護(hù)理記錄單書寫指南

護(hù)理記錄單書寫指南護(hù)理記錄單書寫指南護(hù)理記錄單書寫指南xxx公司護(hù)理記錄單書寫指南文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度護(hù)理記錄單書寫指南護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄內(nèi)容包括：（1）患者病情變化及其處理（2）護(hù)理措施執(zhí)行情況（3）醫(yī)囑執(zhí)行情況（4）效果觀察護(hù)理記錄單分為文字式表格式各醫(yī)院或?qū)？瓶筛鶕?jù)情況予以選用（一）護(hù)理記錄書寫內(nèi)容1，首次護(hù)理記錄單首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄，是對入院患者進(jìn)行首次評估后記錄?；颊呷朐汉蟮氖状巫o(hù)理記錄書寫在“首次護(hù)理記錄單”上。由責(zé)任護(hù)士在本班時(shí)間內(nèi)完成。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者所屬?？频牟煌x用不同?？频氖状巫o(hù)理記錄單。首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括：個(gè)人資料護(hù)理評估住院告知護(hù)理重點(diǎn)其它病程護(hù)理記錄病程護(hù)理記錄是指對患者住院期間護(hù)理過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由責(zé)任護(hù)士書寫病程護(hù)理記錄主要內(nèi)容包括病情觀察和評估護(hù)理措施效果評價(jià)護(hù)理措施可以分類為技術(shù)性護(hù)理措施生活照顧性護(hù)理措施心理護(hù)理措施健康教育措施向患者交代的有關(guān)注意事項(xiàng)健康教育執(zhí)行情況患者或家屬對護(hù)理工作的要求等查房、會診護(hù)理記錄護(hù)理查房和會診是護(hù)理工作重要的核心制度在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄護(hù)理查房記錄由初級責(zé)任護(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士書寫，要體現(xiàn)?？谱o(hù)士或護(hù)士長，護(hù)理組長的指導(dǎo)意見，并簽名。（四）手術(shù)護(hù)理記錄（1）術(shù)前護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄對病情的觀察術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況術(shù)前訪視時(shí)向患者交代的注意事項(xiàng)及心理護(hù)理和健康教育執(zhí)行情況術(shù)前用藥和特殊病情變化等（2）術(shù)后護(hù)理記錄重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)生命體征傷口情況術(shù)后體位引流情況術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況繼續(xù)動態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)患者情緒變化和對護(hù)理的需求（五）其它各種特殊情況的護(hù)理記錄?？朴涗洠ㄞD(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出）搶救記錄特殊檢查治療、用藥前后記錄死亡記錄出院護(hù)理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)內(nèi)容包括入院日期手術(shù)日期出院日期當(dāng)前患者的健康狀況和出院指導(dǎo)等護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄的書寫時(shí)間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實(shí)時(shí)性”，即隨時(shí)做隨時(shí)記護(hù)理記錄的書寫場所和方式。護(hù)士應(yīng)該在病房或任何開展護(hù)理工作的場所完成護(hù)理記錄，以保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性護(hù)理記錄的書寫對象。護(hù)理記錄的書寫對象就是責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并為其提供責(zé)任護(hù)理的患者護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反應(yīng)病情。護(hù)理記錄應(yīng)反應(yīng)專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理實(shí)際效果等護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法病程護(hù)理記錄應(yīng)反應(yīng)護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，確定病情觀察和評估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，定時(shí)反應(yīng)病情及治療護(hù)動態(tài)死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘日間、夜間軍用藍(lán)筆或黑筆記錄，護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名頁碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制護(hù)理記錄要求實(shí)時(shí)記錄，并簽全名，誰簽名誰負(fù)責(zé)表格式護(hù)理記錄單書寫說明日期按照“—年—月—日的模式填寫，如：2012-01-01.相同的年份只需在每頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需書寫“日-月”，如：01-01.在同一天的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行記錄時(shí)，除首次書寫日期外，后續(xù)記錄只書寫時(shí)間，必須具體到分鐘（采用24h計(jì)時(shí)制），如“23：10”T\P\R\BP只需填寫相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位意識：根據(jù)患者實(shí)際的意識狀態(tài)，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“淺昏迷”、“深昏迷”、“意識混濁”、“譫妄狀態(tài)”來描述出入量：遵醫(yī)囑“記24小時(shí)出入量”時(shí)，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“靜滴”，“量”欄內(nèi)記錄“510”即可。進(jìn)食稀飯200ml，在“入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“稀飯”，“量”欄內(nèi)記錄“200”即可。腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，記錄時(shí)，在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“腹腔引流”，“欄內(nèi)”記錄”300“即可，其引流液具體性狀寫于“特殊情況記錄”欄。每天08:00\18:00,進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)和12小時(shí)小結(jié)。特殊情況記錄根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測量患者的其他指標(biāo)或者表格記錄中存在不能清楚表達(dá)的情況時(shí)，可在”特殊情況記錄“欄做補(bǔ)充說明。護(hù)理人員采取的各種護(hù)理措施也可記錄在”特殊情況記錄“欄中。、在護(hù)理記錄的過程中，如根據(jù)患者情況需使用某種?？谱o(hù)理單時(shí)，須在”特殊情況記錄“欄中作出相應(yīng)提示，如見“疼痛護(hù)理單”。相關(guān)知識鏈接（1）意識的判斷1）意識清醒：患者認(rèn)識自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)2）嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡3）昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)4）淺昏迷：無意識，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢體退縮5）深昏迷：對外界刺激無反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁6）意識渾濁：語言反應(yīng)接近消失，不理解別人語言，無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動缺失7）譫妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺異常，豐富的錯(cuò)覺與幻覺出入量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容入的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體（項(xiàng)目中以補(bǔ)液、TPN、輸紅細(xì)胞、輸全血、血漿、白蛋白等描述）及口服的各種食物和飲料（包括經(jīng)口服、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液，內(nèi)容中注明食物或喂液的名稱）出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物、水樣便、咯（嘔）血物等。護(hù)理記錄單（心血管?？疲?.適用范圍適用于心血管?？剖罩蔚乃谢颊?.內(nèi)容與格式心血管?？谱o(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時(shí)間、生命體征、出入液體量、心血管專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等3.書寫說明（1）遵循護(hù)理記錄單中的所有書寫說明（2）血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑及患者病情變化測量，并填入具體的血氧飽和度數(shù)值（3）心前區(qū)疼痛：有癥狀者在表格中以”√“表示，并在特殊情況欄中詳細(xì)描述具體的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間和影響疼痛的因素。如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理”（4）心悸、頭暈、頭痛、暈厥：有癥狀者以“心悸”、“頭暈”、“頭痛”、“暈厥”表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述（5）體位：根據(jù)患者體位類型來填寫，如“平臥位”、“半坐臥位”等（6）吸氧：根據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫（7）對于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定護(hù)理記錄單（消化專科）適用于消化?？剖罩蔚乃谢颊邥鴮懻f明（1）遵循護(hù)理記錄單中的所有書寫說明（2）惡心：有癥狀者在表格中以“惡心”表示（3）嘔吐：在出量的“內(nèi)容”欄中描述嘔吐物的性狀，如’胃內(nèi)容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，在出量的“量”欄中寫清嘔吐物具體的量，必要時(shí)在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述（4）黑便、血便：有癥狀者在出量的“內(nèi)容”欄中描述具體顏色和性狀，如“黑色成型便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮血色便”等，在出量的“量”欄中寫清排出物具體的量，必要時(shí)在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述(5）腹痛：有癥狀者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要時(shí)有特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述（6）胃痛、腹脹、噯氣：在相應(yīng)表格中以“胃痛、腹脹、噯氣”來表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述（7）皮膚顏色：在相應(yīng)的表格中以“蒼白、黃染等來描述皮膚的色澤（8）對于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處增加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定呼吸?？谱o(hù)理記錄書寫說明呼吸節(jié)律有異常時(shí)，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的律欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺速、深慢、潮式呼吸、間歇呼吸“等，有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述“輕度、中度、重度”等血?dú)夥治?血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測量并客觀記錄各項(xiàng)指標(biāo)變化，記錄方式以阿拉伯?dāng)?shù)字描述。ＰaO2于ＰaCO2的數(shù)值之間以“/”表示咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黃黏稠痰”、“鐵銹色痰”、“痰中帶血絲”等來描述胸痛：有癥狀者在表格中以“胸痛”表示，必要時(shí)可在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述出胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間和影響疼痛的因素體位：按照患者的體位，以“端坐位”、“半坐臥位”等表示排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等護(hù)理措施，在空格中以“排痰”、吸痰表示吸氧：根據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫對于表格中未列出的項(xiàng)目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定相關(guān)知識鏈接潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5-30s）后，又開始重復(fù)以上的周期變化間歇呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)。常在臨終前發(fā)生關(guān)于胸痛的具體描述內(nèi)容1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢放射等性質(zhì)：以“撕裂樣痛”、“隱痛”、“鈍痛”、“尖銳刺痛”、“悶痛”、“絞痛”等描述程度：以“輕微”、“隱痛”、“劇烈”等描述影響因素：記錄加重、緩解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽時(shí)加劇”等血液?？谱o(hù)理記錄單書寫說明貧血貌：觀察患者有無貧血貌，如有貧血貌，可用“輕度”、“中度”、“重度”描述出血：觀察患者皮膚黏膜、口腔黏膜以及視網(wǎng)膜有無皮下出血皮膚出血點(diǎn)：有陽性癥狀者可在相應(yīng)的空格打鉤表示，必要時(shí)可在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等視物模糊：以”無“、“有”來表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述感染：有陽性癥狀者在相應(yīng)的空格處以打鉤來表示，并在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述具體情況眩暈：有癥狀者以“眩暈”來表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述口腔護(hù)理：在對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的空格以打鉤表示對于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定內(nèi)分泌?？谱o(hù)理記錄書寫要求血糖的記錄單位為mmol/L，記錄時(shí)必須核對血糖儀的單位設(shè)置記錄內(nèi)容為使用床邊快速血糖儀測指尖全血所得出的結(jié)果，記錄時(shí)間必須與醫(yī)生長期醫(yī)囑或者臨時(shí)醫(yī)囑的時(shí)間吻合。測4次血糖的時(shí)間：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。測8次血糖的時(shí)間：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2-3點(diǎn)如果測得結(jié)果＜mmol/L，必須同時(shí)在特殊情況記錄欄中記錄患者的意識、多汗、手震和肢體無力等相關(guān)癥狀。如血糖值＞mmol/L，應(yīng)同時(shí)檢測床邊血酮情況，并在特殊情況記錄血酮結(jié)果手足麻木感：在對應(yīng)空格處填寫“左/右上肢”、“左/右下肢”、“雙上肢”、“雙下肢”表示麻木的肢體視物模糊：以“無”、“有”來表示胰島素注射：在對應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)的空格處以“執(zhí)行”來表示低血糖反應(yīng)：以“無”、“有”來表示，如發(fā)生低血糖反應(yīng)，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄對于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定腎臟?？谱o(hù)理記錄單書寫要求呼吸：呼吸節(jié)律有異常時(shí)，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的“律”欄中作具體描述：如“呼吸深快”、“淺慢”、“淺速”、“深慢”、“潮式呼吸”、“間歇呼吸”等，有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述“輕度”、“中度”、“重度”等，必要時(shí)給予患者吸氧或輔助呼吸尿路刺激征：有陽性癥狀者在表格以“無”、“輕度”、“中度”、“高度”描述水腫的程度，并在“特殊情況記錄”欄描述水腫部位和具體情況水腫：觀察患者是否有水腫癥狀，以”無“、“輕度”、“中度”、“高度”描述水腫的程度，并在特殊情況記錄欄描述出水腫部位和具體情況皮膚情況：在表格中以“完整”、“破損”、“瘙癢”等來表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄具體描述腹脹、乏力：有陽性癥狀者在表格以“腹脹”、“乏力”來表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄具體描述吸氧：按照給予患者實(shí)際的氧氣流量數(shù)值來填寫體重：按照實(shí)際測量的數(shù)值來填寫相關(guān)知識鏈接臨床通過了解呼吸困難與體力活動水平的關(guān)系來評估呼吸困難的程度1）輕度：日?；顒訜o不適，中、重度體力活動引起的呼吸困難2）中度：輕度體力活動便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活科部分自理，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，中間需停頓3）重度：休息時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需協(xié)助水腫的輕重程度輕度：僅見與眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)較快中度：全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)緩慢重度：全身嚴(yán)重水腫,低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸、腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。普通外科護(hù)理記錄單書寫說明傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示，有滲液時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時(shí)，在特殊情況記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果腹部癥狀：在表格中以“無（無訴不適）”、“腹痛”、“腹脹”、“惡心”、“嘔吐”、“腹瀉”、“無/未/有(肛門）排氣”來表示。必要時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中詳細(xì)記錄該癥狀、處理方法和效果深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方寫上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)）造口：根據(jù)患者實(shí)際情況在“特殊情況記錄”欄中分別作出相應(yīng)記錄骨科專科護(hù)理記錄單書寫說明傷口疼痛：在表格中以“無”、“輕度”、“中度”、“重度”等文字來表示，必要時(shí)，在特殊情況記錄中描述出癥狀的詳細(xì)情況傷口敷料：以“干潔”、“滲液”、“滲血”等描述，有滲液時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果患肢皮溫：用“溫暖”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示患肢顏色：用“正?！薄ⅰ鞍导t”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示患肢感覺：用“正常”、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示患肢腫脹：用“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示石膏固定：用“正?！薄ⅰ爱惓！北硎荆匾獣r(shí)在特殊情況記錄欄詳細(xì)說明情況牽引：在“牽引”上面的空白處填寫“皮”或“骨”以作區(qū)別。在對應(yīng)的空格內(nèi)以“有效”、“無效”等描述牽引的狀態(tài)泌尿外科護(hù)理記錄單書寫說明傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述，在特殊情況記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果傷口敷料：在表格中以“干潔、滲液、滲血”來表示。有滲液時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果留置尿管：在表格中以“通暢”、“固定”、“脫出”、“堵塞”等表示皮膚情況：在表格中以“正?！?、“水腫”、“瘙癢”、“蒼白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示心胸外科護(hù)理記錄單書寫說明胸腔引流管的水柱波動：記錄有無水柱波動情況，在表格中填寫“有”表示有波動，以“無”表示無波動，發(fā)生變化隨時(shí)記錄傷口疼痛:在表格中以“無”（無訴疼痛）、“輕度”、“中度”、“重度”描述，在特殊護(hù)理記錄欄中作出相應(yīng)記錄傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示，有滲液時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果胸部癥狀：有陽性癥狀者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困難”，“胸悶”、“憋氣”、“口唇發(fā)紺”、“氣促”、“皮下氣腫”等表示，必要時(shí)在特殊護(hù)理記錄內(nèi)詳細(xì)說明排痰護(hù)理：在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)以“有效”、“無效”表示，并在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄神經(jīng)外科護(hù)理記錄單書寫說明按照GCS評分?jǐn)?shù)值來填寫，在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大?。阂园⒗?dāng)?shù)字記錄，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”描述傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果嘔吐：用“一般”、“噴射性”等描述性狀、量，在特殊護(hù)理記錄欄中詳細(xì)記錄該癥狀、處理方法和效果肌力：按實(shí)際評估填寫肌張力：在表格中以“高”、“低”、“正?！钡葋肀硎倔w位：按照病情的需要或是患者的自動體位，在空格處以“平臥”、“半坐臥位”等表示相關(guān)知識鏈接（1）肌力：是指肌或肌組織主動收縮的力量，檢查肌力主要采取兩種方式：1）方法一：囑患者隨意活動關(guān)節(jié)，觀察活動的速度、幅度和耐久度，并施加阻力與其對抗2）方法二：讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其改變肌力臨床通常分為六級0級：無肌收縮，無關(guān)節(jié)活動1級：輕度肌收縮，無關(guān)節(jié)活動2級：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活動，但不能對抗引力3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力4級：對抗中度阻力時(shí)，有完全關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度，但肌力較弱5級：肌力正常肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動活動時(shí)有無阻力。如有無關(guān)節(jié)僵硬、活動受限和不自主運(yùn)動，被動活動時(shí)的阻力是否均勻一致等婦科?？谱o(hù)理記錄單書寫說明腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有異常可用簡單的文字“腹痛”描述，或在特殊情況記錄欄中描述出疼痛的部位、范圍、程度、伴隨癥狀、緩解方式等傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時(shí)，在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時(shí)，在特殊情況記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果留置導(dǎo)尿、術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵：如無則不用填寫；如有且通暢則在表格中以“通暢”來表示；如有異?？捎煤唵蔚奈淖置枋?，拔管時(shí)寫“拔管”陰道分泌物：以“正?！?、“異?！北硎?，并在特殊情況記錄欄中具體描述出性狀，如“血性”、“豆腐渣樣”等陰道流血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”、“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可與于“特殊情況記錄”欄產(chǎn)科專科護(hù)理記錄單書寫說明乳房情況：主要觀察有無乳腺炎、乳房脹痛等情況，如無異常體征以“（—）記錄，有異常者啟用產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理，在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄泌乳情況：以“少”、“中等”、“多”等描述宮底高度（u-Fb)：以橫指為單位，u-0表示平臍，臍下一指以u-1、臍以上一指以u+1表示子宮收縮：以“硬”、“柔軟”描述傷口：在“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會陰”以作區(qū)別。在對應(yīng)的空格處填寫對傷口的觀察情況，如正常體征以“（-）”表示，異常體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡單文字描述，如有特殊需詳細(xì)描述者則在“特殊情況記錄”欄描述具體情況陰道出血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫與“特殊情況記錄”欄回產(chǎn)休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產(chǎn)時(shí)出血，分母表示現(xiàn)在出血量，如產(chǎn)時(shí)或術(shù)中失血100ml,現(xiàn)出血10ml,表示為“產(chǎn)時(shí)100\10”或“術(shù)中100\10”，隨后則記錄每次觀察到的出血量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的陰道出血情況，用紅筆記錄在格內(nèi)，如24小時(shí)出血300ml可記錄為“300\24h”,24h后無異常可不記錄書寫要求產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，對分娩后的產(chǎn)婦住院產(chǎn)褥康復(fù)期護(hù)理過程的客觀記錄，要求實(shí)事求是、動態(tài)記錄、有觀察、護(hù)理則記錄，無則不記錄從產(chǎn)婦分娩后返回產(chǎn)休區(qū)開始填寫本記錄直到產(chǎn)婦出院，重點(diǎn)觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血陰道分娩產(chǎn)婦記錄：產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血1次；24小時(shí)內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測量并隨時(shí)記錄剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄術(shù)后2h內(nèi)每、6h內(nèi)每1h觀察記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24h內(nèi)班班記錄，按常規(guī)觀察宮縮及陰道流血情況，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24h陰道出血量。24h后每天記錄一次至術(shù)后第二天，有特殊情況則隨時(shí)記錄順產(chǎn)后回產(chǎn)休區(qū)測血壓一次；剖腹產(chǎn)后監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度至術(shù)后6h或根據(jù)醫(yī)囑和病情變化進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并客觀記錄出院前對產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)各項(xiàng)目評估，如乳房情況、泌乳情況、腹部、會陰傷口情況，并在“特殊情況記錄欄”上寫明產(chǎn)后天數(shù)，擬出院時(shí)間、產(chǎn)婦、母嬰出院、作出院指導(dǎo)及疾病特殊指導(dǎo)情況新生兒科護(hù)理記錄書寫說明箱溫、保溫床溫：按實(shí)際的溫度值填寫反應(yīng)：以“好”、“激惹”、“差”表示哭聲：以“大”、“微弱”表示吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示喂養(yǎng)：方式用“自吮”、“鼻飼”、“口飼”等表示，品種可選擇母乳、代乳品、水、禁食及其他具體治療飲食