精神分裂癥及其治療指南

關(guān)于精神分裂癥及其治療指南第1頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五一定義

精神分裂癥，是一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有感知覺、思維、情感、意志行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好。有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第2頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五二患病情況

20世紀70年代，我國不同地區(qū)大樣本普查資料，患病率為1.56---4.6‰。1982年我國12地區(qū)精神分裂癥，流調(diào)結(jié)果時點患病率4.8‰，終生患病率為5.09‰。城市（6.1‰）高干農(nóng)村(3.4‰);女性(7.1‰)高干男性(4.3‰)，1993年全國流調(diào)資料顯示分裂癥患病率為5.4‰，終生患病率為6.5‰;城市(6.71‰)高于農(nóng)村(4.13‰)，經(jīng)濟水平與患病率呈負相關(guān)；女性高于男性。目前我國四省市流調(diào)報告精神分裂癥患病率為8%，平均患病率為7-11%；發(fā)達國家現(xiàn)患率為10‰左右。精神分裂癥發(fā)病高峰男性為15-25歲，女性稍晚，30%病人曾企圖自殺，10%病人最終死于自殺。第3頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

三病因及發(fā)病機理

（一）致病因素

1遺傳因素1.1家系調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥近親患者的患病率比一般人群高10倍，而且血緣關(guān)系越近，患病率越高。1.2雙生子研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生比雙卵雙生的同病率高4-6倍。1.3寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的子女寄養(yǎng)到正常家庭，仍有較高的患病率。目前認為精神分裂癥的遺傳分式多數(shù)為多基因遺傳，即精神分裂癥是許多基因的積累作用所致，沒有顯性、隱性遺傳那樣明顯的遺傳規(guī)律，但有一個遺傳閾值，超過這個閾值，才能顯現(xiàn)疾??；如有人認為是遺傳易感性和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。第4頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2心理素質(zhì)和個性2、1心理素質(zhì)（氣質(zhì)）指個體神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、生化等特點所形成的不同信息容量與綜合分析等機能，因此構(gòu)成了神經(jīng)系統(tǒng)一定的興奮性和穩(wěn)定性，表現(xiàn)為不同的（反應強度、速度、覺醒程度和情緒）應激能力，承受能力和適應能力。2、2個性指先天素質(zhì)和后天習慣性綜合形成的個體精神活動模擬。精神分裂癥有特殊的個性：“孤僻少語、怕羞、敏感、沉溺于幻想等。第5頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五3年齡因素精神分裂癥多發(fā)于青春期，可能與內(nèi)分泌有關(guān)。青春期性腺發(fā)育逐漸成熟，植物神經(jīng)不穩(wěn)定，情緒易激動，對外界應激因素敏感。第6頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五4社會心理因素

社會調(diào)查顯示，精神分裂癥發(fā)病低階層是高階層的9倍，推測可能與物質(zhì)條件差、心理負擔重、心理應激多有關(guān)。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥病前有精神刺激因素者占40-80%，雖然目前沒有證據(jù)表明就是病因，但精神因素在分裂癥的發(fā)生過程中可能起到一定的誘發(fā)或促發(fā)作用。第7頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五(二)神經(jīng)病理解剖及醫(yī)學影像學

1.典型病例尸解發(fā)現(xiàn)，大腦額葉、中前顳葉腦組織萎縮。2.腦部CT發(fā)現(xiàn)30-40%患者腦室擴大，腦結(jié)構(gòu)異常。3.PET研究資料發(fā)現(xiàn)，患者額葉、基層節(jié)和顳葉代謝率下降，其功能活動低下。第8頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

(三)神經(jīng)生化研究

1.多巴胺假說

20世紀60年代提出了精神分裂癥的多巴胺假說，即認為精神分裂癥患者中樞多巴胺活動亢進。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過阻斷多巴胺受體發(fā)揮治療作用。研究還發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)抗精神病藥物的效價與D2受體的親和力有關(guān)，這些證據(jù)支持多巴胺假說。第9頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

2.5-HT假說

早在1954年有學者就提出精神分裂癥，可能與5-HT代謝障礙有關(guān)的假說。最近10年來，非典型抗精神病藥物的臨床廣泛應用，再次使5-HT假說在精神分裂癥發(fā)病機制中找到支持證據(jù)。非典型抗精神病藥物氯氮平、利培硐、奧氮平、喹硫平等，除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT受體有很強的拮抗作用，這些非典型抗精神病藥物拮抗5-HT受體的作用多大干傳統(tǒng)抗精神病藥物，其抗精神病作用往往優(yōu)于傳統(tǒng)抗精神病藥物，此支持5-HT假說。第10頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五3.氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說

中樞谷氨酸（興奮性遞質(zhì)）功能不足，可能是分裂癥病因之一。4.神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說

有些學者認為，由于遺傳的因素和母孕期或圍產(chǎn)期感染或損傷，在胚胎期大腦發(fā)育出現(xiàn)了某些病理改變。第11頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五四臨床表現(xiàn)

1.早期癥狀：精神分裂癥早期癥狀多種多樣，與起病類型有關(guān)。①病程進展緩慢者，一般很難確切估計起病時間，早期癥狀以性格改變和類神經(jīng)癥癥狀常見，一般持續(xù)3個月以上。如內(nèi)感性不適、失眠、頭痛、易疲勞、注意不集中、情緒不穩(wěn)、工作缺乏熱情、學習和工作能力下降；精神活動逐漸變得遲鈍，對人冷淡，躲避親人并可懷有敵意；或無目的漫游、生活懶散、不守紀律、不聽勸告；或性格反常，無故發(fā)脾氣，敏感多疑，或沉溺于一些脫離現(xiàn)實的幻想、自語、自笑、或無故緊張恐懼；有的病人出現(xiàn)強迫癥狀，怕臟、怕得病、怕說錯話等。②部分病人亞急性起病，從可疑癥狀出現(xiàn)到明顯異常約經(jīng)2周到3月。此時主要為抑郁、疑病或強迫癥狀等。③急性起病者在2周內(nèi)發(fā)病。病人突然興奮、沖動、或恐懼、緊張、困惑，可伴有意識障礙。第12頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2.主要精神癥狀：本病癥狀復雜多樣，癥狀學中的各種癥狀，幾乎均可見于本癥。但臨床實踐表明，精神分裂癥的癥狀就其臨床特點而言，可分為特征性癥狀和其他常見癥狀。所謂特征性癥狀是指病人的精神活動脫離現(xiàn)實，與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，以及思維（智）、情感（情）、意志（意）等基本心理活動不協(xié)調(diào)。其他常見癥狀，并不都見于各種亞型，但在疾病的一定階段是主要癥狀，在一定程度上也反映“精神分裂”特征，如幻覺、妄想、緊張綜合征等，現(xiàn)分別敘述如下：第13頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2.1形式思維障礙：在意識情況下，出現(xiàn)明顯的思維松弛或破裂性思維，或言語不連貫；有病人思維進程可無外界因素影響下突然中斷（思維中斷）；有的涌現(xiàn)大量不由自主的思想（思維云集）；有的病人思維貧乏（思維活動量減少，嚴重時表現(xiàn)完全緘默）；有的思維內(nèi)容貧乏（思維量并不明顯減少，但言談空洞無物，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容）；有的有持續(xù)語言（語言在某一概念上停滯不前，單調(diào)地重復某一概念，或?qū)τ谀承┎煌膯栴}，重復用第一次回答的話應答）或刻板語言（病人機械刻板地重復某一無意義的調(diào)或句子）較多見于慢性病人。第14頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2.2妄想：常見為關(guān)系、被害、影響、被控制、被洞悉妄想或思想被廣播或妄想性知覺（在正常的知覺體驗之后出現(xiàn)的一種妄想性解釋）和其他形式的被動性思維內(nèi)容障礙如思想被奪、思想被插入等；妄想內(nèi)容常自相矛盾，荒謬離奇，不需核實即可肯定為病理性。第15頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2.3思維邏輯障礙：主要為邏輯推理荒謬離奇，既無前提，又無根據(jù)，有的倒因為果（邏輯倒錯），病理性象征性思維、語詞新作、或詭辯癥（議論一些缺乏現(xiàn)實意義和確切根據(jù)的事情，給人以牽強附會、強詞奪理似是而非、進行詭辯的印象）。第16頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2.4幻覺和感知綜合障礙：主要為言語性幻聽，可為評論性幻聽、爭議性幻聽、或思維鳴響，反復出現(xiàn)的持續(xù)性言語性幻聽，可非常頑固，有時所聽到的語言聲來自頭腦中（假性幻聽）；視幻覺也較常見，幻視的形象往往很逼真，常與幻聽同時出現(xiàn)，其他如嗅、味、觸及內(nèi)臟幻覺較少見；感知綜合障礙也較少見，其中以體型感知綜合障礙較多見，如病人認為面容雖是自己的，但已變得面目全非，如達到妄想程度稱自我體形妄想。第17頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2.5情感障礙：如情感淡漠或情感倒錯（情感不協(xié)調(diào)）是精神分裂癥的重要癥狀。最早涉及的是較細膩的情感，如對同事的關(guān)懷、同情，對親人的體貼，對周圍事物的情感反應變得平淡遲鈍。隨著病情發(fā)展，病人的情感體驗日益貧乏，對一切事物可無動于衷。醫(yī)生與其交談時，很難喚起病人任何情感上的共鳴，或出現(xiàn)癡笑等情感倒錯表現(xiàn)。第18頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五2.6行為障礙：主要表現(xiàn)活動減少，怪異愚蠢行為或緊張癥狀群如違拗、蠟樣曲屈、木僵、緊張性興奮等；病人意志減退，較以往更顯著的孤僻、懶散，社會功能明顯受損。第19頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五五病程和預后

精神分裂癥具有不斷發(fā)展，逐漸加重的趨勢。病程類型主要有持續(xù)進行和間隙發(fā)作兩種。前者病程不斷發(fā)展，精神癥狀日益加重。間隙發(fā)作的病程在精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期表現(xiàn)基本正常，或可以遺留部分癥狀；有的病人隨著病程的進展，幻覺妄想等陽性癥狀逐步消退，而精神衰退癥狀如言語內(nèi)容貧乏、情感淡漠、孤僻內(nèi)向、意志缺乏、認知障礙明顯，社會功能嚴重受損。E.Bleuler（1941）對500例額精神分裂癥初次發(fā)病后進行15年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)病人的轉(zhuǎn)歸有痊愈、輕度缺損、明顯缺損和衰退四種，每種約占1/4左右。隨著各種治療尤其是藥物治療的進展，偏執(zhí)型與急性緊張型預后相對較好，青春型在治療方面也能獲得較好緩解，單純型預后最差。WHO的精神分裂癥跨文化國際協(xié)作研究資料表明，發(fā)展中國家（印度、尼日利亞等）病人的預后較發(fā)達國家（英國等）為好，推測預后與家庭背景、職業(yè)、社會經(jīng)濟文化、家庭與社會支持系統(tǒng)有關(guān)。第20頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五六診斷與鑒別診斷

做出分裂癥的鑒別診斷絕非易事，復雜而多變的臨床相，跌宕起伏的病程，混雜其中的社會、心理因素，缺乏知情者提供可靠的病史，精神現(xiàn)狀檢查被動不合作，都造成了診斷上的困難。第21頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五（一）診斷分型F20精神分裂癥F20.0偏執(zhí)型精神分裂癥F20.1青春型精神分裂癥F20.2緊張型精神分裂癥F20.3未分化型精神分裂癥F20.4精神分裂癥后抑郁F20.5殘留型精神分裂癥F20.6單純型精神分裂癥F20.8其它精神分裂癥F20.9精神分裂癥，未特定第22頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五（一）診斷分型可采用第五位編碼指明癥狀

F20.x0持續(xù)性

xF20.1發(fā)作性，伴有進行性損害

F20.x2發(fā)作性，伴有穩(wěn)定性損害

F20.x3弛張發(fā)作性

F20.x4不完全性緩解

F20.x5完全性緩解

F20.x8其它

F20.x9觀察期尚不足一年

第23頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五（二）精神分裂癥（ICD-10)診斷要點

雖然無法分辨出嚴格地標示病理性質(zhì)的癥狀，但出于實踐的目的，有必要將上述癥狀分成一些對診斷有特殊意義的、并常常同時出現(xiàn)的癥狀群，例：

1.思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播；

2.明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；

3.對病人的行為進行跟蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或來源于身體某一部分的其它類型的聽幻覺；

第24頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五（二）精神分裂癥（ICD-10)診斷要點4.與文化不相稱且根本不可能的其它類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天氣，或與另一世界的外來者進行交流）；

5.伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價觀念，或連續(xù)數(shù)周每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺；6.思維斷裂或無關(guān)的插入語，導致言語不連貫，或不中肯或詞語新作；

第25頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五（二）精神分裂癥（ICD-10)診斷要點7.緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；8.“陰性”癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；

9.個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。

第26頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五診斷要點：

診斷精神分裂癥通常要求在一個月或以上時期的大部分時間確實存在屬于上述（a）到（d）中至少一個（如不甚明確需兩個或多個癥狀）或（e）到（h）中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。符合此癥狀要求但病程不足一個月的狀況（無論是否經(jīng)過治療）應首先診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙（F23.2），如癥狀持續(xù)更長的時間再重新歸類為精神分裂癥。

第27頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五診斷要點：

回顧疾病過程可發(fā)現(xiàn)在精神病性癥狀出現(xiàn)之前數(shù)周或數(shù)月，有一明顯的前驅(qū)期，表現(xiàn)為對工作、社會活動、個人儀容及衛(wèi)生失去興趣，并伴廣泛的焦慮及輕度抑郁或先占觀念。由于難以計算起病時間，一個月的病程標準僅適用于上述特征性癥狀，而不適用于任何前驅(qū)的非精神病期。第28頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五診斷要點：

如存在嚴重的抑郁或躁狂癥狀則不應診斷為精神分裂癥，除非已明確分裂性癥狀出現(xiàn)在情感障礙之前。如分裂性癥狀與情感性癥狀同時發(fā)生并且達到均衡，那么即使分裂性癥狀已符合精神分裂癥的診斷標準，也應診斷為分裂情感性障礙（F25.-）。如存在明確的腦疾病或處于藥物中毒或戒斷期，則不應診為精神分裂癥。在癲癇或其它腦病時所發(fā)生的類似障礙應在F06.2處編碼，而由藥物所致者應編碼于F１ｘ.５

第29頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五精神分裂癥各型診斷要點

F20.0偏執(zhí)型精神分裂癥

這是在世界上大部分地區(qū)最常見的精神分裂癥類型。其臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定的、常為偏執(zhí)性的妄想為主，往往伴有幻覺（尤其是聽幻覺）和知覺障礙。情感、意志和言語障礙以及緊張癥狀不突出

第30頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.0

偏執(zhí)型精神分裂癥常見的偏執(zhí)癥狀

被害、關(guān)系、出身名門、特殊使命、身體變化或嫉妒妄想；

威脅病人或發(fā)布命令的幻聽或非言語性幻聽，如哨聲、嗡嗡聲或笑聲。

幻嗅或幻味，或性幻覺及其它體感性幻覺；視幻覺亦可出現(xiàn)，但很少占優(yōu)勢。

急性期思維障礙可十分明顯，但并不妨礙病人清晰地表現(xiàn)出其典型的妄想或幻覺。情感遲鈍較精神分裂癥的其它類型為輕，但輕度的不協(xié)調(diào)很常見。心境障礙（如易激惹、突然的發(fā)怒、恐懼和猜疑）也很常見。情感遲鈍和意志損害等“陰性”癥狀雖常見但不構(gòu)成主要臨床相。

偏執(zhí)型精神分裂癥的病程可為發(fā)作性，伴部分或完全性緩解，或為慢性。在慢性病例鮮明的癥狀可持續(xù)幾年，很難將每次發(fā)作相互區(qū)分開來。它的起病一般晚于青春型和緊張型。第31頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.0

偏執(zhí)型精神分裂癥診斷要點

必需要滿足精神分裂癥的一般性標準（見F20之引言）。此外，幻覺和/或妄想必須突出，而情感、意志和言語障礙以及緊張性癥狀應相對不明顯?；糜X常為上述（b）和（c）中所描述的類型。妄想幾乎可以是任何類型，但最典型的是被控制、被影響或被動妄想以及各種形式的被害觀念。

包含：妄想癡呆性精神分裂癥

第32頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五鑒別診斷

重要的是除外癲癇性和藥物誘發(fā)的精神病，應注意在某些國家和文化處境中被害妄想的診斷價值不大。

不含：更年期偏執(zhí)狀態(tài)（F22.8）

偏執(zhí)狂（F22.0）第33頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.1青春型精神分裂癥

此型精神分裂癥的情感改變突出。片斷性轉(zhuǎn)暖即逝的妄想和幻覺，不負責任的和不可預測的行為及作態(tài)亦常見。情感膚淺、不協(xié)調(diào)，常伴傻笑或自我滿足、自我陶醉式的微笑，或態(tài)度高傲、扮鬼臉、作態(tài)、惡作劇、疑病以及詞語重復。思維瓦解，言語松散且不連貫。喜獨處，行為缺乏目的和情感。本型精神分裂癥多始發(fā)于15和25歲之間，預后一般不佳，原因是“陰性”癥狀（尤其是情感平淡或意志缺乏）發(fā)展迅速。

第34頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.1青春型精神分裂癥

此外，情感和意志紊亂以及思維障礙往往很突出?；糜X和妄想亦可存在，但一般不明顯。內(nèi)驅(qū)力和決斷力喪失、目標遭遺棄，以致于病人的行為典型地變?yōu)闊o目標和無的目標和無意義。病人對宗教、哲學和其它抽象主題膚淺和造作的專注使傾聽者更難以跟上病人的思路。第35頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.1青春型精神分裂癥診斷要點

必須滿足精神分裂癥的一般性診斷標準（見F20的引言）。通常首次診斷青春型應在青春型應在青春期或成年早期。典型的病前性格為相當害羞和孤僻，但也有例外。往往需要連續(xù)觀察2或3個月肯定上述特征性行為持續(xù)存在，方能確診為青春型精神分裂癥。

包含：瓦解性精神分裂癥

青春癡呆

第36頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.2緊張型精神分裂癥

以明顯的精神運動紊亂為必要和占優(yōu)勢的表現(xiàn)，可在運動過度和木僵或自動性順從和違拗兩個極端之間交替。拘束性態(tài)度和姿勢可維持很長時間，劇烈的興奮發(fā)作也可為本狀況的顯著特征。

由于人們還不了解的原因，緊張型精神分裂癥目前在工業(yè)化國家已經(jīng)罕見，但在其它地區(qū)仍很常見。這些緊張現(xiàn)象可與伴有生動舞臺性幻覺的夢樣狀態(tài)（oneiroid）合并出現(xiàn)

第37頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.2緊張型精神分裂癥

診斷要點

必須符合診斷精神分裂癥的一般性標準（見F20之引言）。短暫和孤立的緊張癥狀可見于精神分裂癥的任何其它亞型。但若診斷為緊張型精神分裂癥，下列一種或多種行為表現(xiàn)應成為主要的臨床表現(xiàn)：

木僵（對環(huán)境的反應性顯著降低，自發(fā)運動和活動明顯減少）或

緘默；

興奮（明顯無目的的活動，不受外界刺激影響）；

擺姿勢（有意地采取或保持不舒適或古怪的姿勢）；

違拗（顯然無動機地拒絕所有指令或被移動的企圖或朝相反的方向運動）；

僵化（對抗被移動的努力而維持刻板的姿勢）；

蠟樣屈曲（四肢和軀體維持于被外力擺放的位置）以及其它癥狀，如命令性自動癥（自動順從指令）和持續(xù)詞語。第38頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

對于無法交談的有緊張性障礙行為表現(xiàn)的患者，在取得其它癥狀的合適證據(jù)之前，精神分裂癥只能是暫時性的診斷。緊張性癥狀并非精神分裂癥的診斷癥狀，把握這一點也至關(guān)重要。一種或多種緊張癥狀亦可由腦部疾病，代謝障礙或酒和藥物引起，并可見于心境障礙。

包含：

緊張性木僵

精神分裂性倔強癥

精神分裂性緊張癥

精神分裂性蠟樣屈曲

第39頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.3未分化型精神分裂癥

本癥滿足精神分裂癥的一般性診斷標準（見F20之引言），但不符合上述任何一種亞型(F20.O-F20.2)的標準，或表現(xiàn)出一種以上亞型的特點但沒有一組明顯占優(yōu)勢的診斷特征。本標題僅適用于精神病性狀態(tài)(即除外殘留性精神分裂癥，F(xiàn)20.5，和精神分裂癥后抑郁，F(xiàn)20.4)，且需首先嘗試將其歸入前面三種亞型之。

第40頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

F20.3未分化型精神分裂癥診斷要點

本類別應為下列障礙保留：

(a)符合精神分裂癥的診斷標準。

(b)未滿足偏執(zhí)型、青春型或緊張型的亞型標準；

(c)未滿足殘留性精神分裂癥或精神分裂癥后抑郁的標準。

包含：非典型精神分裂癥

第41頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.4精神分裂癥后抑郁

這是一種發(fā)生在精神分裂性疾病的余波之中的抑郁發(fā)作，病程可遷延。仍須存在某些精神分裂癥的癥狀，但它們已不構(gòu)成主要的臨床相。這些持續(xù)存在的分裂性癥狀既可為“陽性”癥狀也可為“陰性”癥狀，但后者更常見。至于抑郁癥狀究竟是在原有的精神病性癥狀緩解后才顯露出來（而不是新發(fā)生的抑郁），或是構(gòu)成精神分裂癥的內(nèi)在組成部分（而非對精神分裂癥的心理反應）尚不明確，對診斷也不重要。抑郁癥狀極少達到滿足重度抑郁發(fā)作（F32.2和F32.3）的嚴重程度，而且很難決定哪些癥狀源于抑郁癥，哪些癥狀源于神經(jīng)阻滯劑治療或源于精神分裂癥自身的意志損害和情感平淡。這種抑郁障礙伴有自殺危險性的增加。

第42頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

F20.4精神分裂癥后抑郁診斷要點只有滿足下列條件，方能作出診斷：(a)過去12個月內(nèi)病人曾患過符合精神分裂癥一般

性標準的分裂性疾病；(b)某些精神分裂癥癥狀依然存在；(c)抑郁癥狀明顯并困擾病人，至少符合抑郁發(fā)作的標準（F32.~），并且已存在至少2周。

如病人已不存在任何精神分裂癥的癥狀，應診斷為抑郁發(fā)作（F32.-）。如果分裂性癥狀仍很鮮明和突出，應維持精神分裂癥相應亞型（F20.O，F(xiàn)20.1，F(xiàn)20.2或F20.3）的診斷。

第43頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.5殘留型精神分裂癥

為精神分裂癥的慢性期，疾病明顯地從早期（包含精神病性癥狀符合上述精神分裂癥一般性標準的一次或多次發(fā)作）進入晚期，以長期、但并非不可逆轉(zhuǎn)的“陰性”癥狀為特征。第44頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.5殘留型精神分裂癥診斷要點

必須滿足下列條件方能確診：

(a)突出的精神分裂癥“陰性”癥狀，即精神運動遲滯、活動過少、情感遲鈍、被動及缺乏始動性、言語的量和內(nèi)容貧乏；面部表情、目光接觸、聲音的頓挫以及姿勢等非言語性交流貧乏；生活自理差、社會表現(xiàn)不佳；

(b)既往至少有一次明確符合精神分裂癥診斷標準的精神病性發(fā)作；

(c)至少已有一年那些鮮明癥狀的程度和出現(xiàn)頻率減少至最低或明顯減少，且呈現(xiàn)出“陰性”精神分裂癥性綜合征；

(d)缺乏足以解釋陰性癥狀的癡呆、或其它器質(zhì)性腦疾病或障礙以及慢性抑郁癥或長期住院。

如果得不到有關(guān)既往史的恰當資料，因而無法確定在過去某時病人是否曾經(jīng)符合精神分裂癥的標準時，有必要做出殘留型精神分裂癥的臨時性診斷。

包含：慢性未分化型精神分裂癥

“殘留狀態(tài)(Restzustand)”

精神分裂癥殘留狀態(tài)

第45頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.6單純性精神分裂癥

這是一種不常見的精神障礙，它表現(xiàn)為潛隱起病但逐漸發(fā)展的古怪行為、不能滿足社會的要求以及總體表現(xiàn)變差。妄想和幻覺不明顯。與精神分裂癥的青春型、偏執(zhí)型和緊張型相比較，本型的精神病表現(xiàn)不明顯。在典型殘留型精神分裂癥的“陰性”癥狀（即情感遲鈍，意志喪失）出現(xiàn)之前，無任何顯著的精神病性癥狀。隨著社交活動的日益貧乏，病人可表現(xiàn)流浪、自我專注、懶惰和毫無目的。

第46頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.6單純性精神分裂癥診斷要點

單純型精種分裂癥是一種很難確定的診斷，因為診斷的基礎是以缺乏任何幻覺、妄想或其它既往精神病性發(fā)作的病史為前提，出現(xiàn)緩慢發(fā)展的殘留型精神分裂癥的特征性“陰性”癥狀，且伴有顯著的個人行為改變（表現(xiàn)為顯著地喪失興趣、懶散和社會退縮）。

包含：精神分裂癥單純型第47頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.8其它精神分裂癥

包含：體感異常性精神分裂癥

精神分裂樣障礙NOS

不含：急性精神分裂癥樣障礙(F23.2)

環(huán)性精神分裂癥(F25.2)

潛隱型精神分裂癥(F23.2)

第48頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五F20.8其它精神分裂癥診斷要點

必須符合診斷精神分裂癥的一般性標準（見F20之引言）。短暫和孤立的緊張癥狀可見于精神分裂癥的任何其它亞型。但若診斷為緊張型精神分裂癥，下列一種或多種行為表現(xiàn)應成為主要的臨床相：

木僵（對環(huán)境的反應性顯著降低，自發(fā)運動和活動明顯減少）或緘默；

興奮（明顯無目的的活動，不受外界刺激影響）；

擺姿勢（有意地采取或保持不舒適或古怪的姿勢）

第49頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五(三)鑒別診斷在精神科臨床上，如果沒有智能的下降不能診斷癡呆；沒有意識的改變就不能診斷譫妄；無情感活動的改變就不能診斷情感性精神障礙。但在精神分裂癥，卻沒有這樣的中心的心理學特征。任何有關(guān)精神分裂癥的診斷，都必須確認不存在可導致類似變化的大腦疾病與情感障礙，因此實際上精神分裂癥是依靠排除法做出的診斷。第50頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

1.器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙

不少腦器質(zhì)性病變?nèi)绨d嫺、顱內(nèi)感染、腦腫瘤和某些軀體疾病如系統(tǒng)性紅斑糧瘡以及藥物中毒，都可引起類似精神分裂癥的表現(xiàn)，如生動鮮明的幻覺和被害妄想。但仔細觀察就會發(fā)現(xiàn)，這類病人往往同時伴有意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻覺多為恐怖性幻視。更為關(guān)鍵的是，有確鑿的及實驗室證據(jù)，證明患者的精神狀態(tài)與腦器質(zhì)的惡化而加重，軀體疾病的改善會帶來精神癥狀的好轉(zhuǎn)。第51頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

2.心境障礙

無論是在躁狂狀態(tài)還是在抑郁狀態(tài)，都可能伴有精神分裂癥的癥狀。多數(shù)情況焉，精神病性癥狀是在情感高漲或抑制的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。如躁狂病人出現(xiàn)夸大妄想，抑郁患者出現(xiàn)貧窮或自罪妄想；但有時也會出現(xiàn)一些與當前心境不協(xié)調(diào)的短暫幻覺、妄想癥狀，這就需要結(jié)合既往病史、病程、癥狀持續(xù)的時間及疾病轉(zhuǎn)歸等因素做出判斷。第52頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

3.神經(jīng)癥

一些精神分裂癥患者在早期可表現(xiàn)出神經(jīng)癥的某些表現(xiàn)。如有部頒患者會在疾病初期或疾病進展中出現(xiàn)強迫癥的癥狀。與神經(jīng)癥患者不同，精神分裂癥患者對待自己的種種不適缺乏痛苦感，也缺乏求治的強烈愿望。有些貌似“神經(jīng)衰弱”的精神健全癥患者存在顯著的動機不足、意志減退。有些精神分裂癥患者的強迫癥狀內(nèi)容荒謬離奇，且“反強迫”意愿并不強烈。這些都有助于我們區(qū)分這兩類精神障礙。第53頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

七治療與康復

（一）藥物治療精神分裂癥的藥物治療具有關(guān)鍵作用，特別是近10多年來新型抗精神病藥物的問世與研發(fā)，使精神分裂癥的治療和預后大有改觀，目前精神分裂癥藥物治療痊愈與基本痊愈率高達60%?？咕癫∷幬锇醋饔脵C制可分為經(jīng)典藥物與非經(jīng)典藥物兩類。經(jīng)典藥物又稱神經(jīng)阻滯劑，主要通過阻斷D2受體起到抗幻覺妄想的作用，按臨床特點分為低效價和高效價兩類。前者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強，抗膽堿能作用明顯，對心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較大，后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。第54頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

近年來問世的非經(jīng)典抗精神病藥物通過平衡阻滯5-HT與D2受體起到治療作用，不但對幻覺妄想等陽性癥狀有效，對情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齊拉西酮、氨磺必利等。精神分裂癥藥物治療應系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程的“全程治療”，一旦明確診斷應及早開始用藥。藥物應達到治療劑量，一般急性期治療為2個月。有些患者、家屬甚至醫(yī)生擔心藥物不良反應往往采取低劑量用藥，癥狀長期得不到控制，達不到應有的治療效果，治療應從低劑量開始，逐漸加量，高劑量時密切注意不良反應，門診病人用藥劑量通常低于住院病人，一般情況下不能突然停藥。第55頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。每一次發(fā)作維持治療1~2年，第二次或多次復發(fā)者維持治療時間應更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應個體化，一般為急性治療期劑量的1/2—2/3。美國精神分裂癥結(jié)局研究組的研究結(jié)論是，經(jīng)典抗精神病藥物維持治療劑量不應低于300mg/日(以氯丙嗪折算)，否則預防復發(fā)的效果會降低。非經(jīng)典抗精神病藥物維持劑量比急性期治療量適當減少，但具體減少到何種程序，缺乏成熟的模式。第56頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五不管是急性期還是維持治療，原則上單一用藥，作用機制相似的藥維物原則上不宜合用。對于出現(xiàn)抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥，有錐體外系反應可合用鹽酸苯海索(安坦)。第57頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五（二）物理治療1.無抽搐電休克治療（MECT）2.經(jīng)顱磁刺激治療第58頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五

（三）心理治療

心理治療可以改善病人的精神癥狀，提高自知力，增加治療依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進患者與社會接觸。

行為治療可以改善病人某些精神癥狀，糾正某些功能缺陷，提高人際交往技能，保持社會功能。

家庭治療可以使家庭成員，發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式，建立支持系統(tǒng)，提高治療依從性，避免不良刺激，使患者早日回歸社會。第59頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五（四）康復治療分為醫(yī)院康復和社區(qū)康復兩類，具體內(nèi)容包括藥物康復、社會心理康復，功能訓練，全面康復，回歸社會。

第60頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五八精神分裂癥藥物治療規(guī)范以陽性癥狀為主的精神分裂癥藥物治療程序（PIO1）1～2周

首用第1.2.4組藥物（A）↓(PIO1)2～6周

↓

↓有效

不良反應影響治療

無效↓

↓

↓治療量維持

第1.2.4組藥

第1.2.4.組藥(B)減量或?qū)ΠY治療(C)調(diào)整劑量（C）↓（PI02）

↓

↓有效

不良反應影響

無效↓

↓

↓治療量維持

第2.3.4組

第2.3.4組藥

6～8周

中的不同藥物（D）

中的不同藥物（D）↓（PI03）

↓

↓有效

不良反應影響治療

無效↓

↓

↓治療量維持

返回（D）

返回（D）6～8周

或MECT,或進入（D）

難治性分裂癥治療

第61頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五注：PIO:指藥物治療的層次，每一層次包括評估提出問題（P）、干預（I）、再評估（結(jié)果o）的連續(xù)過程。在藥物治療的第一層次（PIO1）:（A)首用第1、2、4組藥物，在藥物增量期間，1~2周內(nèi)應增量到最小治療量，有注射劑型的藥物可肌注或靜滴。第1組：經(jīng)典抗精神病藥；第2組；利培酮第3組；氯氮平第4組：新型抗精神病藥如奧氮平、奎硫平、氨磺必利，明顯興奮者，必要時可并用BZ。(B)獲效的治療量應至少維持6個月（治療量維持期），然后只有達到顯著進步或痊愈者，才考慮減量，進入維持治療期間。首次發(fā)作的維持治療應持續(xù)1年，然后逐步停藥。第2次發(fā)作者維持治療時間應維持2—3年；3次及其以上至少3-5年，甚至終生。

(C)調(diào)整劑量或?qū)ΠY處理，如藥源性巴金森癥調(diào)整劑量或并用抗膽堿藥。第62頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五PIO2:(D)1.以安全和可耐受為前提第1組：可增量經(jīng)典抗精神病藥，如調(diào)整劑量不理想，建議改用其他組藥物，如果仍想繼續(xù)想用本組藥物，建議改結(jié)構(gòu)、效價不同的藥物。第2組：利培酮可增量第3組：氯氮平可增量第4組：新型抗精神病藥；如奧氮平、奎硫平、氨磺必利。如增量后療效不理想。仍想繼續(xù)本組藥物，建議該結(jié)構(gòu)，效價不同者。2.改換藥物時應采用2`~4周劑量增減過渡期，如在此期間獲得效果，可保持當時并用的藥物品種及劑量。有注射性的藥物可肌注或靜滴。3.不良反應或合并癥狀明顯者，如焦慮、興奮、失眠者可并用BZ，藥源性巴金森癥調(diào)整劑量或并用抗膽堿藥；難治性藥源性巴金森癥可改用氯氮平，以及并用抗膽堿藥。第63頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五以陰性癥狀為主的精神分裂癥藥物治療程序（PIO1）1~2周首用第1.2.4組藥物（A）↓(PIO1)2~6周↓↓有效不良反應影響治療無效↓↓↓治療量維持第1.2.4組藥第1.2.4.組藥(B)減量或?qū)ΠY治療(C)調(diào)整劑量（C）↓（PI02）↓↓有效不良反應影響治療無效↓↓↓治療量維持第2.3.4組藥第2.3.4組藥6~8周中的不同藥物（D）中的不同藥物（D）↓（PI03）↓↓有效不良反應影響治療無效↓↓↓治療量維持返回（D）返回（D）6~8周或ECT,或進入（D）難治性分裂癥治療第64頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五注：PIO1:（A）首用第1、2、4組藥物，在藥物治療增量期間，1~2周內(nèi)應增量到最小治療量。第1組：舒必利第2組：利培酮第3組：氯氮平第4組：新型抗精神病藥如奧氮平、奎硫平、氨磺必利、阿立哌唑、齊拉西酮等。（B）獲效的治療量應至少維持6個月（治療量維持期），然后只有達到顯著進步或痊愈者，才考慮減量，進入維持治療期間。首次發(fā)作的維持治療應持續(xù)1年，然后逐步停藥。第2次發(fā)作者維持治療時間應維持2—3年，3次及其以上至少3—5年，甚至終生。（C）調(diào)整劑量或?qū)ΠY處理，如藥源性巴金森癥調(diào)整劑量或并用抗膽堿藥。第65頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五PIO2：(D)1.以安全和可耐受為前提第1組：可增量舒必利，如增量療效不理想，仍想續(xù)用本組藥物時，建議改結(jié)構(gòu)、效價明顯不同的藥物。第2組：利培酮可增量第3組：氯氮平可增量第4組:新型抗精神病藥；如奧氮平、奎硫平、氨磺必利、阿立哌唑。如增量后療效不理想。仍想繼續(xù)本組藥物，建議改結(jié)構(gòu)、效價不同者。2.改換藥物時應采用2～4周劑量增減過渡期，如在此期間獲得效果，可保持當時并用的藥物品種及劑量。有注射性的藥物可肌注或靜滴。3.不良反應者:藥源性巴金森癥調(diào)整劑量或并用抗膽堿藥；難治性藥源性巴金森癥可改用氯氮平，以及并用抗膽堿藥。第66頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五緊張型精神分裂癥的藥物治療程序（PIO1）1~2周首用舒必利（A）↓(PIO1)2~6周↓↓有效不良反應影響治療無效↓↓↓治療量維持舒必利舒必利(B)減量或?qū)ΠY治療(C)調(diào)整劑量（C）↓（PI02）↓↓有效不良反應影響治療無效↓↓↓治療量維持舒必利并氯氮平或舒必利并氯氮平或6~8周非經(jīng)典抗精神病藥（D）非經(jīng)典抗精神病藥（D）↓(PI03）有效不良反應影響治療無效↓↓↓治療量維持返回（D）返回（D）6~8周或ECT,或進入（D）難治性分裂癥治療第67頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五注：PIO1:（A）首用舒必利，在藥物增量期間，1~2周內(nèi)應增量到最小治療量，必要時可舒必利肌注或靜滴。第1組：舒必利；第2組：利培酮第3組：氯氮平第4組：新型抗精神病藥如奧氮平、氨磺必利、阿立哌唑等。(B)獲效的治療量應至少維持6個月（治療量維持期），然后只有達到顯著進步或痊愈者，才考慮減量，進入維持治療期間。首次發(fā)作的維持治療應持續(xù)1年，然后逐步停藥。第2次發(fā)作者維持治療時間應維持2—3年，3次及其以上至少3—5年，甚至終生。（C)調(diào)整劑量或?qū)ΠY處理，如藥源性巴金森癥調(diào)整劑量或并用抗膽堿藥。第68頁，共73頁，2022年，5月20日，15點36分，星期五PIO2:(D)1.以安全和可耐受為前提第1組：可增量舒必利，如調(diào)整劑量不理想，可并用氯氮平。第3組：氯氮平可增量2.改換藥物時應采用2～4周劑量增減過渡期，