卒中單元康復(fù)治療及康復(fù)訓(xùn)練課件

卒中單元康復(fù)治療

及康復(fù)訓(xùn)練（一）偏癱急性期的姿勢(shì)擺放卒中單元康復(fù)治療

及康復(fù)訓(xùn)練（一）1圖1:仰臥位要點(diǎn):在肩胛后方放一薄墊,糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收,肩稍外旋,伸肘腕,手指伸展或握一毛巾卷,防止手指屈曲痙攣。下肢呈膝髖自然屈曲圖1:仰臥位要點(diǎn):在肩胛后方放一薄墊,糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收,2要點(diǎn)：患肩前屈90度左右,手平放于枕頭上,伸肘,下肢患側(cè)膝、髖屈曲,放于支持枕上使髓稍?xún)?nèi)旋。圖2:健側(cè)臥位要點(diǎn)：患肩前屈90度左右,手平放于枕頭上,伸肘,下肢患3圖3:患側(cè)臥位要點(diǎn)：患肩前伸;伸肘前臂旋后,腕指伸展,患下肢稍后伸屈膝,健下肢放于患肢前方其下墊枕。注意患肩不能受壓,此肢位肩關(guān)節(jié)不仔細(xì)放好最易損傷。圖3:患側(cè)臥位要點(diǎn)：患肩前伸;伸肘前臂旋后,腕指伸展,4（二）

偏癱患者的移動(dòng)訓(xùn)練卒中單元康復(fù)治療

及康復(fù)訓(xùn)練（二）

偏癱患者的移動(dòng)訓(xùn)練卒中單元康復(fù)治療

及康復(fù)訓(xùn)練5圖1：伸肘訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，扣打三頭肌誘發(fā)肘伸展。治療者一手放于肱骨遠(yuǎn)端支持，保持肩前屈90度，另一手扣打三頭肌同時(shí)發(fā)出伸肘指令，使病人努力伸直肘關(guān)節(jié)。圖1：伸肘訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，扣打三頭肌誘發(fā)肘伸展。治療者一手6圖2：自助上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，下肢良姿位。雙手掌相觸，手指交叉相握，患側(cè)拇指在上（Bobath：握手），用健臂帶動(dòng)使肘伸直，做全范圍的肩前屈運(yùn)動(dòng)。前屈終點(diǎn)手掌翻轉(zhuǎn)使患側(cè)前肩旋后肩外旋。圖2：自助上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，下肢良姿位。雙手掌相觸，7圖3：自主上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：治療者一手幫助維持患者肘關(guān)節(jié)伸直，患者將兩手手指相插幫助帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉。最初上舉至90度穩(wěn)定控制，待控制能力提高后，逐步擴(kuò)大上舉控制范圍。圖3：自主上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：治療者一手幫助維持患者肘關(guān)節(jié)伸直8圖4：雙橋式運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢（立膝位）屈膝髖，足平踏于床上，用力下踩將臀部抬起，并控制住，下肢保持穩(wěn)定，盡可能達(dá)到充分伸髖，維持5-10秒，勿憋氣。治療者可在患者膝部給予鄉(xiāng)下的壓力，幫助抬臀、固定膝、踝。圖4：雙橋式運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢（立膝位）屈膝9圖5：?jiǎn)螛蚴竭\(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：在能容易地完成雙橋式運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，抬臀后再抬起健側(cè)下肢，保持單足支撐。圖5：?jiǎn)螛蚴竭\(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：在能容易地完成雙橋式運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，抬臀10

圖6：翻身運(yùn)動(dòng)由仰臥位—側(cè)臥位：雙髖膝屈曲，雙上肢Bobath握手，伸肘、上舉約90度，頭轉(zhuǎn)向側(cè)方，健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢向翻身側(cè)擺動(dòng)、同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干、向一側(cè)擺膝。治療者應(yīng)站在轉(zhuǎn)向的一側(cè)，練習(xí)初期可給予患者適當(dāng)?shù)膸椭?/p>

圖6：翻身運(yùn)動(dòng)由仰臥位—側(cè)臥位：雙髖膝屈曲，雙上肢Bob11圖7：從患側(cè)起坐由側(cè)臥位開(kāi)始,健足推動(dòng)患足,將小腿移至床緣外。患側(cè)坐起時(shí)，將健手插在患側(cè)腋部支撐，用力推動(dòng)軀干，手掌邊推動(dòng)邊后撤，同時(shí)軀干用力屈至坐起。如有困難，治療者可在膝、小腿部推壓或由頸部向上推以幫助坐起。圖7：從患側(cè)起坐由側(cè)臥位開(kāi)始,健足推動(dòng)患足,將小腿移至床12從健側(cè)起坐要點(diǎn)：由健側(cè)坐起時(shí)，用健肘支撐將軀干推起來(lái)完成，但此動(dòng)作易使患側(cè)軀干肌原有的肌痙攣狀態(tài)加重，故一般能夠完成后就不需在訓(xùn)練。從健側(cè)起坐要點(diǎn)：由健側(cè)坐起時(shí)，用健肘支撐將軀干推起來(lái)完成，但13要點(diǎn)：仰臥位，患側(cè)上肢充分伸肘上舉。治療者一手握住患手，手掌相對(duì)腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，將肱骨推入關(guān)節(jié)窩。同時(shí)幫助患者做前屈、外展運(yùn)動(dòng)。下一步患者可主動(dòng)用力送肩推治療者的手活動(dòng)肩胛骨。也可在健側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行。圖8：擠壓肩關(guān)節(jié)要點(diǎn)：仰臥位，患側(cè)上肢充分伸肘上舉。治療者一手握住患手，手掌14要點(diǎn)：仰臥位、患側(cè)下肢屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝的同時(shí)一手作用于患肩，使患側(cè)軀干受到緩慢持續(xù)牽拉，以此使痙攣的肌肉放松。圖9：牽拉軀干肌要點(diǎn)：仰臥位、患側(cè)下肢屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝的同時(shí)15要點(diǎn)：在伸肘、伸掌位訓(xùn)練手指伸展，或被動(dòng)伸展手指。圖10：伸展手指訓(xùn)練要點(diǎn)：在伸肘、伸掌位訓(xùn)練手指伸展，或被動(dòng)伸展手指。圖10：伸16要點(diǎn)：治療者持續(xù)牽拉旋前肌后，令患者做手掌向上翻的前臂旋后動(dòng)作（治療者可酌情順勢(shì)給予適當(dāng)?shù)闹Γ?。圖11：旋后訓(xùn)練要點(diǎn)：治療者持續(xù)牽拉旋前肌后，令患者做手掌向上翻的前臂旋后動(dòng)17要點(diǎn)：仰臥立膝位，雙膝同時(shí)從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)。此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)是患側(cè)能否跟上健側(cè)髖由外旋位向內(nèi)旋位擺動(dòng)，治療者可適當(dāng)予以幫助。圖12：擺髖訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥立膝位，雙膝同時(shí)從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)。此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)18要點(diǎn)：仰臥立膝位，兩髖同時(shí)做外旋至中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，以加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來(lái)促進(jìn)由外旋位回到中立位圖13：分夾腿訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥立膝位，兩髖同時(shí)做外旋至中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難19要點(diǎn)：仰臥位，下肢由伸展位開(kāi)始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開(kāi)床面。初期有困難時(shí)可略從屈膝位開(kāi)始，治療者可幫助控制足跟不離床面或稍給予助力。圖14：屈膝訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，下肢由伸展位開(kāi)始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開(kāi)床面。20要點(diǎn)：仰臥位，髖關(guān)節(jié)始終保持伸直位，小腿置于床緣外，治療者幫助患足保持踝背屈，活動(dòng)過(guò)程中不應(yīng)伴有足下蹬動(dòng)作圖15：伸髖屈膝踝背屈訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，髖關(guān)節(jié)始終保持伸直位，小腿置于床緣外，治療者幫21要點(diǎn)：俯臥位，髖關(guān)節(jié)保持伸展，向后鉤腿屈膝，活動(dòng)中治療者應(yīng)注意幫助防止足內(nèi)翻、屈髖動(dòng)作的發(fā)生。站立位也可進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練。圖16：臥位屈膝訓(xùn)練要點(diǎn)：俯臥位，髖關(guān)節(jié)保持伸展，向后鉤腿屈膝，活動(dòng)中治療者應(yīng)注22吞咽障礙的評(píng)定方法

及有效標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙的評(píng)定方法

及有效標(biāo)準(zhǔn)23吞咽功能評(píng)定

洼田氏飲水試驗(yàn):(一)方法:由專(zhuān)人每天負(fù)責(zé)記錄和評(píng)定改善情況。方法是患者端坐,喝下30ml溫開(kāi)水,觀察全部飲完所需時(shí)間和嗆咳情況。吞咽功能評(píng)定洼田氏飲水試驗(yàn):24

(二)評(píng)級(jí):1級(jí):能順利地1次將水咽下

2級(jí):分2次以上咽下,不嗆咳3級(jí):能1次咽下,但有嗆咳

4級(jí):分2次以上咽下,但有嗆咳5級(jí):頻繁嗆咳,不能全部咽下

(二)評(píng)級(jí):1級(jí):能順利地1次將水咽下2級(jí):分2次以上25(三)評(píng)分：1分能1次并在5s內(nèi)飲完,無(wú)嗆咳、停頓2分1次飲完,但超過(guò)5s,或分2次飲完,但無(wú)嗆咳、停頓3分能1次飲完,但有嗆咳4分要分2次飲完,有嗆咳5分有嗆咳,不能全部飲完(三)評(píng)分：1分能1次并在5s內(nèi)飲完,無(wú)嗆咳、停頓2分1次26拔胃管前訓(xùn)練1、每日晨晚漱口：協(xié)助病人每日晨晚用柔軟小牙刷刷牙，動(dòng)作輕柔，刷后用溫開(kāi)水漱口,開(kāi)始時(shí)滴少許冷開(kāi)水于健側(cè)頰部，活動(dòng)腮部,把水吐出。嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。2、刺激口咽部：手戴手套，食中指單層方紗包裹輕擦口咽部，方向由內(nèi)向外,每日1~2次。拔胃管前訓(xùn)練1、每日晨晚漱口：協(xié)助病人每日晨晚用柔軟小牙刷刷27拔胃管前訓(xùn)練3、口腔吞咽肌活動(dòng)訓(xùn)練：（1）張口，深呼吸(腹式)，呼氣時(shí)做咳嗽動(dòng)作。（2）伸舌：向外左右上下各方向活動(dòng)，盡量往外伸。（3）咀嚼：向病人示范咀嚼動(dòng)作，囑病人跟著做。拔胃管前訓(xùn)練3、口腔吞咽肌活動(dòng)訓(xùn)練：28拔胃管前訓(xùn)練（4）吞咽：先向病人示范吞咽動(dòng)作，然后讓病人跟著做，練習(xí)數(shù)遍后用滴管往口腔健側(cè)滴入1~2滴溫開(kāi)水，讓病人慢慢吞下，若吞后嗆咳不明顯即逐漸增加。以上訓(xùn)練每日1~2次,每次20~30min。拔胃管前訓(xùn)練（4）吞咽：先向病人示范吞咽動(dòng)作，然后讓病人跟著29拔胃管前訓(xùn)練4、吞流質(zhì)訓(xùn)練：當(dāng)病人插胃管能吞下半匙溫開(kāi)水時(shí)，讓病人試吞流質(zhì)(糊狀食物)。方法是用小湯匙把1~2ml的糊狀食物倒于健側(cè)口頰部，讓病人用健側(cè)帶患側(cè)把食物送到咽部，慢慢吞下，無(wú)不適時(shí)逐漸增加喂食量。食物應(yīng)是溫度適中,密度均一,適當(dāng)粘性,不易殘留的清淡糊狀食物,如稠粥、米糊等。

拔胃管前訓(xùn)練4、吞流質(zhì)訓(xùn)練：當(dāng)病人插胃管能吞下半匙溫開(kāi)水時(shí)，30拔胃管指征當(dāng)病人插胃管訓(xùn)練逐漸至每餐能吞下200ml(每次鼻飼量)以上的流質(zhì)，且連續(xù)2天無(wú)不適時(shí)，即可拔除胃管。注意：拔除胃管后進(jìn)食流質(zhì)1~2d改半流、軟飯。開(kāi)始時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制食量，以防消化不良。并酌情適當(dāng)靜脈輸液補(bǔ)充能量3~5d。

拔胃管指征當(dāng)病人插胃管訓(xùn)練逐漸至每餐能吞下200ml(每次鼻31拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練一、注意事項(xiàng)1、鼓勵(lì)病人及家屬積極配合治療，說(shuō)明重要性，給病人信心。2、指導(dǎo)家屬掌握喂食方法，否則可因家屬喂食不當(dāng)引起肺炎等并發(fā)癥。3、拔胃管前及拔胃管后初期，喂食意在刺激吞咽功能的恢復(fù)，不能追求進(jìn)食的量。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練一、注意事項(xiàng)32拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練4、注重健側(cè)代償功能的訓(xùn)練,以帶動(dòng)患側(cè)功能的恢復(fù)。5、做好病情觀察和綜合治療。6、食物:建議使用能增加味覺(jué)、富有營(yíng)養(yǎng)、密度均一,有適當(dāng)?shù)恼承?不易松散且容易變形,不在粘膜上殘留食物。如果凍、蛋羹、糊狀食團(tuán)等配以果汁、蔬菜汁,也可以選用患者喜愛(ài)的飲食。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練4、注重健側(cè)代償功能的訓(xùn)練,以帶動(dòng)患側(cè)功33拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練7、進(jìn)食體位：1）平臥位：上半身應(yīng)傾斜30°,患側(cè)稍往上一些,下頜收低。2）端坐位：頭部向前,工作人員站在一側(cè)協(xié)助其進(jìn)食。開(kāi)始時(shí),每口進(jìn)食量不宜過(guò)大,以患者發(fā)病前每口飯量的一半為宜,口唇閉好,讓患者充分咀嚼,體會(huì)味道,中間應(yīng)多飲水。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練7、進(jìn)食體位：34拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練8、有言語(yǔ)障礙者可利用文字或交流圖板及其它有效方式9、飯前30min開(kāi)始訓(xùn)練。10、預(yù)備運(yùn)動(dòng)(1)面部體操:端坐椅子或床上,雙手放在腹前,吸氣、呼氣各3次,左、右搖頭部各3次,左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭各3次,聳肩、放松各3次,上半身向左、右傾斜各3次,動(dòng)作應(yīng)輕柔。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練8、有言語(yǔ)障礙者可利用文字或交流圖板及其它35拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)口部訓(xùn)練:①閉嘴、鼓腮、大張口、伸舌,舌主動(dòng)去夠左、右口角,大約3min。②舌上、下、左、右活動(dòng),發(fā)ba、ta、ka、la、4個(gè)音,持續(xù)3min。用蘸過(guò)冰水的小軟毛刷刺激咽喉后壁引起咽反射,持續(xù)5min。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)口部訓(xùn)練:36拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練二、吞咽器官的訓(xùn)練(1)口、臉及下頜的運(yùn)動(dòng):用冰塊快速拍、掃臉頰、口唇、頸部唾液腺的冷按摩。囑患者交替發(fā)出“烏”和“衣”音，鼓腮、臉頰的吸入，張口、左右移動(dòng)下頜，空咀嚼或咀嚼口香糖,吸吮手指，體驗(yàn)吸吮的感覺(jué)，直到中度吸吮力量。每天進(jìn)行1~2次，每次20回。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練二、吞咽器官的訓(xùn)練37拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:被動(dòng)訓(xùn)練：治療師用紗布裹住患者舌頭，并用手指把住舌，做不同方向的牽拉運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者將舌頭前伸、后縮、舔左右口角、擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹、舔上下唇、往軟腭方向卷起。也可以用勺子或壓舌板給予阻力，囑患者做抵抗運(yùn)動(dòng)，或用節(jié)拍器進(jìn)行速度訓(xùn)練。每天進(jìn)行1~2次，每次20回。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:38拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(3)軟腭的活動(dòng)訓(xùn)練:用冰凍的棉簽一邊快速向上、向外刺激軟腭、一邊囑患者發(fā)“啊”音。利用“漱口”的方法，3ml以上冰水，漱口，持續(xù)5s以上?！笆凇庇?xùn)練也可鍛煉喉部上抬。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(3)軟腭的活動(dòng)訓(xùn)練:39拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(4)呼吸訓(xùn)練:可采用吹水泡練習(xí)。治療師的手置于患者的上腹部，讓患者用鼻子吸氣、用口吹水泡，吹氣快結(jié)束時(shí)治療師的手從上腹部往膈肌的方向施加壓力，患者以此狀態(tài)吸氣。練習(xí)的初期用手捏住鼻翼，在練習(xí)的進(jìn)程中,逐漸放開(kāi)手指，水泡從大到小或從小到大交替。這種方法不僅鍛煉腹肌和氣流的控制,也可以刺激軟腭活動(dòng)。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(4)呼吸訓(xùn)練:可采用吹水泡練習(xí)。治療師40拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(5)咽、喉部的訓(xùn)練:首先用冰凍的棉簽刺激咽后壁,囑患者做吞咽動(dòng)作，然后囑患者用鼻子深吸氣，閉氣5s,雙手用力推墻壁或桌子的同時(shí)發(fā)“a”音；最后治療師按摩患者頸部、上推患者喉部,讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí),當(dāng)患者掌握了吸吮和喉抬高后,指導(dǎo)患者在吸吮后立即喉抬高,這兩個(gè)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(5)咽、喉部的訓(xùn)練:首先用冰凍的棉簽41拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(6)咳嗽訓(xùn)練:讓患者深吸一口氣后，用力咳嗽。三、進(jìn)食訓(xùn)練①體位:讓患者坐直（坐不穩(wěn)時(shí)可使用靠背架）或稍向健側(cè)傾斜,頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn),頭稍前傾45°左右,這樣可使進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道,并使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(6)咳嗽訓(xùn)練:讓患者深吸一口氣后，用力42拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練②吞咽技巧:ⅰ、聲門(mén)上吞咽:讓患者練習(xí)深吸氣后極力閉氣,閉氣時(shí)努力向前擠壓杓狀軟骨吞咽,吞咽后治療師馬上按壓“天突”穴位讓患者咳嗽。ⅱ、極力吞咽:首先讓患者舌頭前伸,然后舌根極力后縮吞咽,或讓患者鼓腮、縮腮用力吞咽。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練②吞咽技巧:43拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練兩種方法交替應(yīng)用。進(jìn)食時(shí)后面吞咽時(shí)采取吞咽和空吞咽交替進(jìn)行,半流食物或固體與小口液態(tài)食物交替進(jìn)食。ⅲ、Mendelsohn手法:治療師按摩患者頸部、上推患者喉部,讓患者有意識(shí)地保持喉部上抬位置,以促進(jìn)吞咽。ⅳ、吸吮練習(xí):用支管吸吮流質(zhì),麥管直徑從小到大,放置部位可從嘴唇到舌體。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練兩種方法交替應(yīng)用。進(jìn)食時(shí)后面吞咽時(shí)采取吞咽44拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練③控制進(jìn)食量及速度:每口進(jìn)食量開(kāi)始時(shí)以3~5ml較為適宜,以后酌情增加。進(jìn)食速度不宜過(guò)快,進(jìn)食時(shí)間持續(xù)30min為宜。

注意：發(fā)生誤咽時(shí),可用手按住腹部可咯出來(lái),并適當(dāng)休息。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練③控制進(jìn)食量及速度:45有效標(biāo)準(zhǔn)完全恢復(fù):吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)1級(jí)有效:吞咽障礙明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)無(wú)效:吞咽障礙改善不顯著,飲水試驗(yàn)評(píng)定為3級(jí)以上。

有效標(biāo)準(zhǔn)完全恢復(fù):吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)1級(jí)46臨床療效評(píng)定吞咽功能基本恢復(fù),能正常進(jìn)食為顯效吞咽功能改善,可順利進(jìn)流質(zhì)飲食為好轉(zhuǎn)吞咽功能改善不明顯、仍需鼻飼為無(wú)效臨床療效評(píng)定吞咽功能基本恢復(fù),能正常進(jìn)食為顯效47◆病毒感染◆免疫反應(yīng)論◆患者素質(zhì)◆環(huán)境影響二、病因◆病毒感染二、病因48卒中單元康復(fù)治療及康復(fù)訓(xùn)練課件49卒中單元康復(fù)治療

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及康復(fù)訓(xùn)練（一）50圖1:仰臥位要點(diǎn):在肩胛后方放一薄墊,糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收,肩稍外旋,伸肘腕,手指伸展或握一毛巾卷,防止手指屈曲痙攣。下肢呈膝髖自然屈曲圖1:仰臥位要點(diǎn):在肩胛后方放一薄墊,糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收,51要點(diǎn)：患肩前屈90度左右,手平放于枕頭上,伸肘,下肢患側(cè)膝、髖屈曲,放于支持枕上使髓稍?xún)?nèi)旋。圖2:健側(cè)臥位要點(diǎn)：患肩前屈90度左右,手平放于枕頭上,伸肘,下肢患52圖3:患側(cè)臥位要點(diǎn)：患肩前伸;伸肘前臂旋后,腕指伸展,患下肢稍后伸屈膝,健下肢放于患肢前方其下墊枕。注意患肩不能受壓,此肢位肩關(guān)節(jié)不仔細(xì)放好最易損傷。圖3:患側(cè)臥位要點(diǎn)：患肩前伸;伸肘前臂旋后,腕指伸展,53（二）

偏癱患者的移動(dòng)訓(xùn)練卒中單元康復(fù)治療

及康復(fù)訓(xùn)練（二）

偏癱患者的移動(dòng)訓(xùn)練卒中單元康復(fù)治療

及康復(fù)訓(xùn)練54圖1：伸肘訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，扣打三頭肌誘發(fā)肘伸展。治療者一手放于肱骨遠(yuǎn)端支持，保持肩前屈90度，另一手扣打三頭肌同時(shí)發(fā)出伸肘指令，使病人努力伸直肘關(guān)節(jié)。圖1：伸肘訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，扣打三頭肌誘發(fā)肘伸展。治療者一手55圖2：自助上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，下肢良姿位。雙手掌相觸，手指交叉相握，患側(cè)拇指在上（Bobath：握手），用健臂帶動(dòng)使肘伸直，做全范圍的肩前屈運(yùn)動(dòng)。前屈終點(diǎn)手掌翻轉(zhuǎn)使患側(cè)前肩旋后肩外旋。圖2：自助上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，下肢良姿位。雙手掌相觸，56圖3：自主上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：治療者一手幫助維持患者肘關(guān)節(jié)伸直，患者將兩手手指相插幫助帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉。最初上舉至90度穩(wěn)定控制，待控制能力提高后，逐步擴(kuò)大上舉控制范圍。圖3：自主上肢上舉訓(xùn)練要點(diǎn)：治療者一手幫助維持患者肘關(guān)節(jié)伸直57圖4：雙橋式運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢（立膝位）屈膝髖，足平踏于床上，用力下踩將臀部抬起，并控制住，下肢保持穩(wěn)定，盡可能達(dá)到充分伸髖，維持5-10秒，勿憋氣。治療者可在患者膝部給予鄉(xiāng)下的壓力，幫助抬臀、固定膝、踝。圖4：雙橋式運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢（立膝位）屈膝58圖5：?jiǎn)螛蚴竭\(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：在能容易地完成雙橋式運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，抬臀后再抬起健側(cè)下肢，保持單足支撐。圖5：?jiǎn)螛蚴竭\(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：在能容易地完成雙橋式運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，抬臀59

圖6：翻身運(yùn)動(dòng)由仰臥位—側(cè)臥位：雙髖膝屈曲，雙上肢Bobath握手，伸肘、上舉約90度，頭轉(zhuǎn)向側(cè)方，健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢向翻身側(cè)擺動(dòng)、同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干、向一側(cè)擺膝。治療者應(yīng)站在轉(zhuǎn)向的一側(cè)，練習(xí)初期可給予患者適當(dāng)?shù)膸椭?/p>

圖6：翻身運(yùn)動(dòng)由仰臥位—側(cè)臥位：雙髖膝屈曲，雙上肢Bob60圖7：從患側(cè)起坐由側(cè)臥位開(kāi)始,健足推動(dòng)患足,將小腿移至床緣外?；紓?cè)坐起時(shí)，將健手插在患側(cè)腋部支撐，用力推動(dòng)軀干，手掌邊推動(dòng)邊后撤，同時(shí)軀干用力屈至坐起。如有困難，治療者可在膝、小腿部推壓或由頸部向上推以幫助坐起。圖7：從患側(cè)起坐由側(cè)臥位開(kāi)始,健足推動(dòng)患足,將小腿移至床61從健側(cè)起坐要點(diǎn)：由健側(cè)坐起時(shí)，用健肘支撐將軀干推起來(lái)完成，但此動(dòng)作易使患側(cè)軀干肌原有的肌痙攣狀態(tài)加重，故一般能夠完成后就不需在訓(xùn)練。從健側(cè)起坐要點(diǎn)：由健側(cè)坐起時(shí)，用健肘支撐將軀干推起來(lái)完成，但62要點(diǎn)：仰臥位，患側(cè)上肢充分伸肘上舉。治療者一手握住患手，手掌相對(duì)腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，將肱骨推入關(guān)節(jié)窩。同時(shí)幫助患者做前屈、外展運(yùn)動(dòng)。下一步患者可主動(dòng)用力送肩推治療者的手活動(dòng)肩胛骨。也可在健側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行。圖8：擠壓肩關(guān)節(jié)要點(diǎn)：仰臥位，患側(cè)上肢充分伸肘上舉。治療者一手握住患手，手掌63要點(diǎn)：仰臥位、患側(cè)下肢屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝的同時(shí)一手作用于患肩，使患側(cè)軀干受到緩慢持續(xù)牽拉，以此使痙攣的肌肉放松。圖9：牽拉軀干肌要點(diǎn)：仰臥位、患側(cè)下肢屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝的同時(shí)64要點(diǎn)：在伸肘、伸掌位訓(xùn)練手指伸展，或被動(dòng)伸展手指。圖10：伸展手指訓(xùn)練要點(diǎn)：在伸肘、伸掌位訓(xùn)練手指伸展，或被動(dòng)伸展手指。圖10：伸65要點(diǎn)：治療者持續(xù)牽拉旋前肌后，令患者做手掌向上翻的前臂旋后動(dòng)作（治療者可酌情順勢(shì)給予適當(dāng)?shù)闹ΓD11：旋后訓(xùn)練要點(diǎn)：治療者持續(xù)牽拉旋前肌后，令患者做手掌向上翻的前臂旋后動(dòng)66要點(diǎn)：仰臥立膝位，雙膝同時(shí)從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)。此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)是患側(cè)能否跟上健側(cè)髖由外旋位向內(nèi)旋位擺動(dòng)，治療者可適當(dāng)予以幫助。圖12：擺髖訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥立膝位，雙膝同時(shí)從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)。此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)67要點(diǎn)：仰臥立膝位，兩髖同時(shí)做外旋至中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，以加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來(lái)促進(jìn)由外旋位回到中立位圖13：分夾腿訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥立膝位，兩髖同時(shí)做外旋至中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難68要點(diǎn)：仰臥位，下肢由伸展位開(kāi)始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開(kāi)床面。初期有困難時(shí)可略從屈膝位開(kāi)始，治療者可幫助控制足跟不離床面或稍給予助力。圖14：屈膝訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，下肢由伸展位開(kāi)始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開(kāi)床面。69要點(diǎn)：仰臥位，髖關(guān)節(jié)始終保持伸直位，小腿置于床緣外，治療者幫助患足保持踝背屈，活動(dòng)過(guò)程中不應(yīng)伴有足下蹬動(dòng)作圖15：伸髖屈膝踝背屈訓(xùn)練要點(diǎn)：仰臥位，髖關(guān)節(jié)始終保持伸直位，小腿置于床緣外，治療者幫70要點(diǎn)：俯臥位，髖關(guān)節(jié)保持伸展，向后鉤腿屈膝，活動(dòng)中治療者應(yīng)注意幫助防止足內(nèi)翻、屈髖動(dòng)作的發(fā)生。站立位也可進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練。圖16：臥位屈膝訓(xùn)練要點(diǎn)：俯臥位，髖關(guān)節(jié)保持伸展，向后鉤腿屈膝，活動(dòng)中治療者應(yīng)注71吞咽障礙的評(píng)定方法

及有效標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙的評(píng)定方法

及有效標(biāo)準(zhǔn)72吞咽功能評(píng)定

洼田氏飲水試驗(yàn):(一)方法:由專(zhuān)人每天負(fù)責(zé)記錄和評(píng)定改善情況。方法是患者端坐,喝下30ml溫開(kāi)水,觀察全部飲完所需時(shí)間和嗆咳情況。吞咽功能評(píng)定洼田氏飲水試驗(yàn):73

(二)評(píng)級(jí):1級(jí):能順利地1次將水咽下

2級(jí):分2次以上咽下,不嗆咳3級(jí):能1次咽下,但有嗆咳

4級(jí):分2次以上咽下,但有嗆咳5級(jí):頻繁嗆咳,不能全部咽下

(二)評(píng)級(jí):1級(jí):能順利地1次將水咽下2級(jí):分2次以上74(三)評(píng)分：1分能1次并在5s內(nèi)飲完,無(wú)嗆咳、停頓2分1次飲完,但超過(guò)5s,或分2次飲完,但無(wú)嗆咳、停頓3分能1次飲完,但有嗆咳4分要分2次飲完,有嗆咳5分有嗆咳,不能全部飲完(三)評(píng)分：1分能1次并在5s內(nèi)飲完,無(wú)嗆咳、停頓2分1次75拔胃管前訓(xùn)練1、每日晨晚漱口：協(xié)助病人每日晨晚用柔軟小牙刷刷牙，動(dòng)作輕柔，刷后用溫開(kāi)水漱口,開(kāi)始時(shí)滴少許冷開(kāi)水于健側(cè)頰部，活動(dòng)腮部,把水吐出。嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。2、刺激口咽部：手戴手套，食中指單層方紗包裹輕擦口咽部，方向由內(nèi)向外,每日1~2次。拔胃管前訓(xùn)練1、每日晨晚漱口：協(xié)助病人每日晨晚用柔軟小牙刷刷76拔胃管前訓(xùn)練3、口腔吞咽肌活動(dòng)訓(xùn)練：（1）張口，深呼吸(腹式)，呼氣時(shí)做咳嗽動(dòng)作。（2）伸舌：向外左右上下各方向活動(dòng)，盡量往外伸。（3）咀嚼：向病人示范咀嚼動(dòng)作，囑病人跟著做。拔胃管前訓(xùn)練3、口腔吞咽肌活動(dòng)訓(xùn)練：77拔胃管前訓(xùn)練（4）吞咽：先向病人示范吞咽動(dòng)作，然后讓病人跟著做，練習(xí)數(shù)遍后用滴管往口腔健側(cè)滴入1~2滴溫開(kāi)水，讓病人慢慢吞下，若吞后嗆咳不明顯即逐漸增加。以上訓(xùn)練每日1~2次,每次20~30min。拔胃管前訓(xùn)練（4）吞咽：先向病人示范吞咽動(dòng)作，然后讓病人跟著78拔胃管前訓(xùn)練4、吞流質(zhì)訓(xùn)練：當(dāng)病人插胃管能吞下半匙溫開(kāi)水時(shí)，讓病人試吞流質(zhì)(糊狀食物)。方法是用小湯匙把1~2ml的糊狀食物倒于健側(cè)口頰部，讓病人用健側(cè)帶患側(cè)把食物送到咽部，慢慢吞下，無(wú)不適時(shí)逐漸增加喂食量。食物應(yīng)是溫度適中,密度均一,適當(dāng)粘性,不易殘留的清淡糊狀食物,如稠粥、米糊等。

拔胃管前訓(xùn)練4、吞流質(zhì)訓(xùn)練：當(dāng)病人插胃管能吞下半匙溫開(kāi)水時(shí)，79拔胃管指征當(dāng)病人插胃管訓(xùn)練逐漸至每餐能吞下200ml(每次鼻飼量)以上的流質(zhì)，且連續(xù)2天無(wú)不適時(shí)，即可拔除胃管。注意：拔除胃管后進(jìn)食流質(zhì)1~2d改半流、軟飯。開(kāi)始時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制食量，以防消化不良。并酌情適當(dāng)靜脈輸液補(bǔ)充能量3~5d。

拔胃管指征當(dāng)病人插胃管訓(xùn)練逐漸至每餐能吞下200ml(每次鼻80拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練一、注意事項(xiàng)1、鼓勵(lì)病人及家屬積極配合治療，說(shuō)明重要性，給病人信心。2、指導(dǎo)家屬掌握喂食方法，否則可因家屬喂食不當(dāng)引起肺炎等并發(fā)癥。3、拔胃管前及拔胃管后初期，喂食意在刺激吞咽功能的恢復(fù)，不能追求進(jìn)食的量。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練一、注意事項(xiàng)81拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練4、注重健側(cè)代償功能的訓(xùn)練,以帶動(dòng)患側(cè)功能的恢復(fù)。5、做好病情觀察和綜合治療。6、食物:建議使用能增加味覺(jué)、富有營(yíng)養(yǎng)、密度均一,有適當(dāng)?shù)恼承?不易松散且容易變形,不在粘膜上殘留食物。如果凍、蛋羹、糊狀食團(tuán)等配以果汁、蔬菜汁,也可以選用患者喜愛(ài)的飲食。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練4、注重健側(cè)代償功能的訓(xùn)練,以帶動(dòng)患側(cè)功82拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練7、進(jìn)食體位：1）平臥位：上半身應(yīng)傾斜30°,患側(cè)稍往上一些,下頜收低。2）端坐位：頭部向前,工作人員站在一側(cè)協(xié)助其進(jìn)食。開(kāi)始時(shí),每口進(jìn)食量不宜過(guò)大,以患者發(fā)病前每口飯量的一半為宜,口唇閉好,讓患者充分咀嚼,體會(huì)味道,中間應(yīng)多飲水。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練7、進(jìn)食體位：83拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練8、有言語(yǔ)障礙者可利用文字或交流圖板及其它有效方式9、飯前30min開(kāi)始訓(xùn)練。10、預(yù)備運(yùn)動(dòng)(1)面部體操:端坐椅子或床上,雙手放在腹前,吸氣、呼氣各3次,左、右搖頭部各3次,左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭各3次,聳肩、放松各3次,上半身向左、右傾斜各3次,動(dòng)作應(yīng)輕柔。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練8、有言語(yǔ)障礙者可利用文字或交流圖板及其它84拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)口部訓(xùn)練:①閉嘴、鼓腮、大張口、伸舌,舌主動(dòng)去夠左、右口角,大約3min。②舌上、下、左、右活動(dòng),發(fā)ba、ta、ka、la、4個(gè)音,持續(xù)3min。用蘸過(guò)冰水的小軟毛刷刺激咽喉后壁引起咽反射,持續(xù)5min。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)口部訓(xùn)練:85拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練二、吞咽器官的訓(xùn)練(1)口、臉及下頜的運(yùn)動(dòng):用冰塊快速拍、掃臉頰、口唇、頸部唾液腺的冷按摩。囑患者交替發(fā)出“烏”和“衣”音，鼓腮、臉頰的吸入，張口、左右移動(dòng)下頜，空咀嚼或咀嚼口香糖,吸吮手指，體驗(yàn)吸吮的感覺(jué)，直到中度吸吮力量。每天進(jìn)行1~2次，每次20回。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練二、吞咽器官的訓(xùn)練86拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:被動(dòng)訓(xùn)練：治療師用紗布裹住患者舌頭，并用手指把住舌，做不同方向的牽拉運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者將舌頭前伸、后縮、舔左右口角、擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹、舔上下唇、往軟腭方向卷起。也可以用勺子或壓舌板給予阻力，囑患者做抵抗運(yùn)動(dòng)，或用節(jié)拍器進(jìn)行速度訓(xùn)練。每天進(jìn)行1~2次，每次20回。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(2)舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:87拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(3)軟腭的活動(dòng)訓(xùn)練:用冰凍的棉簽一邊快速向上、向外刺激軟腭、一邊囑患者發(fā)“啊”音。利用“漱口”的方法，3ml以上冰水，漱口，持續(xù)5s以上?！笆凇庇?xùn)練也可鍛煉喉部上抬。拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(3)軟腭的活動(dòng)訓(xùn)練:88拔胃管后的康復(fù)訓(xùn)練(4)呼吸訓(xùn)練:可采用吹水泡練習(xí)。治療師的手置于患者的上腹部，讓患者用鼻子吸氣、用口吹水泡，吹氣快結(jié)束時(shí)治療師的手