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護理操作知情同意書姓名性別年齡科室床號住院號/門診號日期特殊護理技術(shù)操作□導尿術(shù)使用目的1、手術(shù);2、失禁;3、尿潴留;4、其他??赡馨l(fā)生的意外作為一項護理技術(shù)操作,由于醫(yī)學的特殊性和患者的個體差異性,在操作過程中或后期,有可能出現(xiàn)以下情況:1、尿道損傷;2、泌尿系感染;3、尿管堵塞;4、尿管滑脫;5、氣囊破裂?;颊弑救嘶蛴H屬及其關(guān)系人簽字我(我們)已經(jīng)清楚了解護理技術(shù)操作的必要性和可能發(fā)生的后果,本人自愿接受該項護理操作,對于可能發(fā)生的上述情況,表示理解?;颊撸?;聯(lián)系方式:;年月日患者親屬:;與患者關(guān)系;電話;年月日患者關(guān)系人;與患者關(guān)系;電話;年月日護士簽名:日期時間:備注:注:護理人員在搶救急、重癥患者時,患者本人及其親屬或關(guān)系人均無法履行簽字手續(xù)的特殊情況下,請于備注欄說明情況。壓瘡危險因素評估情況告知書科室床號住院號姓名性別年齡歲尊敬的病友/家屬:根據(jù)《壓瘡Braden危險因素評估表》,經(jīng)過詳細評估后,我們計算出該病人壓瘡危險因素評分是分。估計在住院期間壓瘡發(fā)生的危險因素為□非常危險□高度危險□中度危險□低度危險,有可能發(fā)生壓瘡。我們將竭盡全力進行護理,減少或杜絕壓瘡的發(fā)生。同時懇請病友/家屬給予理解和配合。告知護士簽名:家屬簽名:病人簽名:評估時間:年月日告知時間:年月日注:《壓瘡布雷登危險因素評估表》總分23分,≦9分為極度危險;10-12分為高度危險,13-14分為中度危險,15-18分為輕度危險.跌倒危險因素評估情況告知書科室床號住院號姓名性別年齡歲尊敬的病友/家屬:根據(jù)《跌倒危險因素評估表》,經(jīng)過詳細評估后,我們計算出該病人跌倒危險因素評分是分。估計該病人在住院期間存在跌倒風險為□高度危險□中度危險□低度危險,有可能發(fā)生跌倒的危險,請您在醫(yī)護人員的指導或家屬的監(jiān)護下進行活動。告知護士簽名:家屬簽名:病人簽名:評估時間:年月日告知時間:年
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