2022年醫(yī)學(xué)專題-低鉀護(hù)-理查房

低鉀血癥護(hù)理(hùlǐ)查房K急診科孫國(guó)付第一頁(yè)，共四十頁(yè)。

查房(cháfánɡ)目的了解★低鉀血癥的概念(gàiniàn)，病因及治療熟悉★★低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，分級(jí)掌握★★★低鉀血癥的觀察和護(hù)理第二頁(yè)，共四十頁(yè)。低鉀血癥（hypokalemia）概述(ɡàishù)正常血清(xuèqīng)鉀濃度為3.5~5.5mmol/L，小于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。造成低鉀血癥的主要原因可以是機(jī)體總鉀量丟失，稱為鉀缺乏(potassiumdepletion)；也可以是鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)或體液量過多而稀釋，而機(jī)體總鉀量不缺乏。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能危及生命。第三頁(yè)，共四十頁(yè)。低鉀血癥分級(jí)(fēnjí)輕度低鉀血清(xuèqīng)鉀濃度<3.5—3.0mmol/L中度低鉀血清鉀濃度<3.0—2.5mmol/L重度低鉀血清鉀濃度<2.5mmol/L第四頁(yè)，共四十頁(yè)。

基本(jīběn)資料患者，秦晨晨，男，18歲，學(xué)生，因雙下肢乏力，不能正常行走3小時(shí)來院就診。急血?dú)怆娊赓|(zhì)分析示血清鉀為1.46mmol/L，PH7.5。入院診斷：低鉀血癥（重度）入院日期：2013-08-02入院時(shí)生命體征：T：36.5°CP：64次?分R：22次?分BP：136?68mmHg。護(hù)理體檢：入院時(shí)四肢肌力均為Ⅰ級(jí)，伴有四肢麻痹，腸脹氣，腸鳴音減弱。輔助檢查：心電圖：ST段改變，U波出現(xiàn)，T波低平。主要(zhǔyào)治療：口服補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。出院日期：2013-08-06第五頁(yè)，共四十頁(yè)。護(hù)理評(píng)估(pínɡɡū)—引起該病人低鉀的原因是什么？攝入減少(jiǎnshǎo)：厭食，吞咽困難（正常人每日鉀3-4克，攝入不足2~3周后可出現(xiàn)低鉀)；排出增加：嘔吐腹瀉，引流；尿鉀排出增加；第六頁(yè)，共四十頁(yè)。護(hù)理評(píng)估—引起(yǐnqǐ)低鉀的其他原因堿中毒或代謝性堿中毒；鉀在體內(nèi)分布異常：①代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞(xìbāo)內(nèi),尿鉀排泄增多；②激素異常；③周期性低鉀麻痹；④大量細(xì)胞生成,對(duì)鉀的需求量增加；⑤大量輸注紅細(xì)胞；第七頁(yè)，共四十頁(yè)。臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)表現(xiàn)；骨胳肌和平滑肌表現(xiàn)；酸堿平衡紊亂表現(xiàn)；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；第八頁(yè)，共四十頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)表現(xiàn)心肌病變或心力衰竭(xīnlìshuāijié)加重。易引起洋地黃中毒。引起心律紊亂。心電圖改變。低血壓。第九頁(yè)，共四十頁(yè)。

消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘、厭食、腸蠕動(dòng)減弱或消失(xiāoshī)。嚴(yán)重者腸粘膜下組織水腫。第十頁(yè)，共四十頁(yè)。骨骼肌和平滑肌表現(xiàn)(biǎoxiàn)肌無力或肌肉麻痹。肌無力發(fā)生(fāshēng)的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀<3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無力，血清鉀<2.5mmol/L時(shí)可發(fā)生(fāshēng)軟癱。腹脹,便秘,排尿困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留，腸麻痹。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。酸堿平衡(pínghéng)紊亂表現(xiàn)代謝性堿中毒細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)酸中毒反常性酸性尿第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)表現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞變性(biànxìng)壞死，尿濃縮功能下降而出現(xiàn)多飲和夜尿增多，進(jìn)而發(fā)生失鉀性腎病，出現(xiàn)蛋白尿和管型尿。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)表現(xiàn)煩躁不安，情緒波動(dòng)，無力(wúlì)。嚴(yán)重者有精神不振，嗜睡，神志不清。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。臨床表現(xiàn)-秦晨晨循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)(biǎoxiàn)；消化系統(tǒng)表現(xiàn)；骨胳肌和平滑肌表現(xiàn)；酸堿平衡紊亂表現(xiàn)；第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。

治療鉀的補(bǔ)充積極尋找病因，治療原發(fā)病。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，防止(fángzhǐ)鉀的進(jìn)一步丟失。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。補(bǔ)鉀的途徑(tújìng)口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀超聲霧化(wùhuà)吸入保留灌腸10%kcl口服溶液直接、方便、簡(jiǎn)單易行、安全可靠，維持時(shí)間長(zhǎng)。主要(zhǔyào)補(bǔ)鉀途徑

對(duì)消化道粘膜有刺激作用。第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施一口服10%氯化鉀溶液：安全簡(jiǎn)便，但口味苦澀，對(duì)胃粘膜的刺激性大，應(yīng)該加入果汁或溫水(wēnshuǐ)稀釋后服用，可在飯后或餐中服用，以減輕胃腸道不適感。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施二靜脈補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀液體的選擇：補(bǔ)鉀稀釋液的一般選生理鹽水，因高濃度葡萄糖可在內(nèi)耗鉀合成糖原不利于血鉀的監(jiān)測(cè)。補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問患者有無排尿(páiniào)，如無排尿(páiniào)者，在補(bǔ)鉀中，觀察尿量，重度低鉀者，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿接尿袋，觀察每小時(shí)尿量，記錄24h總尿量，中度低鉀者，補(bǔ)鉀中應(yīng)每4h詢問有無排尿(páiniào)。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施三持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

，密切觀察(guānchá)動(dòng)態(tài)變化，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施四肌無力觀察與護(hù)理：如出現(xiàn)呼吸(hūxī)道不適感的，警惕是否有呼吸(hūxī)肌無力麻痹。告知要臥床休息，避免下床，預(yù)防跌倒。觀察大小便，記錄24h出入量。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。1.見尿補(bǔ)鉀：尿量>30ml/h或>700ml/d。2.補(bǔ)鉀濃度：<3g/L（0.3％）。3.補(bǔ)鉀速度：靜脈(jìngmài)補(bǔ)鉀推薦速度1.5g-3g/h；最大不超過＜4.5g/h。4.補(bǔ)鉀量：依據(jù)血清水平補(bǔ)鉀（K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，切勿操之過急或中途停止補(bǔ)給。靜脈(jìngmài)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。

5.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)選擇深粗大血管，發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈疼痛時(shí)，適當(dāng)控制液體滴速在50～60滴/min，必要時(shí)2%利多卡因膠漿濕熱敷。6.缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀(zhèngzhuàng)往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦7.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。8.停補(bǔ)鉀指征：停止靜脈補(bǔ)鉀24h后，血鉀大致正常，可改用口服補(bǔ)鉀，因血鉀達(dá)3.5mmol/l，仍表示體內(nèi)缺鉀10%左右。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。交接班交接內(nèi)容尿量當(dāng)班鉀的補(bǔ)充量最近(zuìjìn)測(cè)得血鉀值患者肌力皮膚情況第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。

治療(zhìliáo)過程8.2：06：00

K+1.46mmol/L8.2：08：00K+1.78mmol/L8.2：10:30K+2.75mmol/L8.2：14:00K+3.6mmol/L8月2日靜脈補(bǔ)鉀總量8g口服(kǒufú)6g8.3：07:30K+4.49mmol/L8.3：12:00K+5.0mmol/L8.3：16:30K+5.1mmol/L8月3日停所有補(bǔ)鉀醫(yī)囑8.4：08:00K+4.8mmol/L第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。評(píng)價(jià)(píngjià)8月5日血K+4.8mmol/L。四肢肌力入院第二天Ⅱ級(jí)，第三天Ⅲ~Ⅳ級(jí)，第四天恢復(fù)正常。入院第二天胃腸脹氣得到緩解，第三天無胃腸不適癥狀。患者未發(fā)生墜床事件。醫(yī)囑(yīzhǔ)予8月6日出院。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。出院(chūyuàn)指導(dǎo)飲食護(hù)理：適當(dāng)給予患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類、水果及蔬菜等易消化的飲食?？蛇M(jìn)食的患者鼓勵(lì)其多飲水，保持體液平衡。應(yīng)少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制鈉鹽。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、馬鈴薯、香蕉、花生、瘦肉、海帶等，大量出汗后不要馬上(mǎshàng)飲用過量白開水或糖水，可適量飲用果汁或淡鹽水，防止血鉀過低。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。富含鉀的食物(shíwù)一、糧食中，以蕎麥、玉米(yùmǐ)、紅薯、大豆等含鉀元素較高。二、水果中，以香蕉含鉀元素最豐富，其次是橘子、檸檬、杏、梅、油桃

三、蔬菜中，以菠菜、莧菜、香菜、油菜、芹菜、大蔥、青蒜、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高。四、海藻類，含鉀元素相當(dāng)豐富，如紫菜每百克含鉀1640毫克，是含鈉的175倍；海帶含鉀是含鈉的22倍，因此，紫菜湯、紫菜蒸魚、紫菜肉丸、涼拌海帶絲、海帶燉肉等都是夏季補(bǔ)鉀菜肴的上品.第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。

健康(jiànkāng)指導(dǎo)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。

補(bǔ)鉀的治療(zhìliáo)進(jìn)展對(duì)嚴(yán)重低鉀血癥病人，可經(jīng)深靜脈置管在心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下微泵靜推氯化鉀。中心靜脈置管最好為股靜脈置管，因?yàn)殡x心臟較遠(yuǎn)，鉀到達(dá)心臟時(shí)已被二次稀釋。10％氯化鉀10ml＋生理鹽水10－30ml,氯化鉀濃度(nóngdù)達(dá)2.5%-5%，在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜推，時(shí)間不少于15min，必要時(shí)重復(fù)1－2次。打破常規(guī)(dǎpòchángguī)，大膽嘗試第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。1、沙花燕，王肅清．低鉀血癥病人的診斷、治療及護(hù)理進(jìn)展［J］．護(hù)理研究，2004，20（18）：987-988.2、王海燕.重度低鉀血癥致呼吸機(jī)麻痹和心跳驟停12例救治分析[J]中國(guó)誤診學(xué)雜志.2010,10（10）：752。。3、朱大年．生理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：240-5．4、林潤(rùn)華，薛鴻林．心臟術(shù)后靜脈補(bǔ)鉀途徑選擇及觀察要點(diǎn)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志．2011．10（26）:952-953.5、陳玉梅，武婷，溫冬蘭等．減輕靜脈補(bǔ)鉀對(duì)血管(xuèguǎn)內(nèi)膜刺激所致局部疼痛的臨床研究［J］.山東醫(yī)藥.2010.44（50）：86-87.6、陳玉梅，武婷，溫冬蘭等．2%鹽酸利多卡因膠漿對(duì)靜脈補(bǔ)鉀所致局部疼痛的療效觀察［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志．2011．7（31）：2553-25547、陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：820-822

參考文獻(xiàn)第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。低鉀血癥ECG表現(xiàn)(biǎoxiàn)U波U波增高(zēnggāo)，可高達(dá)0.1mV以上，有時(shí)超過同一導(dǎo)聯(lián)T波的振幅。

T波T波振幅降低，平坦(píngtǎn)甚或倒置ST段ST段下移達(dá)0.05mV以上心律失常

可出現(xiàn)各種心律失常，如竇速、早搏尤其是室早、陣發(fā)性心動(dòng)過速等。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。補(bǔ)鉀的途徑(tújìng)口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀超聲霧化(wùhuà)吸入保留灌腸效果肯定血管刺激(cìjī)大，補(bǔ)鉀速度慢輸液總量大，心臟負(fù)荷重第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)?？诜a(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀超聲霧化(wùhuà)吸入保留灌腸方法：生理鹽水20ml+10%氯化鉀20ml霧化吸入。有效提高(tígāo)血鉀濃度，效果確切、給藥方便。避免了靜脈補(bǔ)鉀時(shí)需增加輸液量而加重心臟負(fù)荷。禁忌癥：支氣管哮喘，肺功能不全。第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)?？诜a(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀超聲霧化(wùhuà)吸入保留灌腸方法：10％KCL溶液20－50ml加37℃的溫開水20－30ml稀釋，肛管插入15－20cm，用注射器20－30ml/min的速度緩慢注入。吸收均勻，調(diào)節(jié)鉀濃度避免(bìmiǎn)高鉀血癥。操作方便，安全可靠，避免了口服或靜脈補(bǔ)鉀導(dǎo)致的不良反應(yīng)。易引起便意禁忌癥：重度腸道梗阻、腸畸形、重度結(jié)腸炎、肛周疾病、大量腹水、局部有損傷或出血第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。

肌力(jīlì)分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抵抗(dǐkàng)自身重力，不能抬起3級(jí)：