危重病人的營養(yǎng)支持規(guī)范課件

危重病人營養(yǎng)支持規(guī)范武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學科梁智雄患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機體容量、電解質、酸堿平衡以及蛋白質與能量)肝功能不全及肝移植圍手術期蛋白質能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變病人營養(yǎng)狀況的判定

正常值

輕度

中度

重度

白蛋白35g/L

28~34g/L

21~27g/L

＜21g轉鐵蛋白(g/l)

2.5~2.01.8~2.0

1.6~1.8＜1.6淋巴細胞總

＞20001200~2000

900~1200＜900免疫皮膚試驗

十

十

十

－氮平衡測試

±-5~-10

-10~-15

＞-15g氮平衡＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質量/6.25-（尿中尿素氮+３）機體對熱卡及蛋白質的需要量

熱卡蛋白質（kcal/kg)（g/kg）休息狀態(tài)20~300.8~1.1兒童生長期30~401.6~2.0輕度分解代謝狀態(tài)30~401.1~1.6極度分解代謝狀態(tài)45~801.6~3.0

營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)有助于腸道細胞正常分泌IgA?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的應用指征Q：早期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng)，哪個更好？Carr延遲腸內營養(yǎng)風險基線=1早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內營養(yǎng)vs.延遲腸內營養(yǎng)：死亡風險腸內營養(yǎng)的禁忌癥腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。整蛋白–外源性蛋白質形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽整蛋白、多肽、短肽、氨基酸(整蛋白)蛋白質經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)人體內蛋白質消化吸收的過程危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖腸內營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方腹瀉高血糖腹脹腸內營養(yǎng)支持治療的三大常見問題導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養(yǎng)藥物影響暫停腸內營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預防和治療腹瀉：腸內營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程胃腸動力藥物目前對血糖控制的觀點危重病人應避免高血糖的發(fā)生，當血糖>10mmol/L胰島素強化治療[1,2]危重病人血糖維持140180mg/d(7.810.0mmol/L)可降低低血糖風險,改善預后[1,2]危重病人血糖維持110150mg/d

較合適[3]PierreSinger，etal:ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition2009；28：1-14Mechanick

JI,etal:Curr

Opin

Clin

Nutr

MetabCare2008,11:666–6703.McClave

SA;etal:Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient.JPEN2009;33:277-3163腸外營養(yǎng)的應用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養(yǎng)禁忌的重癥患者腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過度禁食時機體代謝的改變體內存儲碳水化合物有限（肝糖原約200g，肌糖原約300g）禁食24小時后肝糖原耗盡蛋白質糖異生增加，蛋白質消耗75g/d尿素氮排出增多。禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限（375kcal）但能夠明顯地減少蛋白質的糖異生，起到節(jié)省蛋白質的作用。能量的來源

糖和脂肪所組成的雙能源高血糖消耗大量的02產(chǎn)生大量的CO2必需脂肪酸的缺乏

糖為單一能量來源能量的來源

糖和脂肪所組成的雙能源脂肪乳滲透壓接近等滲，單位體積熱卡高1避免高血糖以及滲透壓增高2CO2產(chǎn)出減少，減輕肺組織負荷3防止必需氨基酸缺乏以及肝臟脂肪浸潤4脂肪乳制劑氨基酸/蛋白質氨基酸/蛋白質氨基酸制劑的發(fā)展第一代氨基酸第四代氨基酸第三代氨基酸第二代氨基酸蛋白質水解液雜質多，質量不穩(wěn)定結晶型氨基酸處方單一，以必需氨基酸為主平衡型氨基酸同時包括多種非必需氨基酸從營養(yǎng)型向治療型轉變肝用、腎用、感染創(chuàng)傷用氨基酸/蛋白質用途特點氨基酸種類腎病用氨基酸EAA/NEAA>1腎必安（9AA）18AA-N肝病用氨基酸BCAA/AAA>1支鏈氨基酸（3AA）6AA等各種危重病人及應激狀態(tài)下含有高濃度支鏈氨基酸必需氨基酸15HBC18AA-B非蛋白質熱卡與非蛋白質熱卡與氮質(g)之比蛋白質(g)之比兒科患者230~300:1230~300:6.25一般內科患者150~160:1173:6.25輕度分解代謝狀態(tài)180:1180:6.25極度分解代謝狀態(tài)185~250:1185~250:6.25１g蛋白質產(chǎn)熱4kcal;１g脂肪產(chǎn)熱9kcal;１g葡萄糖產(chǎn)熱4kcal１g氮質＝6.25g蛋白質1kcal＝4.18KJ(千焦)非蛋白質熱卡與氮質或蛋白質的最適比值熱氮比--非蛋白質熱卡與氮質的最適比值低意味著機體利用氨基酸作為能量來源；高意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉化為脂肪，導致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液成分/劑型1920ml1440ml11%葡萄糖1180ml885ml氨基酸(凡命18Novum)400ml300ml脂肪乳(Intralipid20%)340ml255ml總能量(kcal)14001000配方舉例—卡文維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12