華法林致出血病例分析

華法林致出血病例分析

第一頁，共六十二頁。

患者女性，68歲。

主因皮下瘀斑3天，伴黑便、頭暈、乏力4小時于2022年8月11日由平車推送入消化內(nèi)科。

第二頁，共六十二頁?；颊?月8日開始出現(xiàn)皮下瘀斑，并逐漸增多。8月11日中午12時左右無明顯誘因出現(xiàn)解黑便，共2次，約200g,伴頭暈、乏力、出汗。無腹痛、腹脹，無嘔血，無牙齦及鼻出血，無胸痛。第三頁，共六十二頁。既往史有“高血壓病〞20余年2022年8月因左側(cè)肢體麻木乏力在神經(jīng)內(nèi)科明確診斷為“腦堵塞〞1986年因左眼外傷導致左眼失明第四頁，共六十二頁。既往史2022年1月因“冠心病〔缺血性心肌病型心絞痛型〕不穩(wěn)定性心絞痛〞在我科住院治療。期間行冠脈造影示：右冠狀動脈優(yōu)勢型，左主干及盤旋支無狹窄，前降支中段有一99%狹窄，右冠中段閉塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉素洗脫支架。第五頁，共六十二頁。既往史同年3月再次于我科住院在右冠狀動脈植入二枚雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后規(guī)律服用“拜阿司匹林0.1QD〞和“波立維75mgQD〞1年后，未再服用“波立維〞。近期服藥史不詳。第六頁，共六十二頁。入院查體BP120/60mmHg，P94次/分，神清合作，精神差，重度貧血貌，全身皮膚可見多處大小不等皮下瘀斑〔頭部、四肢、軀干均可見〕，尤以四肢為甚，右側(cè)臀部及大腿背側(cè)瘀斑融合成片，皮膚張力高并伴壓痛，雙肺呼吸音清晰，無啰音，心率108次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及2/6收縮期吹風樣雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音6次/分，左側(cè)肢體肌力IV/V級，雙下肢輕度凹陷性浮腫。第七頁，共六十二頁。門診資料血常規(guī)：WBC13.75X109/L，HB52G/L，PLT170.0X109/L，N62.24%。心電圖：快速房顫，RV1-3遞增不良，ST-T改變。頭顱CT：右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)顳頂葉腦梗死〔腦軟化灶〕。第八頁，共六十二頁。入院診斷1.黑便查因：〔1〕消化道出血？〔2〕血液系統(tǒng)疾病？2.重度貧血3.高血壓病正常血壓極高危組第九頁，共六十二頁。入院診斷4.冠心病〔缺血性心肌病型〕心臟大快速房顫PTCA+支架植入術(shù)后心功能Ⅲ級5.腦堵塞后遺癥期6.左眼失明7.右眼白內(nèi)障第十頁，共六十二頁。診療經(jīng)過入院后考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，予以以下下主要治療：5%葡萄糖液100ml+泮托拉唑注射劑60mg靜滴2次/日

〔8月11日-8月17〕5%葡萄糖液250ml+維生素K1針40mg靜滴1次/日〔8月11日-8月17〕氨甲環(huán)酸〔貝瑞寧〕0.5g靜滴2次/日〔8月11日-8月16〕第十一頁，共六十二頁。診療經(jīng)過急抽血復查血常規(guī)、凝血功能、生化等，并完善輸血前檢查，備濃縮少白細胞紅細胞。于入院當日21：30輸注濃縮少白細胞紅細胞2U。第十二頁，共六十二頁。診療經(jīng)過血常規(guī)：WBC9.51X109/L，HCT14.2%，

HB51G/L，PLT155X109/L，N80.7%。腎功能：BUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L。電解質(zhì)：K+5.79mmol/LCL108.2mmol/L。心肌酶正常。鈉尿肽：1800pg/ml。第十三頁，共六十二頁。診療經(jīng)過凝血常規(guī)：PT、INR、APTT連續(xù)測定三次均無法測得，F(xiàn)bg3.151g/L，TT11.9秒。8月12日床旁B超：肝光點稍增粗，右側(cè)臀部腫塊及皮下軟組織內(nèi)不均勻回聲團塊，皮下軟組織水腫？血腫？〔結(jié)合查體考慮肌間血腫〕第十四頁，共六十二頁。診療經(jīng)過再次追問服藥史，患者仍訴去年1月開始口服拜阿司匹林、波立維，今年3月已停用波立維，且服藥期間無出血病癥及瘀斑，故排除藥物因素，考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，如血友病、血小板無力癥等。預約冷沉淀，并于8月12日15：30輸注同型冷沉淀凝血因子1.75U補充凝血因子，繼予泮托拉唑護胃，奧曲肽、維生素K1止血及補液等對癥支持治療。第十五頁，共六十二頁。診療經(jīng)過經(jīng)上述處理患者頭暈、乏力病癥有減輕，精神改善，皮膚瘀斑無增加，小便正常。第十六頁，共六十二頁。診療經(jīng)過8月13日抽血復查血常規(guī)：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，HB65g/L，PLT175X109/L，N56.8%。腎功能：BUN13.2mmol/L，CREA65umol/L。電解質(zhì)恢復正常。凝血功能：正常PT13.0秒，INR1.11，APTT28.70秒，F(xiàn)bg3.9g/L，TT15.1秒。第十七頁，共六十二頁。診療經(jīng)過8月14日解褐色軟便1次，送檢OB陽性。8月15日解黃軟便，皮膚瘀斑顏色較入院時有變淺，無新出現(xiàn)的瘀斑。經(jīng)上級醫(yī)生查房考慮患者經(jīng)止血等治療，出血控制，復查凝血功能正常，血友病可能性不大，不排除藥物性凝血功能紊亂，故請我科會診。第十八頁，共六十二頁。診療經(jīng)過我科會診時追問病史：患者今年6月19日曾因心衰加重入住我科，經(jīng)相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后在服用出院所帶的口服藥，并局部藥物在外購置，包括拜阿司匹林〔具體用藥不詳〕。第十九頁，共六十二頁。診療經(jīng)過后查閱病歷得知：患者上次入院時HB119g/L，心電圖示快速房顫〔既往住院心電圖均為竇性心律〕，予以華法林抗凝，并監(jiān)測凝血功能，6月24日凝血功能示PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒，F(xiàn)bg2.9g/L，TT15.7秒，目標值內(nèi)。于6月25日出院。第二十頁，共六十二頁。診療經(jīng)過出院醫(yī)囑：1.注意休息，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓、心率，防止勞累及受涼。2.出院帶藥：替米沙坦80mg1次/日；呋塞米10mg2次/天；螺內(nèi)酯20mg1次/天；單硝酸異山梨酯片50mg每天1次；地高辛0.083mg〔1/3片〕1次/天；華法林鈉2.5mg每隔天一次〔單日〕；華法林1.875mg〔3/4片〕每隔天一次〔雙日〕；阿托伐他汀片20mg1次/晚；倍他樂克6.25mg每日2次。3.一周時復診并復查腎功能、電解質(zhì)、凝血、INR及心電圖等，動態(tài)監(jiān)測INR變化，保持在2.0-3.0之間。4.不適隨診，門診調(diào)整藥物。第二十一頁，共六十二頁。診療經(jīng)過從而推測患者在服用華法林，考慮出血為華法林過量所致，建議轉(zhuǎn)科治療。經(jīng)患者及家屬同意后于8月18日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。入我科后繼續(xù)擴冠，制酸護胃，抗心肌重塑，護心，并利尿、強心抗心力衰竭，控制心室率等治療，并擬抽血復查血常規(guī)、凝血功能等。第二十二頁，共六十二頁。診療經(jīng)過

然8月19日晨抽血，抽血過程中即出現(xiàn)血液凝固，無法取得標本?？紤]凝血功能亢進，當天予以臨時口服拜阿司匹林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次抽血仍出現(xiàn)凝固，于第三次終于抽出小量血液標本送檢。第二十三頁，共六十二頁。診療經(jīng)過血常規(guī)：WBC7.45×109/L，N64.4%，L29.1%，HB90g/L，HCT26.8%，PLT219×109/L。凝血功能PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒，F(xiàn)bg3.06g/L，TT16.4秒。血生化示：TP58.4g/L，ALB33.9g/L，GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/L。血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L，LDLC1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。腎功能、電解質(zhì)、心肌酶正常。第二十四頁，共六十二頁。診療經(jīng)過鑒于患者冠心病心臟支架植入術(shù)后，血液處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)冠狀動脈及冠狀動脈支架內(nèi)血栓，給予低分子肝素鈉針〔克賽〕4000uQ12H*4天+拜阿司匹林0.1QD，8月21日開始口服華法林1.25mgQD抗凝?；颊呶葱鲁霈F(xiàn)皮下瘀斑及黑便。第二十五頁，共六十二頁。診療經(jīng)過8月24日復查血常規(guī)，凝血功能。結(jié)果示：HB100g/L；凝血功能：PT12.4秒，INR1.05，APTT27.50秒，F(xiàn)bg3.90g/L，TT26.8秒，考慮華法林實際上僅服2次，且之前大劑量的維生素K1可在一周內(nèi)引起華發(fā)林抵抗，故暫未調(diào)整華法林用量。第二十六頁，共六十二頁。期間患者丈夫把患者在家口服的藥物拿來。我們發(fā)現(xiàn)患者不僅按囑服用出院時開的華法林，而且在廠里醫(yī)院開了華法林，并且服用5mgQD。第二十七頁，共六十二頁。診療經(jīng)過患者于8月27日病癥好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1.華法林過量2.重度失血性貧血余同入院時第二十八頁，共六十二頁。診療經(jīng)過

出院醫(yī)囑：1.出院帶藥：拜阿司匹林0.1g每日一次，華法林1.25mg每日一次，地高辛0.083mg每日一次，立普妥10mg每晚一次，消心痛5mg每日三次，速尿20mg每日2次，安體舒通20mg每日2次。2.注意休息，低鹽低脂飲食，嚴格按醫(yī)囑服藥，一周后復查凝血功能、血常規(guī)。3.注意有無出血及出血傾向。4.不適隨診。第二十九頁，共六十二頁。從該病例我們看出，華法林的抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引發(fā)致命性的出血。第三十頁，共六十二頁。那么怎樣標準進行房顫的抗凝治療？第三十一頁，共六十二頁。心房顫抖抗凝治療中國專家共識第三十二頁，共六十二頁。心房顫抖〔房顫〕是最常見的心律失常之一。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中那么是最為常見的表現(xiàn)類型。預防卒中的新發(fā)與復發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。第三十三頁，共六十二頁。

合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應(yīng)評估其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。第三十四頁，共六十二頁。

房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險水平與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的根底。目前CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。假設(shè)無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應(yīng)進行長期口服抗凝藥治療。假設(shè)房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林〔100mg—300mg,qd〕治療，局部患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。第三十五頁，共六十二頁。

抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風險，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風險進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被認為是最為簡便可靠的方案。評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。第三十六頁，共六十二頁。

說明：“高血壓〞系指收縮壓>160mmHg；“腎功能異常〞系指長期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功能異常〞指慢性肝病〔例如肝硬化〕或具有肝功能明顯受損的生化證據(jù)〔膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等〕；“藥物〞是指同時應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強華法林作用的藥物。第三十七頁，共六十二頁。需要指出的是，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證〔CHADS2評分≥2分〕仍應(yīng)進行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，并需進一步加強監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低〔1.0mg/d-1.5mg/d〕，對凝血指標的監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加。啟動華法林治療時或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測INR，INR達標后每2周檢測1次.第三十八頁，共六十二頁。

華法林一直廣泛應(yīng)用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后到達，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。第三十九頁，共六十二頁。作用機制〔一〕華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物復原酶，阻止維生素K復原形式KH2的形成。KH2通過對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合于磷脂外表，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。第四十頁，共六十二頁。作用機制〔二〕香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗。維生素K1在肝臟中的儲積使維生素K環(huán)氧化物復原酶通過旁路起作用。應(yīng)用大劑量的維生素K1治療〔通常>5mg〕，通過啟動維生素K環(huán)氧化物復原酶旁路，能在一周內(nèi)引起華法林抵抗。第四十一頁，共六十二頁。用藥方法華法林的起始治療劑量從較低劑量〔如1.5mg/d-3.0mg/d〕開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其到達目標值。特殊人群〔如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者〕應(yīng)從更低劑量〔如<1.5mg/d〕開始用藥。第四十二頁，共六十二頁。用藥方法在應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間。第四十三頁，共六十二頁。用藥方法INR的監(jiān)測頻度應(yīng)視患者具體情況而定。應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測一次INR。當INR到達目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可。第四十四頁，共六十二頁。用藥方法如患者在接受華法林治療過程中患者應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，那么應(yīng)增加檢測頻度，并視情況對華法林劑量做出調(diào)整。第四十五頁，共六十二頁。用藥方法

增強華法林抗凝作用的常用藥物主要包括：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥,奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素K，雌激素，制酸劑，緩瀉劑，利福平，氯噻酮，螺內(nèi)酯等。第四十六頁，共六十二頁。用藥方法一些中藥〔如丹參、人參、當歸、銀杏等〕可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時接受中藥治療時亦應(yīng)加強監(jiān)測。一些食物〔如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜等〕也可增強或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意。第四十七頁，共六十二頁。在華法林治療過程中，假設(shè)患者INR高于目標值或出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，應(yīng)予以積極處理。停用華法林INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時內(nèi)降到正常.第四十八頁，共六十二頁。第四十九頁，共六十二頁。

以下情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1〕圍手術(shù)期〔含眼科與口腔科手術(shù)〕或外傷；2〕明顯肝腎功能損害；3〕中重度高血壓〔血壓≥160/100mmHg〕；4〕凝血功能障礙伴有出血傾向；5〕活動性消化性潰瘍；6〕妊娠；7〕其他出血性疾病。

禁忌證第五十頁，共六十二頁。

雖然華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性。首先，不同個體之間應(yīng)用華法林后凝血機制受影響的程度存在很大差異且無法預測，因此其有效劑量變異幅度較大。其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監(jiān)測凝血功能并及時調(diào)整藥物劑量，這可影響患者長期治療的依從性。

局限性第五十一頁，共六十二頁。INR的即時檢測新近我國開始引進INR即時檢測技術(shù)〔point-of-caretest,POCT〕，該技術(shù)易于操作，只需一滴指血，可即時報告檢測結(jié)果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為INR的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利。第五十二頁，共六十二頁。直接凝血酶抑制劑：達比加群酯，作用于凝血酶〔即IIa因子〕發(fā)揮抗凝療效。Xa因子抑制劑：利伐沙班及阿哌沙班。這些藥物具有用法簡便、藥代動力學特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標、藥物作用較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點，對于有效提高房顫患者的抗凝治療覆蓋率和依從性必將起到積極促進作用。新型口服抗凝劑

第五十三頁，共六十二頁。特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。假設(shè)非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右〔約5個半衰期〕停用華法林，使INR降低至1.5以下。假設(shè)INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量〔1-2mg〕維生素K，使INR盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。第五十四頁，共六十二頁。特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳答案抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥〔特別是阿司匹林〕與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療根底上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風險。穩(wěn)定性冠心病患者單獨應(yīng)用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。第五十五頁，共六十二頁。特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期〔如4周〕加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比，但長期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的平安性尚有待論證。置入金屬裸支架的房顫患者可短期〔4周〕進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物〔阿司匹林或氯吡格雷〕治療。12個月后假設(shè)患者病情穩(wěn)定，那么參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原那么僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療〔西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月〕，之后給予華法林加氯吡格雷〔75mg/日〕或阿司匹林〔75-100mg/日〕治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后假設(shè)病情穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用華法林抗凝治療。第五十六頁，共六十二頁。特殊人群的抗凝治療急性心肌梗死假設(shè)無禁忌證，急性心肌梗死應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷進行雙重抗血小板療法。假設(shè)患者伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療〔華法林、阿司匹林和氯吡格雷〕至少3-6個月。假設(shè)患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷〔75mg/日〕或阿司匹林〔75-100mg/日加胃粘膜保護劑〕治療12個月。此后單獨應(yīng)用華法林長期治療。第五十七頁，共六十二頁。特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復發(fā)的風險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后假設(shè)無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原那么與一般房顫患者相同。第五十八頁，共六十二頁。特殊人群的抗凝治療心房撲動回憶性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原那么對此類患者進行處理。第五十九頁，共六十二頁。特殊人群的抗凝治療房顫復律在房顫持續(xù)時間>48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經(jīng)食道超聲檢查時應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林〔INR2.0-3.0〕進行至少3周的抗栓治療。由于復律后常存在左心房功能障礙〔心房頓抑〕，患者發(fā)生心房內(nèi)血栓的風險顯著增加，故復律后應(yīng)繼續(xù)進行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)作<48小時的患者可直接進行心臟復律，但須同時應(yīng)用普通肝素預防血栓。具有腦卒中高風險因素的患者中應(yīng)在復律后開始應(yīng)用口服抗凝藥物并持續(xù)終生，無血栓栓塞高危因素者中無需常規(guī)應(yīng)用口服抗凝藥物。房顫發(fā)生>48小時且伴血流動力學不穩(wěn)定〔心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫〕時應(yīng)立即進行心臟復律，且在復律前應(yīng)用肝素治療，復律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療?？诜鼓委煹某掷m(xù)時間〔4周或終生〕取決于患者是否存在腦卒中的危險因素。第六十頁，共六十二頁。謝謝！第六十一頁，共六十二頁。內(nèi)容總結(jié)華法林致出血病例分析。頭顱CT：右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)顳頂葉腦梗死〔腦軟化灶〕。維生素K1在肝臟中的儲積使維生素K環(huán)氧化物復原酶通過旁路起作用。首先，不同個體之間應(yīng)用華法林后凝血機制受影響的程度存在很大差異且無法預測，因此其有效劑量變異幅度較大。房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳答案抗凝治療策略尚有待探討。謝謝第六十二頁，共六十二頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進生長、保護上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。可有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴格指導下進行。預防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項就誤認為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴格掌握預防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個月測定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保