基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章 生命體征的評估與護(hù)理課件

8－1課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理8－1課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理8－2本節(jié)的考點(diǎn)掌握正常體溫脈搏呼吸血壓的生理變化掌握體溫脈搏呼吸血壓的測量方法掌握異常血壓的變化8－2本節(jié)的考點(diǎn)掌握正常體溫脈搏呼吸血壓的生理變化8－3第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（一）體溫的評估1、體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)（1）體溫的產(chǎn)生：體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。保持相對恒定的體溫，是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命的重要條件。8－3第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（一）體溫的評估8－4第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理

（2）體溫的生理調(diào)節(jié)：正常人的體溫是相對恒定的，它通過大腦與丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。8－4第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（2）體溫的生理調(diào)節(jié)：正8－5第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（3）散熱方式1）輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。8－5第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（3）散熱方式8－6第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理2）對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動速度成正比。第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理8－6第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理2）對流：是指通過氣體或液體8－7第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走熱量的一種方式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發(fā)是主要的散熱方式。如病人高熱時用乙醇試浴，就是利用乙醇的蒸發(fā)帶走熱量，以起到降低體溫的作用。8－7第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)8－8第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理4）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接傳到另一個同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導(dǎo)散熱。8－8第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理4）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接8－9正常體溫的生理變化（1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個具體的溫度點(diǎn)，而是一個范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測量口腔、腋下溫度更為常見。正常值：口腔舌下溫度為37.0℃（范圍在36.3～37.2℃），直腸溫度37.5℃（范圍在36.5～37.7℃），腋下溫度36.5℃（范圍在36.0～37.0℃）8－9正常體溫的生理變化（1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個8－10體溫的生理變化（2）生理變化：體溫雖然保持相對恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運(yùn)動和情緒等因素的變化而有所波動。1）年齡因素：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因為體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，體溫易受環(huán)境的影響而發(fā)生波動。兒童基礎(chǔ)代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎(chǔ)代謝率底，故體溫偏低。8－10體溫的生理變化（2）生理變化：體溫雖然保持相對恒定，8－11體溫的生理變化2）性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。3）晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現(xiàn)有規(guī)律的波動，一般清晨2-6時體溫最低，下午2-8時體溫最高，但變化范圍不大，約0.5-1℃之間。4）其他：情緒激動、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。8－11體溫的生理變化2）性別因素：女性一般較男性稍高。女性8－12體溫的生理變化3、異常體溫1、體溫過高體溫過高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見。8－12體溫的生理變化3、異常體溫8－13體溫的生理變化（1）發(fā)熱的程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：1）低熱 ：體溫37.3～38.0℃ 2）中等熱：體溫38.1～39.0℃ 3）高熱：體溫39.1～41.0℃ 4）超高熱：體溫41.0℃以上 8－13體溫的生理變化（1）發(fā)熱的程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)8－14體溫的生理變化（2）發(fā)熱的過程：發(fā)熱的臨床過程可分為以下三個階段：1）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數(shù)小時內(nèi)體溫就上升的最高點(diǎn)，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，稱為漸升，如傷寒。8－14體溫的生理變化（2）發(fā)熱的過程：發(fā)熱的臨床過程可分為8－15體溫的生理變化2）高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨與平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周，因疾病及治療效果而異。8－15體溫的生理變化2）高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較8－16體溫的生理變化3）退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。臨床表現(xiàn)：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎；體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。8－16體溫的生理變化3）退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱8－17常見熱型(3)熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點(diǎn)所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種：1）稽留熱體溫持續(xù)升高達(dá)39～40℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。8－17常見熱型(3)熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲8－18常見熱型2）弛張熱：體溫在39℃以上,但波動幅度大，24小時內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病8－18常見熱型2）弛張熱：體溫在39℃以上,但波動幅度大8－19常見熱型間歇熱：高熱與體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時、數(shù)天的間隔后，又再次發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)常見于瘧疾8－19常見熱型間歇熱：高熱與體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然8－20常見熱型

不規(guī)則熱：體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等8－20常見熱型不規(guī)則熱：體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)8－21二、體溫評估－1（4）體溫過高病人的護(hù)理1）密切觀察：測量體溫，對高熱病人應(yīng)每隔4小時一次，持體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次，同時注意觀察發(fā)熱的臨床過程、熱型，伴隨癥狀及治療效果，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，應(yīng)密切觀察，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。8－21二、體溫評估－1（4）體溫過高病人的護(hù)理8－22二、體溫評估－12）臥床休息：高熱時，病人新陳代謝增快，進(jìn)食量少，消耗增加，病人又大多體質(zhì)虛弱，因此應(yīng)臥床休息，減少能量消耗，以利于機(jī)體的康復(fù)。護(hù)士還應(yīng)為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。8－22二、體溫評估－12）臥床休息：高熱時，病人新陳代謝增8－23二、體溫評估－13）物理降溫：體溫超過39.0℃時，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃，可用乙醇擦浴、溫水擦浴或做大動脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時后，應(yīng)測量體溫，并做好記錄及交班。

4）保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時調(diào)節(jié)室溫，注意包暖，必要時可飲熱飲料。8－23二、體溫評估－13）物理降溫：體溫超過39.08－24二、體溫評估－15）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人少量多餐。鼓勵病人多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。對不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。8－24二、體溫評估－15）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、8－25二、體溫評估－16）口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，極易引起口腔炎癥及潰瘍，因此，護(hù)士應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應(yīng)涂潤滑油保護(hù)。8－25二、體溫評估－16）口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減8－26二、體溫評估－17）皮膚護(hù)理：病人在退熱期常常大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套、以保護(hù)皮膚清潔、干燥，防止著涼。對長期臥床的病人，還應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。8－26二、體溫評估－17）皮膚護(hù)理：病人在退熱期常常大量出8－27二、體溫評估－18）心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病人的心理反應(yīng)，對體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經(jīng)常關(guān)心體貼病人，滿足病人的需要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。、8－27二、體溫評估－18）心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病人的8－28二、體溫評估－19）健康教育：教會病人及家屬正確的測量體溫的方法、簡易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。8－28二、體溫評估－19）健康教育：教會病人及家屬正確的測8－29二、體溫評估－22.體溫過低（1）概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。前者因為體溫調(diào)節(jié)中樞尚未完善，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、包暖措施不當(dāng)時，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降。8－29二、體溫評估－22.體溫過低8－30二、體溫評估－2（2）臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為燥動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。（3）護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，積極采取以下措施：

1）包暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機(jī)體的溫度，減少熱量散失，但對老年人、小兒及昏迷病人，包暖的時候要注意防止?fàn)C傷。8－30二、體溫評估－2（2）臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為燥動、嗜睡8－31二、體溫評估－22）提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在２２～２６℃。３）觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫一次。４）配合搶救：積極配合醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。8－31二、體溫評估－22）提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在２２～8－32二、體溫評估－2（二）測量體溫的方法1.體溫計的種類（1）水銀體溫計的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸、腋下溫度。（2）其他：如電子體溫計、可棄式化學(xué)體溫計、紅外線測溫儀等。8－32二、體溫評估－2（二）測量體溫的方法8－33二、體溫評估－22.測量方法（1）用物：體溫計放入彎盤內(nèi)（墊紗布）或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。（2）操作方法：測量前，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜帶至床邊，確認(rèn)病人，給予解釋，以取得合作。根據(jù)病人病情選擇合適的測量體溫的方法：8－33二、體溫評估－22.測量方法8－34二、體溫評估－21）口腔測量法：1.將口表水銀端斜發(fā)于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè)；2.囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話：3.3分鐘后取出。2）腋下測溫法：1.協(xié)助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚；2.囑病人屈臂過胸加緊體溫計，不能合作的病人應(yīng)協(xié)助加緊手臂：3.10分鐘后取出。8－34二、體溫評估－21）口腔測量法：1.將口表水銀端斜發(fā)8－35二、體溫評估－23）直腸測溫法：1.協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部：2.潤滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3-4CM；3.3分鐘后取出；4.用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。體溫計取出后，用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確讀數(shù)，將體溫表甩至35℃以下，放到消毒容器內(nèi)消毒，記錄體溫值；整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。8－35二、體溫評估－23）直腸測溫法：1.協(xié)助病人側(cè)臥、俯8－36二、體溫評估－2（3）注意事項1）測量體溫前、后、應(yīng)清點(diǎn)體溫計總數(shù)，手甩體溫計時要用脘部力量，勿觸及他物，以防破碎。切忌把體溫計放入熱水中清洗或沸水中煮，以防爆炸。2）根據(jù)病人病情選擇合適的測量體溫方法：1.凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人、不宜測口腔溫度；2.凡消瘦不能加緊體溫計、腋下出汗多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測溫法；3.凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。8－36二、體溫評估－2（3）注意事項8－37二、體溫評估－23）病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口腔溫度；腋窩局部；冷敷應(yīng)隔30分鐘再測量腋溫；灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測溫。8－37二、體溫評估－23）病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、8－38二、體溫評估－24）測口溫時，當(dāng)病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜；口服牛奶或蛋清以緩慢汞的吸收；在病人允許的情況下，可服大量粗纖維食物（如韭菜等），以加速汞的排出。8－38二、體溫評估－24）測口溫時，當(dāng)病人不慎咬破體溫計時8－39二、體溫評估－25）凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。6）如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測量，必要時可同時測口溫和肛溫作對照。

8－39二、體溫評估－25）凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神8－40二、體溫評估－2（三）水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法1.水銀體溫計的清潔、消毒（1）目的；保持體溫計清潔，防止交叉感染。（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈等。8－40二、體溫評估－2（三）水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法8－41二、體溫評估－2（3）方法1）水銀體溫計使用后，全部浸泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用。2）口表、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清冼與存放。3）消毒液和冷開水必須每日更換，盛放的容器應(yīng)每周消毒一次。8－41二、體溫評估－2（3）方法8－42第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量8－42第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化8－43一、正常脈搏及生理變化二、脈搏的評估及護(hù)理（一）脈搏的評估

1.脈搏的概念隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，動脈這種有節(jié)律的搏動脈搏。8－43一、正常脈搏及生理變化二、脈搏的評估及護(hù)理8－44一、正常脈搏及生理變化正常脈搏的觀察及生理性變化（1）正常脈搏的觀察1）脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)，在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60-100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測得，應(yīng)測心率。8－44一、正常脈搏及生理變化正常脈搏的觀察及生理性變化8－45一、正常脈搏及生理變化2）脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。8－45一、正常脈搏及生理變化2）脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性8－46一、正常脈搏及生理變化3)脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏強(qiáng)弱一致，脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量，動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。4）動脈管壁的彈性；正常的動脈管壁光滑、柔軟‘有一定的彈性。8－46一、正常脈搏及生理變化3)脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏8－47一、正常脈搏及生理變化(2)生理性變化；脈搏可隨年齡、性別、情緒、運(yùn)動等因素變動。一般同年齡女性脈搏比男性稍快；幼兒比成人快；老人稍慢；運(yùn)動、情緒變化時可暫時增快；休息，睡眠時較慢。8－47一、正常脈搏及生理變化(2)生理性變化；脈搏可隨年齡8－48（二）異常脈搏1.異常脈搏的觀察（1）.頻率異常1）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。8－48（二）異常脈搏1.異常脈搏的觀察8－49（二）異常脈搏2）緩脈：在安靜狀態(tài)下’成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退等病人。8－49（二）異常脈搏2）緩脈：在安靜狀態(tài)下’成人脈率低于68－50節(jié)律異常節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時間不等變化。1）間隙脈：指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償性間隙)，亦稱過早搏動或期前收縮。間隙脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起博點(diǎn)過早地發(fā)出沖動，使心臟搏動提早出現(xiàn)。8－50節(jié)律異常節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時8－51節(jié)律異常2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。8－51節(jié)律異常2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次8－52節(jié)律異常脈搏短絀；也稱為“絀脈”是指在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則、聽診心率完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。發(fā)生機(jī)制：由于心機(jī)收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動只產(chǎn)生心音，而不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時，“絀脈”越多，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時，“絀脈”消失。8－52節(jié)律異常脈搏短絀；也稱為“絀脈”是指在同一單位時間內(nèi)8－53強(qiáng)弱異常（3）脈搏強(qiáng)弱的異常

1）洪脈：當(dāng)心排出量增加‘動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強(qiáng)大有力。稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。2）絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無力時，稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。8－53強(qiáng)弱異常（3）脈搏強(qiáng)弱的異常8－54強(qiáng)弱異常（4）動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變硬，失去彈性、且呈于曲狀或條索狀，常見于動脈硬化病人。8－54強(qiáng)弱異常（4）動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變8－55二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理（1）觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；及動脈管壁的彈性，以及其他相關(guān)癥狀。（2）遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)，作好用藥指導(dǎo)。（3）做好心理護(hù)理，消除顧慮。（4）協(xié)助進(jìn)行各項檢查，如心電圖等。8－55二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理8－56三、脈搏的測量脈搏測量的方法1.測量部位凡身體淺表靠近骨骼肌的動脈，均可用以診脈。最常用的是橈動脈，其次有勁動脈、肱動脈、搏動脈、足背動脈、勁后動脈、股動脈等。8－56三、脈搏的測量脈搏測量的方法8－57三、脈搏的測量脈搏測量的方法（1）診脈前，病人應(yīng)穩(wěn)定，測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐慌等。（2）病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。（3）護(hù)士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動脈，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動為宜。8－57三、脈搏的測量脈搏測量的方法8－58三、脈搏的測量（4）正常脈搏計數(shù)半分鐘，并將所測得的數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異常或危重病人應(yīng)測1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時，應(yīng)用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。（5）記錄結(jié)果。（6）脈搏短絀的測量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，由兩位護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測量脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿瑑扇送瑫r開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。8－58三、脈搏的測量（4）正常脈搏計數(shù)半分鐘，并將所測得的8－59注意事項（1）診脈前，病人有劇裂活動或情緒激動時，應(yīng)休息20—30分鐘后再測。（2）不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。（3）為偏癱病人測脈搏，應(yīng)選擇鍵側(cè)肢體。8－59注意事項（1）診脈前，病人有劇裂活動或情緒激動時，應(yīng)8－60第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）呼吸的評估1.呼吸的概念機(jī)體的新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。8－60第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）呼吸的評估8－61呼吸的評估與護(hù)理2.正常呼吸的觀察及生理變化（1）正常呼吸的觀察：在安靜的狀態(tài)下，正常成人的呼吸頻率為16—20次/分，正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則，均勻無聲，不費(fèi)力。8－61呼吸的評估與護(hù)理2.正常呼吸的觀察及生理變化8－62呼吸的評估與護(hù)理（2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺可因年齡、性別、運(yùn)動、情緒等因素的影響而發(fā)生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人梢慢，同年齡女性較男性呼吸頻率梢快；勞動和情緒激動時呼吸增快；休息睡眠時呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。

8－62呼吸的評估與護(hù)理（2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深8－63異常呼吸（二）異常呼吸（1）頻率異常

1）呼吸增快；在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過24次/分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。因血液只二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發(fā)熱時體溫每升高1℃，每分鐘呼吸增加約4次。8－63異常呼吸（二）異常呼吸8－64異常呼吸2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于12次/分，稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受仰制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。8－64異常呼吸2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于8－65異常呼吸1）潮式呼吸；又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點(diǎn)表現(xiàn)為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5-30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始：其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。8－65異常呼吸1）潮式呼吸；又稱陳-施呼吸，是一種周期性8－66異常呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至?xí)和?，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過勁動脈體和主動脈弓的化學(xué)感受器反身性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)。隨著呼吸的由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和?，從而形成了周期性呼吸?－66異常呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高8－67異常呼吸2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時間短不同，隨后又開始呼吸：如此反復(fù)交替出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良，多在呼吸停止前出現(xiàn)。常見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭等病人。8－67異常呼吸2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸8－68異常呼吸（3）深淺度異常1）深度呼吸；又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。2）浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。8－68異常呼吸（3）深淺度異常8－69異常呼吸（4）聲音異常1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的音響，聲音擬蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發(fā)生機(jī)制；多由于聲帶附近阻塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭異物等病人。8－69異常呼吸（4）聲音異常8－70異常呼吸2）鼾聲呼吸：是指呼氣時發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。8－70異常呼吸2）鼾聲呼吸：是指呼氣時發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。8－71異常呼吸（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力：客觀上出現(xiàn)用力呼吸、張口聳肩、鼻翼煽動、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參于呼吸運(yùn)動，在呼吸頻率、節(jié)律、深淺度上出現(xiàn)異常改變。8－71異常呼吸（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣8－72異常呼吸1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。8－72異常呼吸1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時間顯8－73異常呼吸2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。8－73異常呼吸2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時間顯8－74異常呼吸的護(hù)理（1）觀察：密切觀察呼吸及相關(guān)癥狀、體征的變化。（2）臥床休息：采取舒適體位，減少消耗量，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，保持空氣清新。（3）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。8－74異常呼吸的護(hù)理（1）觀察：密切觀察呼吸及相關(guān)癥狀、體8－75異常呼吸的護(hù)理（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時可用呼吸機(jī)輔助呼吸。（5）根據(jù)醫(yī)囑給藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（6）心理護(hù)理：根據(jù)病人反應(yīng)，有針對性地作好病人的心理護(hù)理，消除恐惶與不安，使病人情緒穩(wěn)定，主動配合治療及護(hù)理。8－75異常呼吸的護(hù)理（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時可8－76呼吸的測量（三）測量呼吸的方法1.測量方法（1）護(hù)士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕部保持診脈姿勢，以免病人緊張而影響測量結(jié)果。（2）觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測的的值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。8－76呼吸的測量（三）測量呼吸的方法8－77呼吸的測量（3）危重或呼吸微弱的病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，計數(shù)1分鐘。（4）記錄呼吸數(shù)值。8－77呼吸的測量（3）危重或呼吸微弱的病人，如不易觀察，可8－78注意事項（1）測量呼吸應(yīng)在安靜狀態(tài)下，如病人情緒激動或劇烈運(yùn)動，應(yīng)休息30分鐘再測量。（2）在測量呼吸頻率時，應(yīng)同時觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、音響及氣味等變化。（3）因為呼吸可受意識控制，所以測量呼吸時應(yīng)注意不要讓病人擦覺。8－78注意事項（1）測量呼吸應(yīng)在安靜狀態(tài)下，如病人情緒激動8－79血壓的評估及護(hù)理（一）血壓的概念（1）血壓：是指在血管內(nèi)流動著的血液對血管壁的側(cè)壓力。一般臨床上所說的血壓是指動脈血壓。（2）收縮壓：當(dāng)心室收縮時，血腋對動脈壁的側(cè)壓力最高，稱為收縮壓。8－79血壓的評估及護(hù)理（一）血壓的概念8－80血壓的評估及護(hù)理（3）舒張壓：當(dāng)心室舒張時，動脈壁彈性回縮，血液對動脈管壁的側(cè)壓力降至最低，稱為舒張期。（4）脈壓：收縮期與舒張期之差稱為脈壓。8－80血壓的評估及護(hù)理（3）舒張壓：當(dāng)心室舒張時，動脈壁彈8－81正常血壓的觀察及生理變化（1）血壓的正常值：血壓一般以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。在安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)8－81正常血壓的觀察及生理變化（1）血壓的正常值：血壓一般8－82正常血壓的觀察及生理變化（2）生理性變化1）年齡：動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。2）性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。3）晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過度疲勞或睡眠不佳，血壓稍有升高。8－82正常血壓的觀察及生理變化（2）生理性變化8－83正常血壓的觀察及生理變化4）環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略高：在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。5）部位：因左右肱動脈解剖位置的關(guān)系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。8－83正常血壓的觀察及生理變化4）環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓8－84正常血壓的觀察及生理變化6）其他：緊張、恐慌、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過多及藥物等已會影響血壓值。8－84正常血壓的觀察及生理變化6）其他：緊張、恐慌、害怕、8－85異常血壓1.異常血壓的觀察（1）高血壓：成人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

，稱為高血壓。（2）低血壓：成人血壓低于90/60~50mmHg稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。8－85異常血壓1.異常血壓的觀察8－86異常血壓（3）脈壓的變化：脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人：脈壓小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。8－86異常血壓（3）脈壓的變化：脈壓增大：見于主動脈硬化、8－87異常血壓2.異常血壓的護(hù)理（1）發(fā)現(xiàn)血壓異常時，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，與病人基礎(chǔ)血壓對照后，給予解釋、安慰。、（2）密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。（3）病人血壓過高，應(yīng)臥床休息：血壓過低，應(yīng)迅速取平臥位，及時報告醫(yī)生，作相應(yīng)的處理。8－87異常血壓2.異常血壓的護(hù)理8－88測量血壓的方法1.血壓計的種類包括：水銀血壓計（分臺式、立式兩種）、彈簧表示血壓計、電子血壓計等。2.測量方法測量部位：常用部位有上肱動脈、下肢股動脈。以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。8－88測量血壓的方法1.血壓計的種類包括：水銀血壓計（8－89測量血壓的方法（1）測量前：1.囑病人休息20-30分鐘，以消除勞累緊張情緒，防止影響血壓值：2.檢查血壓計，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。（2）備齊用物攜帶床旁，核對病人，向病人解釋以取得合作。8－89測量血壓的方法（1）測量前：1.囑病人休息20-308－90測量血壓的方法（3）病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。（4）防平血壓計，打開盒蓋呈90度垂直位置，打開水銀槽開關(guān)，血壓計水銀柱確定在0的位置。（5）將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2-3CM，松緊以放入一指為宜。8－90測量血壓的方法（3）病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將8－91測量血壓的方法（6）帶好聽珍器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)（勿塞在袖帶內(nèi)），護(hù)士一手固定胸件，另一手關(guān)閉氣門，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動脈搏動音消失，使水銀柱再上升20-30mmHg。8－91測量血壓的方法（6）帶好聽珍器，在袖帶下緣將聽診器胸8－92測量血壓的方法（7）松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg，并注視水銀柱所指的刻度，當(dāng)從聽珍器中聽到第一聲搏動音時水銀柱上所指的刻度，即為收縮壓：隨后搏動聲逐漸增強(qiáng)，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r水銀柱所指刻度為舒張壓。8－92測量血壓的方法（7）松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度8－93測量血壓的方法（8）整理血壓計：測量完畢，驅(qū)除袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶防會盒內(nèi)適當(dāng)位置，將血壓計向右傾斜45度角時關(guān)閉水銀槽開關(guān)，以防止水銀倒流，關(guān)閉血壓計盒蓋。（9）安置病人，整理床單位。（10）記錄：記錄方法：收縮壓/舒張壓。讀血壓數(shù)值時，應(yīng)先讀收縮壓，后讀舒張壓。8－93測量血壓的方法（8）整理血壓計：測量完畢，驅(qū)除袖帶內(nèi)8－94注意事項（1）測量前應(yīng)檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使血壓偏低。（2）需要密切觀察血壓的病人，應(yīng)做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，以確定所測血壓的準(zhǔn)確性及可比性。（3）測血壓時，血壓計“0”點(diǎn)應(yīng)與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平液中線水平。8－94注意事項（1）測量前應(yīng)檢查血壓計，符合要求方可使用。8－95注意事項（4）排除袖帶因素干擾：1.根據(jù)所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高；2.所纏袖帶應(yīng)松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測得的血壓值偏低；過松則使袖帶呈氣球狀，導(dǎo)致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。8－95注意事項（4）排除袖帶因素干擾：1.根據(jù)所測部位選擇8－96注意事項（5）打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結(jié)果及病人舒適度。水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)及時調(diào)節(jié)、檢修。（6）當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽不清時，應(yīng)重測血壓。注意應(yīng)先將袖帶內(nèi)的氣體驅(qū)盡，使水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻，再進(jìn)行測量。（7）為偏癱病人測血壓，應(yīng)選擇鍵側(cè)，因患側(cè)血液循環(huán)障礙，不能真實(shí)地反映血壓的動態(tài)變化。8－96注意事項（5）打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響8－97課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理8－1課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理8－98本節(jié)的考點(diǎn)掌握正常體溫脈搏呼吸血壓的生理變化掌握體溫脈搏呼吸血壓的測量方法掌握異常血壓的變化8－2本節(jié)的考點(diǎn)掌握正常體溫脈搏呼吸血壓的生理變化8－99第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（一）體溫的評估1、體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)（1）體溫的產(chǎn)生：體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。保持相對恒定的體溫，是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命的重要條件。8－3第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（一）體溫的評估8－100第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理

（2）體溫的生理調(diào)節(jié)：正常人的體溫是相對恒定的，它通過大腦與丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。8－4第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（2）體溫的生理調(diào)節(jié)：正8－101第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（3）散熱方式1）輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。8－5第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理（3）散熱方式8－102第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理2）對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動速度成正比。第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理8－6第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理2）對流：是指通過氣體或液體8－103第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走熱量的一種方式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發(fā)是主要的散熱方式。如病人高熱時用乙醇試浴，就是利用乙醇的蒸發(fā)帶走熱量，以起到降低體溫的作用。8－7第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)8－104第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理4）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接傳到另一個同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導(dǎo)散熱。8－8第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理4）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接8－105正常體溫的生理變化（1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個具體的溫度點(diǎn)，而是一個范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測量口腔、腋下溫度更為常見。正常值：口腔舌下溫度為37.0℃（范圍在36.3～37.2℃），直腸溫度37.5℃（范圍在36.5～37.7℃），腋下溫度36.5℃（范圍在36.0～37.0℃）8－9正常體溫的生理變化（1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個8－106體溫的生理變化（2）生理變化：體溫雖然保持相對恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運(yùn)動和情緒等因素的變化而有所波動。1）年齡因素：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因為體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，體溫易受環(huán)境的影響而發(fā)生波動。兒童基礎(chǔ)代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎(chǔ)代謝率底，故體溫偏低。8－10體溫的生理變化（2）生理變化：體溫雖然保持相對恒定，8－107體溫的生理變化2）性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。3）晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現(xiàn)有規(guī)律的波動，一般清晨2-6時體溫最低，下午2-8時體溫最高，但變化范圍不大，約0.5-1℃之間。4）其他：情緒激動、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。8－11體溫的生理變化2）性別因素：女性一般較男性稍高。女性8－108體溫的生理變化3、異常體溫1、體溫過高體溫過高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見。8－12體溫的生理變化3、異常體溫8－109體溫的生理變化（1）發(fā)熱的程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：1）低熱 ：體溫37.3～38.0℃ 2）中等熱：體溫38.1～39.0℃ 3）高熱：體溫39.1～41.0℃ 4）超高熱：體溫41.0℃以上 8－13體溫的生理變化（1）發(fā)熱的程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)8－110體溫的生理變化（2）發(fā)熱的過程：發(fā)熱的臨床過程可分為以下三個階段：1）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數(shù)小時內(nèi)體溫就上升的最高點(diǎn)，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，稱為漸升，如傷寒。8－14體溫的生理變化（2）發(fā)熱的過程：發(fā)熱的臨床過程可分為8－111體溫的生理變化2）高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨與平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周，因疾病及治療效果而異。8－15體溫的生理變化2）高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較8－112體溫的生理變化3）退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。臨床表現(xiàn)：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎；體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。8－16體溫的生理變化3）退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱8－113常見熱型(3)熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點(diǎn)所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種：1）稽留熱體溫持續(xù)升高達(dá)39～40℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。8－17常見熱型(3)熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲8－114常見熱型2）弛張熱：體溫在39℃以上,但波動幅度大，24小時內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病8－18常見熱型2）弛張熱：體溫在39℃以上,但波動幅度大8－115常見熱型間歇熱：高熱與體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時、數(shù)天的間隔后，又再次發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)常見于瘧疾8－19常見熱型間歇熱：高熱與體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然8－116常見熱型

不規(guī)則熱：體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等8－20常見熱型不規(guī)則熱：體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)8－117二、體溫評估－1（4）體溫過高病人的護(hù)理1）密切觀察：測量體溫，對高熱病人應(yīng)每隔4小時一次，持體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次，同時注意觀察發(fā)熱的臨床過程、熱型，伴隨癥狀及治療效果，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，應(yīng)密切觀察，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。8－21二、體溫評估－1（4）體溫過高病人的護(hù)理8－118二、體溫評估－12）臥床休息：高熱時，病人新陳代謝增快，進(jìn)食量少，消耗增加，病人又大多體質(zhì)虛弱，因此應(yīng)臥床休息，減少能量消耗，以利于機(jī)體的康復(fù)。護(hù)士還應(yīng)為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。8－22二、體溫評估－12）臥床休息：高熱時，病人新陳代謝增8－119二、體溫評估－13）物理降溫：體溫超過39.0℃時，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃，可用乙醇擦浴、溫水擦浴或做大動脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時后，應(yīng)測量體溫，并做好記錄及交班。

4）保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時調(diào)節(jié)室溫，注意包暖，必要時可飲熱飲料。8－23二、體溫評估－13）物理降溫：體溫超過39.08－120二、體溫評估－15）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人少量多餐。鼓勵病人多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。對不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。8－24二、體溫評估－15）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、8－121二、體溫評估－16）口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，極易引起口腔炎癥及潰瘍，因此，護(hù)士應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應(yīng)涂潤滑油保護(hù)。8－25二、體溫評估－16）口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減8－122二、體溫評估－17）皮膚護(hù)理：病人在退熱期常常大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套、以保護(hù)皮膚清潔、干燥，防止著涼。對長期臥床的病人，還應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。8－26二、體溫評估－17）皮膚護(hù)理：病人在退熱期常常大量出8－123二、體溫評估－18）心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病人的心理反應(yīng)，對體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經(jīng)常關(guān)心體貼病人，滿足病人的需要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。、8－27二、體溫評估－18）心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病人的8－124二、體溫評估－19）健康教育：教會病人及家屬正確的測量體溫的方法、簡易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。8－28二、體溫評估－19）健康教育：教會病人及家屬正確的測8－125二、體溫評估－22.體溫過低（1）概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。前者因為體溫調(diào)節(jié)中樞尚未完善，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、包暖措施不當(dāng)時，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降。8－29二、體溫評估－22.體溫過低8－126二、體溫評估－2（2）臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為燥動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。（3）護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，積極采取以下措施：

1）包暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機(jī)體的溫度，減少熱量散失，但對老年人、小兒及昏迷病人，包暖的時候要注意防止?fàn)C傷。8－30二、體溫評估－2（2）臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為燥動、嗜睡8－127二、體溫評估－22）提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在２２～２６℃。３）觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫一次。４）配合搶救：積極配合醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。8－31二、體溫評估－22）提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在２２～8－128二、體溫評估－2（二）測量體溫的方法1.體溫計的種類（1）水銀體溫計的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸、腋下溫度。（2）其他：如電子體溫計、可棄式化學(xué)體溫計、紅外線測溫儀等。8－32二、體溫評估－2（二）測量體溫的方法8－129二、體溫評估－22.測量方法（1）用物：體溫計放入彎盤內(nèi)（墊紗布）或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。（2）操作方法：測量前，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜帶至床邊，確認(rèn)病人，給予解釋，以取得合作。根據(jù)病人病情選擇合適的測量體溫的方法：8－33二、體溫評估－22.測量方法8－130二、體溫評估－21）口腔測量法：1.將口表水銀端斜發(fā)于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè)；2.囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話：3.3分鐘后取出。2）腋下測溫法：1.協(xié)助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚；2.囑病人屈臂過胸加緊體溫計，不能合作的病人應(yīng)協(xié)助加緊手臂：3.10分鐘后取出。8－34二、體溫評估－21）口腔測量法：1.將口表水銀端斜發(fā)8－131二、體溫評估－23）直腸測溫法：1.協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部：2.潤滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3-4CM；3.3分鐘后取出；4.用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。體溫計取出后，用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確讀數(shù)，將體溫表甩至35℃以下，放到消毒容器內(nèi)消毒，記錄體溫值；整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。8－35二、體溫評估－23）直腸測溫法：1.協(xié)助病人側(cè)臥、俯8－132二、體溫評估－2（3）注意事項1）測量體溫前、后、應(yīng)清點(diǎn)體溫計總數(shù)，手甩體溫計時要用脘部力量，勿觸及他物，以防破碎。切忌把體溫計放入熱水中清洗或沸水中煮，以防爆炸。2）根據(jù)病人病情選擇合適的測量體溫方法：1.凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人、不宜測口腔溫度；2.凡消瘦不能加緊體溫計、腋下出汗多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測溫法；3.凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。8－36二、體溫評估－2（3）注意事項8－133二、體溫評估－23）病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口腔溫度；腋窩局部；冷敷應(yīng)隔30分鐘再測量腋溫；灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測溫。8－37二、體溫評估－23）病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、8－134二、體溫評估－24）測口溫時，當(dāng)病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜；口服牛奶或蛋清以緩慢汞的吸收；在病人允許的情況下，可服大量粗纖維食物（如韭菜等），以加速汞的排出。8－38二、體溫評估－24）測口溫時，當(dāng)病人不慎咬破體溫計時8－135二、體溫評估－25）凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。6）如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測量，必要時可同時測口溫和肛溫作對照。

8－39二、體溫評估－25）凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神8－136二、體溫評估－2（三）水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法1.水銀體溫計的清潔、消毒（1）目的；保持體溫計清潔，防止交叉感染。（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈等。8－40二、體溫評估－2（三）水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法8－137二、體溫評估－2（3）方法1）水銀體溫計使用后，全部浸泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用。2）口表、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清冼與存放。3）消毒液和冷開水必須每日更換，盛放的容器應(yīng)每周消毒一次。8－41二、體溫評估－2（3）方法8－138第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量8－42第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化8－139一、正常脈搏及生理變化二、脈搏的評估及護(hù)理（一）脈搏的評估

1.脈搏的概念隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，動脈這種有節(jié)律的搏動脈搏。8－43一、正常脈搏及生理變化二、脈搏的評估及護(hù)理8－140一、正常脈搏及生理變化正常脈搏的觀察及生理性變化（1）正常脈搏的觀察1）脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)，在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60-100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測得，應(yīng)測心率。8－44一、正常脈搏及生理變化正常脈搏的觀察及生理性變化8－141一、正常脈搏及生理變化2）脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。8－45一、正常脈搏及生理變化2）脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性8－142一、正常脈搏及生理變化3)脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏強(qiáng)弱一致，脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量，動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。4）動脈管壁的彈性；正常的動脈管壁光滑、柔軟‘有一定的彈性。8－46一、正常脈搏及生理變化3)脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏8－143一、正常脈搏及生理變化(2)生理性變化；脈搏可隨年齡、性別、情緒、運(yùn)動等因素變動。一般同年齡女性脈搏比男性稍快；幼兒比成人快；老人稍慢；運(yùn)動、情緒變化時可暫時增快；休息，睡眠時較慢。8－47一、正常脈搏及生理變化(2)生理性變化；脈搏可隨年齡8－144（二）異常脈搏1.異常脈搏的觀察（1）.頻率異常1）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。8－48（二）異常脈搏1.異常脈搏的觀察8－145（二）異常脈搏2）緩脈：在安靜狀態(tài)下’成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退等病人。8－49（二）異常脈搏2）緩脈：在安靜狀態(tài)下’成人脈率低于68－146節(jié)律異常節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時間不等變化。1）間隙脈：指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償性間隙)，亦稱過早搏動或期前收縮。間隙脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起博點(diǎn)過早地發(fā)出沖動，使心臟搏動提早出現(xiàn)。8－50節(jié)律異常節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時8－147節(jié)律異常2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。8－51節(jié)律異常2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次8－148節(jié)律異常脈搏短絀；也稱為“絀脈”是指在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則、聽診心率完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。發(fā)生機(jī)制：由于心機(jī)收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動只產(chǎn)生心音，而不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時，“絀脈”越多，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時，“絀脈”消失。8－52節(jié)律異常脈搏短絀；也稱為“絀脈”是指在同一單位時間內(nèi)8－149強(qiáng)弱異常（3）脈搏強(qiáng)弱的異常

1）洪脈：當(dāng)心排出量增加‘動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強(qiáng)大有力。稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。2）絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無力時，稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。8－53強(qiáng)弱異常（3）脈搏強(qiáng)弱的異常8－150強(qiáng)弱異常（4）動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變硬，失去彈性、且呈于曲狀或條索狀，常見于動脈硬化病人。8－54強(qiáng)弱異常（4）動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變8－151二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理（1）觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；及動脈管壁的彈性，以及其他相關(guān)癥狀。（2）遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)，作好用藥指導(dǎo)。（3）做好心理護(hù)理，消除顧慮。（4）協(xié)助進(jìn)行各項檢查，如心電圖等。8－55二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理8－152三、脈搏的測量脈搏測量的方法1.測量部位凡身體淺表靠近骨骼肌的動脈，均可用以診脈。最常用的是橈動脈，其次有勁動脈、肱動脈、搏動脈、足背動脈、勁后動脈、股動脈等。8－56三、脈搏的測量脈搏測量的方法8－153三、脈搏的測量脈搏測量的方法（1）診脈前，病人應(yīng)穩(wěn)定，測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐慌等。（2）病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。（3）護(hù)士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動脈，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動為宜。8－57三、脈搏的測量脈搏測量的方法8－154三、脈搏的測量（4）正常脈搏計數(shù)半分鐘，并將所測得的數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時，應(yīng)用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。（5）記錄結(jié)果。（6）脈搏短絀的測量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，由兩位護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測量脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹?，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。8－58三、脈搏的測量（4）正常脈搏計數(shù)半分鐘，并將所測得的8－155注意事項（1）診脈前，病人有劇裂活動或情緒激動時，應(yīng)休息20—30分鐘后再測。（2）不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。（3）為偏癱病人測脈搏，應(yīng)選擇鍵側(cè)肢體。8－59注意事項（1）診脈前，病人有劇裂活動或情緒激動時，應(yīng)8－156第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）呼吸的評估1.呼吸的概念機(jī)體的新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。8－60第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）呼吸的評估8－157呼吸的評估與護(hù)理2.正常呼吸的觀察及生理變化（1）正常呼吸的觀察：在安靜的狀態(tài)下，正常成人的呼吸頻率為16—20次/分，正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則，均勻無聲，不費(fèi)力。8－61呼吸的評估與護(hù)理2.正常呼吸的觀察及生理變化8－158呼吸的評估與護(hù)理（2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺可因年齡、性別、運(yùn)動、情緒等因素的影響而發(fā)生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人梢慢，同年齡女性較男性呼吸頻率梢快；勞動和情緒激動時呼吸增快；休息睡眠時呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。

8－62呼吸的評估與護(hù)理（2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深8－159異常呼吸（二）異常呼吸（1）頻率異常

1）呼吸增快；在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過24次/分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。因血液只二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發(fā)熱時體溫每升高1℃，每分鐘呼吸增加約4次。8－63異常呼吸（二）異常呼吸8－160異常呼吸2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于12次/分，稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受仰制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。8－64異常呼吸2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于8－161異常呼吸1）潮式呼吸；又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點(diǎn)表現(xiàn)為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5-30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始：其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。8－65異常呼吸1）潮式呼吸；又稱陳-施呼吸，是一種周期性8－162異常呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至?xí)和?，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過勁動脈體和主動脈弓的化學(xué)感受器反身性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)。隨著呼吸的由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和?，從而形成了周期性呼吸?－66異常呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高8－163異常呼吸2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時間短不同，隨后又開始呼吸：如此反復(fù)交替出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良，多在呼吸停止前出現(xiàn)。常見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭等病人。8－67異常呼吸2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸8－164異常呼吸（3）深淺度異常1）深度呼吸；又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。2）浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。8－68異常呼吸（3）深淺度異常8－165異常呼吸（4）聲音異常1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的音響，聲音擬蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發(fā)生機(jī)制；多由于聲帶附近阻塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭異物等病人。8－69異常呼吸（4）聲音異常8－166異常呼吸2）鼾聲呼吸：是指呼氣時發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。8－70異常呼吸2）鼾聲呼吸：是指呼氣時發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。8－167異常呼吸（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力：客觀上出現(xiàn)用力呼吸、張口聳肩、鼻翼煽動、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參于呼吸運(yùn)動，在呼吸頻率、節(jié)律、深淺度上出現(xiàn)異常改變。8－71異常呼吸（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣8－168異常呼吸1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。8－72異常呼吸1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時間顯8－169異常呼吸2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。8－73異常呼吸2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時間顯8－170異常呼吸的護(hù)理（1）觀察：密切觀察呼吸及相關(guān)癥狀、體征的變化。（2）臥床休息：采取舒適體位，減少消耗量，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，保持空氣清新。（3）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。8－74異常呼吸的護(hù)理（1）觀察：密切觀察呼吸及相關(guān)癥狀、體8－171異常呼吸的護(hù)理（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時可用呼吸機(jī)輔助呼吸。（5）根據(jù)醫(yī)囑給藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（6）心理護(hù)理：根據(jù)病人反應(yīng)，有針對性地作好病人的心理護(hù)理，消除恐惶與不安，使病人情緒穩(wěn)定，主動配合治療及護(hù)理。8－75異常呼吸的護(hù)理（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時可8－172呼吸的測量（三）測量呼吸的方法1.測量方法（1）護(hù)士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕部保持診脈姿勢，以免病人緊張而影響測量結(jié)果。（2）觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測的的值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。8－76呼吸的測量（三）測量呼吸的方法8－173呼吸的測量（3）危重或呼吸微弱的病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，計數(shù)1分鐘。（4）記錄呼吸數(shù)值。8－77呼吸的測量（3）危重或呼吸微弱的病人，如不易觀察，可8－174注意事項（1）測量呼吸應(yīng)在安靜狀態(tài)下，如病人情緒激動或劇烈運(yùn)動，應(yīng)休息30分鐘再測量。（2）在測量呼吸頻率時，應(yīng)同時觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、音響及氣味等變化。（3）因為呼吸可受意識控制，所以測量呼吸