醫(yī)療質(zhì)量管理與安全實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理與安全實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提供醫(yī)療質(zhì)量，要求各臨床醫(yī)技科室加強(qiáng)科室質(zhì)量管理。為加強(qiáng)我院全面的質(zhì)量建設(shè)，堅(jiān)持“病人第一、安全第一、質(zhì)量第一”的原則，盡快使我院質(zhì)量管理步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的“質(zhì)量效益型”發(fā)展軌道，結(jié)合我院實(shí)制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、 醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)（一） 增強(qiáng)全員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理的能動(dòng)性，對(duì)各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行質(zhì)量教育，使其在醫(yī)療工作中掌握各自相關(guān)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制制度，自覺(jué)地執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量自我控制。力爭(zhēng)做到醫(yī)療業(yè)務(wù)不斷增加，而醫(yī)療缺陷不斷減少。（二） 建立健全三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療工作的初、中、后期的全程質(zhì)量得以保證。（三） 制定并完善醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一） 診斷是否正確、及時(shí)、全面。（二） 治療是否及時(shí)、有效、安全。（三） 治療時(shí)間的長(zhǎng)短。（四） 有無(wú)醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)而給病人帶來(lái)不必要（心、理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故。（五） 醫(yī)療工作效率的高低（六） 對(duì)病人的其他服務(wù)（如心理、環(huán)境、生理）的滿意程度。三、 醫(yī)療質(zhì)量管理措施（一）健全醫(yī)療管理組織體系：建立以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為核心，中層領(lǐng)導(dǎo)干部及醫(yī)學(xué)專家為骨干，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員為基礎(chǔ)的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。1、 醫(yī)療質(zhì)量的自主管理：各科室采用專職、兼任和輪流擔(dān)任等形式，設(shè)立質(zhì)控醫(yī)師（技師）、質(zhì)控制護(hù)師、協(xié)助科室一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織抓好質(zhì)量管理。檢查、監(jiān)督醫(yī)療護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，對(duì)書寫病歷、臨床檢驗(yàn)、治療護(hù)理、搶救等技術(shù)質(zhì)量把關(guān)、負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)質(zhì)量的評(píng)比工作，定期向質(zhì)量管理小組匯報(bào)工作。2、 科室質(zhì)量管理組織：科室建立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)和住院總（科秘書）為核心的質(zhì)控（QC）小組，科主任為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)研究、制定科室部門質(zhì)量管理各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程，修訂各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)教育、監(jiān)督、檢查各項(xiàng)與質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)的材料，進(jìn)行分析研究，并隨時(shí)向院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)質(zhì)量管理工作情況，科室質(zhì)量管理組織每月至少召開一次會(huì)議。3、 院級(jí)質(zhì)量管理組織：成立和健全由院領(lǐng)導(dǎo)、專家和機(jī)關(guān)等人員組成的（4.1.2）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等質(zhì)量管理組織，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，倫理管理委員會(huì)，各委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心組織，醫(yī)務(wù)處、科教處、護(hù)理部、門診部、藥劑科作為常務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常工作，其主要任務(wù)為：負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)及制度，組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)比工作，負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作，研討提高醫(yī)療質(zhì)量的措施和方案，提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因以及判定醫(yī)療護(hù)理缺陷的性質(zhì)。

（二）建立并完善各項(xiàng)質(zhì)量管理制度建立并完善各項(xiàng)質(zhì)量管理制度是保證各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成、提高醫(yī)療質(zhì)量、克服醫(yī)療缺陷的基礎(chǔ)，從而使病人自就診、住院、診療、出院等各個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技術(shù)、最低成本、最高效率的優(yōu)良診療效果。在建立和完善質(zhì)量管理制度的同時(shí)，還需要完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。各級(jí)人員職責(zé)，作為增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓，堅(jiān)持用《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主要評(píng)價(jià)指標(biāo)》進(jìn)行質(zhì)量宏觀管理和微觀指導(dǎo)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)1、 醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量：醫(yī)院工作質(zhì)量的五要素即醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、藥品物資的質(zhì)量和供給，儀器設(shè)備的先進(jìn)性和良好的運(yùn)作狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間觀念等構(gòu)成醫(yī)院的質(zhì)量管理基礎(chǔ)。這些要素的質(zhì)量高低直接影響甚至決定整體質(zhì)量，因此要保證高水平的醫(yī)療質(zhì)量就必須將基礎(chǔ)質(zhì)量作為管理重點(diǎn)來(lái)抓。五要素中，人員素質(zhì)居首要地位，人員的服務(wù)態(tài)度和業(yè)務(wù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量起決定性作用。全院各級(jí)各類人員必須明確各級(jí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)學(xué)習(xí)、努力鉆研業(yè)務(wù)、提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。各科室要結(jié)合本科實(shí)際制定切實(shí)可行的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和人才培養(yǎng)方案。醫(yī)院根據(jù)各類人員技術(shù)水平現(xiàn)狀和業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃的實(shí)際需要，進(jìn)一步健全和改革畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育的措施與制度，重視各級(jí)醫(yī)師的在職教育，提高醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)水平和醫(yī)療技術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)職業(yè)道德教育、規(guī)范行為、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，使我院擁有一批德才兼?zhèn)涞募夹g(shù)型人才，為醫(yī)院事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。藥品物資：醫(yī)院所需的物資要齊全。制定嚴(yán)格的藥品、試劑管理制度，確保藥品質(zhì)量。儀器設(shè)備：大型、貴重的醫(yī)療設(shè)備要求配備專職保管人員，建立儀器設(shè)備檔案，定期保養(yǎng)，使醫(yī)療設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)，對(duì)于不合要求的設(shè)備要及時(shí)更換。時(shí)間：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，尤其是在搶救危重病人時(shí)，要做到分秒必爭(zhēng)。2、 診療管理：診斷治療是整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量的基礎(chǔ)，要抓好門診、急診、病房和手術(shù)室四個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。⑴門診管理門診的診療質(zhì)量表現(xiàn)在來(lái)門診就醫(yī)德患者能及時(shí)得到高水平的?？漆t(yī)生的診治，該收住院的能及時(shí)安排入院等，要保證門診的醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)做到：1） 堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人。2） 保證各專科每天均有高年資主治醫(yī)師以上人員出門診，門診應(yīng)做好分診、掛號(hào)工作。3） 門診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷。⑵急診管理：1） 按《急診部建設(shè)與管理指南》配備醫(yī)務(wù)人員，做到24小時(shí)接診；加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定常見(jiàn)危急重癥搶救流程，并不斷開展新技術(shù)，提高急診、急救水平。2） 急診部的搶救設(shè)備、藥品完備，通訊暢通。3） 堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，協(xié)調(diào)好急診部和各專科病房的關(guān)系，使需住院和手術(shù)的患者能及時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)的病房，不能安排本院住院的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。⑶病房管理：1） 對(duì)住院患者做到及時(shí)檢查、及時(shí)診斷、及時(shí)處置。2） 堅(jiān)持三級(jí)查房、病例討論、疑難病例會(huì)診制度。對(duì)疑難病例上級(jí)醫(yī)師在查房中應(yīng)提出診斷依據(jù)，鑒別診斷和治療意見(jiàn)。對(duì)于一些疑難病例應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)討論，涉及他科室應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，保證病人的診療質(zhì)量。3） 對(duì)危重患者重點(diǎn)檢查、隨時(shí)巡視，并及時(shí)發(fā)出書面通知單，向患者及家屬交待，取得配合與理解，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處根據(jù)病情需要協(xié)調(diào)組織全院多學(xué)科會(huì)診，做好進(jìn)一步診治工作。4） 做好危急重患者應(yīng)急搶救準(zhǔn)備。病房要備好搶救藥品及設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員要提高應(yīng)急搶救能力，掌握各種搶救技術(shù)。5）做好臨床路徑、單病種管理、重點(diǎn)病種的管理工作，提高治愈率及初確診符合率，縮短平均確診日數(shù)和治愈者平均住院天數(shù)。⑷手術(shù)管理：1） 術(shù)前盡量明確診斷，疑難手術(shù)、IV類手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目、致殘手術(shù)要求進(jìn)行全科討論。對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的情況，應(yīng)做好預(yù)案，同時(shí)向家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況，并履行簽字手續(xù)。麻醉醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行檢查，確定麻醉方式，履行麻醉簽字手續(xù)，同時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，對(duì)某些患者確定術(shù)前醫(yī)囑。2） 所有手術(shù)應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的審批權(quán)限履行審批手續(xù)。3） 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，對(duì)不同級(jí)別的手術(shù)安排相應(yīng)職稱的手術(shù)醫(yī)生，保證手術(shù)質(zhì)量。4） 術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士等要密切配合。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和手術(shù)操作規(guī)程，注意易出血及帶來(lái)手術(shù)副損傷的環(huán)節(jié)。麻醉師要密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即采取有效措施。手術(shù)結(jié)束，有關(guān)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)器械、輔料，最后由麻醉師與手術(shù)室護(hù)士共同護(hù)送患者回病房。全麻患者術(shù)后應(yīng)首先轉(zhuǎn)入蘇醒室觀察，嚴(yán)格掌握拔管指征和病人送返病房的標(biāo)準(zhǔn)。5） 做好患者術(shù)后的監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理。做到密切觀察、精心治療和護(hù)理，防止術(shù)后感染，促進(jìn)切口愈合。3、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理⑴醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)：1）醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)重點(diǎn)提高X線的甲片率和臨床診斷符合率。2）檢驗(yàn)科應(yīng)重點(diǎn)抓好質(zhì)量控制，包括生化室間質(zhì)評(píng)（VIS值）、生化室內(nèi)質(zhì)控（CV值）和細(xì)菌質(zhì)控等，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。輸血科應(yīng)重視血液的保管，保證血液的合格率，同時(shí)在全院范圍內(nèi)加大宣傳力度，提高全院成分輸血率，達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3） 心電生理室、超聲醫(yī)學(xué)科應(yīng)抓好各種功能檢查診斷的準(zhǔn)確率。4） 病理科應(yīng)重視兩方面的質(zhì)量。一是切片和特殊染色的質(zhì)量，即病理切片的優(yōu)片率、特殊染色的合格率，二是細(xì)胞學(xué)診斷與石臘切片診斷符合率，準(zhǔn)確率。⑵提高醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量：1） 重視科室的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量包括科室人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、儀器設(shè)備的完好和精確度，嚴(yán)格操作規(guī)程，執(zhí)行科室規(guī)章制度。2） 堅(jiān)持上級(jí)醫(yī)師審簽和科內(nèi)討論制度。3） 醫(yī)技科室應(yīng)做好檢查后的隨訪工作。4、病歷管理：建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。（1） 病歷質(zhì)量監(jiān)控：三級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案質(zhì)量管理員（主治醫(yī)師以上職稱）、護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、歸檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)，進(jìn)行量化管理。一級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（2） 病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。（3） 運(yùn)行病歷和歸檔病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控：首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師書寫并簽名。急診患者應(yīng)及時(shí)診治。首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成并打印，入院錄應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成并打印。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1次以上主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄、每周至少有2次主治醫(yī)師查房記錄，并加以注明。危重患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，出院病歷應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)1周。加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。（4）門診病歷：門診病歷必須“六有一簽名”，書寫時(shí)要抓住要點(diǎn)，扼要地記錄患者就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷及處理意見(jiàn)，簽名。處方管理：（1）醫(yī)師處方權(quán)由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)，登記備案，并通知信息管理中心開通。具有處方權(quán)的醫(yī)師所開的處方才能有效。進(jìn)修醫(yī)師無(wú)處方權(quán)，經(jīng)科主任申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處審批后方可授予處方權(quán)。（2）處方包括前記，正文和簽名三部分。處方前記包括醫(yī)療單位全稱，患者姓名，性別，年齡，科別，診斷，處方日期等。正文包含藥品名稱，劑型，規(guī)格，數(shù)量，使用劑量和給藥方法。麻醉藥品應(yīng)使用專用處方，注明患者或代辦人身份證號(hào)。簽名包含處方醫(yī)生簽名，調(diào)配藥師和調(diào)劑藥師簽名，收費(fèi)員蓋章等。（3）處方必須書寫清楚，內(nèi)容正確完整。處方如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)生在修改處簽字并注明日期。如處方書寫不符合要求或有差錯(cuò)，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，更改后再調(diào)配，藥劑人員不得擅自修改處方。處方應(yīng)使用藥品通用名。（4） 調(diào)配處方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”。調(diào)配人員和核對(duì)人雙簽字或獨(dú)立配方時(shí)，單人雙簽字。（5） 處方限量規(guī)定，門診患者每張?zhí)幏讲怀^(guò)7天用量、急診患者每張?zhí)幏讲怀^(guò)3日用量。慢性疾病可適當(dāng)延長(zhǎng)（不超過(guò)一個(gè)月）。（6） 麻醉藥品及精神藥品必須使用專用處方，開麻醉藥品處方醫(yī)師應(yīng)有麻醉藥品處方權(quán)，處方用量按《處方管理辦法》執(zhí)行。處方當(dāng)天有效，不得涂改。麻醉藥品處方，精神藥品處方應(yīng)按規(guī)定保管。6、醫(yī)院感染監(jiān)控：預(yù)防醫(yī)院感染應(yīng)在健全感染管理監(jiān)控網(wǎng)的前提下主要抓好以下方面的工作：⑴開展醫(yī)院感染的前瞻性監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率應(yīng)達(dá)100%,首先臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其次對(duì)確認(rèn)醫(yī)院感染的病例要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并在病程錄中寫上何時(shí)確診為何種醫(yī)院感染，診斷依據(jù)和初步診療措施。在上級(jí)醫(yī)師查房、病例討論時(shí)，應(yīng)對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染可能的原因以及今后預(yù)防對(duì)策進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染危害性的認(rèn)識(shí)。對(duì)不能認(rèn)定的醫(yī)院感染應(yīng)與感染管理科研究后確診；感染管理科對(duì)所報(bào)的醫(yī)院感染病例要及時(shí)深入病房了解原因并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。在醫(yī)院感染管理工作中，產(chǎn)科病房和新生兒病房尤為重要，要加強(qiáng)管理。⑵感染率、漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)：感染管理科根據(jù)科室的報(bào)告和前瞻性監(jiān)測(cè)結(jié)果按月統(tǒng)計(jì)感染率并定期公布。醫(yī)院感染管理科對(duì)出院病例進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)生漏報(bào)的科室和個(gè)人采取有效的措施加以督促。⑶對(duì)感染病例：要盡可能做微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),這對(duì)分析判斷耐藥菌株和有效藥品濃度進(jìn)而提高治療效果很有意義。⑷開展醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部門醫(yī)護(hù)人員的手、空氣、物體表面和滅菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)使用中消毒液、滅菌劑的殘存液進(jìn)行活菌監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施。⑸合理使用抗菌藥物是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一：醫(yī)院感染管理委員會(huì)和藥劑科要定期檢查是否有抗菌藥物使用不當(dāng)，提高臨床醫(yī)生對(duì)合理使用抗菌藥物意義的認(rèn)識(shí)，通過(guò)各種方式加強(qiáng)這方面的宣傳。⑹嚴(yán)格消毒制度：認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。（7）做好職業(yè)防護(hù)。7、 臨床路徑及單病種管理：執(zhí)行衛(wèi)生行政部門對(duì)臨床路徑、單病種的相關(guān)要求。8、 終末質(zhì)量管理：信息管理中心負(fù)責(zé)全院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)及信息反饋工作，各管理委員會(huì)通過(guò)各項(xiàng)終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，制定整改措施和下一步工作計(jì)劃。（四）醫(yī)療質(zhì)量保證方案1、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題要做到時(shí)時(shí)講、處處講、反復(fù)講，在院內(nèi)形成一個(gè)人人關(guān)心醫(yī)療質(zhì)量、人人參與質(zhì)量控制、人人把好質(zhì)量關(guān)的局面。2、努力提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)：對(duì)年輕醫(yī)師加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的訓(xùn)練，按畢業(yè)