交接班,包括病人生命體征、術(shù)中情況以及引流管的情況和注意事項(xiàng)等。三、病房護(hù)士接病人后，妥善安置病人體位，固定好各種引流管道，安好監(jiān)護(hù)儀等；四、做好健康宣教，心理安慰五、根據(jù)病人病情，定期巡視病房，有問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，認(rèn)真做好記錄。六、如果病人突然發(fā)生病情變化，按相應(yīng)流程處理。根據(jù)病人病情，定期巡視病房，有問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，認(rèn)真做好記錄如果病人突然發(fā)生病情變化，按相應(yīng)流程處理做好健康宣教，心理安慰根據(jù)病人病情，定期巡視病房，有問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，認(rèn)真做好記錄如果病人突然發(fā)生病情變化，按相應(yīng)流程處理做好健康宣教，心理安慰病房護(hù)士接病人后，妥善安置病人體位，固定好各種引流管道，安好監(jiān)護(hù)儀等手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)后病人應(yīng)護(hù)送到病房與病房護(hù)士床頭交接班,包括病人各項(xiàng)生命體征,術(shù)中情況以及引流管的情況和應(yīng)注意事項(xiàng)等手術(shù)室與臨床科室保持良好的溝通機(jī)制,滿足手術(shù)患者的需要二十八、孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送流程（一）產(chǎn)婦從產(chǎn)科病房送至產(chǎn)房的流程1、在產(chǎn)科病房待產(chǎn)的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)（如有規(guī)律宮縮，見紅，破膜后由產(chǎn)科主班護(hù)士通知產(chǎn)房助產(chǎn)士，告知臨產(chǎn)婦的床號(hào)、姓名及臨產(chǎn)情況。2、主班護(hù)士根據(jù)常規(guī)做好臨產(chǎn)婦的常規(guī)準(zhǔn)備工作，并協(xié)助產(chǎn)婦按規(guī)定更衣。3、主班護(hù)士攜病歷送產(chǎn)婦及其病歷入產(chǎn)房進(jìn)行觀察，并與產(chǎn)房助產(chǎn)士詳細(xì)交接產(chǎn)婦情況.交班者,交接雙方在待產(chǎn)婦交接本上簽字。4、如果產(chǎn)婦為前置胎盤、妊娠高血壓、或發(fā)生早破水等特殊情況應(yīng)用推車或輪椅送入。5、主班護(hù)士應(yīng)即時(shí)在護(hù)理記錄單上詳細(xì)描述產(chǎn)婦臨產(chǎn)情況,并在人一覽表上用特殊標(biāo)記明確標(biāo)明該產(chǎn)婦目前在產(chǎn)房觀察,同時(shí)在產(chǎn)婦的床尾掛上“該產(chǎn)婦在產(chǎn)房待產(chǎn)”的標(biāo)記。6、交班本上詳細(xì)交班。（二）產(chǎn)婦從產(chǎn)房送至病房流程1、產(chǎn)婦分娩后在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，病情平穩(wěn)者由產(chǎn)房助產(chǎn)士送產(chǎn)婦與新生兒及其病歷回病房，轉(zhuǎn)送過(guò)程中需密切觀察產(chǎn)婦和新生兒的面色、呼吸等情況。2、產(chǎn)婦送回病房后由助產(chǎn)士與產(chǎn)科護(hù)士交接班，助產(chǎn)士應(yīng)向護(hù)士詳細(xì)交代說(shuō)明產(chǎn)婦的分娩情況和新生兒的情況。3、產(chǎn)房助產(chǎn)士和產(chǎn)科護(hù)士共同核對(duì)新生兒皮膚顏色、呼吸、哭聲、肌張力及新生兒性別、新生兒記錄單以及腕帶標(biāo)識(shí)詳細(xì)交接產(chǎn)婦生命體征、宮縮等情況。4、若為留置尿管的產(chǎn)婦，產(chǎn)房助產(chǎn)士除了詳細(xì)交接以上內(nèi)容外，還應(yīng)產(chǎn)科護(hù)士交接尿管的通暢性，尿液的顏色、性質(zhì)、量，并妥善固定。5、產(chǎn)房助產(chǎn)士與產(chǎn)科護(hù)士交接班者，雙方在產(chǎn)婦分娩誌相應(yīng)欄簽字。6、產(chǎn)科主班護(hù)士應(yīng)即時(shí)將產(chǎn)婦、新生兒的情況認(rèn)真記錄在護(hù)理記錄單，并撤除病人一覽表上特殊標(biāo)記和產(chǎn)婦床尾的標(biāo)記。7、交班本上詳細(xì)交班。（三）產(chǎn)婦從病房到手術(shù)室交接流程1、護(hù)士或助產(chǎn)士接到手術(shù)通知后,根據(jù)醫(yī)囑為病人做好各種準(zhǔn)備工作，包括皮試、術(shù)前準(zhǔn)備等，并為其佩帶腕帶。2、手術(shù)室護(hù)士持手術(shù)通知單到病房（產(chǎn)房）接產(chǎn)婦時(shí)，和病房護(hù)士（產(chǎn)房助產(chǎn)士）認(rèn)真核查產(chǎn)婦的腕帶標(biāo)識(shí)和一般情況，以及宮縮、胎心、產(chǎn)程進(jìn)展情況。若有引流管，雙方要詳細(xì)檢查引流管是否通暢、引流液的顏色、性質(zhì)、量，并妥善固定。3、共同協(xié)助產(chǎn)婦上轉(zhuǎn)運(yùn)車，同時(shí)做好防護(hù)保暖措施。4、病房護(hù)士（產(chǎn)房助產(chǎn)士）應(yīng)將產(chǎn)婦需要的資料以及藥品、物品交于手術(shù)室護(hù)士，并在交接本上簽名.5、病房護(hù)士（產(chǎn)房助產(chǎn)士）必須在護(hù)理記錄單上詳細(xì)描述患者的病情、離房時(shí)間等。在病人一覽表上用特殊標(biāo)記明確標(biāo)明該產(chǎn)婦目前在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。在該產(chǎn)婦的床尾掛上“該產(chǎn)婦在手術(shù)室”的標(biāo)記。（四）產(chǎn)婦從手術(shù)室到病房交接流程1、產(chǎn)婦離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士電話通知病房管理護(hù)士，并告知病人特殊病情和需求以及返回時(shí)間。2、病房護(hù)士根據(jù)病人情況為手術(shù)后患者準(zhǔn)備床單位、氧氣的搶救儀器、藥品和物品。3、調(diào)整病房環(huán)境溫度，保證患者舒適、安全。4、患者回房后，巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行床邊交接，認(rèn)真核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)，同時(shí)交接意識(shí)、生命體征、術(shù)中情況、皮膚完整情況、各種管路情況和病歷、CT片等物品，還要注意交接轉(zhuǎn)運(yùn)前已輸入的藥物或已執(zhí)行的治療措施。5、病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士對(duì)病人的情況核查無(wú)誤后共同在手術(shù)護(hù)理記錄單和物品交接本上簽字。6、所有的交接工作完成后,手術(shù)人員方可離開病房。二十九、男病人尿道口護(hù)理操作規(guī)程評(píng)估會(huì)陰部皮膚是否完整,檢查尿管是否通暢,膀胱充盈情況,引流袋是否排空。告知病人操作的目的及注意事項(xiàng),協(xié)助病人用溫水將尿道口、導(dǎo)尿管、會(huì)陰部的分泌物清洗干凈。注意保暖及隱私的護(hù)理。戴好手套,一手從陰莖根部向陰莖頂端輕輕擠壓,另一手持鑷子夾絡(luò)合碘棉球?qū)⒛虻揽跀D出的分泌物環(huán)行擦拭干凈。輕推包皮,用鑷子夾絡(luò)合碘棉球由內(nèi)向外擦拭尿道口→龜頭→冠狀溝→尿道口。托起陰莖,將包皮復(fù)位,環(huán)行擦拭近尿道口端皮膚,近尿道口處尿管3-4厘米(尿管由近尿道口端向尿袋方向擦拭)再次檢查尿管是否通暢,及時(shí)更放于正確位置。清理用物,洗手并記錄。三十、女病人尿道口護(hù)理操作規(guī)程1.評(píng)估會(huì)陰部皮膚是否完整,檢查尿管是否通暢,膀胱充盈情況,引流袋是否排空。2.告知病人操作的目的及注意事項(xiàng),協(xié)助病人用溫水將尿道口、導(dǎo)尿管、會(huì)陰部的分泌物清洗干凈。注意保暖及隱私的護(hù)理。3.戴好手套,一手用拇指和食指輕輕分開大小陰唇,暴露尿道口。另一手持鑷子夾絡(luò)合碘棉球由內(nèi)向外擦拭尿道口→小陰唇→大陰唇→尿道口。每擦一處更換棉球一個(gè),必要時(shí)增加棉球數(shù)量。4.托起尿管,擦洗近尿道口處尿管3-4厘米（尿管由近尿道口端向尿袋方向擦拭）。5.再次檢查尿管是否通暢,及時(shí)更換引流袋,并放于正確位置。6.清理用物,洗手并記錄。三十一、執(zhí)行醫(yī)囑流程醫(yī)生下達(dá)治療醫(yī)囑主班護(hù)士執(zhí)行核對(duì)取藥班護(hù)士核對(duì)藥療班護(hù)士核對(duì)行政班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)醫(yī)囑所需藥物電醫(yī)囑并擺液體并執(zhí)行肌注.霧化.皮試囑執(zhí)行飲食.護(hù)理腦錄入等治療級(jí)別.灌腸.洗胃.導(dǎo)尿.備皮.留置胃管等各種處置取藥護(hù)士取回藥與取藥護(hù)士查對(duì)藥物后再次查對(duì)治療并正確配制各種藥物護(hù)士發(fā)放藥品主班護(hù)士再次檢查各種醫(yī)囑的執(zhí)行情況巡視病房觀察各種及時(shí)檢查各種處置藥物的治療效果的完成情況特殊用藥及特殊處置執(zhí)行后重點(diǎn)交接班三十二、輸液溝通流程評(píng)估了解患者身體狀況，藥物作用穿刺部位合作程度，心理狀態(tài)您好，我是您的您好，我是您今今天準(zhǔn)備給您今天治療還和您準(zhǔn)備在哪兒治療護(hù)士，我姓天的治療護(hù)士，輸?shù)氖荴X藥，昨天一樣,藥輸液?我看一X今天的治療由我叫XXX，今天您以前用過(guò)這物作用您也下血管好嗎?我來(lái)給您進(jìn)行，感覺怎么樣？好藥嗎？過(guò)敏嗎？已經(jīng)基本了血管條件還可請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在感覺些了嗎？為了鞏這部藥的作用解了.以,您可以活怎么樣？大夫下固治療，今天繼是不良動(dòng)一下嗎?醫(yī)囑要給您輸液續(xù)輸液，昨天輸反應(yīng)是治療，請(qǐng)問(wèn)您以液時(shí)您有不舒服您以前在用這前輸過(guò)液?jiǎn)?？輸嗎？藥部的時(shí)侯有液時(shí)緊張嗎？過(guò)這些反應(yīng)嗎?囑咐或協(xié)助排便(您需要我?guī)兔θヌ诵l(wèi)生間嗎?請(qǐng)您稍等,我去準(zhǔn)備一下)護(hù)士洗手、戴口罩根據(jù)醫(yī)囑在治療室備好液體準(zhǔn)備用物,檢查物品有效期及其包裝有無(wú)破損開啟輸液袋包裝,將輸液器插好,關(guān)好調(diào)節(jié)器,二人核對(duì)攜用物至床旁,核對(duì),協(xié)助患者做好準(zhǔn)備(您好,藥液已配好,咱們開始輸液,您是想躺著輸還是坐著輸?)告知藥物名稱,藥物作用,以及反映異常感覺及不適(我再介紹一下您輸?shù)氖荴X液體,共X瓶,需多長(zhǎng)時(shí)間,XX藥物作用是不良反應(yīng)是您在輸液過(guò)程中如有異常感覺或不適,請(qǐng)及時(shí)告訴我。我會(huì)盡量輕柔一些,請(qǐng)您不要緊張.)排氣,穿刺,固定,滴速,核對(duì)成失功敗已經(jīng)扎好了,怎么樣,疼嗎?我給您貼膠布真對(duì)不起,讓您受疼了,請(qǐng)您稍稍休息一固定,請(qǐng)您不要隨意擺動(dòng)這只手臂,以防下我給您換個(gè)部位扎（排氣,穿刺,固定）跑針.調(diào)整,核對(duì)（滴速我已經(jīng)給您調(diào)好了,每分鐘XX滴,如果您體位改變,可能導(dǎo)致滴速改變,您不要自己調(diào)節(jié)滴速,發(fā)現(xiàn)滴速太快或太慢,輸液部位疼痛腫脹情況時(shí)，請(qǐng)及時(shí)通知我）在輸液?jiǎn)紊洗蚬?簽字協(xié)助臥于舒適體位,整理床鋪，放好呼叫器(我?guī)湍∫幌率孢m體位吧，謝謝您的配合，我先去巡視病房，有事您按呼叫器)巡視，更換液體（本部液體輸完了，下一部液體是XXX，作用您已經(jīng)知道了，如有不舒服的話，請(qǐng)按呼叫器）洗手后,記錄,簽名輸液完畢,核對(duì),拔針(XX您好,今天的液體全部輸完了，根據(jù)病情做健康宣教)整理床單位和用物三十三、治療前后的管理流程醫(yī)生開出治療醫(yī)囑當(dāng)班護(hù)士核對(duì)、處理醫(yī)囑醫(yī)生開出治療醫(yī)囑當(dāng)班護(hù)士核對(duì)、處理醫(yī)囑兩人核對(duì)、簽字?jǐn)[藥配藥攜用物至床旁、核對(duì)為病人治療再次核對(duì)觀察用藥后反應(yīng)無(wú)有藥劑科護(hù)理部填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理在執(zhí)行單上簽字結(jié)束床號(hào)姓名性別年齡藥品濃度劑量期用法時(shí)間開始三十四、請(qǐng)求兒科護(hù)士輸液、抽血流程1.正常班請(qǐng)求輸液、抽血時(shí)，如患兒病情許可，請(qǐng)求科室護(hù)士持申請(qǐng)單并帶病人到兒科輸液，扎上液體后帶患兒回科；如果患兒病情較重，請(qǐng)求科室護(hù)士持請(qǐng)求單交于兒科護(hù)士長(zhǎng)，兒科護(hù)士長(zhǎng)在最短的時(shí)間內(nèi)派兒科護(hù)士到達(dá)請(qǐng)求科室。2.正常班手術(shù)病人，請(qǐng)求科室應(yīng)在手術(shù)前一日詳細(xì)填寫請(qǐng)求單并交于兒科護(hù)士長(zhǎng)（包括具體時(shí)間），兒科護(hù)士長(zhǎng)給予安排。3.急診病人，電話通知兒科護(hù)士，兒科護(hù)士在本科無(wú)特殊搶救的情況下，派出一位護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)請(qǐng)求科室，否則請(qǐng)求科室護(hù)士通知總值班（護(hù)士長(zhǎng)總值班）調(diào)動(dòng)兒科護(hù)士。4.兒科護(hù)士到達(dá)請(qǐng)求科室后，請(qǐng)求科室護(hù)士應(yīng)在場(chǎng)，如兒科護(hù)士難以完成任務(wù)時(shí)，請(qǐng)求科室護(hù)士應(yīng)及時(shí)向總值班（護(hù)士長(zhǎng)總值班）反映，避免因輸液、抽血不及時(shí)延誤病人診治。三十五、執(zhí)行口頭醫(yī)囑流程醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑（藥名、濃度、劑量、用法）醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑（藥名、濃度、劑量、用法）護(hù)士主動(dòng)復(fù)述醫(yī)生的口頭醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)自己的醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑并口述執(zhí)行情況護(hù)士保留藥品安瓶備查護(hù)士及時(shí)將口頭醫(yī)囑記錄在口頭醫(yī)囑執(zhí)行本上醫(yī)生護(hù)士共同核對(duì)醫(yī)囑及藥品確保準(zhǔn)確無(wú)誤醫(yī)生護(hù)士分別在口頭醫(yī)囑執(zhí)行本上簽字護(hù)士保留藥品安瓶備查護(hù)士及時(shí)將口頭醫(yī)囑記錄在口頭醫(yī)囑執(zhí)行本上醫(yī)生護(hù)士共同核對(duì)醫(yī)囑及藥品確保準(zhǔn)確無(wú)誤醫(yī)生護(hù)士分別在口頭醫(yī)囑執(zhí)行本上簽字精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔急性一氧化碳中毒護(hù)理流程圖病情判斷輕度：頭昏、心悸、惡心、短暫的暈厥，血液病情判斷輕度：頭昏、心悸、惡心、短暫的暈厥，血液CoHb為10%~30%中度：頭痛嚴(yán)重，皮膚呈櫻桃紅色，神志模糊，血液CoHb為30%~40%。重度：昏迷、呼吸麻痹，皮膚、黏膜蒼白、發(fā)紺，血液CoHb大于50%。遲發(fā)性腦病：部分患者在意識(shí)清醒后2個(gè)月內(nèi)，又再出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)癥狀，可表現(xiàn)為癡呆、偏癱、繼發(fā)性癲癇、意識(shí)障礙，甚至昏迷。脫離環(huán)境移至通風(fēng)良好的環(huán)境，解開衣扣迅速糾正缺氧高濃度吸氧有條件者應(yīng)采用高壓氧治療保持呼吸道通暢及時(shí)清理呼吸道分泌物應(yīng)用呼吸興奮藥必要時(shí)氣管切開，人工機(jī)械通氣控制腦水腫選用甘露醇、激素及清蛋白改善腦細(xì)胞代謝應(yīng)用輔酶A、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C等控制感染，降溫，防抽搐將中毒者移至通風(fēng)良好的環(huán)境保持呼吸道通暢糾正缺氧高壓氧治療準(zhǔn)備搶救物品，建立靜脈通路嚴(yán)密觀察病情，防治遲發(fā)性腦病做好皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥急性一氧化碳中毒急救措施救護(hù)要點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理流程圖有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情判斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情判斷毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣等煙堿樣癥狀：肌肉震顫、抽搐、肌肉麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷等血膽堿酯酶活力測(cè)定：輕度中毒為70％~50%，中度中毒為50%~30%，重度中毒為30％以下急救措施迅速清除毒物立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可給予2％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗口服中毒者用清水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃至無(wú)味、澄清為止洗胃后予硫酸鎂導(dǎo)瀉解毒藥的使用抗膽堿藥：阿托品膽堿酯酶復(fù)能藥：碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解鱗救護(hù)要點(diǎn)立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃，直至無(wú)色無(wú)味、澄清為止保持呼吸道通暢，維持有效通氣功能嚴(yán)密觀察病情變化及藥物的療效防止并發(fā)癥加強(qiáng)口腔護(hù)理及飲食護(hù)理加強(qiáng)心理指導(dǎo)并給予健康宣教電擊傷護(hù)理流程圖電擊電擊傷病情判斷局部表現(xiàn)：主要為電擊傷全身表現(xiàn)：輕型表現(xiàn)為驚恐、心悸、頭暈，休息后能恢復(fù)，重型可出現(xiàn)持續(xù)性抽搐昏迷，情況嚴(yán)重者發(fā)生室顫或心跳、呼吸驟停心電圖變現(xiàn)：心室纖顫是低電壓觸電后常見的表現(xiàn)急救措施迅速脫離電源防止救助者自身觸電及誤傷他人人人氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)胸外按壓心胸復(fù)蘇藥物的應(yīng)用呼吸、心博驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)心室顫動(dòng)胸外電除顫糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂碳酸氫鈉靜脈滴注防止腦水腫，保護(hù)腦組織高濃度給氧，脫水藥、激素的應(yīng)用積極防止腎衰竭防止創(chuàng)面感染抗生素的應(yīng)用嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化保持呼吸道通暢，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道護(hù)理建立靜脈通路，積極抗休克監(jiān)測(cè)尿量，并準(zhǔn)確記錄加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥救護(hù)要點(diǎn)休克救護(hù)要點(diǎn)護(hù)理流程圖休克共性臨床表現(xiàn)：腦、腎等灌注減少引起神志改變、尿量較少等休克分度：輕、中、重三度休克共性臨床表現(xiàn)：腦、腎等灌注減少引起神志改變、尿量較少等休克分度：輕、中、重三度引起休克不同病因的特意臨床表現(xiàn)存在引起休克的病因或誘因收縮壓<10.7kPa(80mmHg)，或原有高血壓者較基礎(chǔ)水平下降>30%有效血液灌注減少引起的臨床癥狀和體征：神志改變、尿少、心率曾快等休克病因的特意臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)早期診斷和病因治療診斷救治原則發(fā)病學(xué)治療：擴(kuò)容、升壓、糾酸休克并發(fā)癥改善循環(huán)和細(xì)胞代謝預(yù)防并發(fā)癥：感染、MODS營(yíng)養(yǎng)和臟器功能支持基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)：意識(shí)、周圍循環(huán)、指（趾）端溫度、血壓、心率、尿量等等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP、PCWP、CO等氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)胃黏膜pH值測(cè)定血液指標(biāo)監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑷樗?、凝血功能等病情判斷監(jiān)護(hù)要點(diǎn)多發(fā)傷護(hù)理流程圖病情判斷有無(wú)生命體征變化：呼吸、血壓、脈搏、神志病情判斷有無(wú)生命體征變化：呼吸、血壓、脈搏、神志有無(wú)致命傷情：氣道梗阻、心跳驟停、大出血休克等全面常規(guī)檢查傷情：CRASHPLAN檢查常規(guī)各重要臟器功能評(píng)價(jià)：心、肺、腦、肝、腎等外傷史及受傷機(jī)制：交通事故、高處墜落、埋壓、爆炸等兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器損傷嚴(yán)重并發(fā)癥：創(chuàng)傷失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸驟停等輔助檢查：血液、超聲、CT、MRI等挽救傷員生命緊急處理：解除窒息、制止大出血、解除心包壓塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、解除過(guò)高的顱內(nèi)壓保留肢體優(yōu)先處理：腹部臟器傷、血管傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、開放性骨折、關(guān)節(jié)傷、合并休克傷員防治感染及時(shí)處理：沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷、一般的非臟器損傷、無(wú)窒息和無(wú)大出血的頜面頸部傷、燒傷生命體征監(jiān)測(cè)：意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏等避免和減少殘廢機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)和護(hù)理：氣道、報(bào)警識(shí)別與緊急處理等各種引流管、導(dǎo)管的護(hù)理：管路安全、引流物的量、色等性狀有關(guān)專科護(hù)理診斷救治原則監(jiān)護(hù)要點(diǎn)特殊參數(shù)監(jiān)測(cè)護(hù)理：有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)等休克護(hù)理流程圖休克共性臨床表現(xiàn)：腦、腎等灌注減少引起神志改變、尿量較少等休克分度：輕、中、重三度休克護(hù)理流程圖休克共性臨床表現(xiàn)：腦、腎等灌注減少引起神志改變、尿量較少等休克分度：輕、中、重三度引起休克不同病因的特意臨床表現(xiàn)存在引起休克的病因或誘因收縮壓<10.7kPa(80mmHg)，或原有高血壓者較基礎(chǔ)水平下降>30%有效血液灌注減少引起的臨床癥狀和體征：神志改變、尿少、心率曾快等休克病因的特意臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)早期診斷和病因治療診斷救治原則發(fā)病學(xué)治療：擴(kuò)容、升壓、糾酸休克并發(fā)癥改善循環(huán)和細(xì)胞代謝預(yù)防并發(fā)癥：感染、MODS營(yíng)養(yǎng)和臟器功能支持基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)：意識(shí)、周圍循環(huán)、指（趾）端溫度、血壓、心率、尿量等等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP、PCWP、CO等氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)胃黏膜pH值測(cè)定血液指標(biāo)監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑷樗?、凝血功能等病情判斷監(jiān)護(hù)要點(diǎn)急性重癥胰腺炎護(hù)理流程圖急性重癥胰腺炎臨床表現(xiàn)急性重癥胰腺炎護(hù)理流程圖急性重癥胰腺炎臨床表現(xiàn)突發(fā)性右腹劇痛，可向腰背部放射，并有肌緊張與反跳痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、明顯麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克，水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂輔助檢查：血尿，白細(xì)胞、淀粉酶、血正鐵蛋白均升高，B超示胰腺增大，CT見腎周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜脂肪變性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病史、誘因、體檢；②寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞數(shù)、血淀粉酶升高，劇烈腹痛，腹肌緊張、壓痛反跳痛，黃疸；③左側(cè)腹部或腰部有明顯水腫，壓痛；④臍周或腰部皮膚紫斑急救措施較少胰酶分泌禁食、胃腸減壓抗膽堿能藥阿托品、山莨菪堿抑酸藥法莫替丁、奧美拉唑生長(zhǎng)抑制藥奧曲肽氟尿嘧啶鎮(zhèn)痛、解痙阿托品、哌替啶預(yù)防感染廣譜抗生素腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松、氫化可的松營(yíng)養(yǎng)支持療法全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法維持水、電解質(zhì)平衡手術(shù)治療救治要點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)病情：體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、腹部體征、動(dòng)態(tài)血象、電解質(zhì)和有關(guān)的DIC指標(biāo)嚴(yán)格禁食，可行全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)做好口腔、皮膚護(hù)理，留置胃管護(hù)理，預(yù)防感染防止并發(fā)癥，如消化道出血、敗血癥、糖尿病、多臟器功能衰竭嚴(yán)重胸外傷流程圖嚴(yán)重胸外傷嚴(yán)重胸外傷流程圖嚴(yán)重胸外傷病情判斷癥狀與體征：胸痛、呼吸困難、呼吸異常運(yùn)動(dòng)、休克、咯血、皮下氣腫輔助檢查：①胸部X線檢查，可明確有無(wú)肋骨骨折。骨折部位及性質(zhì)，判斷胸內(nèi)有無(wú)積血、積氣及量的大小，顯示縱隔移位情況及肺組織的萎縮程度；②胸腔穿刺，損傷性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明確診斷急救措施保持呼吸道通暢，給氧，解痙呼吸道梗阻鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣迅速補(bǔ)充血容量，抗休克建立靜脈通路，輸液、輸血開放性氣胸應(yīng)迅速封閉傷口，并及早予以清創(chuàng)縫合張力性氣胸應(yīng)于鎖骨中線第2肋間處行穿刺減壓連枷胸引起反常呼吸者應(yīng)對(duì)胸部加壓包扎，行胸壁牽引治療創(chuàng)傷性血胸者行胸腔穿刺，進(jìn)行性血胸應(yīng)及早開胸探查止血心包壓塞者，行心包穿刺減壓行胸腔閉式引流術(shù)積極抗感染，并做好術(shù)前準(zhǔn)備救治要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，積極給予抗休克措施取半臥位，保持呼吸道通暢，保持靜脈輸液的通暢，建立輸液通路，快速補(bǔ)充血容量保持胸腔閉式引流通暢，并妥善固定，定時(shí)觀察并記錄全面檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)的損傷，并給予相應(yīng)的處理控制感染，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生重型顱腦損傷患者護(hù)理流程病情判斷廣泛腦挫裂傷、腦干傷或顱內(nèi)血腫，廣泛顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血重型顱腦損傷患者護(hù)理流程病情判斷廣泛腦挫裂傷、腦干傷或顱內(nèi)血腫，廣泛顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血昏迷時(shí)間>12h，Glasgow計(jì)分為8分以下意識(shí)障礙、進(jìn)行性加重或清醒后再度昏迷生命體征有明顯變化有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征有頭顱外傷史頭顱CT、X線診斷符合上述臨床表現(xiàn)保持呼吸道通暢控制出血：應(yīng)用止血藥急診開顱清除血腫控制腦水腫：脫水藥應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素，低溫療法預(yù)防感染：足夠抗生素的應(yīng)用重要臟器功能的支持，營(yíng)養(yǎng)支持控制癲癇發(fā)作：應(yīng)用苯妥英鈉；鎮(zhèn)靜，冬眠防治并發(fā)癥：肺炎、消化道出血、腎衰竭及水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)生命體征：嚴(yán)密觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化意識(shí)和瞳孔的狀態(tài)觀察：每小時(shí)觀察1次保持氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；人工吸痰顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)：狀態(tài)觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高亞低溫治療的處理：觀察體溫、腦溫、防低溫治療并發(fā)癥機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理：加強(qiáng)氣道護(hù)理：防止呼吸機(jī)肺炎注意傷口引流、腦脊液、癲癇的護(hù)理昏迷患者護(hù)理：做好基礎(chǔ)護(hù)理，防護(hù)理并發(fā)癥診斷救治原則監(jiān)護(hù)要點(diǎn)急性心肌梗死的護(hù)理流程圖病情判斷診急性心肌梗死的護(hù)理流程圖病情判斷診斷梗死先兆：乏力、氣短、煩躁、頻發(fā)心絞痛典型癥狀：嚴(yán)重而持久的胸痛心絞痛與急性心肌梗死的鑒別心電圖變化：異常、持久的Q波或QS波，持續(xù)、進(jìn)行性的ST段抬高血清酶變化：特異性酶的釋放綜合判斷：典型癥狀、特征性心電圖、血清酶升高，具備2條即可治療原則入院前的緊急處理入院后的監(jiān)測(cè)溶栓療法的監(jiān)測(cè)：再通指標(biāo)的觀察和判定冠狀動(dòng)脈介入術(shù)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)：24h心率失常發(fā)病率最高血壓監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肌酶監(jiān)測(cè)鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見，鼻腔后部出血流入咽部，可表現(xiàn)為吐血、咯血。局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時(shí)出血。出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克。鼻出血患者護(hù)理流程圖鼻出血病情判斷鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見，鼻腔后部出血流入咽部，可表現(xiàn)為吐血、咯血。局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時(shí)出血。出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克。鼻出血患者護(hù)理流程圖鼻出血病情判斷急救措施救護(hù)要點(diǎn)心理護(hù)理，解除患者緊張情緒準(zhǔn)備好止血用物做好口腔護(hù)理保持呼吸道通暢嚴(yán)密觀察生命體征及出血量注意有無(wú)再出血出血嚴(yán)重者，積極抗休克建立靜脈通道，以便進(jìn)行輸液、輸血保持呼吸道通暢清理口鼻咽部及氣道異物，解除呼吸道梗阻控制休克局部止血藥物止血控制感染手術(shù)治療必要時(shí)輸液、輸血鼻腔填塞、燒灼法、用冷水袋敷前額鹽酸麻黃堿、明膠海綿、凝血酶填充鼻腔抗生素急腹癥患者護(hù)理流程圖病情判斷急腹癥急腹癥患者護(hù)理流程圖病情判斷急腹癥一般情況：年齡、性別、居住地病史：既往史、現(xiàn)病史、月經(jīng)史、手術(shù)史癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、大便情況體征：全身情況、腹部體征（腹部外形、腸鳴音的變化、肝濁音界和移動(dòng)性濁音、腹膜刺激征）、直腸與陰道檢查情況輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、影像檢查、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等外科急腹癥診斷明確：手術(shù)治療診斷不明確：嚴(yán)密觀察全身情況、腹痛、消化道癥狀、腹部體征、重要臟器功能的變化，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，慎用止痛藥，加強(qiáng)支持治療，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件急救措施內(nèi)科急腹癥診斷明確：止痛、緩解痛苦利于病情恢復(fù)診斷不明確：嚴(yán)密觀察病情，力爭(zhēng)早診斷早治療的同時(shí)給予支持療法，觀察期間嚴(yán)禁使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情、遺物診斷救護(hù)要點(diǎn)體位：一般采用半臥位伴休克的患者采取休克體位四禁：禁食、水，禁灌腸或禁服瀉藥，禁止痛藥，禁止活動(dòng)四抗：抗休克，抗體液平衡失衡，抗感染，抗腹脹病情觀察：觀察全身、腹部、輔助檢查的情況心理護(hù)理：緩解患者恐懼、焦慮情緒術(shù)前準(zhǔn)備：交叉配血、備皮、常規(guī)檢查等術(shù)后護(hù)理：體位、飲食、病情觀察、并發(fā)癥的護(hù)理鑒別診斷：根據(jù)不同特點(diǎn)鑒別內(nèi)、外科急腹癥急性腦出血護(hù)理流程圖病情判斷癥狀和體征：多見于急性腦出血護(hù)理流程圖病情判斷癥狀和體征：多見于50歲以上高血壓患者，活動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓急劇增高癥狀。輕者意識(shí)清醒，僅有頭痛和局灶性神經(jīng)體征，如偏癱、偏身感覺障礙、偏盲及失語(yǔ)等。重者意識(shí)障礙，于數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，有頸部抵抗和腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同而異?；坠?jié)區(qū)出血可見典型三偏征：病灶對(duì)側(cè)中樞性偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲。檢查：CT掃描腦血腫呈現(xiàn)高密度占位信號(hào)。MRI急性期T1掃描出血灶呈低信號(hào)。絕對(duì)臥床休息，頭部抬高30°。避免不必要的搬動(dòng)及檢查保持呼吸道通暢心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)觀察生命體征、血氧飽和度等保證營(yíng)養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡控制高血壓、改善微循環(huán)脫水降顱壓、消除腦水腫：應(yīng)用高滲脫水藥，首選20％甘露醇手術(shù)治療防治再出血嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥等正確使用20％甘露醇保持呼吸道通暢預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理發(fā)熱護(hù)理：觀察體溫變化，應(yīng)用冰帽、冰袋等急救措施急性腦出血救護(hù)要點(diǎn)多發(fā)性創(chuàng)傷護(hù)理流程圖病情觀察凡具備下列兩項(xiàng)以上定為多發(fā)性創(chuàng)傷：①頭部傷（意識(shí)障礙、顱骨骨折，腦挫傷、顱內(nèi)血腫）；②胸部傷（多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑?，心肺挫傷，縱隔傷，心臟、心包、大血管傷、氣管傷）；③腹部傷（腹內(nèi)出血、臟器傷、腹膜后大血腫）；④長(zhǎng)骨骨折（股骨或多發(fā)性長(zhǎng)骨骨干骨折）；⑤復(fù)雜骨盆骨折（或伴休克）；⑥積脊髓傷（伴高位截癱）多發(fā)性創(chuàng)傷護(hù)理流程圖病情觀察凡具備下列兩項(xiàng)以上定為多發(fā)性創(chuàng)傷：①頭部傷（意識(shí)障礙、顱骨骨折，腦挫傷、顱內(nèi)血腫）；②胸部傷（多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑?，心肺挫傷，縱隔傷，心臟、心包、大血管傷、氣管傷）；③腹部傷（腹內(nèi)出血、臟器傷、腹膜后大血腫）；④長(zhǎng)骨骨折（股骨或多發(fā)性長(zhǎng)骨骨干骨折）；⑤復(fù)雜骨盆骨折（或伴休克）；⑥積脊髓傷（伴高位截癱）多發(fā)性創(chuàng)傷初步檢查判斷有無(wú)致命傷注意呼吸、血壓、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和反映、四肢活動(dòng)和胸腹呼吸情況緊急處理窒息、大出血、心臟壓塞、開放性氣胸、張力性氣胸、顱內(nèi)壓過(guò)高保持呼吸道通暢解除呼吸道梗阻，吸氧，必要時(shí)給予氣管插管、氣管切開，機(jī)械通氣補(bǔ)充有效循環(huán)血量建立兩路以上大口徑有效靜脈通道及早控制出血全身情況的檢查進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查和影像診斷手術(shù)治療嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化：觀察神志、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及尿量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及大出血、休克等致命現(xiàn)象保持呼吸道通暢，糾正和改善呼吸功能抗休克，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，維持有效靜脈通道術(shù)前準(zhǔn)備：青霉素皮試、普魯卡因皮試、配血及備血留置導(dǎo)尿，記尿量并發(fā)癥的防治急救措施救護(hù)要點(diǎn)急性一氧化碳中毒護(hù)理流程圖病情判斷輕度：頭昏、心悸、惡心、短暫的暈厥，血液急性一氧化碳中毒護(hù)理流程圖病情判斷輕度：頭昏、心悸、惡心、短暫的暈厥，血液CoHb為10%~30%中度：頭痛嚴(yán)重，皮膚呈櫻桃紅色，神志模糊，血液CoHb為30%~40%。重度：昏迷、呼吸麻痹，皮膚、黏膜蒼白、發(fā)紺，血液CoHb大于50%。遲發(fā)性腦病：部分患者在意識(shí)清醒后2個(gè)月內(nèi)，又再出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)癥狀，可表現(xiàn)為癡呆、偏癱、繼發(fā)性癲癇、意識(shí)障礙，甚至昏迷。脫離環(huán)境移至通風(fēng)良好的環(huán)境，解開衣扣迅速糾正缺氧高濃度吸氧有條件者應(yīng)采用高壓氧治療保持呼吸道通暢及時(shí)清理呼吸道分泌物應(yīng)用呼吸興奮藥必要時(shí)氣管切開，人工機(jī)械通氣控制腦水腫選用甘露醇、激素及清蛋白改善腦細(xì)胞代謝應(yīng)用輔酶A、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C等控制感染，降溫，防抽搐將中毒者移至通風(fēng)良好的環(huán)境保持呼吸道通暢糾正缺氧高壓氧治療準(zhǔn)備搶救物品，建立靜脈通路嚴(yán)密觀察病情，防治遲發(fā)性腦病做好皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥急性一氧化碳中毒急救措施救護(hù)要點(diǎn)多發(fā)傷護(hù)理流程圖多發(fā)傷護(hù)理流程圖病情判斷有無(wú)生命體征變化：呼吸、血壓、脈搏、神志病情判斷有無(wú)生命體征變化：呼吸、血壓、脈搏、神志有無(wú)致命傷情：氣道梗阻、心跳驟停、大出血休克等全面常規(guī)檢查傷情：CRASHPLAN檢查常規(guī)各重要臟器功能評(píng)價(jià)：心、肺、腦、肝、腎等外傷史及受傷機(jī)制：交通事故、高處墜落、埋壓、爆炸等兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器損傷嚴(yán)重并發(fā)癥：創(chuàng)傷失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸驟停等輔助檢查：血液、超聲、CT、MRI等挽救傷員生命緊急處理：解除窒息、制止大出血、解除心包壓塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、解除過(guò)高的顱內(nèi)壓保留肢體優(yōu)先處理：腹部臟器傷、血管傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、開放性骨折、關(guān)節(jié)傷、合并休克傷員防治感染及時(shí)處理：沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷、一般的非臟器損傷、無(wú)窒息和無(wú)大出血的頜面頸部傷、燒傷生命體征監(jiān)測(cè)：意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏等避免和減少殘廢機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)和護(hù)理：氣道、報(bào)警識(shí)別與緊急處理等各種引流管、導(dǎo)管的護(hù)理：管路安全、引流物的量、色等性狀有關(guān)專科護(hù)理診斷救治原則監(jiān)護(hù)要點(diǎn)特殊參數(shù)監(jiān)測(cè)護(hù)理：Swan－Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)等成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫綜合癥護(hù)理流程圖成人呼吸窘迫綜合征急救措施成人呼吸窘迫綜合征急救措施迅速糾正缺氧高濃度吸氧監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯筆aO2在8kPa水平以上機(jī)械通氣呼氣末正壓通氣PEEP治療肺間質(zhì)水腫限制液體入量利尿藥的應(yīng)用改善微循環(huán)酚妥拉明、右旋糖酐—40、腎上腺皮質(zhì)激素、山莨菪堿病因治療呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇吸氧，端坐臥位，保持呼吸道通暢嚴(yán)密觀察病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，注意氣道護(hù)理，并做好呼吸機(jī)的管理及消毒工作做好口腔及皮膚護(hù)理，注意更換體位，預(yù)防壓瘡防治并發(fā)癥：多器官衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、DIC等救治要點(diǎn)電擊傷護(hù)理流程圖電擊傷護(hù)理流程圖電擊電擊傷病情判斷局部表現(xiàn)：主要為電擊傷全身表現(xiàn)：輕型表現(xiàn)為驚恐、心悸、頭暈，休息后能恢復(fù)，重型可出現(xiàn)持續(xù)性抽搐昏迷，情況嚴(yán)重者發(fā)生室顫或心跳、呼吸驟停心電圖變現(xiàn)：心室纖顫是低電壓觸電后常見的表現(xiàn)急救措施迅速脫離電源防止救助者自身觸電及誤傷他人人人氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)胸外按壓心胸復(fù)蘇藥物的應(yīng)用呼吸、心博驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)心室顫動(dòng)胸外電除顫糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂碳酸氫鈉靜脈滴注防止腦水腫，保護(hù)腦組織高濃度給氧，脫水藥、激素的應(yīng)用積極防止腎衰竭防止創(chuàng)面感染抗生素的應(yīng)用嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化保持呼吸道通暢，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道護(hù)理建立靜脈通路，積極抗休克監(jiān)測(cè)尿量，并準(zhǔn)確記錄加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥救護(hù)要點(diǎn)高熱患者護(hù)理流程圖高熱患者護(hù)理流程圖高熱高熱病情判斷臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下波動(dòng)不超過(guò)1℃；②間歇熱：高熱與無(wú)熱交替出現(xiàn)；③馳張熱：體溫超過(guò)39℃，波動(dòng)幅度大，體溫上下波動(dòng)在2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大，咳嗽、咳痰等輔助檢查：血液、尿液檢查白細(xì)胞增高急救措施迅速予藥物或物理方法降溫保持呼吸道通暢，給予吸氧糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥救護(hù)要點(diǎn)臥床休息，保持病室安靜、通風(fēng)。做好口腔護(hù)理注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人的反應(yīng)做好皮膚護(hù)理，及時(shí)更換衣物。使用冰袋、冰毯時(shí)應(yīng)注意凍傷、壓瘡的發(fā)生做好飲食護(hù)理。補(bǔ)充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長(zhǎng)期發(fā)熱者，應(yīng)監(jiān)測(cè)體重安全護(hù)理，防咬傷，防墜床有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理流程圖有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理流程圖有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情判斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情判斷毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣等煙堿樣癥狀：肌肉震顫、抽搐、肌肉麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷等血膽堿酯酶活力測(cè)定：輕度中毒為70％~50%，中度中毒為50%~30%，重度中毒為30％以下急救措施迅速清除毒物立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可給予2％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗口服中毒者用清水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃至無(wú)味、澄清為止洗胃后予硫酸鎂導(dǎo)瀉解毒藥的使用抗膽堿藥：阿托品膽堿酯酶復(fù)能藥：碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解鱗救護(hù)要點(diǎn)立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃，直至無(wú)色無(wú)味、澄清為止保持呼吸道通暢，維持有效通氣功能嚴(yán)密觀察病情變化及藥物的療效防止并發(fā)癥加強(qiáng)口腔護(hù)理及飲食護(hù)理加強(qiáng)心理指導(dǎo)并給予健康宣教腹部創(chuàng)傷護(hù)理流程圖腹部創(chuàng)傷護(hù)理流程圖病情判斷腹部創(chuàng)傷留置尿管病情判斷腹部創(chuàng)傷留置尿管癥狀與體征：腹痛、休克、腹膜刺激征、胃腸道癥狀輔助檢查：腹穿如抽出不凝固血液，常提示腹腔內(nèi)出血腹腔灌洗術(shù)：灌洗出血性液體、膽汁、腸內(nèi)容物，或在灌洗液中找到細(xì)菌者，提示有內(nèi)臟損傷實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)性臟器傷，可見血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降，空腔臟器傷可見白細(xì)胞明顯升高影像學(xué)檢查：B超、X線攝片、CT合并危及生命的顱腦或胸外傷時(shí)，應(yīng)首先處理合并傷必要時(shí)氣管插管或氣管切開，給予機(jī)械通氣保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能，給氧建立兩路靜脈通路，快速輸液、輸血防休克，迅速補(bǔ)充血容量胃腸減壓備血、配血交叉試驗(yàn)、青霉素皮試、普魯卡因皮試、備皮、留置導(dǎo)尿靜脈滴注抗生素及注射TAT,預(yù)防感染準(zhǔn)確觀察并記錄尿量嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，積極給予抗休克措施病情允許者，應(yīng)采用半臥位，合并休克患者，應(yīng)采取休克臥位保持靜脈輸液的通暢，如失血嚴(yán)重應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量保持引流管通暢并觀察各種引流液的性質(zhì)、量、顏色，并予以記錄在診斷明確前，禁食水，如手術(shù)治療，肛門排氣后方可進(jìn)食加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥急救措施救護(hù)要點(diǎn)伴有臟器脫出，不應(yīng)將脫出的臟器回送入腹腔，以免造成腹腔感染留置胃管積極抗感染做好術(shù)前準(zhǔn)備閉合性損傷的患者，未明確診斷前禁用止痛藥開放性損傷的患者，應(yīng)給予有效的止血包扎急性急性DIC護(hù)理流程圖急性急性DIC病情判斷出血：廣泛性、自發(fā)性出血，突然發(fā)生，可遍及全身栓塞：局部充血和出血，肢體發(fā)紺休克或微循環(huán)障礙溶血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾??；②有兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板<100×109/L，凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上，血漿纖維蛋白<1.5g/L，3P試驗(yàn)陽(yáng)性病因治療支持治療糾正缺血缺氧、酸中毒、血容量不足、低血壓休克抗凝治療肝素、右旋糖酐—40抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫、右旋糖酐—40、阿司匹林、噻氯匹定凝血因子Ⅲ、復(fù)方丹參其他抗凝藥物補(bǔ)充血小板、凝血因子抗纖溶藥物其他治療溶栓療法糖皮質(zhì)激素護(hù)理要點(diǎn)絕對(duì)臥床休息，對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)采取保持性措施保持呼吸道通暢密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量、全身出血情況、皮膚及甲床的微循環(huán)變化、有無(wú)黃疸注意觀察用藥后反應(yīng)注意靜脈采血時(shí)有無(wú)血液迅速凝固的早期高凝狀態(tài)防治并發(fā)癥：感染、出血性休克、多器官功能衰竭急救措施呼吸衰竭護(hù)理流程圖病情判斷呼吸困難：缺呼吸衰竭護(hù)理流程圖病情判斷呼吸困難：缺O(jiān)2最早表現(xiàn)發(fā)紺：缺O(jiān)2典型癥狀精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性明顯血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征消化和泌尿系統(tǒng)：嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜ao2<8.00kPa（60mmHg），或伴有PaCO2.>6.67kPa(50mmHg)保持呼吸道通暢氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度持續(xù)吸氧增加通氣量、減少CO2潴留：使用呼吸興奮藥：機(jī)械通氣糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低氧、低鈉重要臟器功能的支持營(yíng)養(yǎng)支持治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染：祛除病因防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克生命體征：觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化意識(shí)狀態(tài)：評(píng)估精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病實(shí)驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血?dú)夥治?、SaO2監(jiān)測(cè)；影響學(xué)檢查等體質(zhì)氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；使用支氣管擴(kuò)張藥特殊用藥護(hù)理：呼吸興奮藥；堿性藥物；糖皮質(zhì)激素；靜脈補(bǔ)鉀等機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理：加強(qiáng)氣道護(hù)理；加強(qiáng)呼吸、心血管功能監(jiān)測(cè)；防止呼吸機(jī)肺炎監(jiān)護(hù)要點(diǎn)診斷救治原則輸液泵/注射泵的應(yīng)用操作流程及要點(diǎn)說(shuō)明操作流程要點(diǎn)說(shuō)明核對(duì)：醫(yī)囑、患者、藥物核對(duì)：醫(yī)囑、患者、藥物嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度檢查輸液泵／注射泵各部分功能及報(bào)警系統(tǒng)直流電不足時(shí)備電源接AA密切觀察并記錄輸液過(guò)程中患者的反應(yīng)，及時(shí)處理輸液故障。單人簡(jiǎn)易呼吸囊面罩操作流程單人簡(jiǎn)易呼吸囊面罩操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范準(zhǔn)備評(píng)估：呼吸衰竭：呼吸微弱或點(diǎn)頭呼吸，面色紫紺準(zhǔn)備呼吸停止：胸廓無(wú)起伏，意識(shí)喪失患者準(zhǔn)備：平臥，頭后仰用物準(zhǔn)備：處于備用狀態(tài)的簡(jiǎn)易呼吸囊裝置檢查呼吸囊性能調(diào)節(jié)氧流量：有氧源——接儲(chǔ)氧袋：8L/min檢查呼吸囊性能無(wú)氧源——不連接儲(chǔ)氧袋操作方法：以“OK”手法固定面罩，無(wú)漏氣，同時(shí)用下頜上提法打開氣道，擠壓簡(jiǎn)易呼吸囊送氣量：有氧時(shí)通氣量400~600ml/次簡(jiǎn)易呼吸囊操作無(wú)氧時(shí)通氣量700~1100ml/次簡(jiǎn)易呼吸囊操作呼吸暫停仍有心跳者的通氣頻率：成人12次/min小兒16次/min嬰兒20次/min呼吸心跳驟停者：按CPR操作流程進(jìn)行搶救（有條件者準(zhǔn)備氣管插管用物）觀察有效指征：血氧飽和度升高，病人胸廓起伏，紫紺減退，面色、甲床轉(zhuǎn)紅觀察無(wú)效：立即進(jìn)行氣管插管整理整理病床單位整理協(xié)助患者取合適體位整理用物、分類放置洗手、記錄備備注根據(jù)患者的年齡選用合適的簡(jiǎn)易呼吸囊、面罩。雙人操作法：一人用“OK”手法固定面罩，另一人固定氣囊與面罩接頭，同時(shí)擠壓呼吸囊。簡(jiǎn)易呼吸囊及面罩消毒：拆開、用清水沖去污物，健之素500～1000/L（或含氯消毒液）浸泡消毒30min后用清水沖洗干凈，晾干備用。疑傳染性呼吸道疾病者，呼吸囊用后按傳染病廢物處理。詳細(xì)記錄病情變化及搶救過(guò)程。呼吸機(jī)使用操作流程呼吸機(jī)使用操作流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，洗手準(zhǔn)備評(píng)估：病情、神志、有無(wú)自主呼吸、血壓、末梢血循環(huán)情況、口鼻及氣道情況、心理、合作程度，必要時(shí)解釋準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：安裝好呼吸機(jī)管道的呼吸機(jī)、濕化器、吸痰裝置、急救車、滅菌注射用水、氣管插管用手、必要時(shí)備纖支鏡試機(jī)接通呼吸機(jī)主機(jī)及濕化瓶電源試機(jī)插好氧氣，壓縮空氣接頭呼吸機(jī)濕化瓶?jī)?nèi)加無(wú)菌注射用水，連接模似肺開呼吸機(jī)，開化濕器，試機(jī)檢測(cè)協(xié)助建立人工氣道協(xié)助患者取去枕仰臥位，固定其頭部協(xié)助建立人工氣道協(xié)助氣管插管，聽診雙肺呼吸音，固定氣管插管連接呼吸機(jī)及人工氣道，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)保持氣道通暢，及時(shí)添加濕化瓶水，傾倒呼吸機(jī)管道及貯水上機(jī)護(hù)理瓶?jī)?nèi)水上機(jī)護(hù)理監(jiān)測(cè)SpO2、HR、BP、血?dú)夥治觥⒓皶r(shí)記錄參數(shù)變化每班測(cè)量、記錄氣管插管外露長(zhǎng)度根據(jù)病情調(diào)整體位，做好各項(xiàng)護(hù)理停機(jī)護(hù)理停機(jī)前準(zhǔn)備：解釋，導(dǎo)管內(nèi)吸氧、濕化停機(jī)護(hù)理試停機(jī)：導(dǎo)管內(nèi)吸氧，觀察病人血氧飽和度及血?dú)夥治銮闆r拔管后護(hù)理：按醫(yī)囑拔管后做好口腔、氣道護(hù)理等整理床單位整理協(xié)助患者取舒適體位整理整理用物、分類放置洗手、記錄做好患者氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、生活護(hù)理、心里護(hù)理等。牙墊、扁帶、吸痰用物每天更換。做好患者氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、生活護(hù)理、心里護(hù)理等。牙墊、扁帶、吸痰用物每天更換。停機(jī)步驟：間斷停機(jī)向病人解釋、調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)，氣管插管內(nèi)吸氧，拔管。關(guān)機(jī)順序：并呼吸機(jī)，關(guān)濕化器，氧氣、壓縮空氣接頭拔出至備用狀態(tài)。按要求記錄通氣期間模式、參數(shù)及生命體征變化等。一次性管道用完后即棄，多次性管道送供應(yīng)室高水平消毒，每周更換。細(xì)菌過(guò)濾器及發(fā)熱導(dǎo)絲送氣體消毒，流量傳感器，呼出閥清潔后用75%酒精浸泡消毒。呼吸機(jī)外殼與主機(jī)按消毒隔離制執(zhí)行。備注呼吸機(jī)使用過(guò)程突然停電呼吸機(jī)使用過(guò)程突然停電呼吸機(jī)使用過(guò)程突然停電呼吸機(jī)無(wú)儲(chǔ)電呼吸機(jī)有儲(chǔ)電（維拉、雷鳥、PB840）將呼吸機(jī)與氣管插管通知電工房檢查分離同時(shí)呼叫醫(yī)生接氧至復(fù)蘇囊上（10L/分以上）復(fù)蘇囊接氣管插管（右手?jǐn)D壓復(fù)蘇囊，無(wú)呼吸者頻率為12～15次/分，擠壓復(fù)蘇囊時(shí)注意胸廓有無(wú)同步起伏，口唇、臉部有否紫紺；有呼吸者擠壓時(shí)和胸廓起伏（呼吸）同步。通知電工房檢查停電原因急性左心衰病人搶救流程急性左心衰病人搶救流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，洗手、戴口罩準(zhǔn)備評(píng)估：評(píng)估病人癥狀、體征、準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：吸氧裝置、建立靜脈通道用物、急救車、吸痰器、藥物（強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜等）環(huán)境：充足、有序的操作空間、遮擋病人體體位做好解釋、協(xié)助病人取坐位、雙下肢下垂或半坐臥位馬上通知醫(yī)生或家屬高流量吸氧20%～30%的酒精濕化搶救配合迅速建立靜脈通道搶救配合按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，如擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥等嚴(yán)重缺氧者可用面罩給氧或呼吸機(jī)輔助呼吸及時(shí)記錄用藥情況過(guò)程觀察生命體征監(jiān)測(cè)及其他如神志、痰液、皮膚彈性、顏色、溫度、循環(huán)情況等過(guò)程觀察評(píng)價(jià)出入量情況監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心理護(hù)理安慰病人，消除緊張心理、給予心理支持心理護(hù)理安慰家屬，及時(shí)溝通交代注意事項(xiàng)臥床休息，限制體力活動(dòng)交代注意事項(xiàng)保持大小便通暢避免情緒激動(dòng)限制液體和鈉鹽攝入及時(shí)清除痰液、污物整理出汗者及時(shí)抹干汗液或更衣整理協(xié)助患者取舒適體位、整理病床單元及用物洗手、記錄驚厥持續(xù)狀態(tài)的搶救程序驚厥持續(xù)狀態(tài)的搶救程序一般處理平臥、頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，清除氣道分泌物，保證氣道通暢吸氧適當(dāng)保護(hù)、防止外傷護(hù)理與監(jiān)護(hù)開放靜脈通道，按醫(yī)囑使用止痙劑記錄抽搐次數(shù)、類型、持續(xù)時(shí)間神志、生命體征監(jiān)測(cè)驚厥持續(xù)狀態(tài)癲癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染熱性驚厥中毒突然停藥或不適當(dāng)減藥抗癲癇藥測(cè)血藥濃度流腦、化腦、病腦、結(jié)腦、乙腦等高熱或低熱化學(xué)性毒物、藥物有毒動(dòng)植物、重金屬中毒物理和（或）藥物降溫根據(jù)疾病應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核治療催吐、洗胃、導(dǎo)瀉靜脈輸液、根據(jù)中毒性質(zhì)使用拮抗藥一般處理平臥、頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，清除氣道分泌物，保證氣道