熊4-外科手術(shù)部位醫(yī)院感染

外科手術(shù)部位 概念廣義的外科手術(shù)部位（Surgical

siteinfection,

SSI）泛指醫(yī)院外科手術(shù)切口引起的傷口

，由以及

與腔隙的的

和意外于難以反應(yīng)切口。1992年重新修訂了SSI的范疇，包括：切口淺層組織SSI，切口

組織SSI，器官/腔隙SSI。1986年～1996年，

有593，344次手術(shù)通報(bào)到NNIS(National ial

Infections

Surveillance)，發(fā)生15，523次SSI（2.6%，我國這一數(shù)據(jù)視醫(yī)院規(guī)模等級不同在1.2％～9.32％之間），2/3局限于傷口，1/3波及

與腔隙。無法降低SSI的

與病死率，其原因可能是：抗藥細(xì)菌的增加；老年人并多種夾雜癥接受手術(shù)增加；移植及植入物手術(shù)增加。SSI不但增加了

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)疾病預(yù)防控制中心（Centers

for

Disease

Controland

Prevention,CDC）于1999年匯集眾多學(xué)者心血，參考497篇優(yōu)秀，針對手術(shù)部位（

Surgical

siteinfections,

SSI），制定了新的預(yù)防指南，、麻醉醫(yī)師、流行第一部份 手術(shù)部位 概述第二部份 手術(shù)部位 預(yù)防的建議適合外科醫(yī)師、護(hù)士、 管理病學(xué)家等使用。手術(shù)傷口的生境特點(diǎn)機(jī)體的血液、組織滲出液、

液以及細(xì)胞層是良好的微生物培養(yǎng)基。正常體表有完整的皮膚或黏膜，皮膚上有正常菌叢、皮脂、緊密的表皮；黏膜有表面物（如SIgA），為正常體表提供了有效的屏障作用。手術(shù)破壞了正常體表的完整性，同時(shí)還有可能使得全身或局部的免疫系統(tǒng)受到破壞。手術(shù)傷口的

特點(diǎn)的微生物既有外源又有內(nèi)源；污染組織隨手術(shù)創(chuàng)面的深淺及涉及而

復(fù)雜多樣；微生物

時(shí)間集中在圍手術(shù)期，并呈突發(fā)性。手術(shù)部位致病菌金黃色葡萄球菌的微生物學(xué)（NNIS

1986～1996）分離率（%）1986～1989

1990～1996（16,727株）

（17,671株）17

2012凝固酶

葡萄球菌腸球菌84332大腸埃希菌

銅綠假單胞菌腸桿菌屬奇異變形桿菌克雷伯菌其他鏈球菌

白念珠菌D群鏈球菌（非腸球菌）其他革蘭陽性需氧菌脆弱擬桿菌---73333222不包括菌種分離百分比少于2%者

比例最高者為各類球菌，其次為大腸埃希菌和其他各類桿菌，銅綠假單胞菌比例也很高；厭氧細(xì)菌和真菌比例低；厭氧菌一般在腸道、腹部深部引起 ，采樣難度高；真菌以白色念珠菌比例較高，其他曲霉及毛霉偶見；術(shù)后

（EB、巨細(xì)胞和肝炎

）；注意混合

。外科手術(shù) 微生物的來源與途徑體外（外源）－－自身（內(nèi)源）；；醫(yī)務(wù)

；空氣；儀器、手術(shù)器械、藥敷料；（手術(shù)前后）手術(shù)

的影響因素一，傷口的清潔程度清潔傷口：手術(shù)不進(jìn)入呼吸道、腸道，以及泌尿生殖道，無菌技術(shù)可靠（＜2％）；清潔、污染傷口：進(jìn)入以上腔道，可能 但無明顯跡象（5％～10％）；污染傷口：已有明顯炎癥，或者腔道內(nèi)容物溢出，且無菌操作不嚴(yán)格的

15％～30％）；臟的或 傷口：已有壞死組織或陳舊創(chuàng)口，存在臨

床 或內(nèi)臟穿孔性傷口，術(shù)前已被糞便、壞死組織，或異物污染，因此 率極高。二，手術(shù)類型的影響消化道、膽囊手術(shù)因不可避免地觸及腔道內(nèi)容物，故

率較高。三，手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長，創(chuàng) 露的時(shí)間也相應(yīng)增加， 機(jī)會增加。手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（1）很可能的致病菌*，**金葡菌；凝固酶 葡萄球菌金葡菌；凝固酶

葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌手術(shù)種類所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)乳腺手術(shù)眼科手術(shù)有限的資料：常見應(yīng)用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù)葡萄球菌；鏈金葡菌；凝固酶金葡菌；凝固酶金葡菌；凝固酶球菌；革蘭

桿菌手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（2）手術(shù)種類

很可能的致病菌*，**金葡菌；凝固酶 葡萄球菌；革蘭 桿菌金葡菌；凝固酶 葡萄球菌鏈球菌；革蘭

桿菌矯形外科手術(shù)：全關(guān)節(jié)置換閉合性骨折/應(yīng)用釘、骨析，其他的內(nèi)固定器械沒有置入物的功能性修復(fù)非心臟的胸廓切開手術(shù)：胸廓切開術(shù)（葉切除術(shù)、肺切除術(shù)、楔形切除其他的非心的縱膈手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù)血管手術(shù)闌尾切除術(shù)金葡菌；凝固酶 葡萄球菌革蘭陰桿菌；厭氧菌手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（3）手術(shù)種類

很可能的致病菌*，**膽道手術(shù)結(jié)腸直腸手術(shù)革蘭

桿菌；厭氧菌革蘭

桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù)）

革蘭

桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過口咽粘

金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如膜切開）

消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù)泌尿科手術(shù)革蘭

桿菌；腸球菌；B群鏈球菌；厭氧菌革蘭

桿菌*包括內(nèi)源性及外源性菌種**所有手術(shù)部位

，葡萄球菌皆為可能之菌種四，機(jī)體相關(guān)因素肥胖遠(yuǎn)隔

灶鼻腔金葡菌定植營養(yǎng)術(shù)前住院日數(shù)吸煙類固醇種族確實(shí)

確實(shí)

確實(shí)

很可能很可能很可能很可能可能

可能非非五，其他

因素術(shù)前備皮抗生素預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)持續(xù)時(shí)間器械滅菌手術(shù)類型異物組織損傷手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)管理輸血術(shù)前抗菌浴手術(shù)兩把手術(shù)刀確實(shí)確實(shí)確實(shí)確實(shí)確實(shí)很可能很可能很可能可能可能可能可能非手術(shù)部位的定義及臨床與淺表手術(shù)切口手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的

，

只包括皮膚及皮下組織。臨床

：、具備以下任一項(xiàng)即可確診：1、表淺切口疼痛或壓痛、局部腫熱，或無論有無微生物培養(yǎng)結(jié)果，表淺切口部位有膿性

物；2、手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師

為表淺切口手術(shù)部位

；病原學(xué)

：1、無菌技術(shù)取得表淺切口部位的體液或組織，培養(yǎng)分離出微生物。：物，還需區(qū)別脂肪液化產(chǎn)物。環(huán)切部位的

。淺表手術(shù)切口下列情況 手術(shù)部位1、縫線處有輕微發(fā)炎及2、

切口部位或新生兒3、燙傷傷口

。（見深部切口

）切開，

環(huán)切及燙傷傷口4、延伸至筋膜的切口手術(shù)部位附注：有特別的定義適用于。深部手術(shù)切口若沒有植入物

術(shù)，其手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的

，若有植入物術(shù)，手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的

，

包括切口部位深部組織（如筋膜及肌肉）。且臨床至少有下列任一項(xiàng)：1、從深部切口處有膿性

物，而非由

或腔隙部位流出。2、自行裂開或手術(shù)醫(yī)師有意打開的深切口有膿性

物，或微生物培養(yǎng)

，但發(fā)燒（>38℃）、局部疼痛或壓痛。3、由直接檢查、再次手術(shù)、病理切片或放射線檢查發(fā)現(xiàn)深部有膿或其他

。4、手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師

為深部切口

。病原學(xué)

：無菌技術(shù)取得

物培養(yǎng)分離出微生物。/腔隙手術(shù)部位若沒有置入物

術(shù)，術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生

，若有置入物

術(shù)，術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的

，且

包括在手術(shù)中身體打開或被處理的任一部份（如

或腔隙），切口除外，且至少有下列任一項(xiàng)：1、經(jīng)

或穿刺進(jìn)入 /腔隙所放置的

管能夠

出膿性

物或以無菌技術(shù)取得

/腔隙的體液或組織，培養(yǎng)且分離出微生物。2、由直接檢查、再次手術(shù)、病理切片或放射線檢查發(fā)現(xiàn) /腔隙有膿。的 /腔隙

?；蚱渌?、由臨床醫(yī)師病原學(xué)檢測：臨床

的基礎(chǔ)上，細(xì)菌分離陽性（典型手術(shù)

即使細(xì)菌分離

亦可確診，為什么？）。/腔隙手術(shù)

特定部位之分類動(dòng)靜脈

terial

or

venous

infection）膿瘍或乳腺炎（Breast

abscess

or

mastitis）椎間盤間隙（Disc

space）耳朶乳突炎（Ear,mastoid）心內(nèi)膜炎（Endocarditis）內(nèi)膜炎（Endometritis）結(jié)膜炎以外的眼睛部位 （Eye,

other

than

conjunctivitis）腸胃道 （Gastrointestinal

tract）腹腔內(nèi) （Intraabdominal,

not

specified

elsewhere）顱內(nèi)

，腦膿瘍或硬腦膜 （Intracranial,

brain

abscess

or

dura）關(guān)節(jié)或滑囊（Joint

or

bursa）ums)縱膈炎（Mediastinitis）腦膜炎或腦室炎（Meningitisor

ventriculitis）心肌炎或心包膜炎（Myocarditis

or

pericarditis）口腔（口、舌頭、或齒齦）Oral 9mouth,

tongue,骨髓炎（Osteomyelitis）其他下呼吸道

（例如：膿瘍或膿胸）（Other

infection

of

lowerrespiratory

tract

e.g.

abscess

or

empyema）或女性生殖道 （Other

male

or

female

reproductive

tract）鼻竇炎（Sinusitis）無腦膜炎之脊柱膿腫（Spinal

abscess

without

meningitiis）上呼吸道 （Upper

respiratory

tract）穹?。╒aginal

cuff）外科手術(shù)的預(yù)防建議手術(shù)室清潔器械、輔（敷）料嚴(yán)格滅菌；醫(yī)務(wù)

著裝；術(shù)前準(zhǔn)備及抗生素應(yīng)用；無菌操作；術(shù)中杜絕無效腔、去除壞死組織、縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后必要的

，正確換藥，勤查傷口；微生物檢驗(yàn)。CDC關(guān)于手術(shù)部位

預(yù)防的建議Ⅰ類包括IA和IB，由HICPAC(the

Healthcare

InfectionControl

Practices

Advisory

Committee)及外科、病科、感染控制判定為有效。屬強(qiáng)烈建議，為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用。這兩項(xiàng)建議的不同點(diǎn)只是科學(xué)的支持強(qiáng)度不同。Ⅱ類

科學(xué)數(shù)據(jù)比Ⅰ類較少，屬于建議執(zhí)行。不建議

尚有爭議的規(guī)定以星號為標(biāo)志*。1、

準(zhǔn)備⑴及早發(fā)現(xiàn)及治愈遠(yuǎn)離手術(shù)部位的 。（IA）⑵除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā)。（IA）⑶如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，最好用電剪。（IA）手術(shù)前⑷

患者，術(shù)前應(yīng)盡量控制血糖濃度。（IB）⑸至少術(shù)前30天停止吸煙。（IB）⑹不要限制必需應(yīng)用的血液制品。（IB）⑺在術(shù)前一晚使用抗菌劑淋浴或

。（IB）⑻皮膚 前，要徹底⑼選用適當(dāng)?shù)目咕鷦┣锌诩爸車酃?。（IB）皮膚。（IB）⑽以手術(shù)部位為中心向外作環(huán)狀

。范圍須足夠大（II）⑾盡可能縮短術(shù)前住院日數(shù)。（II）⑿術(shù)前減少或停用類固醇藥。（有爭議）⒀為預(yù)防手術(shù)部位 ，增加

營養(yǎng)。（有爭議）⒁術(shù)前用mupirocin涂抹鼻腔預(yù)防手術(shù)部位

。（有爭議）⒂增加傷口供氧預(yù)防手術(shù)部位

。（有爭議）2、手術(shù)小組成員手與前臂的⑴剪短指甲，不戴假指甲。（IB）⑵術(shù)前用適當(dāng)?shù)?劑，擦洗(或刷手)至少2～5分鐘，且擦洗部位包括手、前臂，上達(dá)肘部。（IB）⑶手及前臂擦洗后，手向上遠(yuǎn)離身體，用無菌毛巾擦干后，穿無菌手術(shù)衣及戴手套。（IB）⑷每天第一次刷手，應(yīng)特別注意指甲下及指縫污垢。（II）⑸手或 勿戴任何珠寶飾物。（II）⑹不 使用指甲油。（有爭議）3、有

或定植菌

術(shù)小組成員的處理征象，應(yīng)報(bào)告⑴教育手術(shù)組成員，一旦出現(xiàn)主管。（IB）⑵要有一個(gè)好政策：（IB）①及 告病情；②停止工作；③治愈后恢復(fù)工作；④由 完成。⑶組員有皮膚病時(shí)，應(yīng)停止上班，直到確定不是感染病或接受適當(dāng)治療已治愈。（IB）⑷即使鼻腔、手或身體其他部位有金葡菌或A型鏈球菌定植，不需停止上班，除非與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中流行的菌株有關(guān)。（IB）⑴在有指征時(shí)才預(yù)防性應(yīng)用。根據(jù)某種手術(shù)引起的常見致病菌選擇抗生素。（IA）⑵經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性給藥。在切開組織時(shí)藥物在血漿與組織中達(dá)到殺菌濃度，在整個(gè)手術(shù)過程中及切口縫合后數(shù)小時(shí)保持此濃度。（IA）4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素⑶選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)前，在上述的基礎(chǔ)上要進(jìn)行灌腸及口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予不吸收口服抗生素。（IA）臍帶后，立即給予預(yù)防性抗生素。⑷剖婦產(chǎn)術(shù)，（IA）⑸勿以ycin作常規(guī)的預(yù)防性抗生素。（IB）應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：①臨床實(shí)踐證明能降低

率

術(shù)；②抗生素應(yīng)為安全、價(jià)廉的殺菌劑，對手術(shù)中可能的污染菌應(yīng)十分有效；③切開皮膚時(shí)，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌濃度；④整個(gè)手術(shù)過程均應(yīng)保持抗生素的治療劑量。清潔手術(shù)只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等手術(shù)才需使用抗生素，

手術(shù)也有人建議使用；清潔-污染手術(shù) 需要術(shù)前預(yù)防性抗生素；污染、臟手術(shù) 需要治療性應(yīng)用抗生素；頭孢菌素類的研究最透徹：①頭孢唑啉應(yīng)用最廣泛，被認(rèn)為是清潔手術(shù)的首選。②涉及大腸術(shù)需要抗厭氧菌能力的頭孢西丁，若不能使用頭孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑等可取代。氨基糖苷類少用。③不萬古霉素作常規(guī)用藥，除非耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA

）或耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌（

S）流行。1、通風(fēng)⑴手術(shù)室中通風(fēng)應(yīng)保持正壓，防止走廊和附近空氣進(jìn)入。（IB）⑵手術(shù)室的換氣應(yīng)每小時(shí)有15次，至少3次新鮮空氣。（IB）⑶無論是再循環(huán)或新鮮空氣，必須選擇適當(dāng)?shù)倪^濾網(wǎng)。(IB)⑷入風(fēng)口應(yīng)于天花板，出風(fēng)口應(yīng)接近地面。（IB）手術(shù)中⑸手術(shù)室內(nèi)不需要使用紫外線照射預(yù)防手術(shù)部位。（IB）⑹除手術(shù)器材、

及

通過，手術(shù)室門應(yīng)關(guān)閉。（IB）⑺對進(jìn)行骨科植入物手術(shù)，其換氣須使用“超潔凈空氣”。（II）⑻手術(shù)進(jìn)行中應(yīng)限制 進(jìn)出。（II）⑴手術(shù)過程

境或設(shè)備被血液或體液污染，在下一臺手術(shù)前應(yīng)以EPA（環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)）認(rèn)可的醫(yī)院

劑

污染部位（IB，*）⑵在污染或臟傷口手術(shù)后，并不需要特別的清潔或關(guān)閉手術(shù)室。（IB）2、環(huán)境表面的清潔與⑶手術(shù)間 處，不須使用蹭鞋墊。（IB）⑷每天最后一臺手術(shù)結(jié)束，應(yīng)以EPA核準(zhǔn)的醫(yī)院

劑，采用濕式吸塵打掃地面。（II）⑸每臺手術(shù)之間，環(huán)境表面或設(shè)備，若無遭到污染，不 劑擦試。（有爭議）3、細(xì)菌培養(yǎng)無需常規(guī)性環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測，只在開展流行病學(xué)

時(shí)才進(jìn)行環(huán)境或空氣細(xì)菌培養(yǎng)。（IB）4、外科器械滅菌⑴手術(shù)器械的滅菌要依據(jù)已

的指南進(jìn)行。（IB）⑵快速滅菌法只緊急時(shí)使用（如器械掉落時(shí)的再處理）。（IB）5、手術(shù)衣及布料滅菌⑴手術(shù)準(zhǔn)備開始或正在進(jìn)行，無菌器械包已打開，任何進(jìn)入手術(shù)室均需戴上并完口鼻，整個(gè)手術(shù)過程中均需戴著。（IB，*）⑵進(jìn)入手術(shù)室前帽子要蓋住所有頭發(fā)和臉部。（IB，*）⑶不要穿鞋套預(yù)防手術(shù)部位

。（IB，*）⑷穿上滅菌手術(shù)衣后，戴上滅菌手套。（IB，*）⑸使用防水效果好 術(shù)衣或手術(shù)袍，其原料需可防止液體滲透。（IB）⑹當(dāng)刷手衣明顯污染，和（或） 血液或其他感染性物質(zhì)滲透污染時(shí)，應(yīng)立即更換。（IB，*）⑺限制刷手衣只在手術(shù)室內(nèi)穿或離開手術(shù)室時(shí)需加穿外出服。（有爭議）6、無菌技術(shù)與手術(shù)技術(shù)⑴放置靜脈導(dǎo)管，脊髓或硬膜外麻醉導(dǎo)管 ，靜脈注射藥物時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)原則。（IA）⑵無菌用物及溶液應(yīng)在即將使用時(shí)才準(zhǔn)備。（II）⑶有效止血，減少組織

或異物產(chǎn)生（如縫線、焦痂和組織壞死碎屑等