基于DRG付費(fèi)體系的醫(yī)院成本核算

基于DRG付費(fèi)體系的醫(yī)院成本核算本文在分析DRG打包付費(fèi)對(duì)醫(yī)院成本核算的影響的基礎(chǔ)上，以同濟(jì)醫(yī)院為例，介紹了該院按推進(jìn)DRG試點(diǎn)要求，開展DRG付費(fèi)體系下的成本核算經(jīng)驗(yàn)，包括：成本核算實(shí)施方案設(shè)計(jì)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理（統(tǒng)一費(fèi)用類別的分類信息、成本要素底層數(shù)據(jù)搭建、成本數(shù)據(jù)集成要求）、收入分析數(shù)據(jù)建模、成本核算規(guī)則建模、DRG組成本分析，供各地開展DRG付費(fèi)參考。疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是一種借助國際疾病分類方法，根據(jù)住院天數(shù)、主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、合并癥、手術(shù)操作、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸、資源消耗等臨床特征，患者年齡、性別等社會(huì)學(xué)特征，將患者分入若干個(gè)診斷組別進(jìn)行管理的住院病人病例組合分類方案。DRG付費(fèi)將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG組，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)測(cè)算每個(gè)DRG組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以組為單位向醫(yī)院提供急性住院病例定額預(yù)付款?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）提出：“國家選擇部分地區(qū)開展按DRG付費(fèi)試點(diǎn)，探索建立DRG付費(fèi)體系，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)主要按DRG付費(fèi)?！薄蛾P(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)）指出：“30個(gè)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市要按‘頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)’思路，完成各階段任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼基礎(chǔ)上，完善DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)，處理好與醫(yī)院的數(shù)據(jù)接口?！薄都膊≡\斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，我國DRG頂層設(shè)計(jì)基本完成。全國醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)DRG的統(tǒng)一，標(biāo)志醫(yī)院支付方式將從按項(xiàng)目付費(fèi)為主，走向按DRG付費(fèi)為主。2020年全國醫(yī)療保障工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2020年要深入推進(jìn)DRG試點(diǎn)。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出：“推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”。本文擬結(jié)合同濟(jì)醫(yī)院的實(shí)踐，探討DRG付費(fèi)下的成本核算，供各地開展DRG付費(fèi)參考。一、DRG打包付費(fèi)對(duì)醫(yī)院成本核算的影響DRG病例分類方案的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等因素的影響，把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用相聯(lián)系，通過科學(xué)測(cè)算，為每一個(gè)組別的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定提供基礎(chǔ)。該方案基于病例組合（case-mix）思想，綜合考慮病例個(gè)體特征，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個(gè)組，并對(duì)每個(gè)組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，賦予相對(duì)權(quán)重，建立結(jié)構(gòu)化患者分組編碼體系、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出、效率和質(zhì)量。在DRG付費(fèi)體系下，考慮患者病情復(fù)雜程度，每一疾病組內(nèi)各病例有相似的臨床特征，消耗相似的醫(yī)療資源，按一定費(fèi)用-成本配比比率，核算各疾病組的成本，參照公用事業(yè)產(chǎn)品定價(jià)原則，制定各類別疾病費(fèi)率。每個(gè)DRG對(duì)應(yīng)一個(gè)根據(jù)患者平均治療費(fèi)用計(jì)算的成本權(quán)重，以統(tǒng)一的成本核算方法，掌握治療疾病成本，為醫(yī)院制定合理的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DRG病組費(fèi)用分析可將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化，使同組患者臨床特征和費(fèi)用消耗特征有更大可比性。1、按DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)院施加了控制運(yùn)營成本的外在壓力按DRG付費(fèi)體系對(duì)各DRG組制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，將復(fù)雜隨機(jī)的醫(yī)療支付過程標(biāo)準(zhǔn)化，支付方不再按病人住院實(shí)際花費(fèi)（即醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）付費(fèi)。住院病人主要診斷、主要治療方法確定后，醫(yī)院可預(yù)先知道可向病人收費(fèi)或醫(yī)?？芍Ц兜馁M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。事先制定的特定病種固定費(fèi)率是以地區(qū)為范圍，按類病種發(fā)生的治療成本計(jì)算的，雖然支付時(shí)會(huì)因機(jī)構(gòu)規(guī)劃、性質(zhì)和地區(qū)差異而進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，不因醫(yī)院實(shí)際花費(fèi)多少而有變動(dòng)或松動(dòng)，在預(yù)付費(fèi)率硬預(yù)算約束下，服務(wù)供方為獲得高于社會(huì)平均水平的收益，就必須自覺按最有效率的方式實(shí)施診療。如果醫(yī)院以小于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的成本進(jìn)行診療，差額就會(huì)形成機(jī)構(gòu)收支結(jié)余，反之，如果治療成本高于既定費(fèi)率，醫(yī)院就會(huì)遭受經(jīng)濟(jì)損失。按DRG付費(fèi)的基本邏輯是，收治特定患者和治療方式，醫(yī)院獲得的醫(yī)保收入是一定的，而要增加醫(yī)療盈余，醫(yī)院要從精細(xì)化管理下的成本切入。DRG付費(fèi)將住院病人按臨床相似性以及資源消耗相似性分成一定數(shù)量的疾病組，以病案首頁費(fèi)用信息確定服務(wù)單元，結(jié)合成本動(dòng)因測(cè)算各服務(wù)單元成本費(fèi)用率，按各單元發(fā)生費(fèi)用、成本費(fèi)用率計(jì)算各病組平均成本，按組制定醫(yī)療費(fèi)用打包預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。按DRG付費(fèi)在制度設(shè)計(jì)時(shí)，就確定了打包付費(fèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，將監(jiān)管重心從前端醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材的選用、價(jià)格控制，向后延伸到醫(yī)療安全、質(zhì)量和效果，利用固定價(jià)格、結(jié)余留用的支付經(jīng)濟(jì)杠桿，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員改善醫(yī)療安全、質(zhì)量和控制成本、減少浪費(fèi)、擴(kuò)大結(jié)余的積極性。按DRG付費(fèi)將醫(yī)療活動(dòng)中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)由患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，醫(yī)院為獲利必須通過縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑等手段，提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效率，承擔(dān)運(yùn)營成本的壓力。2、按DRG付費(fèi)在各國實(shí)踐中表明對(duì)住院費(fèi)用控費(fèi)效果較好美國、澳大利亞、德國、法國等國制定了各自的DRG版本，明確了DRG分組、編碼、成本和價(jià)格方案，開展了付費(fèi)實(shí)踐。按DRG付費(fèi)作為國際上應(yīng)用較廣泛的一種急性住院患者費(fèi)用支付方式，已被半數(shù)以上的經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國家作為一種重要醫(yī)院支付方式納入本國的支付制度。各國引入DRG的主要預(yù)期目的為：提高醫(yī)療服務(wù)透明度，便于醫(yī)院和醫(yī)保監(jiān)測(cè)醫(yī)療消耗，甄別高效率服務(wù)；激勵(lì)高效率、低成本的醫(yī)療行為，鼓勵(lì)資源高效利用。實(shí)踐表明，按DRG付費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用的控費(fèi)效果較好。美國自1983年10月起，在老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的住院服務(wù)中采用DRG預(yù)付費(fèi)體系，對(duì)急性住院患者設(shè)定固定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人入院時(shí)的診斷分類情況向醫(yī)院支付一筆固定費(fèi)用，而不是根據(jù)病人住院天數(shù)或病人在醫(yī)院接受的具體醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)，不論病人在醫(yī)院做多少次的設(shè)備檢查，不管病人在住院期間接受了什么服務(wù)，醫(yī)院得到的補(bǔ)償都是相同的；如果病人長期住院或使用了昂貴的服務(wù)，醫(yī)院得不到補(bǔ)償，醫(yī)院因承擔(dān)成本風(fēng)險(xiǎn)，被醫(yī)保施加一定財(cái)務(wù)壓力，在給患者治療時(shí)所受預(yù)算約束較大，進(jìn)而減少不必要的檢查、用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短平均住院床日、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。我國以DRG付費(fèi)為切入點(diǎn)的支付方式改革，旨在以預(yù)先設(shè)定的同組病例打包定額付費(fèi)，讓藥品、耗材、檢查和檢驗(yàn)成為治療疾病成本，而非醫(yī)院的收益來源，以便激發(fā)醫(yī)院主動(dòng)控制成本，消除靠銷售藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)獲得收入的逐利傾向，遵守臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范，通過適宜技術(shù)和藥物，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理診療獲得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。3、按DRG定價(jià)付費(fèi)需要制定相應(yīng)的醫(yī)院成本核算規(guī)則《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財(cái)會(huì)〔2019〕25號(hào)）指出：“單位為滿足服務(wù)價(jià)格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定需求，可以服務(wù)作為成本核算對(duì)象。醫(yī)院行業(yè)成本核算具體指引，由財(cái)政部遵循本指引制定?！?020年5月印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算暫行辦法（征求意見稿）》提出：“醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確核算醫(yī)療服務(wù)成本，為政府定價(jià)機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位制定相關(guān)價(jià)格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。DRG成本核算是以病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素為基礎(chǔ)，把病人分入若干個(gè)疾病診斷相關(guān)組，按院、科、病區(qū)三級(jí)，以作業(yè)成本法和疊加法歸集、分配和核算各項(xiàng)支出，計(jì)算DRG成本的過程。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)分類，地方政府部門頒布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)應(yīng)參照政府會(huì)計(jì)制度規(guī)定的醫(yī)療收入進(jìn)行分類，同時(shí)按病案首頁收費(fèi)類別進(jìn)行分類。DRG成本核算是以DRG分組為核算對(duì)象，利用病案首頁費(fèi)用記錄明細(xì)，按一定流程和方法（成本費(fèi)用率法或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法）歸集相關(guān)費(fèi)用，計(jì)算各分組平均成本的過程?！蓖菩蠨RG付費(fèi)方式改革后，醫(yī)院面臨以下變化：收費(fèi)、支付政策變了，創(chuàng)收模式變了（科學(xué)控費(fèi)、增加結(jié)余），醫(yī)保審核、報(bào)賬流程變了，計(jì)價(jià)單位變了（按項(xiàng)變?yōu)榻M）。圍繞統(tǒng)一分組、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一成本核算標(biāo)準(zhǔn)的原則，借鑒典型國家DRG付費(fèi)的成功經(jīng)驗(yàn)，是結(jié)合我國國情推廣DRG付費(fèi)的關(guān)鍵。在國家層面，出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)院成本數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，為采集可比的成本數(shù)據(jù)，遵循資源消耗相似性原則，提高DRG分組準(zhǔn)確性、構(gòu)建支撐DRG付費(fèi)的國家級(jí)成本數(shù)據(jù)庫打下良好的基礎(chǔ)。二、DRG付費(fèi)實(shí)施方案設(shè)計(jì)醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)的基本條件包括：疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一、病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)、診療流程相對(duì)規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)、管理隊(duì)伍精干、協(xié)作機(jī)制健全。DRG付費(fèi)的實(shí)施流程包括事前環(huán)境調(diào)研準(zhǔn)備、成立工作小組（費(fèi)用與成本核算組、DRG專家組、配套政策研制組、系統(tǒng)建設(shè)支持組、溝通協(xié)調(diào)支持組等）、統(tǒng)一接口規(guī)范、規(guī)范病案首頁、診斷標(biāo)準(zhǔn)化、明確編碼要求、提取數(shù)據(jù)（清洗、標(biāo)準(zhǔn)化，測(cè)算權(quán)重、費(fèi)率相關(guān)指標(biāo)等）、培訓(xùn)、方案制定、系統(tǒng)改造、信息收集、需求文檔形成、系統(tǒng)設(shè)計(jì)（醫(yī)保基金結(jié)算清單、分組器、結(jié)算系統(tǒng)、管理監(jiān)控系統(tǒng)）、系統(tǒng)運(yùn)行（模擬、優(yōu)化與試運(yùn)行）、日常維護(hù)和病案首頁質(zhì)控。其中，數(shù)據(jù)收集與集成、成立項(xiàng)目實(shí)施團(tuán)隊(duì)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理、收入分析數(shù)據(jù)建模、成本核算規(guī)則建模、建立盈虧平衡分析模型是開展成本核算的前提。同濟(jì)醫(yī)院按DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)要求，參照《武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作方案》（武醫(yī)付試〔2019〕1號(hào)），總結(jié)科室全成本核算經(jīng)驗(yàn)，制定了院內(nèi)DRG付費(fèi)實(shí)施方案，明確了項(xiàng)目目標(biāo)，指導(dǎo)相關(guān)部門按預(yù)期目標(biāo)、時(shí)間進(jìn)度、各階段重點(diǎn)工作任務(wù)，加強(qiáng)臨床病歷、收費(fèi)等數(shù)據(jù)采集信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進(jìn)病案首頁信息和數(shù)據(jù)治理、DRG分組相關(guān)指標(biāo)測(cè)算，啟動(dòng)了項(xiàng)目和病種成本核算，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理和質(zhì)量?jī)?nèi)涵發(fā)展。DRG預(yù)付費(fèi)改革的啟動(dòng)應(yīng)堅(jiān)持高位牽頭、多部門協(xié)同，改革實(shí)施的高位牽頭，利益相關(guān)方的協(xié)同參與，對(duì)改革的實(shí)施推進(jìn)具有重要影響。醫(yī)院成立以院長任組長，總會(huì)計(jì)師、分管財(cái)務(wù)副院長擔(dān)任副組長的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、病案、信息、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、價(jià)格等部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理（見表1）。組建DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)專家小組，由臨床醫(yī)療專家、醫(yī)療技術(shù)專家、護(hù)理專家、病案管理專家、物價(jià)管理等專家組成，指導(dǎo)開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、DRG成本核算，確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)流程以及對(duì)應(yīng)衛(wèi)生資源消耗參數(shù)，確保核算對(duì)象、核算業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的銜接。軟件公司主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)分析，DRG費(fèi)用分析及項(xiàng)目、病種成本核算軟件開發(fā)，科室成本信息調(diào)研、項(xiàng)目病種資源消耗信息收集等。DRG付費(fèi)項(xiàng)目產(chǎn)出目標(biāo)包括：（1）基于病人費(fèi)用的科室收入分析：上年科室收入、項(xiàng)目收入、DRG收入、醫(yī)療組收入等分析，DRG費(fèi)用消耗的動(dòng)態(tài)分析與監(jiān)測(cè)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)上年高頻手術(shù)或操作收費(fèi)明細(xì)的梳理與監(jiān)測(cè)。（2）項(xiàng)目、病組成本分析：上年項(xiàng)目成本核算及分析，DRG分組成本核算及分析，開展病種成本核算及分析。（3）盈虧分析：上年全院、臨床科室、醫(yī)技科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目盈虧分析，全院DRG組盈虧分析，DRG組費(fèi)用消耗同全省平均水平的比較；全院病種盈虧分析，洗衣房、供應(yīng)室等醫(yī)輔科室洗衣、消毒費(fèi)等內(nèi)部服務(wù)項(xiàng)目的盈虧分析。三、DRG付費(fèi)體系下醫(yī)院成本核算的實(shí)踐醫(yī)院在DRG付費(fèi)體系下進(jìn)行成本核算時(shí)，按“誰受益、誰負(fù)擔(dān)”原理，歸集、分配各項(xiàng)成本費(fèi)用，使各項(xiàng)醫(yī)療收入和為取得對(duì)應(yīng)收入的成本費(fèi)用相配比，以便確定項(xiàng)目、病種、DRG組盈虧。醫(yī)院在以統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為成本核算對(duì)象時(shí)，數(shù)據(jù)采集細(xì)化到可單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目，按資金來源采集項(xiàng)目核算期間科室發(fā)生的材料耗費(fèi)和折舊等明細(xì)數(shù)據(jù)。在以DRG組為成本核算對(duì)象時(shí)，歸集成本費(fèi)用，核算各病種醫(yī)療服務(wù)所消耗人力成本、材料成本、藥品成本等。成本核算數(shù)據(jù)采集包括：收入數(shù)據(jù)集成及分析、成本數(shù)據(jù)集成及分析，按規(guī)范路徑采集成本核算所需收入、耗費(fèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。按政府會(huì)計(jì)制度的要求，采集門診和住院醫(yī)療收入明細(xì)數(shù)據(jù)。1、成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理包括：（1）統(tǒng)一費(fèi)用類別的分類信息，建立病案首頁費(fèi)用類別、醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療收據(jù)清單、會(huì)計(jì)收入科目的對(duì)應(yīng)關(guān)系，便于按臨床醫(yī)生、執(zhí)行單元和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采集醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。（2）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類，分為全院通用類項(xiàng)目、專科類項(xiàng)目。（3）衛(wèi)生材料庫、藥品庫、設(shè)備庫和人員庫的清理等。1.1統(tǒng)一費(fèi)用類別的分類信息各地執(zhí)行不同版本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，主要分為《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2001版）》和《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》兩個(gè)版本，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)類別將逐步過渡到《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》的類別。病案首頁囊括實(shí)施DRG所需的全部信息，而費(fèi)用分類是DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)之一?！秶裔t(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）指出：“醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)準(zhǔn)確反映患者診療、醫(yī)療收費(fèi)等信息。其中，診療信息數(shù)據(jù)主要來自住院病案首頁數(shù)據(jù)，醫(yī)療收費(fèi)信息數(shù)據(jù)指標(biāo)口徑與財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)信息一致?！盌RG作為一種基于診斷、治療相關(guān)信息的患者分組方案，分組的核心依據(jù)是醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)及其相關(guān)聯(lián)的疾病分類、診療操作編碼標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、成本項(xiàng)目分類標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)一致，能增強(qiáng)同類醫(yī)院之間收費(fèi)、成本的可比性[10]。統(tǒng)一費(fèi)用類別，旨在參照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）、《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》、《關(guān)于全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的通知》（財(cái)綜〔2019〕29號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行〈政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表〉的補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定的通知》（財(cái)會(huì)〔2018〕24號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），建立病案首頁和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、收費(fèi)票據(jù)、收入科目之間費(fèi)用類別的對(duì)照關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間報(bào)表可比（見表2）。1.2成本要素底層數(shù)據(jù)搭建醫(yī)院資源耗費(fèi)按成本要素分為人力資源耗費(fèi)，房屋建筑物、設(shè)備、材料、產(chǎn)品等有形資產(chǎn)耗費(fèi)，應(yīng)用軟件等無形資產(chǎn)耗費(fèi)，其他耗費(fèi)。成本要素底層數(shù)據(jù)包括：（1）人員庫：包含核算單元（科室）、醫(yī)療組、工號(hào)、人員姓名、人員職稱、人員薪酬。明確人員定位規(guī)則，按項(xiàng)目、病種采集擔(dān)任相應(yīng)角色人員。對(duì)在同一會(huì)計(jì)期間內(nèi)服務(wù)于多個(gè)核算單元的多重角色人員，按考勤、工作量在提供服務(wù)科室間分?jǐn)偲淙肆Τ杀?，按參與病組工時(shí)分?jǐn)偟较嚓P(guān)病組。（2）材料庫：包含核算單元、材料名稱、領(lǐng)用數(shù)量、材料單價(jià)、材料總價(jià)、是否為可收費(fèi)材料（在某科室內(nèi)，限定某種材料為可收費(fèi)材料或不可收費(fèi)材料；某一項(xiàng)目打包收費(fèi)的材料可自動(dòng)對(duì)應(yīng)到該項(xiàng)目）。衛(wèi)生材料庫清理，包括衛(wèi)生材料品目庫清理，按計(jì)價(jià)收費(fèi)與非計(jì)價(jià)收費(fèi)、高值與低值、一次性使用與可循環(huán)使用等因素對(duì)衛(wèi)生材料進(jìn)行分類核算。建立可收費(fèi)和不可收費(fèi)衛(wèi)生材料分類規(guī)則、允許單獨(dú)收費(fèi)材料與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系（按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類，包括診斷操作項(xiàng)目檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)，手術(shù)、介入操作的手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)，非手術(shù)治療、中醫(yī)或臨床物理治療和康復(fù)項(xiàng)目中的治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)）、材料與DRG組的對(duì)應(yīng)關(guān)系，按臨床醫(yī)生、執(zhí)行單元采集可單獨(dú)收費(fèi)材料收入。建立衛(wèi)生材料收費(fèi)項(xiàng)目與物料編碼的對(duì)應(yīng)關(guān)系，以便按受益原則核銷不同材料、不同病人（病種）、不同核算單元的衛(wèi)生材料成本?？蓡为?dú)收費(fèi)類醫(yī)用耗材的收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)則復(fù)雜，既有“一對(duì)一”收費(fèi)，不同品規(guī)同價(jià)收費(fèi)，也有打包收費(fèi)，更有組套收費(fèi)等形式。開展收費(fèi)類醫(yī)用耗材的全過程精細(xì)化管理，進(jìn)行DRG入組病人費(fèi)用清單與耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目聯(lián)查，實(shí)現(xiàn)物資管理系統(tǒng)中耗材字典與HIS系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)目的匹配是一項(xiàng)必備的基礎(chǔ)工作。（3）藥品庫：包括核算單元、藥品名稱、領(lǐng)用數(shù)量、藥品單價(jià)、藥品總價(jià)（病種成本及DRG成本核算需要）。按藥品品規(guī)、門診與住院、核算單元、開單醫(yī)生采集藥品收入數(shù)據(jù)。（4）資產(chǎn)庫：包括核算單元、固定資產(chǎn)（無形資產(chǎn)）名稱、資產(chǎn)原值、折舊（攤銷）年限、折舊費(fèi)（無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)）。建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療設(shè)備的對(duì)應(yīng)關(guān)系，按日期、?？疲ú^(qū)）、病人、設(shè)備編號(hào)、檢查收費(fèi)項(xiàng)目、技師等進(jìn)行大型設(shè)備檢查工作量和收入的統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和大型醫(yī)療設(shè)備對(duì)應(yīng)后，開展DRG入組病人費(fèi)用清單與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目聯(lián)查。（5）項(xiàng)目庫：包括針對(duì)全院所有物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目分類：①第一個(gè)維度：區(qū)分通用類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、?？祁愥t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的開展種類、例次，可將各臨床科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目種類以“全院通用項(xiàng)目（多科室共同使用項(xiàng)目，如綜合醫(yī)療服務(wù)類、物理治療與康復(fù)類項(xiàng)目）”、“專科項(xiàng)目”進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，使各項(xiàng)醫(yī)療成本得到合理分?jǐn)?，?zhǔn)確計(jì)算科室成本與單項(xiàng)目成本。了解科室項(xiàng)目開展，監(jiān)測(cè)收費(fèi)動(dòng)態(tài)，提高醫(yī)務(wù)性收入占比。梳理科室開展病種對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，監(jiān)測(cè)收入，挖掘運(yùn)行潛能。②第二個(gè)維度：分為需要設(shè)備、材料的項(xiàng)目，不需要設(shè)備、材料的項(xiàng)目（如床位費(fèi)、冷暖費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、氧氣費(fèi)等）。（6）HIS數(shù)據(jù)：包括核算單元、病人住院號(hào)、全院所有病人收費(fèi)明細(xì)清單、住院床日。（7）DRG分組情況：包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、病人的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)。（8）手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)：包括手術(shù)名稱（ICD-10或ICD9-CM）、對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目、病人住院號(hào)、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)者、麻醉者、器械護(hù)士、巡回護(hù)士。1.3明確成本數(shù)據(jù)集成要求成本數(shù)據(jù)需要找到人員、材料、藥品、資產(chǎn)、病案首頁、手術(shù)麻醉、HIS、DRG分組等系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，建立數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)規(guī)則，集成數(shù)據(jù)。（1）人力成本集成及分?jǐn)?、核算?guī)則。人員定位：①員工與核算單元、醫(yī)療組的關(guān)系；②住院科室核算的層級(jí)：個(gè)人—醫(yī)療組—病區(qū)—專科—院區(qū)。③門診科室核算層級(jí)：個(gè)人—?？啤簠^(qū)。④醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目同消耗人力資源的對(duì)應(yīng)關(guān)系。（2）衛(wèi)生材料成本集成及分?jǐn)偤怂阋?guī)則。明確可收費(fèi)衛(wèi)生材料同DRG組的關(guān)系，不可收費(fèi)材料和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或DRG組的關(guān)系。（3）設(shè)備折舊的集成及分?jǐn)?、核算?guī)則，專用設(shè)備同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系。（4）其他運(yùn)行成本的集成及分?jǐn)?、核算?guī)則，成本會(huì)計(jì)科目同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系。（5）手術(shù)治療類操作項(xiàng)目的成本集成及分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則，對(duì)于手術(shù)、治療等操作類項(xiàng)目，嘗試根據(jù)各?？剖召M(fèi)最高的前幾位醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)行作業(yè)成本的記錄、核算。（6）DRG組的成本集成及分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則，建立DRG組同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系，根據(jù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果，核算DRG組成本。2、費(fèi)用分析數(shù)據(jù)建模費(fèi)用分析數(shù)據(jù)建模包括：（1）全院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入分析：可視化的數(shù)據(jù)展示、信息聯(lián)查。（2）科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入分析：可視化的數(shù)據(jù)展示、信息聯(lián)查，根據(jù)科室要求優(yōu)化展現(xiàn)形式。（3）高頻手術(shù)類收入分析：可視化的數(shù)據(jù)展示、信息聯(lián)查。（4）價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整后收費(fèi)運(yùn)行分析：可視化的數(shù)據(jù)展示、信息聯(lián)查。（5）全院DRG組費(fèi)用分析：可視化的數(shù)據(jù)展示、信息聯(lián)查。（6）全院DRG費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)比較：可視化的數(shù)據(jù)展示、信息聯(lián)查。對(duì)全院各病組付費(fèi)和收費(fèi)進(jìn)行差異分析，做好全院病種結(jié)構(gòu)的分析和監(jiān)測(cè)，按醫(yī)保支付政策合理規(guī)劃病種收支結(jié)構(gòu)。（7）科室DRG費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)的比較：可視化的數(shù)據(jù)展示、信息聯(lián)查、科室反饋，根據(jù)各科室上年按每一個(gè)DRG組次均費(fèi)用和省同組數(shù)據(jù)次均費(fèi)用進(jìn)行比較，分析預(yù)測(cè)DRG支付后對(duì)醫(yī)院收入的影響，協(xié)助科室做好病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化。每一個(gè)DRG組的次均費(fèi)用在一定程度上可以體現(xiàn)疾病難易程度和資源消耗程度。（8）病種規(guī)范收費(fèi)模板：基于大數(shù)據(jù)建立病種收費(fèi)模板，經(jīng)向科室調(diào)研，征求意見后，將可行方案植入信息系統(tǒng)。3、成本核算規(guī)則和知識(shí)庫建設(shè)DRG成本核算一般采用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及藥品、材料成本疊加方法進(jìn)行核算。因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性決定了DRG成本核算精細(xì)程度，項(xiàng)目成本核算規(guī)則知識(shí)庫的建設(shè)至關(guān)重要。根據(jù)成本屬性和業(yè)務(wù)類型，依據(jù)投入產(chǎn)出的關(guān)聯(lián)關(guān)系，我們對(duì)項(xiàng)目成本核算規(guī)則進(jìn)行分類建模：（1）作業(yè)成本法核算模型：通過“田野調(diào)查”的方法，深入科室調(diào)查規(guī)范化操作并整理成作業(yè)庫，根據(jù)作業(yè)動(dòng)因，梳理記錄每項(xiàng)作業(yè)的資源消耗情況（如人工工時(shí)、設(shè)備工時(shí)、單項(xiàng)材料消耗等），合理分?jǐn)傖t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行科室的相關(guān)成本。該規(guī)則一般適用于檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)化程度較高的手術(shù)、治療等操作類項(xiàng)目。（2）成本系數(shù)比例法模型：在科室成本核算的基礎(chǔ)上，依據(jù)資源消耗動(dòng)因，可設(shè)定收入分配系數(shù)、人員占比系數(shù)、使用面積占比系數(shù)、工作工時(shí)系數(shù)、工作量系數(shù)等規(guī)則分?jǐn)側(cè)汗渤杀净驁?zhí)行科室成本。該規(guī)則一般適用于全院普遍開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等。項(xiàng)目成本核算規(guī)則受診療習(xí)慣和管理精細(xì)程度影響較大，因此在知識(shí)庫構(gòu)建中需要考慮標(biāo)化配置和機(jī)動(dòng)配置相結(jié)合。4、DRG組成本分析成本分析報(bào)表主要包括DRG分組明細(xì)表、成本結(jié)構(gòu)表、盈虧分析表、盈虧排序分析表等等。利用成本核算結(jié)果，根據(jù)不同管理者的需要，為其提供全院、科室、醫(yī)療組、DRG組等層級(jí)的可視化的盈虧平衡分析視圖。從醫(yī)院整體、同一病組不同科室、同一科室不同病組、同一病組不同醫(yī)師（組）等層面，針對(duì)費(fèi)用構(gòu)成和變化，利用結(jié)構(gòu)分析、趨勢(shì)分析和因素分析方法，找出費(fèi)用不合理的科室、醫(yī)師（組）和病組。成本核算結(jié)果可應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，醫(yī)療保障部門在制定DRG病組收費(fèi)價(jià)格時(shí)，會(huì)以醫(yī)院的平均成本作為定價(jià)的重要依