ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

ECMO臨床應(yīng)用及左心室輔助李家瓊徐州中心醫(yī)院ECMO臨床應(yīng)用及左心室輔助李家瓊

ECMOECMO(extracorporealmembraneoxygenation):以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段將靜脈血引流體外，經(jīng)人工肺排除CO2并進(jìn)行氧合，最后通過(guò)驅(qū)動(dòng)泵輸回體內(nèi)用于心肺功能不全的支持，為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間

ECMOECMO(extracorporealmembrHISTORYOFECMO

1960-EXPERIMENTSINTOPROLONGEDCPB1972-HILL-FIRSTADULTECMO-AORTICRUPTURE1975-BARTLETT-FIRSTSUCCESSFULNEONATAL1979-FIRSTADULTRCT

1986-USA18CENTRESECMO1986-GATTINONI-50%SURVIVALINADULTECCO2R1989-ELSOREGISTRY1994-SECONDADULTRCT2001-120CENTRESWORLDWIDE2009-THIRDADULTRCT:CESARtrialHISTORYOFECMO1960-EXPERIM全球開(kāi)展ECLS的中心全球開(kāi)展ECLS的中心國(guó)內(nèi)ECMO開(kāi)展近況國(guó)內(nèi)ECMO開(kāi)展近況CPBvsECMO

>600

160-220

Autotransfusion

Yes

No

Hypothermia

Yes

No

Hemolysis

Yes

No

Hemodilution

Yes

No

Arterialfilter

Yes

No

CPBvsECMO>600160ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件CPBvsECMO手術(shù)室體外循環(huán)ICUECLS靜脈回流罐用不用肝素（ACT）大劑量（>600秒）滴定（120～180秒）自體輸血用不用低溫用不用溶血會(huì)不會(huì)貧血會(huì)不會(huì)動(dòng)脈濾器用不用靜脈引流來(lái)源右房右房泵控制灌注師/回流罐灌注師/反饋控制氣體交換膜肺膜肺熱交換器用用監(jiān)測(cè)SvO2、壓力SvO2、壓力CPBvsECMO手術(shù)室ICU靜脈回流罐用不用肝素（模式：VVVA模式：VVVVV氧合后的體外灌注血液重新回到靜脈系統(tǒng)中，并與全身各臟器的靜脈回流血液混合，從而提高了右心房氧含量，降低了CO2含量部分混合血液又回到體外循環(huán)系統(tǒng)中，稱為“再循環(huán)”患者肺功能狀態(tài)不同，右心室血液流經(jīng)肺循環(huán)后，動(dòng)脈血中的氧與CO2含量可能會(huì)相應(yīng)發(fā)生改變但體循環(huán)血流量與患者左心室輸出量有關(guān)，與體外循環(huán)血流量無(wú)關(guān)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯影響VV氧合后的體外灌注血液重新回到靜脈系統(tǒng)中，并與全身各臟器的VA心臟和肺的功能被人工器官所部分或完全替代在部分VA轉(zhuǎn)流過(guò)程中，體外灌注的血流在主動(dòng)脈內(nèi)與經(jīng)過(guò)肺循環(huán)氧合的左心室射血混合動(dòng)脈血內(nèi)的氧和CO2含量實(shí)際反映了從上述兩個(gè)來(lái)源的血液混合后的結(jié)果體循環(huán)血流是體外循環(huán)血流與通過(guò)自身心肺的血流之和VA心臟和肺的功能被人工器官所部分或完全替代ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO適應(yīng)癥急性的,嚴(yán)重的,對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng),2-4周內(nèi)能恢復(fù)或改善的心肺功能衰竭

ECMO適應(yīng)癥急性的,嚴(yán)重的,對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng),ECMO的技術(shù)選擇

1.VVECMO：右心房?jī)?nèi)的靜脈血直接氧合成動(dòng)脈血前提：心功能能滿足全身灌注需要，無(wú)嚴(yán)重不可逆肺動(dòng)脈高壓優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，易于管理缺點(diǎn)：不能進(jìn)行循環(huán)支持，“再循環(huán)”現(xiàn)象是ECMO呼吸支持最常用的方法

ECMO的技術(shù)選擇1.VVECMO：ECMO的技術(shù)選擇2.VAECMO如果患者同時(shí)伴有嚴(yán)重的心功能不全或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,需要進(jìn)行VA-ECMO或V-AVECMO優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持缺點(diǎn)：管理難度高需要考慮上、下半身的氧供不同的可能肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)左室后負(fù)荷增加進(jìn)一步損傷左室功能3.AVECMO：主要用于排CO2,氧合功能不明顯ECMO的技術(shù)選擇2.VAECMO3.AVECMO：主ECLS技術(shù)的應(yīng)用呼吸支持氧合和CO2清除VA或VV，外周插管AV，CO2清除心臟支持V-A，頸動(dòng)靜脈，股動(dòng)靜脈，中心插管替代體外循環(huán)(肺移植，腦外手術(shù)中心肺支持，無(wú)心跳的供體支持，急性肺栓塞搶救，氣道手術(shù))

其他：中毒、人工胎盤等ECLS技術(shù)的應(yīng)用呼吸支持呼吸支持

呼吸支持

新的開(kāi)始1975年，美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bartlett等成功對(duì)一名因胎糞吸入綜合癥導(dǎo)致呼吸衰竭的女性棄嬰施行ECMO搶救成功興奮的醫(yī)護(hù)人員將該無(wú)名嬰兒命名為Esperanza（希望）該患者目前已經(jīng)是一名健康快樂(lè)的母親新的開(kāi)始1975年，美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bartlett等成ECMO與新生兒呼衰新生兒ECMO獲得了迅速發(fā)展1986年，Bartlett發(fā)表新生兒呼吸衰竭ECMO支持的一項(xiàng)100例報(bào)告，總體生存率為72%英國(guó)ECMO協(xié)作組：ECMO減少新生兒呼衰死亡風(fēng)險(xiǎn)，不增加嚴(yán)重殘疾率目前，一項(xiàng)臨床一期及兩項(xiàng)隨機(jī)研究支持ECMO為對(duì)機(jī)械通氣和藥物治療無(wú)效的新生兒呼衰的標(biāo)準(zhǔn)治療ECMO與新生兒呼衰新生兒ECMO獲得了迅速發(fā)展ECMO與兒童呼衰尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究1980年

Bartlett報(bào)道傳統(tǒng)治療生存率小于10%，ECMO大于30%1996年，Green等多中心研究報(bào)告，ECMO與傳統(tǒng)治療或高頻通氣等治療相比可顯著降低死亡率（ECMO組生存率74%Vs對(duì)照組53%）2007年，ECLS3500例兒童呼衰，生存率大于64%，出院達(dá)56%ECMO與兒童呼衰尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究適應(yīng)癥

肺部疾患所致呼衰各種原因的重度ARDS適應(yīng)癥肺部疾患所致呼衰準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不同疾患新生兒治療結(jié)果不同疾患新生兒治療結(jié)果不同疾患兒童治療結(jié)果不同疾患兒童治療結(jié)果ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO與成人呼衰ECMO與成人呼衰首例成功應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間生命支持是在1971年由JDonaldHill及其團(tuán)隊(duì)完成患者是1位患成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的青年男性首例成功應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間生命支持是在1971年由JDonaldHillJD,etal.Prolongedextracorporealoxygenationforacutepost-traumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome).UseoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286:629-34.VA–ECMOfor3daysHillJD,etal.Prolongedextr歷史的腳步1975年，美國(guó)國(guó)立健康研究院（NIH）主持了一項(xiàng)有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSVA-ECMO支持的第一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS生存率8.7%vs9.5%，與傳統(tǒng)治療無(wú)差別，NIH停止臨床應(yīng)用由于NIH的結(jié)果，成人呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行ECMO治療中止了將近10年，但在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域，ECMO技術(shù)卻首先取得了成果歷史的腳步1975年，美國(guó)國(guó)立健康研究院（NIH）主持了一項(xiàng)重燃希望1986年Gattinoni等報(bào)告對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭患者應(yīng)用ECMO生存率為49%：激發(fā)了許多研究者的熱情1994年Morris等進(jìn)行有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSECMO支持的第二項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究：生存率32%vs42%，比之前提高20%2000-2006年P(guān)eek等進(jìn)行有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSECMO支持的第三項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究（CESAR)：生存率63%vs47%重燃希望1986年Gattinoni等報(bào)告對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭結(jié)果分析VAECMO減少了肺血流，增加了肺內(nèi)微血栓形成和纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，VVECMO維持全部肺血流，促進(jìn)肺修復(fù)；NIH研究中部分中心沒(méi)有ECMO經(jīng)驗(yàn)，例數(shù)少，影響了結(jié)果；NIH研究中57％病人為病毒性或細(xì)菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而不是彌散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量負(fù)荷過(guò)大，不可恢復(fù)的心衰決定了這些病人的結(jié)果；Gattinoni的目的是讓肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同時(shí)仍保持較高的呼吸機(jī)參數(shù)；NIH組ECMO前高氣道壓和FIO2100％平均機(jī)械通氣時(shí)間為5天；NIH組高并發(fā)癥率，平均出血達(dá)到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。結(jié)果分析VAECMO減少了肺血流，增加了肺內(nèi)微血栓形成和纖1988-2006ELSO1437例生存率50%2009H1N1ANZ-ECMO201例生存率75%BroganTV.Extracorporealmembraneoxygenationinadultswithsevererespiratoryfailure:amulti-centerdatabase.ICM，2009;35(12):2105–2114.DaviesA,Extracorporealmembraneoxygenationfor2009influenzaA(H1N1)acuterespiratorydistresssyndrome.JAMA2009;302(17):1888–95.目前狀況1988-2006ELSO1437例生存率50%目前狀況成人呼吸疾患病例成人呼吸疾患病例適應(yīng)征急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭是ECMO的指征適應(yīng)征急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1975NIHECMO介入標(biāo)準(zhǔn)

快速介入標(biāo)準(zhǔn)慢介入標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)FIO21.0PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<502小時(shí)內(nèi)3次FIO2≥0.6超過(guò)48小時(shí)Qs/Qt≥30％（FIO21.0時(shí)）PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<50

Gattinonietal

+潮氣量為10ml/kg時(shí)肺順應(yīng)性<30ml/cm.H2O

+PEEP由5加到15cm.H2OPaO2無(wú)反應(yīng)

2.ARDS呼吸衰竭嚴(yán)重性指征準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1975NIHECMO介入標(biāo)準(zhǔn)

快速介入標(biāo)準(zhǔn)慢介入準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡18－65歲）嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭M(jìn)urray評(píng)分≥3.0失代償高碳酸血癥，pH＜7.2高壓（平臺(tái)壓＞30）高氧（FiO2＞80％）機(jī)械通氣超過(guò)7天24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對(duì)禁忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征2.ARDS呼吸衰竭嚴(yán)重性指征準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人ELSO的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)

ELSO的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)

不同疾患成人治療結(jié)果不同疾患成人治療結(jié)果小結(jié)ECMO輔助的意義不僅在于提供有效的氣體交換，而且在于可以使保護(hù)性機(jī)械通氣和治療戰(zhàn)略得以實(shí)施。ECMO同時(shí)不進(jìn)行保護(hù)性機(jī)械通氣效果也很差用于傳統(tǒng)治療無(wú)效或不平穩(wěn)的可恢復(fù)的呼吸衰竭病人，介入標(biāo)準(zhǔn)防止濫用或延誤小結(jié)ECMO輔助的意義不僅在于提供有效的氣體交換，而且在于可ECMO循環(huán)支持

短期心肺支持為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間恢復(fù)移植長(zhǎng)時(shí)間輔助裝置安裝

手術(shù)

放棄ECMO循環(huán)支持

短期心肺支持RobertH.Bartlett,M.D.1972年，Bartlett對(duì)2歲心臟術(shù)后行ECMO，36h脫機(jī)RobertH.Bartlett,M.D.1972年，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)禁忌征尤其注意腦功能的可恢復(fù)性禁忌征尤其注意腦功能的可恢復(fù)性VA-ECMO

機(jī)械循環(huán)支持(25%)心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過(guò)渡

(ECMOVADHTx)急性心肌炎AMI心源性休克

擴(kuò)張性心肌?。褐委熁蜻^(guò)渡VA-ECMO

機(jī)械循環(huán)支持(25%)不同年齡ECMO支持效果不同年齡ECMO支持效果不同病種ECMO支持效果不同病種ECMO支持效果ECPRECPR小兒ECPR15家醫(yī)院多中心的研究，由PECARN（小兒急診監(jiān)護(hù)應(yīng)用研究網(wǎng)）發(fā)起和資助353病人(0-18,醫(yī)院內(nèi)驟停,心臟按壓或除顫)49%存活出院77%有好的神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)歸(PCPC)（小兒大腦表現(xiàn)分類）MeertK,DonaldsonA,etal.PediatrCritCareMed.2009May15小兒ECPR15家醫(yī)院多中心的研究，由PECARN（小兒急成人ECPR心肺復(fù)蘇1992-2007ELSO數(shù)據(jù)庫(kù)297例成人ECPR(>18歲)平均年齡52歲75%為心臟病人27%存活29%的非存活者為腦死亡AnnThoracSurg2009;87:778–85成人ECPR心肺復(fù)蘇1992-2007ELSO數(shù)據(jù)庫(kù)AnECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件適應(yīng)證適應(yīng)證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證急診室ECMO急診室ECMO急性心肌梗死心肺復(fù)蘇患者ECMO輔助下實(shí)施介入治療，ECMO急性心肌梗死心肺復(fù)蘇患者ECMO輔助下實(shí)施介入治療，ECMO院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件感染性休克45例兒童，墨爾本,Australia極限劑量縮血管藥物無(wú)反應(yīng)中心插管，高流量支持47%存活出院14%有中度以上并發(fā)癥或后遺癥MacLaren.PedCCM,2007感染性休克45例兒童，墨爾本,AustraliaMacLaECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO成功的醫(yī)療因素充足的病例數(shù)量，合適病例選擇適宜的時(shí)機(jī)良好的ICU基礎(chǔ)，精心的ECMO管理不斷改進(jìn)完善ECMO成功的醫(yī)療因素充足的病例數(shù)量，合適病例選擇心室輔助裝置

VAD是將心房或心室的血液引流到輔助裝置，通過(guò)血泵升壓后，再回輸?shù)絼?dòng)脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟做功，維持血液循環(huán)

心室輔助裝置VAD是將心房或心室心室輔助裝置右心輔助：血泵的流入管插入右心房，流出管與肺動(dòng)脈端側(cè)吻合；左心輔助：血泵的流入管可與左心房或左心室相連，流出管均與主動(dòng)脈相連雙心室輔助：血泵與自然心臟并聯(lián)，即血泵流入管與自然心臟左右心房或心室相連，血泵流出道管與自然心臟主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈相連

心室輔助裝置右心輔助：血泵的流入管插入右心房，流出管與肺動(dòng)脈左心輔助裝置的種類IABP離心泵

離心泵是CPB裝置的之一，可用于心臟手術(shù)后心力衰竭病人的左、右或雙心室的臨時(shí)輔助搏動(dòng)泵

：第二代，搏動(dòng)血流，CO可達(dá)（6～10）L/min。

體外搏動(dòng)泵:心術(shù)后提供短期或中期的心室功能的支持.需肝素抗凝，不受電磁干擾

植入性搏動(dòng)泵：用于LVAD后右心失功和晚期CHF心臟移植的等待期。腹前壁或腹腔內(nèi)，需經(jīng)皮膚引出電纜線，感染可能，輕度抗凝治療，但易受電磁干擾

左心輔助裝置的種類IABP左心輔助裝置的種類非搏動(dòng)泵

非搏動(dòng)泵屬LVAD中較新類型，由電力驅(qū)動(dòng)，產(chǎn)生非搏動(dòng)性血流，泵速調(diào)節(jié)范圍較廣

左心輔助裝置的種類非搏動(dòng)泵

非搏動(dòng)泵屬LVAD中較新類型常用心臟輔助裝置

裝置分類位置驅(qū)動(dòng)機(jī)制IABP反搏主動(dòng)脈內(nèi)

氣動(dòng)離心泵非搏動(dòng)性體外

電動(dòng)HeartMateIP可植入，搏動(dòng)性

腹前壁或腔內(nèi)氣動(dòng)HeartMateVE電動(dòng)（危急時(shí)可氣動(dòng)）

HeartMateVAD搏動(dòng)性腹前壁氣動(dòng)

NovacorLVAS可植入，搏動(dòng)性腹前壁或腹腔內(nèi)電動(dòng)ABIOMED，BVS5000體外，搏動(dòng)性

體外氣動(dòng)Jarvik2000

體內(nèi)，軸流泵非搏動(dòng)性置入心內(nèi)泵和升主動(dòng)脈

電動(dòng)DeBakeyVAD體內(nèi)，軸流泵非搏動(dòng)性置入心內(nèi)和降主動(dòng)脈電動(dòng)常用心臟輔助裝置

裝置分類位置驅(qū)動(dòng)機(jī)制IABP反機(jī)制

LVAD可減輕或免除左心室負(fù)荷在基因、生化、組織及功能的水平上為心室重構(gòu)創(chuàng)造了條件機(jī)制LVAD可減輕或免除左心室負(fù)荷左心輔助的適應(yīng)癥左心輔助的三步法則：首選藥物支持，藥物支持加IABP,最后選擇左心輔助

LVAD主要用于心臟手術(shù)后心臟功能不全心臟移植前的臨時(shí)支持晚期心力衰竭的治療左心輔助的適應(yīng)癥左心輔助的三步法則：首選藥物支持，藥物支持加血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

CI<2L/min/m2LAPorRAP>20mmHg主動(dòng)脈收縮壓<90mmHg尿量<20ml/hr體循環(huán)阻力>2100dyn.sec/cm5

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

CI<2L/min/m2LVAD的禁忌證慢性不可逆性腎功能衰竭與心功能無(wú)關(guān)的嚴(yán)重肺病患不可逆性肝功能衰竭嚴(yán)重感染和敗血癥不可逆性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病患

LVAD的禁忌證慢性不可逆性腎功能衰竭時(shí)機(jī)病人出現(xiàn)低心排，決定是否使用LVAD，應(yīng)在再灌注60分鐘內(nèi)，否則多臟器功能衰竭（MOF）、出血等并發(fā)癥將迅速增加

時(shí)機(jī)病人出現(xiàn)低心排，決定是否使用LVAD，應(yīng)在再灌注60分鐘左心輔助的并發(fā)癥

出血、血栓栓塞感染溶血腎衰和多臟器功能衰竭（MOF）等

左心輔助的并發(fā)癥出血、血栓栓塞左心室輔助的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)示撤機(jī)指標(biāo)是LAP、SVO2、CI和EF，當(dāng)多巴胺的量減到5mg/kg/min和異丙腎上腺素<0.1g/kg/min時(shí)，循環(huán)功能尚好，不用再試停機(jī)，即可停用LVAD左心室輔助的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)示撤機(jī)指標(biāo)是LAP、SVO2、CI和ECMO臨床應(yīng)用及左心室輔助李家瓊徐州中心醫(yī)院ECMO臨床應(yīng)用及左心室輔助李家瓊

ECMOECMO(extracorporealmembraneoxygenation):以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段將靜脈血引流體外，經(jīng)人工肺排除CO2并進(jìn)行氧合，最后通過(guò)驅(qū)動(dòng)泵輸回體內(nèi)用于心肺功能不全的支持，為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間

ECMOECMO(extracorporealmembrHISTORYOFECMO

1960-EXPERIMENTSINTOPROLONGEDCPB1972-HILL-FIRSTADULTECMO-AORTICRUPTURE1975-BARTLETT-FIRSTSUCCESSFULNEONATAL1979-FIRSTADULTRCT

1986-USA18CENTRESECMO1986-GATTINONI-50%SURVIVALINADULTECCO2R1989-ELSOREGISTRY1994-SECONDADULTRCT2001-120CENTRESWORLDWIDE2009-THIRDADULTRCT:CESARtrialHISTORYOFECMO1960-EXPERIM全球開(kāi)展ECLS的中心全球開(kāi)展ECLS的中心國(guó)內(nèi)ECMO開(kāi)展近況國(guó)內(nèi)ECMO開(kāi)展近況CPBvsECMO

>600

160-220

Autotransfusion

Yes

No

Hypothermia

Yes

No

Hemolysis

Yes

No

Hemodilution

Yes

No

Arterialfilter

Yes

No

CPBvsECMO>600160ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件CPBvsECMO手術(shù)室體外循環(huán)ICUECLS靜脈回流罐用不用肝素（ACT）大劑量（>600秒）滴定（120～180秒）自體輸血用不用低溫用不用溶血會(huì)不會(huì)貧血會(huì)不會(huì)動(dòng)脈濾器用不用靜脈引流來(lái)源右房右房泵控制灌注師/回流罐灌注師/反饋控制氣體交換膜肺膜肺熱交換器用用監(jiān)測(cè)SvO2、壓力SvO2、壓力CPBvsECMO手術(shù)室ICU靜脈回流罐用不用肝素（模式：VVVA模式：VVVVV氧合后的體外灌注血液重新回到靜脈系統(tǒng)中，并與全身各臟器的靜脈回流血液混合，從而提高了右心房氧含量，降低了CO2含量部分混合血液又回到體外循環(huán)系統(tǒng)中，稱為“再循環(huán)”患者肺功能狀態(tài)不同，右心室血液流經(jīng)肺循環(huán)后，動(dòng)脈血中的氧與CO2含量可能會(huì)相應(yīng)發(fā)生改變但體循環(huán)血流量與患者左心室輸出量有關(guān)，與體外循環(huán)血流量無(wú)關(guān)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯影響VV氧合后的體外灌注血液重新回到靜脈系統(tǒng)中，并與全身各臟器的VA心臟和肺的功能被人工器官所部分或完全替代在部分VA轉(zhuǎn)流過(guò)程中，體外灌注的血流在主動(dòng)脈內(nèi)與經(jīng)過(guò)肺循環(huán)氧合的左心室射血混合動(dòng)脈血內(nèi)的氧和CO2含量實(shí)際反映了從上述兩個(gè)來(lái)源的血液混合后的結(jié)果體循環(huán)血流是體外循環(huán)血流與通過(guò)自身心肺的血流之和VA心臟和肺的功能被人工器官所部分或完全替代ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO適應(yīng)癥急性的,嚴(yán)重的,對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng),2-4周內(nèi)能恢復(fù)或改善的心肺功能衰竭

ECMO適應(yīng)癥急性的,嚴(yán)重的,對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng),ECMO的技術(shù)選擇

1.VVECMO：右心房?jī)?nèi)的靜脈血直接氧合成動(dòng)脈血前提：心功能能滿足全身灌注需要，無(wú)嚴(yán)重不可逆肺動(dòng)脈高壓優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，易于管理缺點(diǎn)：不能進(jìn)行循環(huán)支持，“再循環(huán)”現(xiàn)象是ECMO呼吸支持最常用的方法

ECMO的技術(shù)選擇1.VVECMO：ECMO的技術(shù)選擇2.VAECMO如果患者同時(shí)伴有嚴(yán)重的心功能不全或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,需要進(jìn)行VA-ECMO或V-AVECMO優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持缺點(diǎn)：管理難度高需要考慮上、下半身的氧供不同的可能肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)左室后負(fù)荷增加進(jìn)一步損傷左室功能3.AVECMO：主要用于排CO2,氧合功能不明顯ECMO的技術(shù)選擇2.VAECMO3.AVECMO：主ECLS技術(shù)的應(yīng)用呼吸支持氧合和CO2清除VA或VV，外周插管AV，CO2清除心臟支持V-A，頸動(dòng)靜脈，股動(dòng)靜脈，中心插管替代體外循環(huán)(肺移植，腦外手術(shù)中心肺支持，無(wú)心跳的供體支持，急性肺栓塞搶救，氣道手術(shù))

其他：中毒、人工胎盤等ECLS技術(shù)的應(yīng)用呼吸支持呼吸支持

呼吸支持

新的開(kāi)始1975年，美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bartlett等成功對(duì)一名因胎糞吸入綜合癥導(dǎo)致呼吸衰竭的女性棄嬰施行ECMO搶救成功興奮的醫(yī)護(hù)人員將該無(wú)名嬰兒命名為Esperanza（希望）該患者目前已經(jīng)是一名健康快樂(lè)的母親新的開(kāi)始1975年，美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bartlett等成ECMO與新生兒呼衰新生兒ECMO獲得了迅速發(fā)展1986年，Bartlett發(fā)表新生兒呼吸衰竭ECMO支持的一項(xiàng)100例報(bào)告，總體生存率為72%英國(guó)ECMO協(xié)作組：ECMO減少新生兒呼衰死亡風(fēng)險(xiǎn)，不增加嚴(yán)重殘疾率目前，一項(xiàng)臨床一期及兩項(xiàng)隨機(jī)研究支持ECMO為對(duì)機(jī)械通氣和藥物治療無(wú)效的新生兒呼衰的標(biāo)準(zhǔn)治療ECMO與新生兒呼衰新生兒ECMO獲得了迅速發(fā)展ECMO與兒童呼衰尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究1980年

Bartlett報(bào)道傳統(tǒng)治療生存率小于10%，ECMO大于30%1996年，Green等多中心研究報(bào)告，ECMO與傳統(tǒng)治療或高頻通氣等治療相比可顯著降低死亡率（ECMO組生存率74%Vs對(duì)照組53%）2007年，ECLS3500例兒童呼衰，生存率大于64%，出院達(dá)56%ECMO與兒童呼衰尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究適應(yīng)癥

肺部疾患所致呼衰各種原因的重度ARDS適應(yīng)癥肺部疾患所致呼衰準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不同疾患新生兒治療結(jié)果不同疾患新生兒治療結(jié)果不同疾患兒童治療結(jié)果不同疾患兒童治療結(jié)果ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO與成人呼衰ECMO與成人呼衰首例成功應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間生命支持是在1971年由JDonaldHill及其團(tuán)隊(duì)完成患者是1位患成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的青年男性首例成功應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間生命支持是在1971年由JDonaldHillJD,etal.Prolongedextracorporealoxygenationforacutepost-traumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome).UseoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286:629-34.VA–ECMOfor3daysHillJD,etal.Prolongedextr歷史的腳步1975年，美國(guó)國(guó)立健康研究院（NIH）主持了一項(xiàng)有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSVA-ECMO支持的第一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS生存率8.7%vs9.5%，與傳統(tǒng)治療無(wú)差別，NIH停止臨床應(yīng)用由于NIH的結(jié)果，成人呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行ECMO治療中止了將近10年，但在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域，ECMO技術(shù)卻首先取得了成果歷史的腳步1975年，美國(guó)國(guó)立健康研究院（NIH）主持了一項(xiàng)重燃希望1986年Gattinoni等報(bào)告對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭患者應(yīng)用ECMO生存率為49%：激發(fā)了許多研究者的熱情1994年Morris等進(jìn)行有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSECMO支持的第二項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究：生存率32%vs42%，比之前提高20%2000-2006年P(guān)eek等進(jìn)行有關(guān)成人嚴(yán)重ARDSECMO支持的第三項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究（CESAR)：生存率63%vs47%重燃希望1986年Gattinoni等報(bào)告對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭結(jié)果分析VAECMO減少了肺血流，增加了肺內(nèi)微血栓形成和纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，VVECMO維持全部肺血流，促進(jìn)肺修復(fù)；NIH研究中部分中心沒(méi)有ECMO經(jīng)驗(yàn)，例數(shù)少，影響了結(jié)果；NIH研究中57％病人為病毒性或細(xì)菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而不是彌散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量負(fù)荷過(guò)大，不可恢復(fù)的心衰決定了這些病人的結(jié)果；Gattinoni的目的是讓肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同時(shí)仍保持較高的呼吸機(jī)參數(shù)；NIH組ECMO前高氣道壓和FIO2100％平均機(jī)械通氣時(shí)間為5天；NIH組高并發(fā)癥率，平均出血達(dá)到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。結(jié)果分析VAECMO減少了肺血流，增加了肺內(nèi)微血栓形成和纖1988-2006ELSO1437例生存率50%2009H1N1ANZ-ECMO201例生存率75%BroganTV.Extracorporealmembraneoxygenationinadultswithsevererespiratoryfailure:amulti-centerdatabase.ICM，2009;35(12):2105–2114.DaviesA,Extracorporealmembraneoxygenationfor2009influenzaA(H1N1)acuterespiratorydistresssyndrome.JAMA2009;302(17):1888–95.目前狀況1988-2006ELSO1437例生存率50%目前狀況成人呼吸疾患病例成人呼吸疾患病例適應(yīng)征急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭是ECMO的指征適應(yīng)征急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1975NIHECMO介入標(biāo)準(zhǔn)

快速介入標(biāo)準(zhǔn)慢介入標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)FIO21.0PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<502小時(shí)內(nèi)3次FIO2≥0.6超過(guò)48小時(shí)Qs/Qt≥30％（FIO21.0時(shí)）PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<50

Gattinonietal

+潮氣量為10ml/kg時(shí)肺順應(yīng)性<30ml/cm.H2O

+PEEP由5加到15cm.H2OPaO2無(wú)反應(yīng)

2.ARDS呼吸衰竭嚴(yán)重性指征準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1975NIHECMO介入標(biāo)準(zhǔn)

快速介入標(biāo)準(zhǔn)慢介入準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡18－65歲）嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭M(jìn)urray評(píng)分≥3.0失代償高碳酸血癥，pH＜7.2高壓（平臺(tái)壓＞30）高氧（FiO2＞80％）機(jī)械通氣超過(guò)7天24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對(duì)禁忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征2.ARDS呼吸衰竭嚴(yán)重性指征準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人ELSO的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)

ELSO的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)

不同疾患成人治療結(jié)果不同疾患成人治療結(jié)果小結(jié)ECMO輔助的意義不僅在于提供有效的氣體交換，而且在于可以使保護(hù)性機(jī)械通氣和治療戰(zhàn)略得以實(shí)施。ECMO同時(shí)不進(jìn)行保護(hù)性機(jī)械通氣效果也很差用于傳統(tǒng)治療無(wú)效或不平穩(wěn)的可恢復(fù)的呼吸衰竭病人，介入標(biāo)準(zhǔn)防止濫用或延誤小結(jié)ECMO輔助的意義不僅在于提供有效的氣體交換，而且在于可ECMO循環(huán)支持

短期心肺支持為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間恢復(fù)移植長(zhǎng)時(shí)間輔助裝置安裝

手術(shù)

放棄ECMO循環(huán)支持

短期心肺支持RobertH.Bartlett,M.D.1972年，Bartlett對(duì)2歲心臟術(shù)后行ECMO，36h脫機(jī)RobertH.Bartlett,M.D.1972年，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)禁忌征尤其注意腦功能的可恢復(fù)性禁忌征尤其注意腦功能的可恢復(fù)性VA-ECMO

機(jī)械循環(huán)支持(25%)心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過(guò)渡

(ECMOVADHTx)急性心肌炎AMI心源性休克

擴(kuò)張性心肌?。褐委熁蜻^(guò)渡VA-ECMO

機(jī)械循環(huán)支持(25%)不同年齡ECMO支持效果不同年齡ECMO支持效果不同病種ECMO支持效果不同病種ECMO支持效果ECPRECPR小兒ECPR15家醫(yī)院多中心的研究，由PECARN（小兒急診監(jiān)護(hù)應(yīng)用研究網(wǎng)）發(fā)起和資助353病人(0-18,醫(yī)院內(nèi)驟停,心臟按壓或除顫)49%存活出院77%有好的神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)歸(PCPC)（小兒大腦表現(xiàn)分類）MeertK,DonaldsonA,etal.PediatrCritCareMed.2009May15小兒ECPR15家醫(yī)院多中心的研究，由PECARN（小兒急成人ECPR心肺復(fù)蘇1992-2007ELSO數(shù)據(jù)庫(kù)297例成人ECPR(>18歲)平均年齡52歲75%為心臟病人27%存活29%的非存活者為腦死亡AnnThoracSurg2009;87:778–85成人ECPR心肺復(fù)蘇1992-2007ELSO數(shù)據(jù)庫(kù)AnECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件適應(yīng)證適應(yīng)證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證急診室ECMO急診室ECMO急性心肌梗死心肺復(fù)蘇患者ECMO輔助下實(shí)施介入治療，ECMO急性心肌梗死心肺復(fù)蘇患者ECMO輔助下實(shí)施介入治療，ECMO院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件感染性休克45例兒童，墨爾本,Australia極限劑量縮血管藥物無(wú)反應(yīng)中心插管，高流量支持47%存活出院14%有中度以上并發(fā)癥或后遺癥MacLaren.PedCCM,2007感染性休克45例兒童，墨爾本,AustraliaMacLaECMO臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ECMO成功的醫(yī)療因素充足的病例數(shù)量，合適病例選擇適宜的時(shí)機(jī)良好的ICU基礎(chǔ)，精心的ECMO管理不斷改進(jìn)完善ECMO成功的醫(yī)療因素充足的病例數(shù)量，合適病例選擇心室輔助裝置

VAD是將心房或心室的血