三甲復(fù)審階段工作總結(jié)

三甲復(fù)審階段工作總結(jié)（一）三甲復(fù)審辦公室在11月6日發(fā)布通知，要求全院所有科室進(jìn)行第一次自評。11月9日，三甲辦匯總了我院第一次三甲自評摸底結(jié)果，情況不容樂觀，根據(jù)此次自評來看，我院在三甲復(fù)審過程中還有大量工作需要扎實推進(jìn)。各責(zé)任科室在自評結(jié)果出來以后，根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)的要求擬定了具體的整改措施和整改進(jìn)度，并保證按時完成相關(guān)工作任務(wù)。在自評結(jié)束后，11月13日下午三甲辦組織全院三甲辦成員及內(nèi)審員召開了一次自評情況通報會，會上，周琦院長和主任先后發(fā)言。周琦院長指出三甲復(fù)審時間緊迫、任務(wù)繁重，要求全院干部職工攻堅克難，發(fā)揚(yáng)不畏艱苦的精神。主任先針對自評情況作了簡要通報，然后著重講解了三甲復(fù)審中科室資料規(guī)范要求和科室質(zhì)量管理規(guī)范。11月16日上午，三甲辦組織三甲標(biāo)準(zhǔn)七個章節(jié)的牽頭科室負(fù)責(zé)人開會，會議先通報了三甲標(biāo)準(zhǔn)核心條款的達(dá)標(biāo)情況，介紹了醫(yī)院等級評審申請書，布置了各牽頭科室當(dāng)天就對核心條款進(jìn)行一次檢查，最后就如何督促各責(zé)任科室填寫自評表作了討論。11月17日上午，三甲辦召開三甲辦第一次工作例會，三甲辦成員悉數(shù)到場，此次會議在人員數(shù)量上較前一天有了增加。會上，主任全面梳理了32個核心條款，簡要介紹了醫(yī)院等級評審申請書，強(qiáng)調(diào)了各責(zé)任科室應(yīng)知應(yīng)會的編寫目的、內(nèi)容和要求；張維主任介紹了衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度目錄和重慶市腫瘤醫(yī)院管理制度目錄，要求各科室在制定相關(guān)制度時按照目錄要求進(jìn)行；各章節(jié)牽頭科室負(fù)責(zé)人也對前一天核心條款檢查情況作了簡要通報，部分責(zé)任科室負(fù)責(zé)人還提出了他們所負(fù)責(zé)條款的一些具體問題，大家作了充分的討論。最后，周琦院長作總結(jié)發(fā)言并指出：首先，行政科室要做好前期工作，為臨床科室開展三甲復(fù)審相關(guān)工作做好鋪墊；其次，根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)制定我院的工作制度，一定要符合我院的工作流程和辦院特色；最后，三甲辦在開展相關(guān)工作時要做到心中有數(shù)，制定相關(guān)目標(biāo)要符合醫(yī)院實際情況，注意目標(biāo)的期望達(dá)到值。三甲復(fù)審階段工作總結(jié)（二）11月22日，三甲辦、院辦、政工部組織第一章、第六章各責(zé)任科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行了各自條款的梳理，在梳理的過程中，發(fā)現(xiàn)諸多問題，也提出了解決問題的思路與方法，何濤書記在會上強(qiáng)調(diào)：各責(zé)任科室要在三甲學(xué)習(xí)時間吃透標(biāo)準(zhǔn)、摸準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)；如何看待達(dá)標(biāo)的問題，C條款是必須要做的，現(xiàn)在能達(dá)到A的條款要保證實現(xiàn)，然后就是豐富B條款；三甲辦要盡快制作出資料盒的標(biāo)簽，以規(guī)范各科室的制度、文件。在了解到11月22日下午三甲辦、院辦、政工部及各責(zé)任科室的會議情況后，11月23日早上，周琦院長和副院長專程到三甲辦召開三甲辦工作督導(dǎo)會。在督導(dǎo)會上，吳院長指出：三甲辦要建立健全工作機(jī)制，做好分工，制作各個章節(jié)或各個科室的工作進(jìn)度表，掛在三甲辦的墻上，便于三甲辦對全局的掌握；對各科室在具體條款的要求上，起點應(yīng)該定在B以上，實行高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求；在周六的例會上，以第一章、第六章的自評情況為范例要求各科室再進(jìn)一步熟悉標(biāo)準(zhǔn)。在聽取完三甲辦的情況匯報后，周院長進(jìn)行總結(jié)：強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，三甲辦工作人員早上要先到科室碰頭，布置當(dāng)天的工作任務(wù)，再分散工作；三甲辦先梳理大的框架體系，然后到各責(zé)任科室進(jìn)行一條一條梳理。11月23日，副院長、主任、劉思齊主任一行深入放療科、婦瘤科、頭頸科、肝膽科和胃腸外科等五個臨床科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查工作。三甲復(fù)審階段工作總結(jié)（三）三甲辦在12月對全院醫(yī)技科室檢查了一遍，對臨床科室檢查了兩遍，其中對手術(shù)室進(jìn)行了重點督查。12月3日-5日，三甲辦對全院臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了一次走訪，發(fā)現(xiàn)各科室迎檢氛圍不夠、對三甲復(fù)評工作認(rèn)識有誤區(qū)、等候樣板科室、門診醫(yī)師資質(zhì)等問題。對這些問題，三甲辦在匯總討論后提出了工作建議并及時知會了各臨床醫(yī)技科室。12月13日，三甲辦對手術(shù)室的工作進(jìn)行了督查，發(fā)現(xiàn)存在高值耗材、手術(shù)審批同意書、手術(shù)通知單上級醫(yī)師未簽字及術(shù)前討論缺組長醫(yī)師發(fā)言等問題，針對這些問題，三甲辦已向手術(shù)室提出整改意見。12月24日-27日，三甲辦先后到放療科、乳腺科、骨科、血液腫瘤科、胸外科、中醫(yī)腫瘤科、婦瘤科、腫瘤內(nèi)科、普內(nèi)科、泌尿科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、綜合科、頭頸外科、肝膽科、胃腸外科等臨床科室督查三甲復(fù)評工作準(zhǔn)備情況。在此輪檢查中，三甲辦發(fā)現(xiàn)在一些細(xì)節(jié)問題上仍有待加強(qiáng)，比如交接班記錄本上，部分科室死亡病歷的交接未體現(xiàn)；部分科室排班表未能反映醫(yī)生的動態(tài)活動，如下夜班、補(bǔ)休等?？傮w來說，各臨床醫(yī)技科室的各個記錄本填寫、各類材料補(bǔ)充還需要進(jìn)一步檢查并進(jìn)行規(guī)范。三甲復(fù)評階段工作總結(jié)（四）隨著時間來到202*年，我院的三甲復(fù)評工作進(jìn)入到攻堅階段。在經(jīng)歷了復(fù)評準(zhǔn)備工作初期的茫然與無措以后，現(xiàn)在我院的三甲復(fù)評工作已經(jīng)邁上了正軌，全院職工對“以評促改、以評促建”有了更深的認(rèn)識，工作熱情也有了更大的提高。一月份，三甲辦完成了第一次自評書編寫、應(yīng)知應(yīng)會編寫、組織應(yīng)知應(yīng)會學(xué)習(xí)、重新擬定科室資料制度規(guī)范、督查臨床醫(yī)技科室、檢查核心條款、協(xié)調(diào)解決需醫(yī)院層面決策問題等工作。在這個月，我院全面啟動了應(yīng)知應(yīng)會學(xué)習(xí)，按臨床醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤三個板塊分別推進(jìn)，共舉辦30場應(yīng)知應(yīng)會學(xué)習(xí)，強(qiáng)化了復(fù)評工作的氛圍。學(xué)習(xí)的內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療核心制度、手術(shù)安全核查、醫(yī)院感染管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、消防知識、抗菌藥物使用、應(yīng)急管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等諸多方面。1月31日中午，在副院長的主持下，三甲辦組織召開了信息應(yīng)急工作會。主任在會上提出，信息網(wǎng)絡(luò)故障比水、電、氣故障更容易發(fā)生，需高度重視，隨后各相關(guān)科室闡述了各自領(lǐng)域?qū)π畔?yīng)急的需求，最后，副院長在總結(jié)發(fā)言中責(zé)成信息科會后統(tǒng)一擬定全院信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急預(yù)案，并擇期演練。2月1日，由副院長帶隊，三甲辦對三甲標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則的第一、二、六章核心條款進(jìn)行督查，涉及六個職能部門的九個條款的工作情況，檢查結(jié)果不甚理想。九個條款中有四個還處于D水平，說明相關(guān)科室還要針對條款的要求把工作做細(xì)，而三甲辦對這次檢查中發(fā)現(xiàn)的問