內(nèi)科補(bǔ)液課件

體液調(diào)節(jié)

抗生素應(yīng)用侯艷艷各種內(nèi)科疾病在治療中，常可發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡失常，盡管這些不是一個獨(dú)立疾病，但可發(fā)生在許多內(nèi)科疾病的不同過程中。特別是危重病搶救過程中，幾乎都伴有這個病理過程。因此正確識別，及時糾正紊亂綜合征，對于疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸有巨大作用。首先，體液是人體重要組成成分之一，占人體總重量約55%-60%，其中細(xì)胞內(nèi)液占35%-40%左右，組織間液占體重的15%-20%，血漿占人體體重約4%-5%左右，正常條件下，體液在組成，容量，電解質(zhì)濃度，酸堿度，滲透壓等方面處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子為鉀、鎂、鈉離子。陰離子為碳酸氫根、蛋白質(zhì)、硫酸根、磷酸根，血漿滲透壓是決定體液在細(xì)胞內(nèi)外流動的主要因素。正常血漿滲透壓為280-310mmol/l。鈉離子是血漿中的主要陽離子，占人體陽離子92%，站血漿滲透壓90%，鈉離子是血漿滲透壓起決定作用的離子。成人每天需要水30-50ml/kg(相當(dāng)于2500ml）葡萄糖150g，蛋白質(zhì)1-2g/kg，脂肪0.5-1g/kg熱量30-40kcal/kg.人體每天需鈉離子2-3mmol/kg（相當(dāng)于氯化鈉4-12g）鉀離子1-2mmol/kg，磷離子0.278-0.55mmol/kg,鈣離子0.25-0.5mmol/kg鎂離子0.25-0.5mmol/kg。內(nèi)科疾病需要輸液治療的情況很多，多見于不能經(jīng)口的攝入后經(jīng)口攝入不足，難以維持生理需要，如昏迷、脫水、食道嚴(yán)重狹窄病人，需要迅速有效血容量的病人如各種休克、腹瀉脫水、失血等，需要輸液維持尿量、防止腎功能衰竭的病人.補(bǔ)充營養(yǎng)和熱量促進(jìn)毒物排出體外。這些情況都需要臨床補(bǔ)液治療。補(bǔ)液基本原則因人而異因病而異缺什么補(bǔ)什么量出而入二補(bǔ)液質(zhì)1.糖：一般指葡萄糖120-150g5%100ml含糖5g2.鹽：一般指氯化鈉4-5g0.9%100ml含鈉0.9g

公式：應(yīng)補(bǔ)鈉離子（mmol/l）=（142-病人鈉離子濃度）×體重（kg）×0.6（女性為0.5）應(yīng)補(bǔ)生理鹽水＝[142-病人血Na(mmol/l)]×體重(kg)×3.5＜女性為3.3＞完全腸外營養(yǎng)時糖鹽比例約為5：1還要注意1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全等調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和質(zhì)。2.根據(jù)病人實(shí)際病情，對液體需要，容量不足如低血壓，尿量少等容量情況。注意改善循環(huán)。3.根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白/鈉/鉀/鈣等，缺多少補(bǔ)多少4.失血性休克擴(kuò)容應(yīng)注意晶膠比，晶膠比例3：1晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水/等滲鹽水/平衡鹽液膠體液常用：血/血漿/右旋糖酐補(bǔ)熱量常用10%葡萄糖鹽水堿性液體5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒5.禁食大于3天，每天補(bǔ)20%脂肪乳250ml6.糖尿病加RI應(yīng)激如手術(shù)，外傷會有胰島素抵抗血糖升高，即使沒有糖尿病也要加RI比例5：1糖尿病患者，RI4：1可完全抵消糖，3：1可降糖

治療首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)病。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀，積極采取保護(hù)心臟的急救措施對抗鉀的毒性作用；促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；排除體內(nèi)過多的鉀，以降低血清鉀濃度。急救措施：a.靜注鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10～20ml），可重復(fù)使用，鈣與鉀有對抗作用，能緩解鉀對心肌的毒性作用。或30～40ml加入液體滴注。b.靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60～100ml，或11.2%乳酸鈉溶液40～60ml，之后可再注射碳酸氫鈉100～200ml或乳酸鈉溶液60～100ml，這種高滲堿性鈉鹽可擴(kuò)充血容量，以稀釋血清鉀濃度，使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)，糾正酸中毒以降低血清鉀濃度，還有注入的鈉,對鉀也有對抗作用。c.用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰島素（4g糖加1U正規(guī)胰島素）作靜脈滴注，當(dāng)葡萄糖合成糖原時，將鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。d.注射阿托品，對心臟傳導(dǎo)阻滯有一定作用。e.透析療法：有腹膜透析和血液透析，腎功能不全，經(jīng)上述治療后，血清鉀仍不下降時可采用。f.陽離子交換樹脂的應(yīng)用，15g,口服,4次/d可從消化道攜帶走較多的鉀離子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌腸。地鉀血癥。血清鉀濃度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常以血清鉀<3.5mmol/L時稱低血鉀。但是，血清鉀降低，并不一定表示體內(nèi)缺鉀，只能表示細(xì)胞外液中鉀的濃度，而全身缺鉀時，血清鉀不一定降低。故臨床上應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)分析判斷。治療一般采用口服鉀成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40ml/d（每g氯化鉀含鉀13.4mmol）。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol）。靜脈輸注氯化鉀在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀10～20ml，每g氯化鉀必須均勻滴注30～40min以上，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補(bǔ)充氯化鉀3～4g/d，作為治療，則為4～6g或更多。

補(bǔ)鉀注意點(diǎn)a.尿量必須在30ml/h以上時，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過高。b.伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3g含鉀34mmol，可加入0.5L葡萄糖液內(nèi)靜滴。C.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。d.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。e.K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停止補(bǔ)給。f.缺鉀同時有低血鈣時，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。g.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長期補(bǔ)鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。能量合劑組成：10%GS500ml+ATP40mg+輔酶A100u+肌苷0.4（細(xì)胞色素c30u需皮試已不用）功效：營養(yǎng)細(xì)胞/提供能量用途:各種疲勞，慢性病變，急性中毒（有機(jī)磷），酒精食物中毒加減：腦病變時可加胞二磷膽堿0.25-0.5g肝病加生素B6200mg，對惡心嘔吐效果好利尿合劑組成：10GS+CNB（苯甲酸鈉咖啡因）0.25-0.5g+氨茶堿0.25-0.5g+維生素C3g+2%普魯卡因（皮試）20mg功效：氨茶堿可擴(kuò)張腎血管有利尿作用CNB可減少紅細(xì)胞釋放的尿少物質(zhì)，VitC可非特異性解毒。普魯卡因可擴(kuò)張腎動脈/腎小管用途：急慢性腎衰/心衰浮腫者/肝硬化腹水/安眠藥中毒/急性溶血加減：加速尿60mg稱強(qiáng)力利尿合劑，對腎性水腫好。加罌粟堿30mg對腎前性腎衰好疏通微循環(huán)合劑組成：低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參20ml靜滴7-10天1療程功效：抗凝，改善微循環(huán)，活血化瘀擴(kuò)容用途：冠心病/腦梗塞及一過性腦缺血/腦栓塞/脈管炎/休克加減：糖尿病可去掉低分子改為706代血漿（因血漿內(nèi)無糖）加胞二磷膽堿0.25-0.5對多發(fā)性腦梗塞較好促腎上腺皮質(zhì)激素合劑組成0.9%氯化鈉500ml+ACTH25u功效：調(diào)動機(jī)體應(yīng)激力，非特異性抗炎用途：哮喘持續(xù)狀態(tài)/腦腫瘤引起頭痛/腦垂體前葉功能不全致腎上腺皮質(zhì)功能下降/長期口服強(qiáng)的松病人B-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素頭孢菌素類其他B-內(nèi)酰胺類（碳青霉烯類/單環(huán)類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑）青霉素：天然青霉素

人工半合成青霉素天然青霉素：常用鈉鹽，易溶于水，水溶液不穩(wěn)定，室溫下抗菌活性迅速下降，甚至生成抗原性降解產(chǎn)物，故應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用?？咕饔茫好舾芯腉+球/桿菌，G-球菌，螺旋體臨床應(yīng)用：咽炎/扁桃體炎/猩紅熱/蜂窩組織炎/化膿性關(guān)節(jié)炎/敗血癥/大葉肺炎/中耳炎/呼吸道感染/腦膜炎注意:與抑菌藥四環(huán)素/氯霉素/大環(huán)內(nèi)酯類合用有拮抗作用半合成青霉素1.口服耐酸青霉素：青霉素VG+輕度感染2.耐酶青霉素：甲氧西林/苯唑西林<氯唑西林/氟氯西林<雙氯西林，耐青霉素的金黃色葡萄球菌，肝膿腫/心內(nèi)膜炎/敗血癥3.廣譜青霉素：a氨芐西林：腸球菌感染的長選藥物，用于大腸埃希菌/變形桿菌及溶血性鏈球菌引起的尿路感染b阿莫西林：敏感菌引起的呼吸道/尿路/膽道等感染及傷寒治療，對HP作用較強(qiáng)，也用于慢性消化性潰瘍/慢性活動性胃炎頭孢菌素類

一代頭孢拉定/頭孢硫咪/頭孢唑啉/頭孢羥氨芐/頭孢氨芐/頭孢噻吩G+球菌敏感（輕中度感染/呼吸道尿路感染）對銅綠假單胞菌/厭氧菌/耐藥腸桿菌無效大量使用或與強(qiáng)效利尿藥/氨基糖苷類抗生素聯(lián)用造成腎損害腎毒性二代頭孢克洛/頭孢呋辛/頭孢孟多/頭孢丙烯/頭孢尼西G+作用<一代G-作用大于一代小于三代腎毒性小于一代腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌作用差呼吸道/尿路/皮膚軟組織/骨關(guān)節(jié)/腹盆腔感染消化道反應(yīng)，與氨基糖苷類/多肽類合用增加腎毒性G+金黃色葡萄球菌/肺炎鏈球菌/化膿性鏈球菌/腸球菌/厭氧菌/艱難梭菌G-:桿菌：大腸埃希菌/枸櫞酸桿菌/不動桿菌/布氏桿菌/陰溝桿菌/產(chǎn)氣腸桿菌/銅綠假單胞菌/流感嗜血桿菌/克雷伯桿菌/球菌：淋球菌/奈瑟菌/腦膜炎雙球菌/莫氏卡他球菌三代

頭孢他啶/頭孢噻肟/頭孢哌酮/頭孢曲松/頭孢克肟G+<一二代G-作用強(qiáng)對腎基本沒有毒性重癥耐藥菌感染，呼吸道泌尿道膽道胸腔盆腔皮膚軟組織不良反應(yīng)：二重感染：耐藥菌株感染四代

頭孢匹羅/頭孢吡肟（抗銅綠假單胞菌的作用是頭孢他啶的4-16倍）G+G-廣譜抗菌用于第三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌引起的重癥感染，可作為三代頭孢的替代藥，可用中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱者的經(jīng)驗(yàn)治療不良反應(yīng)：常見消化道反應(yīng)/皮疹/藥物熱其他B-內(nèi)酰胺類1單環(huán)類氨曲南：只對需氧型的G-有效經(jīng)腎排泄，常作為氨基糖苷類替代品，用于G-感染的下呼吸道/尿路/腹腔/盆腔/軟組織感染/敗血癥的治療對青霉素/頭孢菌素過敏者宜選用2.頭霉素類

頭孢西丁/頭孢替坦/頭孢美唑/頭孢米諾抗菌譜.活性與第二代頭孢菌素相同特點(diǎn)是抗厭氧菌有良好作用，此作用比所有第三代頭孢菌素強(qiáng)，可用于盆腔腹腔婦科的需氧厭氧菌混合感染3B-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦與其他B-內(nèi)酰胺類合用可增強(qiáng)抗菌作用，可明顯降低頭孢菌素最低抑菌濃度，增效幾倍至幾十倍，用于全身感染及需氧厭氧菌混合感染4.碳青霉烯抗生素類亞胺培南/美羅培南/比阿培南/迄今已知的抗菌藥物中抗菌譜最廣/抗菌作用最強(qiáng)的一類抗生素，對常見的需氧厭氧菌均用抗菌作用，對頭孢菌素的耐藥菌也有良好的抑殺作用，已成為治療重癥感染和多重感染的首選亞胺培南在體內(nèi)被腎小管上皮細(xì)胞的腎脫氫肽酶滅活，與該酶抑制劑-西司他丁配伍可保護(hù)亞胺培南腎中破壞，使其體內(nèi)保持活性，該配伍稱為泰能注意老年患者中樞神經(jīng)刺激癥狀/原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腎功能不全者，對青霉素過敏者慎用大環(huán)內(nèi)酯類第一代：紅霉素（肝臟代謝）G-+第二代：克拉霉素（抗菌活性最強(qiáng)腎臟排泄）/羅紅霉素/阿奇霉素(對肺炎支原體的作用最強(qiáng)）擴(kuò)大抗菌譜G-第三代酮基內(nèi)酯類抗生素：泰利霉素/噻霉素（可治療耐紅霉素類的肺炎鏈球菌感染）抑菌劑，高濃度時，在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)臨床應(yīng)用：鏈球菌/軍團(tuán)菌/衣原體支原體感染不良反應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類主要特點(diǎn)在于低毒性肝功能不良者禁用紅霉素劑量過高>4g/d用藥過長>2周，老年腎功能不良者會引起耳毒性，以耳聾多見，靜脈滴注過快，致心臟毒性林可霉素類林可霉素（治療金黃色葡萄球菌所致骨髓炎的首選藥物）/克林霉素（常用）主要在肝臟代謝抑菌劑，高濃度對敏感細(xì)菌也有殺菌作用臨床應(yīng)用：需氧G+球菌/厭氧菌（口腔感染盆腔炎細(xì)菌性陰道炎等嚴(yán)重感染特別有效）消化道反應(yīng)/變態(tài)反應(yīng)/肝毒性氨基糖苷類抗生素一代：卡那霉素/鏈霉素/新霉素（耳腎毒性）二代:慶大霉素/小諾霉