張育才感染性休克課件

兒童感染性休克診斷與治療(zhìliáo)

張育才

上海市兒童醫(yī)院

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

Copyright2010?byDr.yucaiZhang第一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

攜手同心抗擊(kàngjī)EV71第二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhǔyào)內(nèi)容一、膿毒癥與感染性休克(xiūkè)流行病學(xué)二、SIRS與感染性休克三、感染性休克治療四、重要器官功能維護(hù)第三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhǔyào)內(nèi)容一、膿毒癥與感染性休克(xiūkè)流行病學(xué)二、SIRS與感染性休克三、感染性休克治療四、重要器官功能維護(hù)第四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥是急診(jízhěn)醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點成人

嚴(yán)重感染的患者不斷增加

發(fā)病率每年上升1.5%-8.0%

1000人有3人患嚴(yán)重感染性疾病

第10位的致死原因(yuányīn),每小時死25人兒童

膿毒癥是小兒死亡的常見原因第五頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥發(fā)病率與病死率兒童美國每年有4萬多名嚴(yán)重膿毒癥患兒嬰兒死因第4位兒童死因第3位美國兒童嚴(yán)重膿毒癥病死率上世紀(jì)(shìjì)60年代97%90年代9%

每年死亡4300例占全美國病死兒童的7%第六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥經(jīng)濟(jì)(jīngjì)負(fù)擔(dān)重美國公立醫(yī)院每年費用超過(chāoguò)23億美元國內(nèi)大醫(yī)院重癥肺炎住院1例4000-6000元第七頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhǔyào)內(nèi)容一、膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)二、SIRS與感染性休克三、感染性休克治療四、重要(zhòngyào)器官功能維護(hù)第八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克感染性休克(xiūkè)（膿毒性休克(xiūkè)）定義術(shù)語含義(hányì)不清敗血癥休克敗血癥(septicemia)

菌血癥(bacteremia)

毒血癥（toxemia）膿毒癥（sepsis）2004年前膿毒癥的定義比較混亂第九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥定義(dìngyì)歷史背景兒童2002年國際(guójì)兒科界膿毒癥會議（得克薩斯）五國（加拿大法國荷蘭美國英國)專家明確以下概念感染（infection）膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒性休克（septicshock）器官功能障礙（organdysfunction）經(jīng)3年討論于2005年1月公開發(fā)表第十頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥及感染性休克(xiūkè)（膿毒性休克(xiūkè)）膿毒癥（Sepsis）感染引起(yǐnqǐ)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染性休克或膿毒性休克（SepticShock）膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙第十一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克概念(gàiniàn)的進(jìn)展炎性介質(zhì)失控逐級放大連鎖反應(yīng)損傷(sǔnshāng)細(xì)胞膜影響細(xì)胞代謝器官缺血血流動力學(xué)不穩(wěn)定組織器官損傷感染發(fā)展過程中機(jī)體是受害者和積極參與者臨床過程：膿毒癥Sepsis(感染+SIRS)嚴(yán)重膿毒癥SevereSepsis（全身性感染）感染性休克多器官功能障礙（MODS）

第十二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

感染性休克的診斷

（中華兒科學(xué)會(xuéhuì)急診組；中華急診學(xué)會(xuéhuì)兒科組）感染性休克早期（代償期）：6項選3項

意識改變

皮膚改變心率、脈搏、呼吸毛細(xì)血管再充盈(chōngyíng)時間尿量代謝性酸中毒

感染性休克晚期（失代償期）

血壓下降（尿量，毛細(xì)血管再充盈時間比國外寬）第十三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克循環(huán)(xúnhuán)功能障礙指標(biāo)比較尿量毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈時間國外<0.5ml/kg.h>5s中國<1ml/kg.h≥3s第十四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克兒童(értóng)感染性休克特點兒童(értóng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定有效血循環(huán)量不足心輸出量下降外周血管阻力不一定低成人心輸出量代償明顯外周血管阻力下降第十五頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhǔyào)內(nèi)容一、膿毒癥與感染性休克(xiūkè)流行病學(xué)二、SIRS與感染性休克三、感染性休克治療四、重要器官功能維護(hù)第十六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhǔyào)治療措施容量復(fù)蘇(fùsū)血管活性藥物控制感染腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙第十七頁，共五十七頁。張育才-感染性休克6h復(fù)蘇目標(biāo)：

（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療:earlygoaldirectedtherapy,EGDT

）

①CVP：8-12cmH2O

②平均動脈壓達(dá)到(dádào)同年齡正常指標(biāo)

③尿量≥

0.5ml/kg.h④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2或SvO2）≥

0.71.容量(róngliàng)復(fù)蘇第十八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

早期復(fù)蘇目標(biāo)治療（earlygoal-directedtherapy,EGDT）

Rivers等：263例嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥和膿毒性休克在入住ICU前，

6h早期復(fù)蘇目標(biāo)：130例，病死率30.5%

常規(guī)復(fù)蘇目標(biāo)：133例，病死率46.5%（p=0.009）RiversE,etal.NEnglJMed,2001,345:1368-1377第十九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

早期目標(biāo)導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)治療

（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）

手段：①較大量(dàliàng)的液體：可以達(dá)到60－80ml/1h②輸注紅細(xì)胞（Hct〈0.3，CVP已達(dá)8-12cmH2O，ScvO2〈0.7）③血管活性藥物第二十頁，共五十七頁。張育才-感染性休克液體(yètǐ)性質(zhì)膠體液右旋糖酐、血漿、白蛋白可提高血漿滲透壓可使擴(kuò)容強(qiáng)而持久(chíjiǔ)等張晶體液生理鹽水、林格液價廉易得第二十一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膠體(jiāotǐ)液、晶體液臨床試驗16個ICU,7000例危重患者的多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究生理鹽水和白蛋白容量復(fù)蘇蛋白組和鹽水組的機(jī)械通氣時間和腎臟替代治療(zhìliáo)時間均無顯著性差異28d病死率分別為20.9%和21.1%,無統(tǒng)計學(xué)差異第二十二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克液體(yètǐ)量和輸液速度原則感染性休克早期,往往(wǎngwǎng)需大容量的液體復(fù)蘇，每日的液體輸入量遠(yuǎn)高于出量(即正平衡)首批20ml/kg,10-20分鐘推注第1小時總量40-60ml/kg，分批輸入第二十三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克堿性(jiǎnxìnɡ)藥物過去觀點

a感染性休克患者存在代酸，糾酸十分必要

b糾正酸中毒可改善細(xì)胞功能,增加心肌收縮力及血管活性藥物的活性

c碳酸氫鈉本身可以起到擴(kuò)充血容量作用目前認(rèn)為

a感染性性休克病人酸中毒是組織缺氧(quēyǎnɡ)的表現(xiàn),糾酸的最好辦法是恢復(fù)組織灌注

b適度的酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白的分離，可向組織細(xì)胞提供更多的氧第二十四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克試驗(shìyàn)依據(jù)2項研究比較生理鹽水和碳酸氫鈉等張液在代謝性酸中毒患者(huànzhě)（血pH≥7.13-7.15）療效結(jié)果

a碳酸氫鈉的使用并沒有增加病人心輸出量

b不能減少血管活性藥物的需求

c碳酸氫鈉轉(zhuǎn)變成CO2和水,增加了患者呼出氣CO2濃度第二十五頁，共五十七頁。張育才-感染性休克國內(nèi)學(xué)者(xuézhě)意見成人血pH>7.15的成年感染性休克(xiūkè)患者，不推薦使用碳酸氫鈉兒童：在保證通氣前提下，可根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7.25即可第二十六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克2.血管(xuèguǎn)活性藥物指征液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正(jiūzhèng)，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)首選多巴胺多巴胺療效不滿意，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)換用腎上腺素、去甲腎上腺素等其他血管活性藥物第二十七頁，共五十七頁。張育才-感染性休克危重(wēizhòng)腸道病毒（EV71）Innotropes高心率+低血壓

米力儂＋多巴胺

米力儂＋多巴胺＋腎上腺素（特別適用于心肺復(fù)蘇后）

以上效果不明顯(míngxiǎn)時可加用654-2低心率+低血壓

腎上腺素＋多巴胺（特別適用于心肺復(fù)蘇后）

以上效果不明顯時可加用654-2高血壓+高心率（HR>180~200/min）+循環(huán)不良

米力儂＋酚妥拉明

米力儂＋硝普納

以上效果不明顯時可加用654-2

Copyright2010?byDr.yucaiZhang

第二十八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克3.控制(kòngzhì)感染合理使用抗生素抗生素倒階梯治療，先根據(jù)經(jīng)驗使用高級(gāojí)抗生素，病情好轉(zhuǎn)或明確病原時調(diào)整治療。病灶清除第二十九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克4.糾正(jiūzhèng)凝血障礙早期小劑量肝素5-10IU/kg6小時(xiǎoshí)1次

DIC

常規(guī)治療第三十頁，共五十七頁。張育才-感染性休克5.腎上腺皮質(zhì)激素

指征“對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素(jīsù)或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用”第三十一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(yìngyòng)歷史20世紀(jì)90年代前20世紀(jì)90年代后藥物HC、甲強(qiáng)、地米HC劑量大劑量（多為沖擊量）、工業(yè)劑量小劑量（應(yīng)激量）、超生理劑量療程短通常1劑或

在第一個24小時內(nèi)給數(shù)劑最長用48小時長，多＞3天對象難治性休克

早期ARDS

預(yù)防用藥嚴(yán)重膿毒癥無或輕度休克感染性休克早期兒茶酚胺依賴性感染性休克晚期ARDS晚期給藥時機(jī)早期早期及晚期療效薈萃分析提示無益、甚至有害至少有8篇文獻(xiàn)報告療效較好，無薈萃分析第三十二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

腎上腺功能狀態(tài)的判斷

（參考(cānkǎo)Pizarro等分組方法）

基礎(chǔ)皮質(zhì)醇（μg/dl）增加值（△max）（μg/dl）

絕對性腎上腺功能障礙（AAI）<20≤9

相對性腎上腺功能障礙（RAI）≥20≤9

正常反應(yīng)(fǎnyìng)未伴To升高<20≥9

正常腎上腺反應(yīng)(AAR)≥20>9

CritCareMed,2005;33:855–859

第三十三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克主要(zhǔyào)內(nèi)容一、膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)二、SIRS與感染性休克三、感染性休克治療四、

重要器官功能維護(hù)第三十四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克膿毒癥

呼吸(hūxī)窘迫綜合征（ARDS）第三十五頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中，約50％發(fā)生ALI/ARDS感染性休克，及時充分的液體治療與病死率的降低(jiàngdī)顯著相關(guān)感染性休克強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)及早期容量復(fù)蘇Sepsis相關(guān)性ARDS第三十六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克ARDS發(fā)病(fābìng)機(jī)制示意圖（1）第三十七頁，共五十七頁。張育才-感染性休克ARDS發(fā)病(fābìng)機(jī)制示意圖（2）第三十八頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

限制液體輸注或使用利尿減輕肺水腫可能會導(dǎo)致心輸出量下降，導(dǎo)致器官灌注不足ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到循環(huán)與肺水腫之間的平衡休克容量負(fù)荷不足時首先進(jìn)行容量復(fù)蘇，循環(huán)穩(wěn)定(wěndìng)后以限制液體輸入為主Sepsis相關(guān)性ARDS第三十九頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

例1.腎病，重癥肺炎(fèiyán)，ARDSMV參數(shù)：Vt：6~8ml/kg，

PEEP：12cmH2OFiO2：70~90%血壓：正常范圍（多巴胺維持(wéichí)）PO2/FiO2：90~140尿量：正常范圍心功能：EF60~69%CVP：6~10cmH2O胸片：雙肺滲出，間質(zhì)改變第四十頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

圖1-1.入PICU第4日，病情(bìngqíng)進(jìn)一步加重，雙肺廣泛滲出，心影欠清楚。臨床：意識(yìshí)喪失MV參數(shù)上調(diào)，PEEP20CVP2cmH2O尿量減少血壓40~50/0mmHgEF60%第四十一頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

休克(xiūkè)救治4h后胸片“白肺”，心影(xīnyǐnɡ)不清MV參數(shù)(cānshù)：

Vt：8ml/kg，

PEEP：22cmH2OFiO2：95%TSO2：60~65%pO2/FiO2：41第四十二頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

CVVH實景(shíjǐnɡ)

Copyright2010?byDr.yucaiZhang

CBF：脫水量(shuǐliànɡ)

300ml/h200ml/h100ml/h80ml/h第四十三頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

CVVH6h胸片病情(bìngqíng)加重時休克(xiūkè)搶救中第四十四頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

Copyright2010?byDr.yucaiZhang

床旁心功能監(jiān)測(jiāncè)至今沒有一種監(jiān)測手段能非常適應(yīng)臨床救治ARDS需要(xūyào)：包括尿量、心功能、CVP、血壓等第四十五頁，共五十七頁。張育才-感染性休克

臨床個體化綜合(zōnghé)判斷最重要！第四十六頁，共五十七頁。張育才-感染性休克2.膿毒癥合并(hébìng)

胃腸功能障礙第四十七頁，共五十七頁