世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表(WHOQOL100)

附錄2世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表(WHOQOL-10O)填表說明:這份問卷是要了解您對自己的生存質量、健康情況以及日?；顒拥母杏X如何,請您一定回答所有問題。如果某個問題您不能肯定如何回答,就選擇最接近您自己真實感覺的那個答案。所有問題都請您按照自己的標準、愿望，或者自己的感覺來回答。注意所有問題都只是您最近兩星期內的情況。例如:您對自己的健康狀況擔心嗎?根本不擔心很少擔心擔心(一般)比較擔心極擔心12345請您根據(jù)您對健康狀況擔心的程度在最適合的數(shù)字處打一個/如果您比較擔心您的健康狀況，就在比較擔心下“4”處打一個心如果根本不擔心自己的健康，就在根本不擔心下“1”處打一個V。謝謝您的合作！

下列問題是問前兩星期中的某些事情，諸如快樂或滿足之類積極的感覺。如果您極大程度上經(jīng)歷過這些事情，就在對應于“極”的數(shù)字“5”處打一個7;如果您根本沒有經(jīng)歷過這些，就在對應于“根本不”或“根本無”的數(shù)字“1”處打7;如果您的答案介于“根本無”和“極”之間，就在數(shù)字“2”、“3”、“4”中挑選一個最適合您的情況打7。問題均涉及前兩個星期?！踝鞯怯浻茫挥锰睿〧1.2您對自己的疼痛或不舒服擔心嗎？□根本不擔心很少擔心擔心（一般）比較擔心極擔心12345F1.3您在對付疼痛或不舒服時有困難嗎？□根本沒困難很少有困難有困難（一比較困難極困難般）12345F1.4您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎？□根本不妨礙很少妨礙有妨礙（一比較妨礙極妨礙般）12345F2.2您容易累嗎？□根本不容易很少容易累容易累（一比較容易極容易累累般）累12345F2.4疲乏使您煩惱嗎？□根本不煩惱很少煩惱煩惱（一般）比較煩惱極煩惱12345F3.2您睡眠有困難嗎？□根本沒困難很少有困難有困難（一比較困難極困難般）12345F3.4睡眠問題使您擔心嗎？□根本不擔心很少擔心擔心（一般）比較擔心極擔心12345F4.1您覺得生活有樂趣嗎？□根本沒樂趣很少有樂趣有樂趣（一比較有樂極有樂趣般）趣12345F4.3您覺得未來會好嗎？□根本不會好很少會好會好（一般）會比較好會極好12345F4.4在您生活中有好的體驗嗎？□根本沒有很少有有（一般）比較多極多12345F5.3您能集中注意力嗎？□根本不能很少能能（一般）比較能極能

12345F6.1您怎樣評價自己？根本沒價值很少有價值有價值（一比較有價極有價值□12般）3值45F6.2您對自己有信心嗎？根本沒信心很少有信心有信心（一比較有信極有信心□12般）3心45F7.2您的外貌使您感到壓抑嗎？根本沒壓抑很少有壓抑有壓抑（一比較壓抑極壓抑□12般）345F7.3您外貌上有無使您感到不自在的部分？根本沒有 很少有 有（一般）比較多極多□12345F8.2您感到憂慮嗎？根本沒憂慮很少有憂慮有憂慮（一比較憂慮極憂慮□12般）345F8.3悲傷或憂郁等感覺對您每天的活動有妨礙嗎？□根本沒妨礙很少有妨礙有妨礙（一比較妨礙極妨礙12般）345F8.4憂郁的感覺使您煩惱嗎？根本不煩惱 很少煩惱煩惱（一般）比較煩惱極煩惱□12345F10.2您從事日常活動時有困難嗎？根本沒困難很少有困難有困難（一比較困難極困難□12般）345F10.4日?；顒邮芨静粺老拗剖鼓鸁绬?？很少煩惱 煩惱（一般）比較煩惱極煩惱□12345F11.2您需要依靠藥物的幫助進行日常生活嗎？□根本不需要很少需要需要（一般）比較需要極需要12345F11.3您需要依靠醫(yī)療的幫助進行日常生活嗎？□根本不需要很少需要需要（一般）比較需要極需要12345F11.4您的生存質量依賴于藥物或醫(yī)療輔助嗎？□根本不依賴很少依賴依賴（一般）比較依賴極依賴12345F13.1生活中，您根本不孤獨W覺得孤獨嗎？很少孤獨孤獨（一般）比較孤獨極孤獨□12345

F15.2您性方面的需求得到滿足嗎？□根本不滿足很少滿足滿足（一般）多數(shù)滿足完全滿足12345F15.4您有性生活困難的煩惱嗎？□根本沒煩惱很少有煩惱有煩惱（一比較煩惱極煩惱般）12345F16.1日常生活中您感覺安全嗎？□根本不安全很少安全安全（一般）比較安全極安全12345F16.2您覺得自己居住在一個安全和有保障的環(huán)境里嗎？ □根本沒安全保很少有安全保有安全保障（一比較有安全保章極有安全保障障般）障1234 5F16.3您擔心自己的安全和保障嗎？□根本不擔心很少擔心擔心（一般）比較擔心極擔心12345F17.1您住的地方舒適嗎？□根本不舒適很少舒適舒適（一般）比較舒適極舒適12345F17.4您喜歡自己,住的地方嗎？□根本不喜歡很少喜歡喜歡（一般）比較喜歡極喜歡12345F18.2您有經(jīng)濟困難嗎？□根本不困難很少困難困難（一般）比較困難極困難12345F18.4您為錢財擔心嗎？□根本不擔心很少擔心擔心（一般）比較擔心極擔心12345F19.1您容易得到好的醫(yī)療服務嗎？□根本不容易得到彳妙容易得到容易得到一般）比較容易得到 極容易得到12345F21.3您空閑時間享受到樂趣嗎？□根本沒樂趣很少有樂趣有樂趣（一比較有樂極有樂趣般）趣12345F22.1您的生活環(huán)境對健康好嗎？□根本不好很少好好（一般）比較好極好12345F22.2居住地的噪聲問題使您擔心嗎？□根本不擔心很少擔心擔心（一般）比較擔心極擔心12345F23.2您有交通上的困難嗎？□根本沒困難很少有困難有困難（一比較困難極困難般）12345

F23.4交通上的困難限制您的生活嗎？□根本沒限制很少有限制有限制（一比較限制極限制般）12345下列問題是問過去兩星期內您做某些事情的能力是否“完全、十足”.例如洗衣服、穿衣服、吃飯等動作。如果您完全能夠做到這些事情,則在“完全”所對應的數(shù)字“5”處打心如果您根本不能做到這些事情，就在與“根本不”對應的數(shù)字1”處打V,如果您認為是介于“完全”和“根本不”之間，就在數(shù)字“2”、“3”或“4”處打"。問題均涉及前兩個星期。F2.1您有充沛的精力去應付日常生活嗎？多數(shù)有精力完全有精力□根本沒精力很少有精力有精力（一12般）345F7.1您認為自己的外形過得去嗎？根本過不去很少過得去過得去（一多數(shù)過得完全過得去□12般）3去45F10.1您能做自己根本不能日常生活的事,很少能情嗎？能（一般）多數(shù)能完全能□12345F11.1您依賴藥物嗎？根本不依賴 很少依賴依賴（一般）多數(shù)依賴完全依賴□12345F14.1您能從他人那里得到您所需要的支持嗎？根本不能 很少能 能（一般）多數(shù)能完全能□12345F14.2當需要時您的朋友能依靠嗎？根本不能依靠很少能依靠能依靠（一般）多數(shù)能依靠完全能依靠□12345F17.2您住所的質量符合您的需要嗎？根本不符合 很少符合 符合（一般）多數(shù)符合完全符合□12345F18.1您的錢夠用嗎？根本不夠用 很少夠用夠用（一般）多數(shù)夠用完全夠用□12345F20.1在日常生活中您需要的信息都齊備嗎？根本不齊備 很少齊備 齊備（一般）多數(shù)齊備完全齊備□12345F20.2您有機會得到自己所需要的信息嗎？根本沒機會很少有機會有機會（一多數(shù)有機會完全有機會□12般）345F21.1您有機會進行休閑活動嗎？根本沒機會很少有機會有機會（一多數(shù)有機會I完全有機會□

12般）345F21.2您能自我放;松和自找樂趣嗎？□根本不能很少能能（一般）多數(shù)能完全能12345F23.1您有充分的交通工具嗎？□根本沒有很少有有（一般）多數(shù)有完全有12345下列問題要求您對前兩個星期生活的各個方面說說感覺是如何的“滿意、高興或好”,例如關于您的家庭生活或您的精力.想一想對您生活的各個方面是如何的滿意或不滿意，在最符合您的感覺的數(shù)字上打。問題均涉及前兩個星期。G2您對自己的生存質量滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345G3總的來講，您對自己的生活滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345G4您對自己的健康狀況滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F2.3您對自己的精力滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F3.3您對自己的睡眠情況滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F5.2您對自己學習新事物的能力滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F5.4您對自己作決定的能力扌兩意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F6.3您對自己滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F6.4您對自己的能力滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F7.4您對自己的外形滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F10.3您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.兩意很滿意12345F13.3您對自己的人際關系滿意嗎？□

很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F15.3您對自己的性生活滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F14.3您對自己從豕庭得到的支持滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F14.4您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F13.4您對目己供養(yǎng)或支持他人的能力滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F16.4您對自己的人身安全和保障滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F17.3您對自己居住地的條件滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F18.3您對自己的經(jīng)濟狀況滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F19.3您對得到衛(wèi)生保健服務的方便程度滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F19.4您對社會福利服務滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F20.3您對自己學習新技能的機會滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F20.4您對自己獲得新信息的機會滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F21.4您對自己使用空閑時間的方式滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F22.3您對周圍的自然環(huán)境（比如：污染、氣候、噪聲、景色等）滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F22.4您對自己居住地的氣候滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意142

F23.3您對自己的交通情況滿意嗎？□很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F13.2您與家人的關系愉快嗎？□很不愉快不愉快既非愉快也非不愉快愉快很愉快12345G1您怎樣評價您的生存質量？□很差差不好也不差好很好12345F15.1您怎樣評價您的性生活？□很差差不好也不差好很好12345F3.1您睡眠好嗎？□很差差不好也不差好很好12345F5.1您怎樣評價自己的記憶力？□很差差不好也不差好很好12345F19.2您怎樣評價自己可以得到的社會服務的質量？□很差差不好也不差好很好12345下列問題有關您感覺或經(jīng)歷某些事情的“頻繁程度”.例如關于您親友支持或覺得不安全之類的消極感受。如果您在前兩個星期里根本沒有這些感受，就在“沒有”的數(shù)字處打7;如果您經(jīng)歷過這些，想一想頻繁的程度，在最接近您的情形的數(shù)字處打7。例如：如果您時時刻刻都有疼痛的感覺，就在“總是有”下數(shù)字5處打心問題涉及前兩個星期.F1.1您有疼痛嗎？ □沒有疼痛偶爾有疼痛時有時無經(jīng)常有疼痛總是有疼痛12345F4.2您通常有滿足感嗎？□沒有滿足感偶爾有滿足感時有時無經(jīng)常有滿足總是有滿足感感12345F8.1您有消極感受嗎？（如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁）□沒有消極感偶爾有消極感受時有時無經(jīng)常有消極感總是有消極感受受受12345以下問題有關您的工作，這里工作是指您所進行的主要活動。包括志愿性工作、全日性學習、家務、照顧孩子、有收入的工作和無收入的工作等。所以，這里所說的工作，是指用去您大部分時間和精力的活動.問題涉及前兩個星期。F12.1您能工作嗎?根本不能很少能能（一般）多數(shù)能完全能12345F12.2您覺得您能完成自己的職責嗎？□

根本不能很少能能（一般）多數(shù)能完全能12345F12.4您對自己的工作能力滿意嗎？□很不滿意不滿意 既非滿意也非不滿意、卄宀.滿意很滿意12345F12.3您如何評價自己的工作能力？□很差差不好也不差好很好12345很差1差2不好也不差3好4很差1差2不好也不差3好4很好5F9.3行動困難使您煩惱嗎？根本不煩惱很