小兒腹痛(腸系膜淋巴結(jié)炎)中醫(yī)診療方案

小兒腹痛(腸系膜淋巴結(jié)炎)中醫(yī)診療方案小兒腹痛(腸系膜淋巴結(jié)炎)中醫(yī)診療方案小兒腹痛(腸系膜淋巴結(jié)炎)中醫(yī)診療方案xxx公司小兒腹痛(腸系膜淋巴結(jié)炎)中醫(yī)診療方案文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度小兒腹痛（小兒腸系膜淋巴結(jié)炎）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》（新世紀(jì)第4版，馬融主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016年）。（1）患兒可有外感風(fēng)邪、乳食不節(jié)或不潔、情志不暢等病史或誘因。（2）臨床表現(xiàn)：疼痛部位：可發(fā)生在任何部位，但以臍周及右下腹為主；疼痛性質(zhì)：隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、掣痛；疼痛特點(diǎn)：時(shí)作時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作、發(fā)作后自行緩解；伴隨癥狀：部分患者可伴發(fā)熱、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉、啼哭不寧等。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）中急性腸系膜淋巴結(jié)炎。（1）多見(jiàn)于7歲以下小兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。（2）有上呼吸道感染或腸道感染史。（3）典型癥狀：發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時(shí)伴腹瀉或便秘等癥狀。腹痛可在任何部位，以臍周或右下腹最常見(jiàn)，腹痛性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛。壓痛部位靠近中線(xiàn)或偏高，無(wú)固定位置，少有反跳痛及腹肌緊張。偶可在右下腹捫及具有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物。（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。（5）腹部彩色多普勒超聲：提示多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大（在同一區(qū)域腸系膜上有2個(gè)以上淋巴結(jié)顯像，長(zhǎng)軸（最長(zhǎng)直徑）≥10mm或短軸（最短直徑）≥5mm，縱橫比＞2），或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富者。較重者可見(jiàn)腹腔積液。（二）證候診斷參照《中醫(yī)兒科學(xué)》（新世紀(jì)第4版，馬融主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016年）。（1）腹部中寒證：腹部疼痛，拘急疼痛，得溫則舒，遇寒痛甚，痛處喜暖，面色蒼白，痛甚者額冷汗出，唇色紫黯，肢冷不溫，或兼吐瀉，小便清長(zhǎng)，舌淡、苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。（2）乳食積滯證：脘腹脹滿(mǎn)，按之痛甚，噯腐吞酸，不思乳食，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或有嘔吐，吐物酸餿，大便穢臭，夜臥不安，時(shí)時(shí)啼哭，舌紅、苔厚膩，指紋紫滯。（3）胃腸積熱證：腹痛脹滿(mǎn)，疼痛拒按，或伴發(fā)熱，大便秘結(jié)，煩躁口渴，手足心熱，口唇舌紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實(shí)，指紋紫滯。（4）氣滯血瘀證：腹痛經(jīng)久不愈，痛有定處，痛如針刺，或腹部癥塊拒按，肚腹硬脹，青筋暴露，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀，指紋紫滯。（5）肺胃熱盛證：腹痛拒按，胸悶不舒，咽紅，咽痛，喉核赤腫明顯或潰爛化膿，或發(fā)熱，煩渴引飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃厚，脈滑數(shù)。（6）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：臍周腹痛拒按，胸悶不舒,咽紅，口渴，惡心嘔吐，小便短赤，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。二、治療方法（一）辨證論治1.腹部中寒證治法：溫中散寒，理氣止痛。（1）推薦方藥：養(yǎng)臟湯加減。木香、丁香、香附、當(dāng)歸、川芎、肉桂等。或具有同類(lèi)功效的中成藥。（2）推拿療法：揉一窩風(fēng)，揉外勞宮，補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，摩腹，拿肚角等。（3）灸法：根據(jù)病情選擇應(yīng)用艾灸、雷火灸等療法。選取胃脘部、神闕、天樞、足三里、氣海、脾俞、胃俞等穴位隨證加減，每日1次，每次10～15min。（4）穴位貼敷：以胡椒、丁香、小茴香等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專(zhuān)用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2～5h取下即可。（5）中藥離子導(dǎo)入：選擇溫中散寒，理氣止痛的中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50～100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過(guò)中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過(guò)皮膚直接浸透和吸收。每日1次，每次20min。（6）中藥熱熨技術(shù)：選擇溫中散寒，行氣止痛中藥制成中藥封包，裝入無(wú)紡布袋，或者使用鹽包，加熱至45～50℃，放置于肚臍周?chē)靶「共繜犰俜笾委?，每?5～20min，每天1～2次。（7）中藥泡洗：選用白胡椒、艾葉、透骨草等，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15～30min，水溫宜在37～40℃。2.乳食積滯證治法：消食導(dǎo)滯，行氣止痛（1）推薦方藥：香砂平胃散加減。香附、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、枳殼、焦山楂、神曲、麥芽、白芍、甘草等。或具有同類(lèi)功效的中成藥。（2）推拿療法：補(bǔ)脾經(jīng)，順運(yùn)八卦，推四橫紋，揉板門(mén)，清大腸，揉中脘，揉天樞，分腹陰陽(yáng)，拿肚角等。（3）穴位貼敷：以雞內(nèi)金、厚樸、蒼術(shù)、麥芽、山楂、丁香、砂仁等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專(zhuān)用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2～5h取下即可。（4）中藥離子導(dǎo)入：選擇消食導(dǎo)滯，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50～100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過(guò)中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過(guò)皮膚直接浸透和吸收。每日1次，每次20min。3.胃腸結(jié)熱證治法：通腑泄熱，行氣止痛。（1）推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝等。肝熱犯胃而實(shí)熱腹痛者，用大柴胡湯加減?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。（2）推拿療法：順運(yùn)八卦，清胃經(jīng)，退六腑，推四橫紋等。（3）穴位貼敷：以大黃、厚樸、枳實(shí)、陳皮等為基本處方，粉碎研磨后加料酒調(diào)勻放在專(zhuān)用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2～5h取下即可。4.氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛（1）推薦方藥：少腹逐瘀湯加減。肉桂、干姜、小茴香、蒲黃、五靈脂、赤芍、當(dāng)歸、川芎、延胡索、沒(méi)藥等。或具有同類(lèi)功效的中成藥。（2）推拿療法：補(bǔ)脾經(jīng)，順運(yùn)八卦，推三關(guān)，分腹陰陽(yáng)，摩腹，揉天樞，揉血海等。（3）中藥離子導(dǎo)入：選擇活血化瘀，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50～100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過(guò)中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過(guò)皮膚直接浸透和吸收。每日1次，每次20h。5.肺胃熱盛證治法：清瀉肺胃，散結(jié)止痛（1）推薦方藥：涼膈散加減。芒硝、大黃、梔子、連翹、黃芩、甘草、薄荷、竹葉、赤芍、元胡、枳實(shí)等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。（2）推拿手法：清肺經(jīng)，清天河水，順運(yùn)八卦，清胃，退六腑，推四橫紋。6.濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱化濕,理氣止痛（1）推薦方藥：消瘰丸合香連丸加減。玄參、牡蠣、黃連、木香、夏枯草、連翹、紫花地丁、延胡索、浙貝母、半夏等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。（2）推拿手法：清補(bǔ)脾，清大腸，推天柱骨，揉內(nèi)關(guān)，推四橫紋，摩腹，捏脊。（3）穴位貼敷：以黃連、木香、蒼術(shù)、厚樸等為基本處方，粉碎研磨后加料酒調(diào)勻放在專(zhuān)用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2～5h取下即可。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1.針刺療法：取足三里、合谷、中脘、天樞。一般快速進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)或提插，較大兒童可留針15min。2.耳穴壓豆：選穴胃、脾、肝、膽。實(shí)證加三焦、大腸，便秘加直腸。1日按壓3～5次，每周換貼2～3次。3.拔罐療法：選取合適的體位，按照拔罐操作技術(shù)進(jìn)行操作，在神闕穴、氣海、中脘、天樞以及脾俞、胃俞等相應(yīng)穴位進(jìn)行操作。留罐5～8min，每天1次。（三）西藥治療參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。原發(fā)性或非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎多具有自限性。繼發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)炎明確細(xì)菌感染的可采用抗生素治療。由病毒感染所致者多可自愈，無(wú)需抗生素治療。同時(shí)針對(duì)發(fā)熱、腹痛等癥狀給予對(duì)癥治療，必要時(shí)禁食。若經(jīng)上述治療仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)形成膿腫或出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則行手術(shù)引流。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理：注意飲食衛(wèi)生，忌過(guò)食生冷瓜果、飲料、不潔食品，防止暴飲暴食。根據(jù)病因給予相應(yīng)飲食調(diào)護(hù)。食積腹痛者暫禁食，或給流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，熱癥腹痛者，忌食辛甘厚味，虛寒腹痛宜食甘溫之品。可暫時(shí)回避魚(yú)蝦、雞蛋、牛奶等易引起腸道過(guò)敏食物。2.情志調(diào)理：減少情志刺激，避免精神緊張，保持心情愉悅。三、療效評(píng)價(jià)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/～）（陳佑邦，南京大學(xué)出版社，2012年出版）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社出版，2007年）擬定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.疾病療效標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)＞75%。腹部彩色多普勒超聲顯示腸系膜淋巴結(jié)腫大消失或基本消失。（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)＞50%，≤75%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大減小或減少。（3）有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，但改善并不明顯，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)＞25%，≤50%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無(wú)消退。（4）無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)≤25%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無(wú)消退。2.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒臨床癥狀及體征進(jìn)行治療前后量化評(píng)分對(duì)比，擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。證候療效數(shù)痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少≥95%。顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥70%，＜95%。有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥30%，＜70%。無(wú)效：治療后各癥狀無(wú)減輕或有加重，證候積分值減少＜30%。（二）評(píng)價(jià)方法1.疾病療效評(píng)價(jià)初診及治療第7天、14天按照主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臉譜疼痛評(píng)分法（Wong-bakerFacesPainRatingScale，F(xiàn)ACES法）、數(shù)字分級(jí)法（NumericalRatingScale，NRS法）、劃線(xiàn)法（VisualAnalogueScale，VAS法）進(jìn)行評(píng)價(jià)（見(jiàn)圖1）。圖1疼痛評(píng)分圖示2.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方法患者入院及出院時(shí)按照小兒腹痛中醫(yī)證候積分表進(jìn)行評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1）。表1小兒腹痛中醫(yī)證候積分表主癥積分02（輕）4（中）6（重）疼痛程度無(wú)輕微腹痛，時(shí)作時(shí)止腹痛明顯，尚能忍受疼痛難忍，甚則哭鬧壓痛程度無(wú)壓痛不明顯稍加壓不能忍受疼痛拒按疼痛次數(shù)無(wú)1～2次/日3～5次/日不定時(shí)腹痛持續(xù)時(shí)間無(wú)5～10分鐘10～20分鐘＞20分鐘次癥積分01（輕）2（中）3（重）食欲可飯量減少不思飲食拒食腹脹無(wú)輕微明顯更甚嘔吐無(wú)偶有惡心嘔吐食后嘔吐＞3次/日發(fā)熱無(wú)～℃～39℃＞39℃便秘?zé)o干結(jié)，每日1行2-3日1行4-7日1行睡眠可寐欠安夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)夜啼，煩躁失眠參考文獻(xiàn)：[1]張莉娜.兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2014，29（5）：384-387.[2]劉瑩，劉天婧，王恩波.不同年齡段兒