2022年醫(yī)學(xué)專題-低血糖顱腦損傷

低血糖癥相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害(sǔnhài)酒鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科第一頁，共五十頁。Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常(zhèngcháng)范圍所帶來的益處第二頁，共五十頁。高血糖低血糖？？高低第三頁，共五十頁。低血糖診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)對具體患者來說，個體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步(tóngbù)當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕第四頁，共五十頁。引起(yǐnqǐ)低血糖的原因最常見的是降糖藥物使用不當(dāng)所致。對胰島素過度敏感。胰島素過多：胰島素瘤，異位胰島素分泌瘤。反應(yīng)性低血糖癥：早期糖尿病，功能性低血糖，營養(yǎng)性低血糖肝臟疾病(jíbìng)中毒：藥物中毒，酒精中毒，大量食荔枝糖原累積病胃大部分切除術(shù)后腎上腺皮質(zhì)或垂體前葉疾病第五頁，共五十頁。急性(jíxìng)低血糖時的生理反應(yīng)增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運產(chǎn)生(chǎnshēng)一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖第六頁，共五十頁。血糖水平及生理(shēnglǐ)應(yīng)答反應(yīng)(1)血糖水平降低至4.6mmol/l時,胰島素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放(shìfàng)血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降血糖低于1.0mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷第七頁，共五十頁。血糖(xuètáng)水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(2)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L第八頁，共五十頁。低血糖的表現(xiàn)(biǎoxiàn)腎上腺交感神經(jīng)癥狀(zhèngzhuàng)

中樞神經(jīng)癥狀第九頁，共五十頁。腎上腺交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)癥狀低血糖的癥狀:交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮的表現(xiàn)(biǎoxiàn)：→焦急不安→情緒激動→手足顫抖、軟弱→饑餓感→心慌→出汗→面色蒼白當(dāng)血糖降至60ml/dl（3.3mmol/L）以下時就要注意是否出現(xiàn)上述癥狀。第十頁，共五十頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)癥狀如果血糖低于40mg/dl(2.2mmol/L),就可能出現(xiàn)下述癥狀：→頭痛→躁動→疲倦,可有幻覺→意識喪失(sàngshī)→視物不清→語言遲鈍→神經(jīng)過敏→癲癇發(fā)作是由于腦細(xì)胞葡萄糖供應(yīng)不足所致。（通常低血糖發(fā)展很快）第十一頁，共五十頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)受抑的表現(xiàn)

血糖下降而持久所致。表現(xiàn)為中樞缺氧缺糖癥群，越高級的中樞受抑制越早，恢復(fù)越遲。①大腦皮層：意志朦朧，頭痛頭暈，嗜睡，精神失常。②皮層下中樞：神志不清，躁動驚厥(jīngjué)，瞳孔散大。③延腦：昏迷，反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小，歷時較久者，不易恢復(fù)。⑶混合性：兼有上二種表現(xiàn)，多見。第十二頁，共五十頁。低血糖的不典型(diǎnxíng)表現(xiàn)意識障礙合并抽搐，易誤診為癲癇精神癥狀，煩躁不安，易激惹，情緒激動，語無倫次，有罵人、打人，幻視有時可誤診為腦病及酒精中毒神志清楚，出現(xiàn)肢體，言語障礙，容易誤診為腦血管病昏迷(hūnmí)，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，易誤診為腦疝第十三頁，共五十頁。低血糖的危害(wēihài)1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛(yǎnjing)、腎臟社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）第十四頁，共五十頁。低血糖影響(yǐngxiǎng)心血管系統(tǒng)功能心率(xīnlǜ)增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心梗第十五頁，共五十頁。低血糖相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)損害低血糖的神經(jīng)系統(tǒng)損害在有關(guān)著作和論文中被作為“神經(jīng)低血糖”、“低血糖腦病”“低血糖偏癱”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性腦病”等等。有人認(rèn)為為了(wèile)便于對本病綜合征的研究，稱做“低血糖的神經(jīng)系統(tǒng)損害”較為合適第十六頁，共五十頁。低血糖性腦病可能發(fā)病(fābìng)機制低血糖引起交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致腦血管痙攣原有腦動脈硬化的動脈狹窄所引起神經(jīng)功能損傷低血糖引起神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的選擇受損第十七頁，共五十頁。低血糖影響(yǐngxiǎng)大腦功能腦干脊髓(jǐsuǐ)Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia腦皮質(zhì)(pízhì)海馬基底神經(jīng)節(jié)前部丘腦第十八頁，共五十頁。低血糖對腦損害(sǔnhài)的Himwich分期分期(fēnqī)癥狀體征動靜脈氧壓差EEGI期：大腦皮質(zhì)損害II

期：腦皮質(zhì)下－間腦損害III期：中腦(zhōngnǎo)損害IV

期：神經(jīng)元損害V

期：神經(jīng)元損害及生命中樞損害定向力下降，吐詞不清，嗜睡感覺分辨力喪失，對刺激無反應(yīng)，但有自主性運動行為，心率快，瞳孔擴大張力性肌強直，眼非同向偏斜，跖反射異常轉(zhuǎn)動頭部可誘發(fā)四肢的伸肌痙攣昏迷、呼吸弱、心動過緩，眼球固定，瞳孔縮小，無對光反射，體溫下降6.8－2.61.8慢波活動增加，α節(jié)律(8～14cps)θ帶慢波活動δ節(jié)律(1～4cps)節(jié)律極慢或無腦電波HimwichHE.In:BrainMetabolismandCerebralDisorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.第十九頁，共五十頁。低血糖影響認(rèn)知(rènzhī)功能記憶(jìyì)注意力和集中(jízhōng)抽象思維解釋能力信息處理速度第二十頁，共五十頁。低血糖降低(jiàngdī)工作記憶Dearyetal.(2003)J.NeurolNeurosurg.Psych.74:278.血糖(xuètáng)正常

低血糖第二十一頁，共五十頁。低血糖影響(yǐngxiǎng)駕駛能力

1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當(dāng)血糖低于3.8mmol/L時駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當(dāng)?shù)刂苿記_出路面越過路面正中線(zhōngxiàn)忽略STOP標(biāo)識Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.第二十二頁，共五十頁。低血糖腦病的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)一多汗、面白、膚冷、手顫腿軟，全身無力。是低血糖刺激腎上腺素分泌增多所致意識障礙，嗜睡甚至昏迷，可用葡萄糖緩解(huǎnjiě)癲癇發(fā)作，甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)可有精神障礙，如舉止失常，定向力、識別力、記憶力減退，伴恐懼慌亂，躁狂，木僵局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征第二十三頁，共五十頁。癥狀發(fā)生與血糖下降的程度、速度、持續(xù)時間及患者的機體反應(yīng)性有關(guān)。當(dāng)血糖下降快時，體內(nèi)釋放大量腎上腺素，臨床表現(xiàn)為饑餓、出汗、心動過速、肌體震顫、無力等交感神經(jīng)興奮癥狀。當(dāng)血糖下降緩慢、歷時長，而致交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯，則臨床出現(xiàn)頭痛、頭暈、昏迷、抽搐、偏癱、尿失禁等中樞神經(jīng)損害征象。低血糖反應(yīng)可導(dǎo)致局灶神經(jīng)損害，包括腦干征、偏癱、四肢癱、截癱和發(fā)作性舞蹈-徐動癥等因其發(fā)病突然(tūrán)，并有意識障礙或肢體癱瘓，且老年人多發(fā)，故易誤診為腦血管病。第二十四頁，共五十頁。低血糖腦病的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)二腦電圖呈彌漫性慢波，有癲癇發(fā)作者可出現(xiàn)癇性放電腦脊液檢查(jiǎnchá)壓力增高，糖含量降低第二十五頁，共五十頁。低血糖腦病的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)Whipple三聯(lián)征空腹時具有低血糖癥狀和體征血糖濃度(nóngdù)在2.78mmol/L(50mg/dl)靜脈注射葡萄糖后癥狀立即緩解第二十六頁，共五十頁。低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷以往我國報道低血糖昏迷病例較多，除部分老年患者因合并腦梗死等顱腦CT或MRI有相應(yīng)(xiāngyīng)改變外，絕大多數(shù)報道稱患者的神經(jīng)影像學(xué)無特殊異常因此不能單純依靠CT或MRI來診斷，應(yīng)主要依靠臨床表現(xiàn)及血糖檢查來確診第二十七頁，共五十頁。顱腦MRI對診斷具有重要(zhòngyào)價值頭重顱CT掃描對HE的診斷價值不大；MRI對嚴(yán)低血糖患者的診治有重要意義，尤其DWI序列由于葡萄糖減少導(dǎo)致大腦能量缺失和離子泵衰竭，水分子向細(xì)胞內(nèi)運動和細(xì)胞外水容積顯著減少，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，水分子彌散障礙?？梢婋p側(cè)尾狀核和豆?fàn)詈藢ΨQ性或略長T1,長T2,Flair高信號，DWI高信號低血糖性腦病早期DWI檢查，其定位及定性敏感性比CT、常規(guī)(chángguī)MRI高，主要表現(xiàn)DWI呈高信號，表面彌散系數(shù)（ADC）值降低。第二十八頁，共五十頁。低血糖腦損害具有一定的區(qū)域選擇性，細(xì)胞愈進(jìn)化，對缺糖愈敏感尾狀核、豆?fàn)詈?、大腦皮質(zhì)、海馬和黑質(zhì)是低血糖的敏感區(qū)域，最易受損也有研究提示敏感區(qū)域還包括胼胝體和皮質(zhì)(pízhì)下白質(zhì)。幾乎不累及丘腦，小腦及腦干第二十九頁，共五十頁。有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低血糖患者病損一旦侵犯到皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)，病變多不易恢復(fù)臨床癥狀和DWI異常(yìcháng)可在短時間內(nèi)逆轉(zhuǎn)者，病變多在胼胝體壓部，皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊后肢提示DWI序列在一定程度上有助于判斷預(yù)后，胼胝體壓部受損者預(yù)后相對較好第三十頁，共五十頁。低血糖性腦病與缺血性腦血管病神經(jīng)影像學(xué)兩個(liǎnɡɡè)顯著差別:一是缺血性腦血管病可見到小的出血點灶，而低血糖性腦病時沒有(méiyǒu)二是缺血性腦血管病可見到對稱性丘腦損害，而低血糖性腦病沒有第三十一頁，共五十頁。大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)雙側(cè)損害Fig1.Case1,a65-year-oldmaninadiabeticcomawithseizures.A,Fastspin-echomilliseconds/110fluidattenuatedinversionrecovery(9000millisecondseffective/2200milliseconds[TR/TE/TI])MRimageshowsbilateralhyperintensityofthecortexoverthetemporalandoccipitallobes.BandC,Diffusion-weighted(10000/105,bvalue1000seconds/mm2)MRimagesshowingcorrespondinghyperintensityinthecortex.DandE,ADCmapsatthesamelevelsasBandCshowdecreasedADCintheselesions(618103mm2/s)comparedwithnormalwhitematter(819103mm2/s).第三十二頁，共五十頁。大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)偏側(cè)損害Imagesin26-year-oldman(patient6)foundunconscious,withaGlasgowComaScalescoreof7,andnotmovingleftside.(a)DWMRimageshowsconfluenthyperintenselesionsintherightinferiorfrontal,insular,andposteriortemporallobecortices.(b)MRangiogramshowsincreasedvascularityoftherightmiddlecerebralarterybranches(arrow)comparedwiththenormalleftside,suggestingaugmentedcollateralflow.(c)Relativecerebralbloodvolumemapshowsnonoticeabledecreaseintheabnormalrightcerebralhemisphere;bloodvolumewasinfactincreasedby20%–25%,afindingthatisalsosuggestiveofmaximalvasodilatation(seetext).(d)Graphofsingle-oxelMRspectroscopicdatainaffectedrightcerebralcortexshowsdecreasedN-acetylaspartate(NAA)level,preservedcholine(Cho)andcreatine(Cr)levels,andnoevidenceofabnormallactatelevel(arrow1.3ppm).第三十三頁，共五十頁。大腦皮質(zhì)損害，丘腦(qiūnǎo)未累及Diffusion-weightedmagneticresonance(MR)imaging(A)andT2-weightedMRimaging(B)showedadiffusecorticalhighsignal.Thebrainstem,cerebellum,andthalamusweresparedaswerethedorsofrontalcortexandoccipitalpoles.Thesignalchangeinthehippocampuswasrelativelysmallondiffusion-weightedMRimaging.OnT2-weightedMRimaging,afocalhigh-signallesionwasseeninthethalamusbilaterally(moreprominentontheleftside)andinthecentrumsemiovale.DiffusewhitematterlesionswereseenontheT2-weightedMRimage第三十四頁，共五十頁。新生兒低血糖MR表現(xiàn)(biǎoxiàn)病例1MRI生后34h出現(xiàn)低血糖表現(xiàn),58h入院(rùyuàn),血糖為1.7mmol/L。A~D為生后3d所見。A,B分別為矢狀面T1WI和橫斷面T2WI,可見頂枕葉T1WI低信號,而T2WI改變不明顯;C為DWI,可見頂枕葉皮層高信號,提示明顯的細(xì)胞毒性水腫;D~F為生后13dT1WI(D),T2WI(E)和DWI(F)圖像,枕部可見明顯的T1WI低信號,T2WI高信號,而DWI頂枕部轉(zhuǎn)為低信號,提示皮層發(fā)生水腫壞死。第三十五頁，共五十頁。皮質(zhì)、基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)(báizhì)損害Fig.1a–d(Patient5)A57-year-olddiabeticmanwasfoundinacoma6hafterhewaslastseen.Glucoselevelwas16mg/dLatpresentation.Fluid-attenuatedinversionrecoveryimage(a)onthedayofadmissionshowsslightlyincreasedsignalintensityinthecerebralcortexandbasalganglia.Diffusion-weightedimages(b,c)clearlyshowbilaterallysymmetricalhyperintenselesionsinthecerebralcortex,basalganglia,andperiventricularwhitematter(arrows).ADCmap(d)obtainedatthesamelevelascshowscorrespondingreducedADC第三十六頁，共五十頁。內(nèi)囊(nèinánɡ)、放射冠損害Figure1.Diffusion-weightedMRIonadmissionshowingthehyperintensitylesionswithinthebilateralinternalcapsule,coronaradiata,andfrontoparietalcortex.Notethatbilateralhippocampidonotdiscloseanyhyperintensitylesions.Figure2.Diffusion-weightedMRI10daysafterglucoseinfusionshowingregressionofthehyperintensitylesions.第三十七頁，共五十頁。半卵圓中心(zhōngxīn)非對稱損害Fig.5a,b(Patient17)A91-year-olddiabeticmanadmittedfordrowsinessfor10h.Glucoselevelwas24mg/dLatpresentation.Diffusion-weightedimage(a)onthedayofadmissionshowsfocalareaofunilateralhyperintenselesionintheleftcentrumsemiovale(arrows)withreducedADCvalue(b)第三十八頁，共五十頁。放射(fàngshè)冠、胼胝體損害Figure1.A,InitialDWI(repetitiontime/echotime/4100/96/90;1000s/mm2;fieldofview230mm;matrix:128128)withincreasedsignalintensitiesinbilateralcoronaradiataandsplenium.B,InitialADCmapswithsignalreductionalsoinbilateralcoronaradiataandspleniumcorrespondingtoDWIimages.第三十九頁，共五十頁。內(nèi)囊、胼胝(piánzhī)體損害Figure1(A)Diffusion-weightedimaging(DWI)onadmissionshowinghyperintenselesionsinthespleniumofthecorpuscallosumandthebilateralposteriorlimbsoftheinternalcapsules.(B)DWIobtained2hafterglucoseinfusionshowingalmostfullrecoveryexceptforasmallpartofthespleniumofthecorpuscallosum.(C)DWIobtained2daysafterglucoseinfusionshowingcompleteregressionofthehyperintenselesions.第四十頁，共五十頁。海馬、皮質(zhì)(pízhì)、胼胝體損害Figure2:Imagesin51-year-oldman(patient2)foundunconscious,withaGlasgowComaScalescoreof7andwithdrawaltopain.(a)Fluid-attenuatedinversionrecoveryand(b)DWMRimagesshowincreasedsignalintensityinthehead,body,andtailofthehippocampusbilaterally(arrowheads)andinthecerebralcortex(arrow).(c)T2-weightedMRimageshowsbilateralpatchyhyperintenselesionsinthecerebralcortex,includingtheinsula(arrow).Thereisalsoinvolvementofthespleniumofthecorpuscallosum(arrowheads).On(d)correspondingDWMRimage,thehyperintenselesionsaremoreprominentthantheyareonc.第四十一頁，共五十頁。胼胝(piánzhī)體、腦干損害Figure4:Imagesin61-year-oldman(patient8)admittedfordrowsiness,confusion,lefthemiparesis,andslurredspeech.(a,b)DWMRimagesshowhyperintenselesionsinthelefthemiponsandthespleniumofthecorpuscallosum.(c,d)RepeatDWMRimagesobtained36hourslatershownochangeinthepontinelesion,butreversalofthecallosalabnormality.第四十二頁，共五十頁。

胼胝體、白質(zhì)(báizhì)彌漫損害Fig.3a–d(Patient14)A32-year-oldwomanwasfoundinacoma2daysaftershewaslastseen.Glucoselevelwas33mg/dLatpresentation.Diffusion-weightedimages(a,b)onthedayofadmissionshowbilaterallysymmetricalconfluenthyperintenselesionsintheperiventricularandsubcorticalwhitematters.Therearealsoinvolvementsofthecorpuscallosumandinternalcapsule.ADCmaps(c,d)atthesamelevelsasaandbshowdecreasedADCintheselesions;thelesionssparedthecorticalanddeepgraymatter第四十三頁，共五