口腔診所突發(fā)1

口腔治療中突發(fā)急癥的流行病學(xué)及預(yù)防首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院龔怡一、突發(fā)急癥的流行病學(xué)調(diào)查一個牙醫(yī)，工作二十年也好，工作三十年也好，會遇到幾次危及生命的突發(fā)急癥？美國加州洛杉磯大學(xué)的教授，做了突發(fā)急癥的流行病學(xué)的調(diào)查。他在澳大利亞、新西蘭、威爾士、蘇格蘭、英國、美國的一個調(diào)查研究顯示，我們在二十年到三十年的工作生涯中，每個人都會遇到五到七次這樣的突發(fā)急癥的發(fā)生。另幾位美國加州洛杉磯大學(xué)的教授，在92年和85年都做了同樣的調(diào)查。調(diào)查顯示，美國五十個州和加拿大的七個省的4309位受訪的醫(yī)生中，百分之九十九點六的醫(yī)生承認(rèn)，在過去十年中碰到過發(fā)生在口腔診室內(nèi)的突發(fā)急癥。在美國加州洛杉磯大學(xué)的另一個調(diào)查當(dāng)中，也顯示在30,608例案例中，大約50%發(fā)生的突發(fā)急癥都是暈厥。所以在需要急救的病人當(dāng)中，暈厥占到了二分之一，就說明暈厥是很常見的，暈厥也是可復(fù)性的。所以大家可能感到一些緊張，但是經(jīng)過搶救病人是可以恢復(fù)的。那么另25.35%的突發(fā)急癥都是發(fā)生了心血管的疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的這個疾病，比如說癲癇呀，或者腦血管的一些意外，還有是呼吸系統(tǒng)的疾病，這些占到了25.35%。那么這些心血管和中樞神經(jīng)呼吸系統(tǒng)的疾病也是潛在的威脅生命的突發(fā)急癥。因為心血管的疾病也有可能發(fā)生心臟驟停，或者需要特別極端的急救方式。澳大利亞的口腔醫(yī)生在四十年的職業(yè)生涯中，會遇到突發(fā)急癥的數(shù)量，也有一份這樣的流行的一些報告。這些突發(fā)急癥的種類有局麻藥物的不良反應(yīng)，局麻藥物的不良反應(yīng)占到了醫(yī)生職業(yè)生涯的平均七次，是最多的，所以我們要特別注重什么口腔局麻藥物的這種使用。因為每一個口腔醫(yī)生都離不開局麻藥物，無論你是做內(nèi)科的外科的，做牙體治療，

兒科，或者說牙周都離不開局麻藥物。但是局麻藥物的不良反應(yīng)并不是過敏反應(yīng)。另外癲癇大發(fā)作也應(yīng)該提高重視，因為病人過度緊張會誘發(fā)他的癲癇發(fā)作。還有就是心絞痛，還有胰島素性的休克，嚴(yán)重的哮喘，還有采用復(fù)蘇的方式，心肌梗死，還有卒中，青霉素過敏，局麻藥物過敏。過敏占的次數(shù)是比較少的，但是這些都是突發(fā)急癥。我們要特別的重視這些種類。另一份在日本口腔診所當(dāng)中所做的調(diào)查，是看突發(fā)急癥都發(fā)生在什么樣的時間段，讓醫(yī)生更好的引起重視。第一個就是發(fā)生在局麻的過程當(dāng)中和緊隨其后，占到了一半以上。也就是說我們打局麻藥物的時候，無論病人拔牙還是做個小手術(shù)，那么你注射麻藥速度過快或者說注射麻藥的量過了，還有病人的體質(zhì)不能夠承受麻藥，這個過程當(dāng)中最容易發(fā)生危險，所以都特別的要注意。緊隨其后，也就是打了麻藥以后，有的病人去交費了，或者有的人上廁所去了，他本身就身體有問題，打上麻藥可能對他的反應(yīng)比較大，出現(xiàn)了意外，這種情況也是有案例的。還有就是在治療過程當(dāng)中，比如說，手術(shù)時間過長，或者像做根管治療有一個多小時，這個治療過程當(dāng)中病人不能耐受，加上麻藥對他身體的各種刺激反應(yīng)，都有發(fā)生突發(fā)急癥的這種可能性。還有治療后，在診室內(nèi)也是可以發(fā)生的。還有離開口腔診室，他已經(jīng)出去了，但是那個藥物半衰期還沒有過，麻藥在體內(nèi)存留的時間還有一個小時或者更多時間，那么他會離開診室以后也可能發(fā)生意外。在候診室里，沒打麻藥也可以發(fā)生，因為一些老年病人候診的時間過長，或者過于焦慮，或者是過于恐懼都有可能發(fā)生這種突發(fā)急癥，所以也要有所研究。剛才的統(tǒng)計數(shù)據(jù)說局麻過程當(dāng)中或緊隨其后的占到了一半以上，而拔牙和牙髓摘除是很刺激的，占到了65.8%。所以說絕大多數(shù)的局麻藥物的不良反應(yīng)的突發(fā)急癥和應(yīng)激因素或心理因素有關(guān)。其他的反應(yīng)，如麻藥過量或者過敏反應(yīng)，與藥物本身有關(guān)。所以我們重點要考慮病人的應(yīng)激因素或者心理因素，這樣可以避免很多突發(fā)急癥的發(fā)生。因為突然的疼痛會引起內(nèi)源性兒茶酚胺和腎上腺素的急劇釋放，加劇了突發(fā)急癥的可能性。所以，在

口腔治療中，對病人疼痛的控制顯得特別重要?，F(xiàn)在很難發(fā)現(xiàn)這樣的醫(yī)生了，讓病人忍著疼去給他手術(shù)，去給他摘髓，去給他做一個完美的牙髓摘除治療，這樣的話病人對這種疼痛的忍受就會刺激兒茶酚胺和腎上腺素的急劇釋放，加上病人本身要有問題的話，就很容易發(fā)生突發(fā)急癥，造成一些不必要的非常大的搶救，讓醫(yī)生也感到很緊張。那么哪些口腔操作易發(fā)生突發(fā)急癥呢？拔牙和牙髓摘除是最多的。其他的治療還有牙體預(yù)備，當(dāng)然也有活髓預(yù)備，也可能發(fā)生突發(fā)急癥。還有充填術(shù)，手術(shù)切開膿腫切開，還有根尖切除術(shù)去除充填物，牙槽骨的整形，都可能發(fā)生突發(fā)急癥。當(dāng)然，前兩個治療項目也是最常見最多的。突發(fā)急癥會不會導(dǎo)致死亡呢？一個國外的教授，他在89年的時候做了一個報道，就是說20年間發(fā)生了8例因局麻控制不當(dāng)而造成的死亡事件。占到了1/673,000，但是畢竟有這樣的案例報道。1985年的時候，另一個教授報道有3例因誤吸口腔器械而導(dǎo)致的死亡事件。97年的時候，一個教授報道在澳大利亞發(fā)生的811起口腔突發(fā)急癥中，有20名病人進行過CPR，75%的病人存活了，5人死亡。另外，這811人中有4人為過敏反應(yīng)，其中3人引發(fā)了心臟的驟停，最終4人均存活。從這些數(shù)據(jù)可以看出來，口腔疾病的治療當(dāng)中是有可能發(fā)生這些突發(fā)急癥的，而且有可能導(dǎo)致最嚴(yán)重的死亡的后果，雖然微乎其微，但是我們要防微杜漸，要引起重視。死亡的病例當(dāng)中，心搏驟停的1人，發(fā)生在候診室，也就是義齒修復(fù)之前。另外的心搏驟停的發(fā)生在診室，也是義齒修復(fù)之前。那么為什么老是發(fā)生在修復(fù)科呢？一般來說，修復(fù)科老年人居多。心搏驟停還會發(fā)生在牙周刮治之前，牙周刮治病人也覺得很恐怖很痛苦的。在蘇格蘭地區(qū)的調(diào)查當(dāng)中，心搏驟停還可能發(fā)生在候診室取印模之前。就說明我們無論在牙體治療，牙周治療，還有這個修復(fù)的前前后后，候診中，都要對我們的病人加倍的關(guān)愛，去關(guān)注他的身體狀況是否適合口腔的治療。

死亡原因。心搏驟停一般都是心臟節(jié)律的紊亂，通常叫心室顫動，也就是室顫。室顫會導(dǎo)致他的心臟的節(jié)律沒有了。因此，作為口腔醫(yī)生要隨時為醫(yī)療的突發(fā)事件做好準(zhǔn)備。包括心理的準(zhǔn)備、知識的準(zhǔn)備，和設(shè)備、藥品、器械的準(zhǔn)備，還包一個團隊的訓(xùn)練。方方面面做好了準(zhǔn)備以后，我們才會應(yīng)對突發(fā)事件，有充分的各方面準(zhǔn)備才能夠去更好的工作。那么每一名口腔醫(yī)生都具有控制突發(fā)急癥的發(fā)生和處理的能力。二、對突發(fā)急癥的預(yù)防（一）醫(yī)生在口腔治療開始之前要準(zhǔn)確評估病人的潛在風(fēng)險一定要在治療前對病人進行一個適當(dāng)?shù)纳眢w狀況評估?？谇豢漆t(yī)生很少對病人的身體狀況進行評估。一般病人進來了就會問哪顆牙有問題。應(yīng)該先觀察一下病人，看看他整體的身體狀況，或者有什么疾病史。要是在國外可能做的會更詳細(xì)一些，細(xì)心一些，每個病人都有他的健康調(diào)查問卷，會把他的身體的既往史，得過哪些病都告訴你，這樣作為醫(yī)生治療當(dāng)中就會加倍的小心。要恰當(dāng)?shù)倪\用疼痛和焦慮控制技術(shù)，一個是心理暗示，一個是給他用麻藥，給他一定的鎮(zhèn)靜，可以避免很多突發(fā)急癥和死亡事件的發(fā)生，所以預(yù)防是很重要的。還有“口腔團隊”，一個團隊的合作能夠正確而迅速的對突發(fā)急癥進行反應(yīng)和控制，才有可能進行成功的急救。要是大家看到一個需要急救的病人束手無策是很可怕的。對所有的準(zhǔn)備口腔治療的病人都要進行身體狀況的評估可以防止大約90%以上的突發(fā)急癥的發(fā)生。有的病人雖然得了一個間隙膿腫，腫的很大，需要膿腫切開，但是他心里沒有準(zhǔn)備，有三天沒有進食了，身體很虛弱，這時候就不要強行的針對膿腫去做治療，應(yīng)該看看他全身的狀況。因為有時候一切開，病人可能馬上暈厥了?？梢韵冉o他補充一些葡萄糖，但是補充葡萄糖的時候要看他有沒有糖尿病，就是對全身的狀況的都要進行評估。評估病人的潛在風(fēng)險包括哪些方面呢？一個是身體的判斷，一個是心理的判斷。還有判斷以后，是否要修改我們的治療計劃。還有采用精神鎮(zhèn)靜的這些方法。判斷病人的身體

對治療計劃中的相關(guān)壓力的承受能力，他的身體不能承受這種治療壓力，就采取別的方法。還有他的心理是不是做好了準(zhǔn)備，是不是能承受這種壓力，醫(yī)生要時刻做好有修改治療計劃的可能性。比如一個急性牙髓炎，或者說急性根尖膿腫，老師告訴你的是急性牙髓炎應(yīng)該做什么治療，比如一個完美的根管治療或者是做相應(yīng)的治療。但是這個病人可能不適合做這個治療，那么今天你就給他做一個簡單的消炎，或者開髓開放的治療。能夠避免很多突發(fā)急癥的發(fā)生，讓他能夠承受，所以要修改自己的治療計劃。還有就是確定的采用精神鎮(zhèn)靜是否可行。如果這個病人，你給他用鎮(zhèn)定的藥物，或者打上麻藥，那么病人可能不能耐受麻藥，或者你面前坐的是一個孕婦，她不愿意接受麻藥，會有各式各樣的情況，我們都要因人而異，來判斷這個病人是不是能夠接受你的治療計劃和接受你給他用的鎮(zhèn)靜的方法。壓力過大可能對沒有疾病的正常人也會造成傷害。很年輕的病人，身強力壯，但是他存在著恐懼、焦慮、疼痛，這種病人也會造成他的人體動態(tài)平衡發(fā)生劇烈的變化。心理上的恐懼也可以造成血管減壓神經(jīng)性的暈厥。比如說有的病人進來都會告訴你，大夫我就怕看牙，就怕聽牙科那個鉆的聲音，我非?？謶?。但是你說“沒關(guān)系，怎么那么多事啊”，坐那就看，結(jié)果造成了突然的暈厥。所以你一定要先對他進行語言的安慰，看他適合治療了再開始治療?；加衅渌膊〉牟∪送ε驴谇恢委?。他們降低了承受治療壓力的能力，增加了突發(fā)急癥的風(fēng)險。我們遇到一個這樣的病人，他說牙疼了一個星期了，實在忍受不了，但是也不敢來看，因為他剛剛做完了腦血管手術(shù)，才不到半個月，這個時候你要是回答他，牙科治療跟腦血管手術(shù)沒關(guān)系，這就是錯誤的了。雖然在治療的技術(shù)上可能是沒關(guān)系，但是做為一個整體會對他的精神身體造成強大的壓力，心理和身體承受的這種壓力，對他就有關(guān)系。所以要全面的考慮病人的疾病，是不是能夠承受這種壓力。（二）身體評估身體的評估包括三點:

病史調(diào)查問卷。對他的健康史，用藥史，對他是不是曾經(jīng)患有什么慢性疾病進行一個調(diào)查問卷，而且記錄下來還具有法律意義。我們在方面有自己的特點，因為病人太多了，做這樣的調(diào)查問卷需要很長時間，所以往往忽略了。一些小一點或大一點的手術(shù)，能做一個完整的手術(shù)同意書，已經(jīng)很不錯了。所以這個一定要注意，門診病歷或者大病歷都要記載他的現(xiàn)病史、既往史和藥物過敏史，這些都是非常好的具有法律意義的文書。查體。查體就是評估病人身體的和心理的狀況。生命體征包括呼吸，血壓，脈搏，精神狀態(tài)。視診就是看病人是不是精神狀況良好，是不是四肢活動自如，這些都代表了他有沒有全身疾病。病史訪談記錄。通過這些信息醫(yī)生就可以更好地確定病人的生理和心理的狀況，而且將病人的危險因素進行分類。對治療計劃進行適當(dāng)?shù)男薷?。對病人查體，進行生監(jiān)測生命體征。血壓一定要在小于140和90毫米汞柱的時候，才可進行常規(guī)的口腔治療。如果病人告訴你有血壓高，你一定要測量，不測量的話開始治療后他的血壓可能升的更高，發(fā)生腦血管的意外或者心腦血管的意外都有可能。所以一定要注意高壓不能大于140，低壓不能大于90毫米汞柱，進行測量記錄在病歷上。第二個就是心率和心律。第一個心率是他的正常的一分鐘要跳多少次。正常的話應(yīng)該每分鐘在60到110次之間，心率過緩也不行，心率過快也不行。還有心臟的節(jié)律是正常的還是不正常的，病人有時候告訴你有早搏或者說心律跳的不正常，那你強行的給他開髓，這是不適當(dāng)?shù)?，一定要修改你的治療計劃。還有就是脈搏的性質(zhì)，稍弱，過強，這些都不行。還有呼吸的速率，呼吸不是我們告訴病人，我現(xiàn)在要觀察你的呼吸了，不是這樣的，他會由于緊張改變他的呼吸狀況。一定要跟他聊天的時候看看他的胸廓的起伏，呼吸的速度，正常的話在每分鐘16到18次之間。還有他的體溫，也代表了是不是體內(nèi)有應(yīng)激反應(yīng)?？纯催@人的身高和體重是不是過高過低過肥過胖，因為你要給麻藥，麻藥是按照公斤體重來給的。如果一個小孩，給他注射了成人的麻藥用量在他體內(nèi)就藥物濃度過高。如果一個

過瘦的病人，你給他用藥的量過大也是不行的。所以麻藥的用量，根據(jù)公斤體重有一定的參考的數(shù)值的，要目測一下，做到心中有數(shù)。視診，就要看看病人的身體狀況，體位、肢體運動、語言、皮膚顏色，這些正常說明這個人身體狀況在視診上是沒有問題的。另外要觀察病人的焦慮程度。認(rèn)知這些因素能夠幫助醫(yī)生決定如何更好地調(diào)整治療計劃。（三） 焦慮識別如果血壓升高了和心率加快了，就說明他有焦慮的存在。還有就是顫抖，有的病人從坐到治療臺上就開始不停的抖不停的動，像這樣的病人一定不要馬上開始治療，要給他進行話談，跟他聊天來減輕病人的焦慮，對他進行安撫。還有就是過度出汗，這個很常見，有的病人挺年輕的大小伙子，坐到椅子上就開始大汗淋漓，還沒有治療，后背都濕透了。還有瞳孔散大也是一個焦慮的識別。對口腔疾病的治療高度的焦慮和恐懼會導(dǎo)致某些身體疾病的急性發(fā)作。比如說本身就有心絞痛或者癲癇、哮喘，就很容易發(fā)生暈厥。（四） 確定醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)在給大家介紹一種確定醫(yī)療風(fēng)險，對病人身體進行評估的一個分析系統(tǒng)。是美國麻醉師協(xié)會對病人進行身體狀況分析系統(tǒng)的一個表。這個非常有用，在我們注射麻醉的時候也要用到這個分級表。我們治療口腔疾病的時候也可以借鑒這個給病人身體狀況評估的分析表。該表把病人分為六級，一個綠燈和兩個黃燈、兩個紅燈，沒有給燈的就是已經(jīng)不行了。綠燈就是我們可以正常開始口腔治療的，包括正常、健康的沒有全身疾病的病人。黃燈就是提醒醫(yī)生一定要注意，這個病人已經(jīng)開始有黃燈了。一個是ASAII級，就是患有輕度全身性疾病的病人，或者是I級健康的病人加上焦慮，也分為II級。還有一個是III級，m級也是黃燈，就是患有嚴(yán)重的全身性疾病、導(dǎo)致了行為受限，但是并不是無行為能力的人。還有就是W級，就是患有無行為能力的全身疾病，且長期威脅生命的這種病人。這些全身疾病長期威脅生命的病人是紅燈，紅燈表示不可以進行口腔治療。還有就是什么瀕臨

死亡的這種病人，無論手術(shù)與否都不能活過24小時，那么口腔治療當(dāng)然是不可以進行了。那么第六級就是任何類型的急治急救手術(shù)，急救手術(shù)就是說已經(jīng)進手術(shù)室了。（一） ASAI級I級的病人是正常的、健康的，身體評估參數(shù)都沒有異常。I級的患者是能夠走完一層樓梯或者兩個街區(qū)無任何不適的，就是說明是健康的正常人。在心理上，1級的患者能夠承受和牙科治療相關(guān)的各種壓力的治療，而不會因為進行牙科治療而增加其出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和突發(fā)事件的風(fēng)險。就在心理上構(gòu)不成任何壓力，在身體上，這些患者沒有或者有很少的困難去應(yīng)對牙科治療，他在身體上是可以接受牙科治療的。健康的患者沒有或很少的牙科焦慮就是I級的標(biāo)準(zhǔn)，所以I級也是進行牙科治療的“綠燈”，是可以進行的，你不用改變?nèi)魏蔚闹委煼椒ㄖ委煼桨浮＃ǘ?ASAII級II級就是患有輕度全身性疾病的病人，這個就提醒醫(yī)生要注意了，但還是可以治療的。輕型的全身疾病包括：1.2型糖尿病控制良好的：不是說有糖尿病就不能治療了，糖尿病的病人有的也可以拔牙，但是他是控制良好的。癲癇、哮喘、甲亢控制良好的呼吸道感染健康的妊娠病人：大家都知道妊娠的前三個月和后三個月是不能拔牙的，治療的時候也一定要注意，有的也不愿意打麻藥?；蛘哒f她非常的健康，但她是四十歲以后才做的試管嬰兒，這樣的病人就更要注意。所以健康的妊娠病人也要叫什么黃燈，要特別提高警惕。身體非常健康但是有過敏史的病人

高度口腔恐懼口腔治療的病人：比如我遇到一個病人，非常健康而且還是體育大學(xué)的老師，他就非?？謶挚谇恢委?。他得了急性根尖膿腫，必須要切開，切開了以后，這個病人一看到自己流出來的膿液，一下就出溜的治療臺底下去了，他對口腔治療非常的恐懼，像這樣的病人也要特別的謹(jǐn)慎。60歲以上的健康病人收縮壓高于140，舒張壓高于90毫米汞柱（三）ASAm級第三類就是患有嚴(yán)重全身性疾病，導(dǎo)致了行為受限，但是并不是無行為能力的病人。這樣的病人提醒醫(yī)生可以實施口腔治療，但要謹(jǐn)慎的選擇口腔治療，也就是不用給他非常完美的治療，看看病人是不是能夠耐受，要改變調(diào)整治療計劃。這些病人包括：心絞痛：不是說心絞痛的病人得了急性牙髓炎就不給治了，心絞痛的病人在穩(wěn)定期是可以治療的。陳舊性心梗：在治療好之后6個月以上，在6個月之內(nèi)沒有頻繁的發(fā)作，沒有癥狀就可以。1型糖尿病控制良好心力衰竭的病人，伴有端坐呼吸踝部腫脹：這樣的病人其實也可以治牙，但是你要高度的警惕，看看病人是不是能夠接受一個小時或者40分鐘這么長時間的治療。你可以把一次的治療分作兩次，這樣給病人一個能夠耐受的能力。慢性肺阻塞的病人運動誘發(fā)哮喘的病人癲癇控制較差的病人高血壓的病人

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