2022年醫(yī)學(xué)專題-第15章-腦脊液檢驗(yàn)

第十五章

腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)

第一頁，共五十三頁。KEYPOINTS1.Clinicalsignificanceofcerebrospinalfluidcolorchange.2.Discriminationofhemorrhagebetweenpuncturedandbrainnervesystemdisease.3.Clinicalsignificanceandmethodsevaluationofprotein,glucoseandchloride.4.Examinationsincerebrospinalfluid.5.Clinicalsignificanceandmethodsevaluationofcellscountanddifferentialcountincerebrospinalfluid.6.Qualitycontrolofcerebrospinalfluidexamination.7.Clinicalapplicationoutlineofcerebrospinalfluidexamination.第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二頁，共五十三頁。一、cerebrospinalfluid

腦室脈絡(luò)叢通過主動分泌和超濾作用,在室管膜和蛛網(wǎng)膜下腔形成的一種(yīzhǒnɡ)具有保護(hù)腦和維持神經(jīng)中樞生理功能的無色透明液體，為細(xì)胞外液。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三頁，共五十三頁。左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢—經(jīng)室間孔→第三腦室—經(jīng)中腦水管→第四腦室—經(jīng)正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右(zuǒyòu)橫竇→左右(zuǒyòu)乙狀竇→頸內(nèi)靜脈第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四頁，共五十三頁。二.CSF生成(shēnɡchénɡ)及生理功能1.生成量

★成人(chéngrén)120～180ml/天?！镄律鷥?0～60ml/天。2.分布

蛛網(wǎng)膜下腔占75%，腦室系統(tǒng)約占25%。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第五頁，共五十三頁。3.CSF的功能(gōngnéng)（1）緩沖保護(hù)作用。（2）運(yùn)輸。（3）調(diào)節(jié)(tiáojié)壓力和酸堿。（4）參與神經(jīng)內(nèi)分泌。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第六頁，共五十三頁。4.bloodbrainbarrier(BBB)作用(zuòyòng)脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞對各種物質(zhì)的選擇性：★最易通過物質(zhì)：

氯、鈉、鎂離子及乙醇★不易通過物質(zhì)：

清蛋白、葡萄糖、鈣離子、乳酸、氨基酸、尿素和肌酐★不能通過：

纖維蛋白、補(bǔ)體、抗體、某些(mǒuxiē)藥物、膽紅素、膽固醇第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第七頁，共五十三頁。第一節(jié)腦脊液標(biāo)本(biāoběn)采集★每管2ｍL腦脊液第1管

細(xì)菌培養(yǎng)第2管

化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查第3管

理學(xué)及顯微鏡檢查★疑有惡性腫瘤，多留1管作脫落(tuōluò)細(xì)胞檢查。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第八頁，共五十三頁。第二節(jié)腦脊液理學(xué)(lǐxué)檢驗(yàn)第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第九頁，共五十三頁。一、顏色(yánsè)正常CSF是無色透明液體。1.紅色：穿刺損傷、SAS或腦室出血。穿刺與SAS出血的區(qū)別。2.黃色：出血、梗阻(gěngzǔ)、郁滯、黃疸等。3.白色或灰白色:白細(xì)胞增多。4.褐色或黑色:腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十頁，共五十三頁。顏色原因臨床意義無色正常腦脊液、病毒性腦炎、輕型結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)梅毒紅色出血穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下隙或腦室出血黃色黃變癥出血、黃疸、淤滯和梗阻，黃色素、胡蘿卜素、黑色素、脂色素增高白色白細(xì)胞增高腦膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌引起的化膿性腦膜炎綠色膿性分泌物增多綠膿桿菌性腦膜炎、急性肺炎雙球菌性腦膜炎褐色色素增多腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤腦脊液常見的顏色(yánsè)變化及臨床意義

第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十一頁，共五十三頁。項(xiàng)目新鮮性出血陳舊性出血外觀渾濁清晰、透明易凝性易凝不易凝離心后上清液無色、透明紅色、黃褐色或檸檬色紅細(xì)胞形態(tài)無變化皺縮上清液OB試驗(yàn)陰性陽性白細(xì)胞不增高繼發(fā)性或反應(yīng)性增高腦脊液新鮮性出血(chūxiě)與陳舊性出血(chūxiě)的鑒別第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十二頁，共五十三頁。二、透明度1.清晰、透明：正常(zhèngcháng)、VE、神經(jīng)性梅毒。2.濁度：明顯混濁、混濁、輕度混濁、毛玻璃樣混濁。見于細(xì)胞數(shù)增多（WBC＞300×106/L）；蛋白質(zhì)和病原菌增多等。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十三頁，共五十三頁。三、薄膜與凝塊1．正常(zhèngcháng)時(shí)靜置12～24ｈ不出現(xiàn)凝塊。2．病理情況可出現(xiàn)凝塊、沉淀、薄膜。3．蛋白質(zhì)＞10ｇ/L時(shí)可成凝塊，＞15ｇ/L，呈黃色膠胨狀。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十四頁，共五十三頁。三、比密健康人CSF比密為：★腰穿1.006~1.008★腦池1.004~1.008★側(cè)腦室1.002~1.004第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十五頁，共五十三頁。第三節(jié)

化學(xué)(huàxué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十六頁，共五十三頁。一、蛋白質(zhì)測定(cèdìng)方法方法比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)Pandytest靈敏度高，標(biāo)本少，結(jié)果易觀察，操作簡便標(biāo)本可現(xiàn)弱陽性Ross-Jonetest檢測球蛋白，操作簡便靈敏度較弱None-Apetttest分別檢測球蛋白和清蛋白操作較繁瑣1.腦脊液蛋白(dànbái)定性方法比較第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十七頁，共五十三頁。２．定量(dìngliàng)法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)比濁法簡便，快速，無需特殊儀器標(biāo)本量大，對兩種蛋白沉淀能力不同染料結(jié)合法考馬斯亮藍(lán)快速，靈敏度高，標(biāo)本量少對實(shí)驗(yàn)條件的pH值要求較高第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十八頁，共五十三頁。

３．參考(cānkǎo)范圍(1)定性：（－）~（±）(2)定量：成人(chéngrén)腰池：0.2~0.40g/L小腦延髓池：0.10～0.25g/L腦室：0.05～0.15g/L第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第十九頁，共五十三頁。４．臨床(línchuánɡ)應(yīng)用腦屏障通透性↑→蛋白↑或CSF循環(huán)障礙,見于(jiànyú):

(1)CNS感染性疾病(2)出血性疾病(3)循環(huán)梗阻(4)CNS腫瘤(5)實(shí)質(zhì)性病變第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十頁，共五十三頁。原因臨床意義感染以化膿性、結(jié)核性腦膜炎腦脊液蛋白質(zhì)增高最明顯，病毒性腦膜炎則輕度增高神經(jīng)根病變常見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，有蛋白質(zhì)-細(xì)胞分離的現(xiàn)象梗阻脊髓腫瘤、肉芽腫、硬膜外膿腫造成的椎管部分或完全梗阻，可有腦脊液自凝現(xiàn)象出血腦血管畸形、高血壓病、腦動脈硬化癥以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒癥等出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，腦脊液蛋白質(zhì)含量也可增高腦脊液蛋白質(zhì)增高(zēnggāo)常見的原因

第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十一頁，共五十三頁。二、葡萄糖

CSF中的葡萄糖約為血液的60％。

1.參考范圍

成人腰椎2.5~4.4mmol/L；小腦髓池2.8~4.2mmol/L；腦室2.8~4.2mmol/L。

2.臨床應(yīng)用(yìngyòng):

增高：糖尿病、腦出血。

降低：感染、CNS腫瘤、腦寄生蟲病。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十二頁，共五十三頁。三、氯化物1.測定法：比色法、滴定法、電量(diànliàng)法。2.參考范圍

120~130mmol/L,腦脊液氯離子濃度約為血氯的1.2～1.3倍。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十三頁，共五十三頁。3.臨床(línchuánɡ)應(yīng)用(1)增高

腎炎、尿毒癥、呼吸性堿中毒等。(2)降低

★感染性CSN、CSF蛋白增高等?！锏吐妊Y。＜85mmol/L時(shí)，有可能(kěnéng)導(dǎo)致呼吸中樞抑制。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十四頁，共五十三頁。四、免疫(miǎnyì)球蛋白1.參考范圍:2.臨床應(yīng)用(yìngyòng):

①IgG↑:細(xì)菌性腦膜炎、多發(fā)性硬化。

②IgA↑：化腦、結(jié)核性腦膜炎及神經(jīng)性梅毒等。

③IgM↑:化膿性腦膜炎。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十五頁，共五十三頁。腦脊液免疫球蛋白變化(biànhuà)的意義

免疫球蛋白臨床意義IgG增高多見于細(xì)菌性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎、多發(fā)性硬化癥、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，且結(jié)核性腦膜炎IgG增高較化膿性明顯IgG減低癲癇、放射線損傷和服用類固醇藥物等IgM增高多見于化膿性腦膜炎，也可見于多發(fā)性硬化癥、腫瘤和血管通透性改變等。IgM明顯增高可排除病毒性感染IgA增高多見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎等第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十六頁，共五十三頁。五.MBP1.參考范圍＜4μg/L★增高:見于MS、多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)性梅毒(méidú)、腦血管病和外傷患者?！颩S病人疾病活動參考的指標(biāo)：

MS急性期游離型增高明顯。結(jié)合型增高不明顯，游離型／結(jié)合型↑；游離型／結(jié)合型↓緩解后2周多數(shù)恢復(fù)正常，第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十七頁，共五十三頁。六、酶學(xué)檢查(jiǎnchá)正常時(shí),血清酶不能通過(tōngguò)血腦屏障。ADA：TBM顯著高于其他腦（膜）炎。2.LD↑：腦組織損傷、細(xì)菌感染。3.CK↑：腦實(shí)質(zhì)破壞。4.AST↑：腦組織壞死、出血、腦萎縮等。5.溶菌酶↑：細(xì)菌感染。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十八頁，共五十三頁。第四節(jié)

顯微鏡檢查(jiǎnchá)第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第二十九頁，共五十三頁。一、細(xì)胞(xìbāo)計(jì)數(shù)1.方法評價(jià)(1)影響(yǐngxiǎng)因素：標(biāo)本凝固、放置時(shí)間長,細(xì)胞變形、破壞等。(2)改良牛鮑氏法：簡便、易行、形態(tài)準(zhǔn)確。(3)血細(xì)胞分析儀法：重復(fù)性高，可自動化。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十頁，共五十三頁。2.參考(cānkǎo)范圍（1）總數(shù)(zǒngshù)

WBC：成人（0~10）×106/L兒童（0~15）×106/L新生兒（0~30）×106/L（2）分類計(jì)數(shù)

主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞：約95%，多型核細(xì)胞：約5%。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十一頁，共五十三頁。3.臨床(línchuánɡ)應(yīng)用(1)化膿性腦膜炎

細(xì)胞數(shù)顯著增多，90%以上為中性粒細(xì)胞，后期病情好轉(zhuǎn)，中性粒細(xì)胞急劇下降，單個(gè)核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞增高。

(2)急性(jíxìng)病毒性感染

CSF中細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主。

第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十二頁，共五十三頁。(3)結(jié)核性腦膜炎

初期以中性粒增多為主，病情好轉(zhuǎn)，粒細(xì)胞(xìbāo)下降，單個(gè)核細(xì)胞(xìbāo)和漿細(xì)胞(xìbāo)等混合出現(xiàn)。(4)CNS出血

早期表現(xiàn)為均勻血性CSF,大量紅細(xì)胞，白細(xì)胞中大多數(shù)為中性粒細(xì)胞。2～3d后可出現(xiàn)吞噬細(xì)胞吞噬有紅細(xì)胞或含鐵血黃素。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十三頁，共五十三頁。

(5)腦寄生蟲病

CNS寄生蟲感染，CSF細(xì)胞總數(shù)一般﹤100×106/L，以淋巴細(xì)胞和嗜酸性(suānxìnɡ)粒細(xì)胞增多為主，可＞60%。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十四頁，共五十三頁。二、細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)1.方法

（1）直接(zhíjiē)分類：單個(gè)核及多型核細(xì)胞。

（2）染色分類：取沉淀物進(jìn)行瑞氏染色后分類或其他染色法染色。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十五頁，共五十三頁。2.臨床(línchuánɡ)應(yīng)用(1)多型核粒細(xì)胞：見于急性炎性滲出期。(2)單個(gè)核：此類細(xì)胞如單核-吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。見于急性細(xì)菌性感染(gǎnrǎn)的亞急性增殖期、恢復(fù)期、慢性細(xì)菌性感染(gǎnrǎn)、病毒感染(gǎnrǎn)、霉菌性感染(gǎnrǎn)、梅毒螺旋體感染(gǎnrǎn)等。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十六頁，共五十三頁。2.臨床(línchuánɡ)應(yīng)用★顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)細(xì)胞★白血病細(xì)胞:診斷CNS白血病的重要依據(jù)?！飈ymphoma細(xì)胞：

lymphoma細(xì)胞是診斷CNSlymphoma的可靠依據(jù)。lymphoma分為霍奇金病和非霍奇金病。腦脊液中的白血病細(xì)胞(xìbāo)第十五章腦脊液檢驗(yàn)第三十七頁，共五十三頁。三、微生物、寄生蟲檢查(jiǎnchá)1.微生物檢查：

墨汁(mòzhī)染色：腦膜炎隱球菌革蘭染色：腦膜炎雙球菌等抗酸染色：結(jié)核桿菌2.細(xì)菌培養(yǎng)3.寄生蟲檢查第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十八頁，共五十三頁。第五節(jié)

腦脊液檢驗(yàn)的

質(zhì)量控制與臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十九頁，共五十三頁。一、質(zhì)量(zhìliàng)控制1.送檢標(biāo)本的處理CSF采集后應(yīng)立即送檢。穿剌損傷(sǔnshāng)出血的腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)校正。葡萄糖測定：留取標(biāo)本后應(yīng)馬上測定，或加入氟化鈉，防止葡萄糖酵解。(4)防止細(xì)菌離體后易死亡，及時(shí)檢查或需37℃下保溫送檢。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十頁，共五十三頁。2.建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢驗(yàn)(jiǎnyàn)方法(1)規(guī)范操作規(guī)程★取標(biāo)本(biāoběn)的試管必須清潔干凈，細(xì)菌培養(yǎng)用消毒無菌試管留取標(biāo)本(biāoběn)?！锇准?xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)注意白細(xì)胞與隱球菌和紅細(xì)胞的形態(tài)鑒別，有穿剌損傷時(shí)應(yīng)作要校正。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十一頁，共五十三頁。

★白細(xì)胞(xìbāo)分類采用玻片離心沉淀法或自然沉降法收集細(xì)胞(xìbāo)，染色進(jìn)行分類?！锘瘜W(xué)成分測定應(yīng)離心取上清液作試驗(yàn)。★檢測分析中嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行操作。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十二頁，共五十三頁。

（2）建立(jiànlì)室內(nèi)質(zhì)控定期校正實(shí)驗(yàn)所用的儀器和設(shè)備。選擇建立適當(dāng)?shù)臋z測方法。保證(bǎozhèng)所用檢驗(yàn)試劑的質(zhì)量。采用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)控物。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十三頁，共五十三頁。二、臨床(línchuánɡ)應(yīng)用1、適應(yīng)證①有腦膜刺激癥狀(zhèngzhuàng)。②疑有顱內(nèi)出血。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。④不明原因的劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需管內(nèi)給藥治療及手術(shù)前麻醉、造影等。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十四頁，共五十三頁。2、禁忌證①對疑有顱內(nèi)壓升高者。②休克、衰竭或頻危狀態(tài)的病人。③穿刺位置局部皮膚有炎癥(yánzhèng)。④顱后窩占位性病變或伴有腦干癥狀的病人。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十五頁，共五十三頁。3.臨床(línchuánɡ)價(jià)值①中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)感染性疾病診斷與鑒別②腦血管病診斷與鑒別診斷③腦腫瘤診斷④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效觀察第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十六頁，共五十三頁。第十五章腦脊液檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十七頁，共五十三頁。病例(bìnglì)分析患者，男，25歲，3天前因勞累后飲酒出現(xiàn)發(fā)熱(fārè)、寒戰(zhàn)、劇烈頭痛。4h前開始出現(xiàn)意識障礙，自言自語，回答不出問題，并出現(xiàn)抽搐，抽搐時(shí)雙眼上翻，凝視，口吐白沫，唇周發(fā)紺，雙手握拳，四肢抽動，呼之不應(yīng)，持續(xù)0.5h后停止。體征：T39℃，P106次/分．R25次/分，BPl5/kPa，昏迷，檢查不合作，雙瞳等大約0.6cm，眼底檢查，視乳頭有水腫，光反射遲鈍，頸抵抗明顯，雙肺、