婦產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報告（麻疹孿生球菌致剖宮產(chǎn)子宮切口感染）

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日麻疹孿生球菌致剖宮產(chǎn)子宮切口感染病例報告1病例摘要患者27歲，孕4剖1，因“停經(jīng)40+1周，不規(guī)律腹痛3h”于2019年1月3日入空軍軍醫(yī)大學(xué)第986醫(yī)院?；颊咴衅谡?guī)產(chǎn)檢，血紅蛋白96～106g/L，其余檢查未見異常。入院前3d出現(xiàn)咳嗽、少痰。有吸煙、飲酒史6年，孕期持續(xù)吸煙，4年前剖宮產(chǎn)分娩1女嬰，人工流產(chǎn)2次。入院查體：生命體征正常，咽部無充血，心肺未聞及異常，腹膨隆。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍102cm，胎位左枕前位，先露半定，胎心143次/min。陰道內(nèi)診：子宮頸管展平，宮口可容1指，先露S=-2。輔助檢查：超聲見胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長7.3cm，胎盤功能Ⅲ級，羊水指數(shù)10.8cm；血紅蛋白100g/L，余未見異常。入院診斷：孕4產(chǎn)1，孕40+1周左枕前位，前次剖宮產(chǎn)，妊娠期貧血，上呼吸道感染。入院后宮縮漸強(qiáng)，遂急診在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見腹壁各層致密粘連，腹膜與子宮前壁廣泛致密粘連，子宮下段可暴露，橫切口順娩一女嬰，羊水清亮，胎盤胎膜自剝完整，連續(xù)雙層縫合子宮切口。探查見子宮與腹膜呈環(huán)形致密粘連，宮體以上封閉，雙附件不能探及，常規(guī)關(guān)腹。手術(shù)歷時1h20min，出血200mL。術(shù)后給予頭孢替安聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染治療。術(shù)后第2天排氣，第3天排便，正常進(jìn)食。術(shù)后第1天患者感下腹疼痛，呈陣發(fā)性緊縮樣，間隔5～15min，似與宮縮同步，持續(xù)3d無緩解，體溫最高37.0℃，血常規(guī)白細(xì)胞19.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.883；術(shù)后第4天咳嗽、腹痛加重，盆腔超聲、胸部正位X線片及腹部立位片均未見異常，肺炎支原體血清學(xué)試驗陽性，加用阿奇霉素。第5天咳嗽緩解，腹痛無減輕，體溫最高37.8℃，宮底及左下腹壓痛，惡露有臭味，復(fù)查血感染指標(biāo)明顯上升，超聲提示子宮切口前方見3.7cm×2.0cm液性暗區(qū)，左下腹見前后徑2.7cm液性暗區(qū)，陰道分泌物常規(guī)提示大量膿細(xì)胞。行盆腔穿刺，抽出淡紅色稀薄液體183mL送細(xì)菌培養(yǎng)，同時行血細(xì)菌培養(yǎng)，并陰道擦洗放置甲硝唑片，腹痛明顯緩解。術(shù)后第6天體溫短暫升高達(dá)38.6℃，腹痛加重，復(fù)查超聲見子宮切口前有混合回聲區(qū)，于第7天、第8天分別盆腔穿刺，均抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，之后患者腹痛減輕，血感染指標(biāo)緩慢下降，血培養(yǎng)陰性。盆腔穿刺液培養(yǎng)48h，厭氧瓶報警，取出涂片并革蘭染色，顯微鏡下見陽性、卵圓形成對排列細(xì)菌，分轉(zhuǎn)至哥倫比亞血培養(yǎng)皿在37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)96h后，形成0.5mm大小、圓形、邊緣整齊、光滑、透明菌體，經(jīng)DL96細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定為麻疹孿生球菌（見圖1～2）。藥敏結(jié)果顯示對頭孢曲松、氨芐西林、青霉素、萬古霉素、克林霉素敏感，對紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥，氧氟沙星、四環(huán)素中介，換用頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑抗感染治療。術(shù)后第11天超聲見子宮切口前方仍有混合回聲區(qū)，穿刺未能抽出液體，但陰道有大量膿液排出，無明顯出血，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察陰道流血情況。3d后陰道排膿停止，惡露量少，色淡紅，無臭味。繼續(xù)抗感染1周，直至血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及盆腔超聲正常，停用抗生素觀察2d，患者無不適，體溫、惡露正常，于術(shù)后第21天出院。隨訪患者無異常，術(shù)后31d惡露干凈，42d復(fù)查血常規(guī)及超聲未見異常（患者術(shù)后體溫及白細(xì)胞、CRP變化見圖3～4）。2討論剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染發(fā)病率為3%～15%［1］，其病原菌主要為大腸埃希菌、腸球菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌［2］，而由麻疹孿生球菌引起者尚未見報道。國內(nèi)外報道較多的是由麻疹孿生球菌引起的心內(nèi)膜炎病例［3］，腦膿腫、肺部感染、肝膿腫、骨關(guān)節(jié)膿腫、敗血癥均為個案。與婦產(chǎn)科相關(guān)者僅有3例：1例子宮內(nèi)膜癌患者，行腹腔鏡全子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后27d出現(xiàn)高熱、盆腔積液，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)麻疹孿生球菌，經(jīng)穿刺、敏感抗生素治療治愈［4］；1例子宮肌瘤患者開腹行全子宮切除術(shù)，術(shù)后第1天發(fā)熱，第4天切口膿性滲出，滲出液培養(yǎng)出麻疹孿生球菌，經(jīng)切口清創(chuàng)、敏感抗生素治療治愈［5］；1例前置胎盤、反復(fù)陰道流血患者，于孕29周出現(xiàn)高熱，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)麻疹孿生球菌，經(jīng)敏感抗生素治療治愈［6］。麻疹孿生球菌屬孿生球菌屬，為兼氧、無動力、無芽孢的革蘭陽性球菌，單個、成對或形成短鏈排列。其是人類腸道、呼吸道、泌尿生殖道的共生菌群［7］，極少引起人類感染，但在機(jī)體抵抗力下降，特別是在侵入性操作后感染率明顯上升。關(guān)于該細(xì)菌毒力方面的資料甚少，由于實驗室條件所限，本次培養(yǎng)出的麻疹孿生球菌未能進(jìn)行毒力檢測。該細(xì)菌主要引起感染性心內(nèi)膜炎，罕見的有腦部、肺部、肝部膿腫及敗血癥病例。反復(fù)、間歇性高熱和患處疼痛為主要的臨床表現(xiàn)，查體體征與各相應(yīng)部位感染比較無明顯特異性，血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高。但1例膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并麻疹孿生球菌致化膿性關(guān)節(jié)炎患者，病程中1次體溫達(dá)37.8℃，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞正常，可能與患者服用免疫抑制劑有關(guān)［8］。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的相關(guān)因素有妊娠期并發(fā)癥及合并癥、產(chǎn)程中多次肛門或陰道檢查、產(chǎn)后出血、急診手術(shù)、未預(yù)防性使用抗生素以及手術(shù)技巧等［9］。謝朝云等［10］認(rèn)為，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)盆腔粘連多、手術(shù)時間長、子宮下段肌層瘢痕處血供差，術(shù)后切口感染率高于一胎剖宮產(chǎn)。該患者合并貧血，本次急診二次手術(shù)，盆腔廣泛粘連，手術(shù)時間長，未預(yù)防性使用抗生素，入院前上呼吸道感染及孕期和術(shù)后長期大量吸煙，這些都是其術(shù)后發(fā)生子宮切口感染的高危因素。遺憾的是在查出血清肺炎支原體后未進(jìn)一步行咽拭子及痰培養(yǎng)。分析其感染途徑可能為經(jīng)陰道逆行感染至宮腔，致切口炎性滲出，而患者盆腔粘連導(dǎo)致子宮懸吊于腹壁，宮腔受牽拉變形使惡露及滲出液排出不暢，同時盆腔大面積粘連，腹膜面積減少，吸收滲出的能力下降，滲出液積聚感染形成膿腫。剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔感染患者多有發(fā)熱、腹痛癥狀，該患者術(shù)后第1天即有腹痛，但呈陣發(fā)性緊縮樣，與盆腔感染所致持續(xù)性墜脹痛不符，且容易與二次剖宮產(chǎn)術(shù)后較為強(qiáng)烈的宮縮痛混淆；雖有發(fā)熱，但體溫僅為短暫性升高，似與嚴(yán)重盆腔感染的持續(xù)高熱不符；其腹部體征僅有宮底及左下腹深壓痛，也容易被術(shù)后切口疼痛所掩蓋。但宮縮痛及術(shù)后切口痛在術(shù)后3d多有明顯緩解，該患者術(shù)后腹痛無緩解，且于第5天加重，惡露有臭味，陰道分泌物檢驗見大量膿細(xì)胞，感染指標(biāo)持續(xù)升高，均提示感染的存在和發(fā)展，故而反復(fù)進(jìn)行超聲檢查，最終確定感染部位，明確了診斷。子宮切口感染的治療方法需根據(jù)患者具體情況決定，患者一般情況穩(wěn)定，陰道流血少的情況下可采取積極抗感染、穿刺、支持等保守治療［9］。該患者在腹痛及感染指標(biāo)居高不下時一般情況穩(wěn)定，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿、培養(yǎng)，明確致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行抗感染、支持治療，終獲成功。需要指出的是：該細(xì)菌為革蘭陽性兼氧雙球菌，抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋革蘭陽性球菌及厭氧菌，同時結(jié)合藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素足量、足療程治療；保守治療過程中需嚴(yán)密觀察陰道流血情況，特別是在術(shù)后2～4周容易發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，必須提前做好盆腔血管介入及開腹手術(shù)等應(yīng)對措施。剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔膿腫治療難度大、時間長，嚴(yán)重時需再次開腹手術(shù)，甚至需切除子宮。因此，針對高?；颊?，應(yīng)及時識別并做好圍手術(shù)期處理：（1）孕期合理營養(yǎng)，控制體重，糾正貧血及營養(yǎng)不良，及時發(fā)現(xiàn)并治療孕期合并癥和并發(fā)癥。（2）術(shù)前充分準(zhǔn)備，減少不必要的急診手術(shù)，使用聚維酮碘溶液進(jìn)行陰道消毒，可以減少術(shù)后感染風(fēng)險［11］。（3）術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，大量出血或手術(shù)時間過長者推薦重復(fù)使用抗生素；對于胎頭深嵌者注意子宮切口位置及取頭技巧，避免子宮切口裂傷，如有裂傷應(yīng)仔細(xì)縫合；對于粘連重者，需辨清解剖關(guān)系，嚴(yán)密止血減少盆腔積血；子宮切口推薦連續(xù)雙層縫合，針距及縫線松緊適度，特別注