神經(jīng)性吞咽障礙

關(guān)于神經(jīng)性吞咽障礙第1頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五吞咽障礙器質(zhì)性吞咽障礙神經(jīng)性吞咽障礙第2頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五流行病學(xué)在腦損傷患者中,吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)20%-40%。腦卒中出現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)生率最高,可達(dá)45%,占全部吞咽障礙者的25%。腦外傷后吞咽障礙的發(fā)生率為25%。第3頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五并發(fā)癥吸入性肺炎脫水營養(yǎng)不良支氣管痙攣、氣道阻塞出現(xiàn)社會隔絕、抑郁等負(fù)性社會心理第4頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五吞咽相關(guān)的解剖口腔：吞咽器官的起始部分。咽部：鼻咽、口咽、喉咽。食管：頸段、胸段、腹段。3個狹窄。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五正常的吞咽過程吞咽分期A：口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期吞咽分期B：口腔期咽期食管期第6頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五各吞咽器官的運(yùn)動唇：牙齒：舌：舌根：軟腭：舌骨：會厭：咽縮肌環(huán)咽?。旱?頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五吞咽反射第8頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五神經(jīng)性吞咽障礙定義：食物從口腔至胃的運(yùn)動障礙或傳送延遲。癥狀：差別大，輕者僅吞咽不暢，重者滴水未進(jìn)。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五臨床表現(xiàn)口腔期：溢漏咀嚼不能食物不能攏于舌面向軟腭移送：液體、固體吞咽啟動慢食團(tuán)形成差殘留第10頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五咽期：鼻咽返流口咽返流反復(fù)吞咽嗆咳用力吞咽吞咽不能食管期：喉咽返流第11頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五滲透誤咽伴嗆咳誤咽不伴嗆咳（隱匿性誤咽）：吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作的重要原因。第12頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五常見吞咽障礙的評價臨床快速篩查反復(fù)唾液吞咽檢查（RSST）飲水試驗(yàn)（WST)

末梢血氧飽和度監(jiān)測(POT)

頸部吞咽音的聽診(CA)電視透視下吞咽能力檢查(VF)內(nèi)鏡直視下吞咽能力檢查(VE)第13頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五評價流程主訴、現(xiàn)病史、治療史基本體征、神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)吞咽快速問診臨床吞咽功能篩查臨床醫(yī)療范疇吞咽功能專門檢查康復(fù)以及再評價建議營養(yǎng)方式、出院康復(fù)治療范疇第14頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五臨床評價呼吸功能唇、舌下頜頰部軟腭喉上抬反射：咽反射，咳嗽反射第15頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五吞咽快速問診1、進(jìn)食的種類2、進(jìn)食的時間3、進(jìn)食的方式4、咳嗽5、肺炎病史6、體重情況第16頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五詢問要點(diǎn)分析1、進(jìn)食的連續(xù)性注意力，進(jìn)食速度，是否連貫2、食器的使用自主進(jìn)食，喂食，打入食物3、對食物的選擇味覺，形態(tài)（干，濕，散），顏色4、一口量（極端）30ml-100ml（g）5、進(jìn)食時口唇的狀態(tài)閉合，遺撒，有無頰部活動6、咀嚼假牙，運(yùn)動表現(xiàn)（切割，研磨，舌的遞送）7、吞咽反射的啟動口內(nèi)時間，努力動作，喉頭運(yùn)動，吞咽次數(shù)8、咳嗽進(jìn)食前，進(jìn)食中，進(jìn)食后，夜間睡眠（靜息狀態(tài)）9、聲音特點(diǎn)10、進(jìn)食時間30-45分鐘，與全家進(jìn)食時間相比一倍以上。11、食欲饑餓感，進(jìn)食中斷，需要提醒12、疲勞性呼吸，體位變化，頭的位置第17頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五臨床快速篩查1、RSST：repetitivesalivaswallowingtest反復(fù)唾液吞咽檢查

特點(diǎn)：觀察在隨意吞咽運(yùn)動中吞咽反射的啟動能力不足：不能判斷隱性誤吸

理解障礙患者不適用

方法：檢查前濕潤口腔，確?？谇粌?nèi)無殘留液體，取頭部略前屈坐位。30秒內(nèi)患者盡量反復(fù)吞咽（最多次數(shù)），以手指接觸喉頭計算喉部運(yùn)動次數(shù)。

參考標(biāo)準(zhǔn)：正常30秒內(nèi)3次以上

異常30秒內(nèi)2次以下健康平均值參考：青年人7.4次、老年人5.9次

要點(diǎn)：吞咽困難者一分鐘觀察進(jìn)行計算

抗膽堿類藥物以及抗精神病用藥會引起唾液減少

第18頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五臨床快速篩查2、MWST：modifiedwaterswallowingtest修訂版飲水試驗(yàn)特點(diǎn)：適用于輕度到重度吞咽障礙的評價主要的咽期障礙評價方法不足：不能評價隱性誤吸方法：檢查前清潔口腔，口腔內(nèi)干燥的患者進(jìn)行口腔濕潤處理。用注射器將3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下?？梢缘脑捬氏潞笤僖罂昭?次。反復(fù)3次。如果合并頸部聽診會增加判斷的精度。參考標(biāo)準(zhǔn)：1a：不能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音和呼吸的變化

1b：不能下咽，伴嗆咳

2：能下咽，無嗆咳，伴有呼吸變化

3a：能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音

3b：能下咽，伴有嗆咳

4：能下咽，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸的變化

5：在4的基礎(chǔ)上能夠在30秒內(nèi)完成2次空咽評價意義：3分以下者本次檢查結(jié)束

4分以上者，繼續(xù)進(jìn)行30秒內(nèi)2次空咽的檢查

2次檢查均在3分以下者終止檢查，記錄得分

3次檢查中取最低分為最終得分

第19頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五臨床快速篩查3、WST：waterswallowingtest飲水試驗(yàn)特點(diǎn)：臨床常用對于輕度吞咽障礙，較修訂版飲水試驗(yàn)?zāi)芨玫挠^察患者對飲水負(fù)荷量的反應(yīng)。不足：不能進(jìn)行隱性誤吸的判斷方法：估計患者30ml飲水試驗(yàn)有風(fēng)險時改用修訂版飲水試驗(yàn)來進(jìn)行評價。準(zhǔn)備常溫下30ml飲用水，囑患者按平常飲水方式進(jìn)行下咽（不使用注射器注入）。記錄患者飲水所用時間（秒）。下咽后與患者對話。同時使用頸部聽診法提高檢查的精度。參考標(biāo)準(zhǔn)：1：患者一次全部咽下，無嗆咳

2：患者分兩次咽下，無嗆咳

3：患者在一次咽下時伴有嗆咳

4：患者再分兩次下咽時伴有嗆咳

5：由于嗆咳患者無法全部咽下評價標(biāo)準(zhǔn)：正常完成1在5秒以內(nèi)可疑完成1在5秒以上或完成2

異常3、4、5

同時記錄患者下咽時伴隨表現(xiàn)

第20頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五臨床快速篩查其他：頸部聽診法血氧飽和度檢測VE檢查VF檢查第21頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五VF和VE檢查流程對比VFVE檢查設(shè)備X線透視裝置、攝錄裝置電子喉鏡、攝錄裝置檢查前的具體準(zhǔn)備造影劑硫酸鋇、泛影葡胺無模擬食品流食、半流食、半固體、固體真實(shí)食品簽訂知青同意書VF知情同意書VE知情同意書搶救準(zhǔn)備負(fù)壓吸引、氣切包負(fù)壓吸引、氣切包患者的準(zhǔn)備狀態(tài)、緊張應(yīng)對、預(yù)訓(xùn)練、拔管等狀態(tài)、緊張應(yīng)對、預(yù)訓(xùn)練、拔管等檢查方法？？評價指標(biāo)？？中止標(biāo)準(zhǔn)大量誤咽、呼吸變化、SPO2下降等大量誤咽、呼吸變化、SPO2下降等第22頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五內(nèi)視鏡下吞咽功能檢查內(nèi)視鏡吞咽能力檢查電視透視下吞咽能力檢查復(fù)雜性和時間的限制?╳床旁檢查?╳放射量?╳食物選擇的自由性?╳從被檢者的反饋?△粘膜感覺的檢查?╳口腔期的評價△?咽期的評價??食道期的評價╳??：有利╳：不利△：普通第23頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五電視透視下吞咽功能檢查1、造影劑的選擇硫酸鋇常用第三代造影劑可用于嬰幼兒和高齡患者2、食物的選擇流質(zhì)，半流質(zhì)，半固體，固體3、終止標(biāo)準(zhǔn)血氧飽和度90%以下，檢查中血氧飽和度下降達(dá)3%以上終止檢查。出現(xiàn)誤吸終止檢查4、備用設(shè)施吸引器，垃圾袋，血氧飽和度監(jiān)測儀，血壓計，聽診器，急救程序說明，其他如不同容量的勺子，注射器，光源以及壓舌板等。5、結(jié)果的判定體位，滲透（穿透），誤吸，滯留，殘留，附壁，返流，嗆咳6、怎樣利用VF檢查來指導(dǎo)臨床第24頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五治療介入時機(jī)原發(fā)病平穩(wěn)、不再進(jìn)展意識清楚合并癥及并發(fā)癥平穩(wěn)（謹(jǐn)慎）：高血壓、糖尿病、心梗、肺炎。認(rèn)知障礙、情感障礙、癡呆、肺炎發(fā)作期、發(fā)熱等不易介入訓(xùn)練。高齡、合并慢阻肺需謹(jǐn)慎對待。第25頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五間接訓(xùn)練吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練下頜、面頰、唇、舌、腭咽閉合、咽喉功能（促進(jìn)聲門閉合）、呼吸訓(xùn)練冷刺激訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練代償方法聲門上吞咽法促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練第26頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五直接訓(xùn)練法——攝食要求病人有一定的能力：意識清楚、全身狀態(tài)穩(wěn)定嗆咳的嚴(yán)重程度咳嗽清嗓的能力疲勞性第27頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五攝食訓(xùn)練時需確定什么？進(jìn)食的體位及姿勢：補(bǔ)償、安全食物的性狀和粘稠度食物在口腔中的位置確定一口量及進(jìn)食速度進(jìn)食時提醒進(jìn)食前后清潔口腔及排痰進(jìn)食環(huán)境第28頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五輔助吞咽動作空咽與交互吞咽側(cè)方吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽點(diǎn)頭樣吞咽聲門上吞咽法用力吞咽法Mendelsohn手法第29頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五進(jìn)食指導(dǎo)—家屬熟悉吞咽治療的項(xiàng)目和吞咽指導(dǎo)及時和治療師溝通治療過程中，鼓勵和支持患者鼓勵小口進(jìn)食坐位進(jìn)食，除非治療師特別要求允許患者有足夠的進(jìn)食時間確認(rèn)患者上一口食物已經(jīng)吞咽完全方可繼續(xù)下一口進(jìn)食如出現(xiàn)較重的嗆咳、或窒息，立即停止喂食進(jìn)餐后讓患者坐位休息20-30分鐘。第30頁，共33頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五喂食注意事項(xiàng)切勿讓不清醒的患者用口進(jìn)食避免在精神混亂時進(jìn)食，例如：剛睡醒時避免嘈雜的環(huán)境，使精神更集中鼓勵緩慢進(jìn)食，少食多餐給予患者口頭提示，口頭提示可幫助患者協(xié)調(diào)吞咽的動作。例如，吞