病例三 CD合并深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞

病例三CD合并深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞病史摘要患者中年男性,既往健康。2014年9月初開始出現(xiàn)左下腹痛及稀爛便。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診療不詳,病情無緩解。2014To-18出現(xiàn)大便帶血及發(fā)熱,再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,經(jīng)胃腸鏡及影像學(xué)檢查,考慮CD,予糖皮質(zhì)激素及抗感染治療后病情仍然進(jìn)ー步加重。2014-10-30出現(xiàn)下肢腫脹,即轉(zhuǎn)診我科,經(jīng)消化內(nèi)鏡及影像學(xué)等檢査,診斷為CD（A3L3B1型,活動(dòng)期,重度）合并下肢深靜脈血栓形成和急性肺動(dòng)脈栓塞。經(jīng)IFX、AZA、抗凝治療及下腔靜脈血栓濾器植入等治療后,病情逐漸緩解。上述治療后3月余,患者無不適,復(fù)查血象及炎癥指標(biāo)均正常,復(fù)查內(nèi)鏡見胃腸道潰瘍已愈合,復(fù)查血管多普勒超聲見下肢深靜脈血栓消失。目前患者CD處于緩解期,以AZA及利伐沙班薄膜衣片維持治療。魏XX,男,47歲。主訴:腹痛、腹瀉月余,便血及發(fā)熱12天,伴下肢腫脹1天。自2014年9月初開始,無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛,呈持續(xù)性隱痛,餐后加重,與體位無關(guān)。痛時(shí)有便意,便后腹痛可緩解。解黃色稀爛便,2-3次/日。無黏液膿血便。無里急后重。無發(fā)熱及畏寒。2014To到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診,診斷不詳,ロ服抗菌素治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)。2014T0-18開始出現(xiàn)大便帶血,為稀爛大便中混雜少許鮮血,3-5次/日。再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診,診斷不詳,靜脈滴注抗菌素治療無效（具體不詳）。其后腹痛逐漸加重,便血增多,并出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)38.3℃。既往健康。無髙血壓及糖尿病史。無類似病史。.患者目前的病史特點(diǎn)是什么?患者目前的病史特點(diǎn)如下。1）中年男性。2）既往健康。

3）以腹痛、腹瀉、便血及發(fā)熱為主要癥狀。病情迅速加重。4）抗感染治療無效。.患者既往的診斷規(guī)范嗎?患者以腹痛、腹瀉、便血及發(fā)熱為主要癥狀,抗感染治療無效,病情逐漸加重,但院外就診后未進(jìn)行結(jié)腸鏡等具有針對性的檢查,也未進(jìn)行大便病原學(xué)檢查,完全沒有診斷和鑒別診斷。因此,既往的診斷是不規(guī)范的。.患者既往的治療規(guī)范嗎?由于患者在外院期間未進(jìn)行診斷和鑒別診斷,在診斷不明的情況下進(jìn)行抗感染治療,且抗感染治療無效后仍然未及時(shí)完善檢查并調(diào)整治療。因此,既往的治療是不規(guī)范的。.根據(jù)患者目前的病史特點(diǎn)，應(yīng)考慮哪些疾病?根據(jù)患者目前病史特點(diǎn),應(yīng)該首先考慮腸道疾病,包括感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、IBD等。腸結(jié)核及腸道淋巴瘤也應(yīng)該考慮。.患者目前的病史符合感染性腸炎嗎?感染性腸炎通常有不潔飲食史,以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn),常有發(fā)熱及畏寒,可有惡心、嘔吐等上消化道不適。

病原學(xué)檢查可陽性,抗感染治療有效。病情較輕時(shí),疾病具有自限性?；颊唠m然有腹痛、腹瀉及發(fā)熱，但無不潔飲食史,抗感染治療不僅無效,而且病情逐漸加重,這些不支持感染性腸炎,除非是某些特殊病原體引起的腸道感染。6,患者目前的病史符合缺血性結(jié)腸炎嗎?缺血性結(jié)腸炎由支配結(jié)腸的血管發(fā)生栓塞或閉塞導(dǎo)致腸道發(fā)生缺血性損傷所致,常有基礎(chǔ)疾病或高凝狀態(tài)（如高血壓病、心臟病、惡性腫瘤、妊娠等）。缺血性結(jié)腸炎分為慢性缺血性結(jié)腸炎和急性缺血性結(jié)腸炎。慢性缺血性結(jié)腸炎以腹痛為主要表現(xiàn),餐后明顯加重,休息可緩解。通常無黏液血便。改善微循環(huán)治療有效。腹部血管多普勒超聲或CT血管成像（CTA）檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。急性缺血性結(jié)腸炎多起病急、進(jìn)展快、病情重,臨床多呈急性發(fā)作,以劇烈腹痛和黏液血便為主要表現(xiàn),常有高熱和寒戰(zhàn),可繼發(fā)腸道感染,甚至出現(xiàn)感染性休克。腹部血管多普勒超聲或CTA多有陽性發(fā)現(xiàn)?；颊邽橹心昴行?有腹痛、腹瀉及發(fā)熱,腹痛與進(jìn)食相關(guān),雖然無相應(yīng)的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰　⑿呐K?。?，但是,目前不能除外急性缺血性結(jié)腸炎。.患者目前的資料符合UC嗎?對照UC的臨床特點(diǎn)（參考病例一之問答12）,患者目前的資料部分符合UC。.患者目前的資料符合CD嗎?對照CD的臨床特點(diǎn)（參考病例一之問答13）,患者目前的資料基本符合CD。.為明確診斷和鑒別診斷,應(yīng)該盡快完善哪些檢查?為明確診斷,應(yīng)盡快完善下列檢查。1）大便病原學(xué)檢查,包括大便常規(guī)、腸道菌群分析和細(xì)菌培養(yǎng)。2）血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、凝血功能、血生化及腫瘤標(biāo)記物等實(shí)驗(yàn)室檢查。3）全消化道內(nèi)鏡檢查+活檢病理,尤其是結(jié)腸鏡檢查,包括應(yīng)用染色、放大及超聲技術(shù)。4）腹部B超、CTE或MRE、血管多普勒超聲或CTA等影像學(xué)檢查。2014-10-21,患者因上述不適加重到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化科住院。入院時(shí)查體未見明顯異常。入院后主要檢查結(jié)果如下。.胃鏡檢査:胃體多發(fā)潰瘍并胃息肉。.結(jié)腸鏡檢查:結(jié)直腸節(jié)段性潰瘍性病變。.B超檢查:膽囊壁稍厚稍粗糙并膽汁渾濁;雙腎結(jié)石;前列腺增生并強(qiáng)回聲團(tuán)（結(jié)石?）。.CT檢查:盆腔腸管聚集,伴周圍腹膜間隙密度增高,腸黏連或腸系膜扭轉(zhuǎn)的可能性不排除:直腸上段-乙狀結(jié)腸管壁不規(guī)則增厚,結(jié)腸癌及轉(zhuǎn)移灶待排;可疑胃竇部胃壁增厚;符合膽囊炎改變；左腎結(jié)石。臨床診斷:胃腸多發(fā)潰瘍,CD可能性大。曾先后予左氧氟沙星、奧硝嘍、頭抱哌酮鈉他哇巴坦鈉及強(qiáng)的松（65mg/日,口服）等治療,具體不詳,病情無明顯好轉(zhuǎn)。2014-10-30,無明顯誘因逐漸出現(xiàn)下肢腫脹,左側(cè)較明顯。無疼痛及活動(dòng)受限。2014-10-31,為進(jìn)ー步診斷及治療來我科住院。入院查體:生命體征正常。神志清醒,精神差,急性痛苦面容。升高170厘米,調(diào)整68公斤,發(fā)育正常,營養(yǎng)好。皮膚未見異常。淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺未見明顯異常。腹平坦,未見胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張。腹部柔軟,全腹輕壓痛,右下腹明顯,無反跳痛,未觸及包塊。肝脾肋下未觸及,Muphy氏征可疑。腎區(qū)無叩擊痛,無移動(dòng)性濁音。腸鳴音未見異常。腹水征陰性。左下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫,無皮疹,無關(guān)節(jié)紅腫及活動(dòng)受限。右下肢未見明顯異常。.患者目前的病史特點(diǎn)是什么?患者目前的病史特點(diǎn)如下。1）中年男性。2）既往健康。3）腹痛、腹瀉1月余,便血伴發(fā)熱20天,下肢腫脹1天。4）外院胃腸鏡及影像學(xué)檢查均提示胃及大腸多發(fā)潰瘍性病變。5）既往抗感染等治療無效。6）入院時(shí)查體見患者精神差,急性痛苦面容,全腹輕壓痛,以右下腹明顯,無反跳痛,伴左下肢凹陷性水腫。.根據(jù)患者目前的病史,CD診斷能成立嗎?根據(jù)患者目前的病史,尤其是外院胃鏡及結(jié)腸鏡檢查見胃及結(jié)腸多發(fā)性潰瘍、CT檢查見直腸上段-乙狀結(jié)腸管

壁不規(guī)則增厚、抗感染治療無效,對照CD的臨床特點(diǎn)（參考病例一之問答13）,考慮CD可能性大,但是,目前不能確診為CD,還需好排除惡性腫瘤,尤其是淋巴瘤可能。.為明確診斷,應(yīng)該完善哪些檢査?為明確診斷及鑒別診斷，應(yīng)該行全消化道內(nèi)鏡檢查。在進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查的同時(shí),應(yīng)該應(yīng)用染色、放大及超聲技術(shù),并進(jìn)行活檢,必要時(shí)行免疫組織化學(xué)染色。消化道及腹部影像學(xué)檢查是必要的,包括CTE或MRE,必要時(shí)或可行PET-CT檢查,以除外腸道腫瘤,并進(jìn)ー步評估消化道管壁及腸腔外病變。同時(shí),應(yīng)該進(jìn)行血管多普勒超聲檢查或CTA檢查,明確有無腹部及下肢血管性病變。此外,血常規(guī)、血生化、凝血功能、炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)記物、自身抗體、大小便常規(guī)及病原學(xué)檢查也是必不可少的。.對于下肢無痛性凹陷性水腫,應(yīng)該考慮哪些情況?患者出現(xiàn)下肢無痛性凹陷性水腫說明下肢靜脈回流受阻,提示下肢或腹腔及盆腔靜脈血栓形成或栓塞。淋巴回流障礙也可導(dǎo)致下肢水腫,但多為象皮腫，非凹陷性。動(dòng)脈血栓也可導(dǎo)致下肢腫脹,但以缺血性改變?yōu)橹?首先表現(xiàn)為下肢劇烈疼痛和紫紺。

當(dāng)然,還應(yīng)該除外心源性、腎源性、肝源性以及其他原因?qū)е碌乃[。由于患者既往健康,無基礎(chǔ)疾病史,目前無營養(yǎng)不良,因此,目前無證據(jù)支持這些相關(guān)疾病所致的下肢水腫。因此,從目前的資料來看,應(yīng)該考慮下肢或腹腔及盆腔靜脈血栓形成或栓塞可能性大。.哪些常見原因可導(dǎo)致靜脈血栓形成或栓塞?高凝狀態(tài)及血流緩慢是靜脈血栓形成或栓塞的基礎(chǔ)。臨床常見的高凝狀態(tài)有高血壓病、高脂血癥、惡性腫瘤、妊娠及血液病。近年逐漸高發(fā)的IBD,包括UC和CD也普遍存在高凝狀態(tài),常導(dǎo)致血管血栓形成及血管栓塞。.為明確是否有靜脈血栓形成,需要行哪些檢查?應(yīng)急診行相應(yīng)部位血管多普勒超聲檢查,必要時(shí)行CTA檢查,明確是否有靜脈血栓形成或血管栓塞。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下。血常規(guī):WBC10.12G/L,HGB138g/L,PLT556G/L。炎癥指標(biāo):CRP43.2mg/L,ESR56nmi/h。

血生化:ALB39.5g/L,GLB30g/Lo凝血功能:PT11.2s,APTT28.8s,PT%70.5%,PT-INR1.28,FbgC5.63g/L,D-Dimer3.99mg/Lo結(jié)核篩査:TB-Ab（-）,PPD試驗(yàn)（-）。腫瘤標(biāo)記物12項(xiàng):陰性入院當(dāng)日急査腹部及下肢血管多普勒超聲,結(jié)果如下（圖3-1）。.左側(cè)股淺靜脈、胭靜脈血栓形成。.雙側(cè)脛后靜脈血栓形成。.雙側(cè)股靜脈、大隱靜脈近心段、右側(cè)股淺靜脈、胭靜脈未見明顯血栓形成。.腹部血管未見異常。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血管多普勒超聲檢查結(jié)果,臨床診斷為雙下肢深靜脈血栓形成。09

NANFANGHOSPITAL11OCT2014NANFANGHOSPITAL11OCT20140?：14圖3-1靜脈血栓形成血管多普勒超聲見左側(cè)股淺靜脈、胭靜脈及雙側(cè)脛后靜脈血栓形成。A：股靜脈未見異常:B:大隱靜脈近心端未見異常;C;左側(cè)股淺靜脈血栓形成:D：左側(cè)胴靜脈血栓形成；E、F:雙側(cè)脛后靜脈血栓形成。.患者目前需要緊急治療嗎?患者目前有高凝狀態(tài),尤其是目前存在新發(fā)的深靜脈血栓,應(yīng)立即行抗凝治療。同時(shí),監(jiān)測生命體征及凝血功能,并重點(diǎn)關(guān)注是否有血栓脫落導(dǎo)致血管栓塞,尤其是肺動(dòng)脈栓塞。入院當(dāng)日(2014-10-30),在明確下肢深靜脈血栓形成后,根據(jù)血管外科的建議,立即予低分子肝素鈣治療(0.4mL皮下注射,l/12h)及支持和對癥處理,并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察病情。入院當(dāng)晚(2014-10-30)患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛,伴胸悶和氣促。查體見生命體征正常,心肺未見明顯異常。.患者突然出現(xiàn)的胸痛提示什么?患者于入院當(dāng)晚突然出現(xiàn)劇烈胸痛,伴胸悶和氣促,提示有心肺功能障礙,缺血、缺氧可能性大。此外,還應(yīng)高度關(guān)注心血管的灌注,警惕冠狀動(dòng)脈供血不足相關(guān)的胸痛、胸悶和氣促。根據(jù)患者病史及血管多普勒超聲檢查見下肢深靜脈血栓形成,患者突然出現(xiàn)的胸部不適應(yīng)該首先考慮到可能是下肢深靜脈血栓脫落后進(jìn)入肺循環(huán),導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞.如何確認(rèn)是否有肺動(dòng)脈栓塞?為明確是否有肺動(dòng)脈栓塞,首選的檢查是肺部CTA,而且應(yīng)該立即進(jìn)行。同時(shí),應(yīng)該立即進(jìn)行心功能檢查,包括心電圖、超聲心動(dòng)圖及心肌酶譜。2014-10-30晚急査心電圖、超聲心動(dòng)圖及心肌酶譜未見明顯異常。2014-10-30晚急診肺部CTA檢查,見左肺上葉前段、右肺下葉后基底段、外基底段、背段動(dòng)脈及右肺上葉動(dòng)脈栓塞;右肺下葉后基底段慢性炎癥;雙側(cè)胸膜肥厚（圖3-2）。

圖3-2肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈CTA（圖A、B,〇和三維重建（圖D）見左肺上葉前段、右肺下葉后基底段,外基底段、背段動(dòng)脈及右肺上葉動(dòng)脈多發(fā)充盈缺損,提示急性肺栓鑒于患者目前情況緊急,為進(jìn)ー步明確診斷及下ー步的治療,立即啟動(dòng)IBD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作程序。相關(guān)科室會診意見如下。.呼吸科急會診意見:急性肺動(dòng)脈栓塞（低危）;下肢深靜脈血栓形成。同意目前的抗凝治療。監(jiān)測生命體征。我科隨診。.心內(nèi)科急會診意見:同意呼吸科建議。關(guān)注心肌灌注。.胸外科急會診意見:同意呼吸科建議。.血管外科急會診意見:同意目前的診斷及抗凝治療;建議急診行下腔靜脈濾器植入術(shù),防止深靜脈血栓繼續(xù)脫落加重肺動(dòng)脈栓塞。2014-10-30晚緊急處理如下。.繼續(xù)予低分子肝素鈣抗凝治療（0.4ml,皮下注射,l/12h）。.于血管外科手術(shù)室急診行下腔靜脈濾器植入術(shù)（圖3-3）,防止深靜脈血栓脫落進(jìn)ー步加重肺動(dòng)脈栓塞。.心電監(jiān)護(hù),下腔靜脈插管,監(jiān)測中心靜脈壓。

.監(jiān)測凝血功能。.支持及對癥處理。經(jīng)過上述緊急處理后,患者下肢腫脹及胸痛、胸悶、氣促逐漸緩解,生命體征穩(wěn)定。圖3-3下腔靜脈濾器植入術(shù)自能總靜脈穿刺以5F豬尾導(dǎo)管行下腔靜脈造影,確認(rèn)骼總靜脈和下腔靜脈內(nèi)無血栓存在,然后將丁字型濾器植入下腔靜脈的腎靜脈人口下方。.患者的肺動(dòng)脈栓塞與深靜脈血栓有關(guān)嗎?當(dāng)然相關(guān),而且有直接關(guān)系,因?yàn)榛颊呦轮铎o脈血栓會脫落,尤其是在抗凝治療時(shí)。脫落的靜脈血栓隨靜脈血液回流進(jìn)入心臟,進(jìn)ー步進(jìn)入肺循環(huán),造成肺動(dòng)脈栓塞。.根據(jù)目前的資料,CD能成立嗎?根據(jù)目前的資料,對照CD診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1-1）,臨床可擬診CD。由于腹部血管多普勒超聲未見異常,可除外缺血性結(jié)腸炎。但是,尚需要進(jìn)ー步檢查除外消化道腫瘤和腸結(jié)核,確認(rèn)CD成立。.為明確診斷,還應(yīng)該完善哪些檢查?為明確診斷,還應(yīng)該完善下列檢查。1）全消化道內(nèi)鏡檢查及活檢標(biāo)本病理學(xué)檢查,包括胃鏡、膠囊內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查,必要時(shí)可考慮行超聲內(nèi)鏡檢查。2）影像學(xué)檢查,包括CTE或MRE。必要時(shí)可考慮PET-CT檢查。3）血象、凝血功能、炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)記物檢查及結(jié)核篩查。在患者血栓性疾病病情穩(wěn)定后,為明確診斷,相關(guān)的檢查如下。2014-11-7,胃鏡檢查見胃多發(fā)潰瘍（圖3-4）;胃竇黏膜活檢標(biāo)本病理學(xué)檢査見黏膜慢性炎癥（圖3-5）。2014-11-7,結(jié)腸鏡檢査見大腸節(jié)段性潰瘍性病變及炎性息肉（圖3-6）,潰瘍灶邊緣活檢標(biāo)本病理學(xué)檢查見黏膜及黏膜下層急性炎癥（圖3-7）。2014-11-13,膠囊內(nèi)鏡檢查見小腸節(jié)段性潰瘍性病變（圖3-8）。2014-11-9,PET-CT檢查結(jié)果（圖3-9）如下。1）升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸見多個(gè)節(jié)段性代謝增高病灶,考慮為CD可能性大。2）膽囊增大,膽囊壁稍增厚,代謝增高,考慮為膽囊炎。3）胃小彎旁、胃竇周圍、胰頭周圍及中上腹部腹膜后區(qū)見多個(gè)淋巴結(jié)增大,代謝輕度增高,考慮為淋巴結(jié)炎癥。4）中上腹部腹膜稍增厚,代謝輕度增高,考慮為腹膜輕度炎癥。

5）未見腫瘤性病變。

圖3-4胃潰瘍。胃鏡檢查。食管及賁門未見異常。胃底黏液湖清,黏膜輕度充血水腫。胃體黏膜充血水腫明顯,大彎側(cè)明顯。胃體竇部于前壁見ー潰瘍,大小約2X3mm左右,有薄白苔,周邊黏膜充血水腫,周邊散在小潰瘍及瘢痕。胃角黏膜充血水腫。胃竇黏膜充血水腫并見糜爛,蠕動(dòng)好。幽門及球部未見明顯異常。

圖3-5黏膜炎癥胃竇活檢病理見黏膜組織表層腺體糜爛或缺失,間質(zhì)呈透明樣變性伴輕度慢性炎癥。

圖3-6大腸潰瘍常規(guī)結(jié)腸鏡檢查,送達(dá)回腸末端。腸道準(zhǔn)備較差,影響觀察?；啬c末端及盲腸未見明顯異常。升結(jié)腸至直腸見節(jié)段性潰瘍性病變,潰瘍形態(tài)不規(guī)則,表明覆蓋厚黃苔。圖3-7黏膜炎癥圖3-8小腸節(jié)段性潰瘍性病變圖3-9結(jié)腸節(jié)段性病變。PET-CT見升結(jié)腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸節(jié)段性代謝增高病灶（圖A、B）,考慮CD可能性大。.根據(jù)患者目前的資料,臨床診斷是什么?綜合患者目前的資料,對照CD診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1-1）及CD分型標(biāo)準(zhǔn)（表1-2）,臨床診斷為CD（A3L3L4B1型,活動(dòng)期,重度）合并下肢深靜脈栓塞形成及急性肺動(dòng)脈栓塞。對于上消化道的病變,根據(jù)起病初期外院胃鏡檢查結(jié)果以及此次入院后的內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果,應(yīng)考慮為CD累及上消化道。后期經(jīng)過抗CD治療后胃潰瘍完全愈合也支持這一點(diǎn)。.CD為什么會導(dǎo)致血栓形成?CD,尤其是活動(dòng)期CD,會產(chǎn)生大量炎癥因子,包括細(xì)胞因子和化學(xué)因子。這些炎癥因子會刺激血小板反應(yīng)性增生、激活促凝系統(tǒng)、抑制抗凝系統(tǒng)，從而導(dǎo)致活動(dòng)期CD患者處于高凝狀態(tài),容易誘發(fā)血管血栓形成,尤其是深靜脈血栓形成。其中,以下肢和腹部深靜脈血栓形成最常見。有研究顯示，CD在活動(dòng)期較緩解期發(fā)生靜脈血栓形成的機(jī)會增加3倍,較非CD腸道病變增加10倍以上。.應(yīng)該如何診療CD合并的深靜脈血栓形成?CD患者任何時(shí)候出現(xiàn)可疑深靜脈栓塞形成都應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)檢查,尤其是血管多普勒超聲及CTA檢查,盡快明確診斷。

在確診后,必須立即開始治療。早期治療以皮下或靜脈注射抗凝藥物為主,常用藥物為低分子肝素鈣（0.4ml,皮下注射,l/12h）,維持2周左右。密切監(jiān)測患者的凝血功能,酌情調(diào)整抗凝治療,尤其是避免過度抗凝治療。同時(shí),應(yīng)及時(shí)常規(guī)行下腔靜脈血栓濾器植入術(shù),防止脫落的血栓進(jìn)入肺循環(huán),導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。此外,應(yīng)監(jiān)測生命體征,爭取盡早發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的肺動(dòng)脈血栓所致的心肺功能障礙。.應(yīng)該如何治療肺動(dòng)脈栓塞?CD合并深靜脈血栓形成時(shí),容易繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。確認(rèn)肺動(dòng)脈栓塞后,在積極抗凝治療的同時(shí),應(yīng)立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測生命特征,爭取盡早發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的心肺功能障礙。若生命體征穩(wěn)定,病情逐漸緩解,可繼續(xù)原抗凝治療。同時(shí),密切監(jiān)測患者的凝血功能,酌情調(diào)整抗凝治療。若出現(xiàn)生命特征不穩(wěn)定,尤其是心肺功能不全時(shí),應(yīng)立即請心內(nèi)科、呼吸科、胸外科、血管外科等科室會診,必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步診療。這里,非常重要的一點(diǎn)是,應(yīng)立即請血管外科會診,常規(guī)急診行下腔靜脈血栓濾器植入術(shù),防止靜脈血栓繼續(xù)

脫落并進(jìn)ー步加重肺動(dòng)脈栓塞。.如何實(shí)施抗凝治療?一旦確診靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞,應(yīng)該立即予抗凝治療。但是,抗凝治療時(shí),一定要注意適度,避免出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過度?？鼓委煵蛔銊t效果差?？鼓^度時(shí),則會出現(xiàn)出血傾向,尤其是患者目前有消化道多發(fā)活動(dòng)期潰瘍,部分潰瘍深大,抗凝過度將導(dǎo)致消化道滲出性大出血,相關(guān)的治療非常棘手,后果非常嚴(yán)重。因此,在抗凝治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者的凝血功能,多建議以維持INR在2-3之間較為恰當(dāng),同時(shí)密切觀察病情,與血管外科及血液科保持密切的溝通,聽取相關(guān)的專業(yè)建議,對于合理、有效治療患者的深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞至關(guān)重要。.是優(yōu)先治療CD還是優(yōu)先處理深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞?雖然緊急處理深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞很重要,但治療的關(guān)鍵還是針對CD本身的治療。只有迅速控制CD的活動(dòng)性炎癥,患者的高凝狀態(tài)オ會緩解,針對深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞的治療オ能事半功倍。因此,針對CD的治療和針對深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞的治療都很重要,應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。.如何對患者的CD進(jìn)行治療?

患者目前的診斷為CD（A3L3L4B1型,活動(dòng)期,重度）合并下肢深靜脈栓塞形成及急性肺動(dòng)脈栓塞,累及上消化道?？紤]到患者有廣泛的消化道病變,同時(shí)合并下肢深靜脈栓塞形成和急性肺動(dòng)脈栓塞,病情重,進(jìn)展快,有預(yù)后不良傾向,應(yīng)優(yōu)先考慮早期優(yōu)化治療方案:IFX+AZA。在明確診斷的基礎(chǔ)上,2014-11-13開始實(shí)施優(yōu)化治療方案:IFX（0.3,靜滴）+AZA（100mg/日,口服）聯(lián)合治療。針對深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞,繼續(xù)予低分子肝素鈣抗凝治療。鑒于糖皮質(zhì)激素治療可能對患者凝血功能有不良影響,在開始IFX治療的同時(shí),患者原有的強(qiáng)的松開始逐漸減量,減量速度為5mg/周,至20mg/日時(shí),減量速度為2.5mg/周。.抗凝治療應(yīng)持續(xù)多久嗎?針對CD繼發(fā)的深靜脈血栓形成和急性肺栓塞的抗凝治療（低分子肝素鈣,0.4ml,皮下注射,l/12h）通常應(yīng)

維持2周左右。若病情迅速而且明顯緩解,可在2周后將靜脈抗凝藥物改為口服抗凝藥物。常用的口服抗凝藥物為利伐沙班薄膜衣片（lOmg,2次/日。12周后可酌情調(diào)整至2次/日）。對于首次發(fā)生的血栓形成,口服抗凝藥物（利伐沙班薄膜衣片,10mg,1-2次/日）通常應(yīng)該維持3-6個(gè)月。再次發(fā)生血栓形成時(shí),口服抗凝藥物通常應(yīng)該長期維持（利伐沙班薄膜衣片,10mg,1-2次/日）。.判斷抗凝治療有效的依據(jù)是什么?判斷抗凝治療有效的主觀依據(jù)是臨床癥狀和體征逐漸改善,即下肢腫脹和胸痛逐漸緩解。判斷抗凝治療有效的客觀依據(jù)是血管多普勒超聲和肺部CTA檢查見血栓逐漸縮小直至消失、血管再通。2014-11-14,根據(jù)血管外科的會診意見,同時(shí)考慮到患者目前的病情明顯緩解,低分子肝素鈣治療在應(yīng)用2周后停用,改用利伐沙班薄膜衣片治療（10mg,ロ服,2次/日）。予低分子肝素鈣靜脈抗凝治療后的第二天,患者下肢腫脹和胸痛即開始逐漸緩解,1周后下肢腫脹和胸痛完全消失。復(fù)查炎癥指標(biāo)及血象也明顯好轉(zhuǎn)。2014-12-24,復(fù)查雙下肢血管多普勒見雙下肢深靜脈血栓均不同程度好轉(zhuǎn)（圖3-10）。2014-11-27,按計(jì)劃行第2次IFX治療（0.3,靜滴）。ia7MQIO-64cm/?az圖370下肢深靜脈栓塞IFX治療2次及抗凝治療后2月,復(fù)查血管多普勒超聲見部分血栓已溶解,左側(cè)胭靜脈、脛后靜脈（A、B）及左側(cè)股淺靜脈有部分血流（〇,右側(cè)脛后靜脈未見血流（D）。.患者對目前的治療應(yīng)答如何?經(jīng)過積極的抗凝治療及IFX+AZA聯(lián)合治療后,患者的癥狀和體征、血象和炎癥指標(biāo)以及下肢血管多普勒超聲復(fù)查結(jié)果均顯示病情迅速緩解,表明患者對目前的治療應(yīng)答良好。15,下腔靜脈血栓濾器可留置多久?下腔靜脈血栓濾器維持的時(shí)間取決于原發(fā)的靜脈血栓和血栓濾器阻滯的血栓溶解狀況。若這些血栓完全溶解,則可適時(shí)取出血栓濾器。通常情況下,下腔靜脈血栓濾器維持3-4周即可。若血管多普勒超聲見原發(fā)的靜脈血栓和下腔靜脈血栓濾器內(nèi)阻滯血栓未完全消失,可酌情延長1-2周。2014-12-24,血管多普勒超聲見下腔靜脈血栓濾器內(nèi)血栓完全消失,下肢深靜脈血栓已經(jīng)基本溶解。同日于血管外科手術(shù)室行局麻下下腔靜脈濾器取出術(shù)。繼續(xù)口服利伐沙班薄膜衣片（10mg,2次/日）抗凝治療。

2014-12-25,按計(jì)劃行第3次IFX治療（0.3,靜滴）。為評估和預(yù)測IFX的臨床療效,行第3次IFX治療前,査ATI陰性,IFX谷濃度為12%/ml。2015-2-12,根據(jù)血管外科建議,將利伐沙班薄膜衣片的劑量調(diào)整為10mg,1次/日,口服,并維持治療至今。2015-2-13,按計(jì)劃行第4次IFX治療（0.3,靜滴）。.ロ服抗凝劑需要長期維持嗎?目前國外IBD診療指南建議:CD初次合并深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞時(shí),口服抗凝劑通常要維持治療3-6個(gè)月;CD再次發(fā)生的深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞時(shí),口服抗凝劑應(yīng)長期維持治療（1-2年）。因此,患者的口服抗凝劑需要長期維持。.患者的糖皮質(zhì)激素治療需要調(diào)整嗎?糖皮質(zhì)激素治療對活動(dòng)期CD是有效的。但是,糖皮質(zhì)激素有明顯的副作用,不宜長期應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血機(jī)能,使紅細(xì)胞（RBC）和HGB含量增加,同時(shí),大劑量的糖皮質(zhì)激素可使血小板增多,并提高纖維蛋白原濃度,縮短凝血時(shí)間,誘發(fā)或加重高凝狀態(tài)。

鑒于患者目前不僅有高凝狀態(tài),而且有深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞,因此,目前不宜使用糖皮質(zhì)激素。事實(shí)上,不能除外患者在院外因?yàn)槭褂昧溯^大劑量的強(qiáng)的松（65mg/日）,誘發(fā)或加重了患者的高凝狀態(tài)。同時(shí),由于患者的糖皮質(zhì)激素與IFX和AZA聯(lián)合應(yīng)用時(shí),可能產(chǎn)生較大、較多的不良作用,尤其是機(jī)會性感染的機(jī)會將增加,因此,糖皮質(zhì)激素也不宜使用。由于患者入院時(shí)已予1周以上的強(qiáng)的松（65mg/日）治療,強(qiáng)的松只能逐漸減量,在劑量為20mg/日之前,減量速度為每周5mg,在劑量為20mg/日之后,減量速度為每周2.5mg。.靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞還會復(fù)發(fā)嗎?如果CD復(fù)發(fā),與CD活動(dòng)性相關(guān)的高凝狀態(tài)將會同步再現(xiàn),因此,理論上靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞將很有可能會復(fù)發(fā)。.需要預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)嗎?由于CD患者的靜脈血栓形成具有較大的危害,尤其是可繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞,導(dǎo)致心肺功能障礙,因此,需要預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)。由于靜脈血栓發(fā)生的基礎(chǔ)是CD患者的高凝狀態(tài)，而CD患者的高凝狀態(tài)與CD的活動(dòng)性密切相關(guān),因此，預(yù)防

靜脈血栓的關(guān)鍵是預(yù)防CD復(fù)發(fā),即應(yīng)將預(yù)防靜脈血栓形成的重點(diǎn)放在維持CD長期緩解。當(dāng)然,酌情口服抗凝藥物（如利伐沙班薄膜衣片,10mg,1-2次/日）預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)是必要的。.CD患者需要常規(guī)抗凝治療嗎?由于CD患者普遍存在不同程度的高凝狀態(tài),尤其是住院的CD患者,其高凝狀態(tài)通常比較明顯或更嚴(yán)重。因此,歐洲及北美的指南均建議對所有住院的CD患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抗凝治療,不僅能夠改善高凝狀態(tài),預(yù)防血栓形成,而且能夠改善微循環(huán),促進(jìn)腸道潰瘍性病變的修復(fù)。中國的指南雖然建議應(yīng)該高度重視CD的高凝狀態(tài),但是,尚未建議對所有住院的CD患者進(jìn)行常規(guī)的抗凝治療。CD的高凝狀態(tài)是ー個(gè)值得高度關(guān)注的問題。但是,從高凝狀態(tài)到血栓形成還有眾多因素的參與,并且存在明顯的個(gè)體差異。因此,有學(xué)者認(rèn)為,不必對所有住院的CD患者進(jìn)行常規(guī)的抗凝治療,但是,應(yīng)該密切監(jiān)測CD患者的凝血功能,對于有血栓形成高危因素的患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抗凝治療。血栓形成的高危因素包括:高凝狀態(tài)較明顯、既往有過血栓性疾病史、有高血壓和糖尿病等容易誘發(fā)血栓形成的基礎(chǔ)疾病以及妊娠狀態(tài)等。.抗凝藥物可預(yù)防CD患者的靜脈血栓形成嗎?

CD患者靜脈血栓形成的基礎(chǔ)是高凝狀態(tài)。這種高凝狀態(tài)不只是存在于活動(dòng)期,也存在于緩解期,但活動(dòng)期CD患者的高凝狀態(tài)更嚴(yán)重。對于有高凝狀態(tài)的CD患者,尤其是出現(xiàn)過靜脈血栓形成的CD患者,無論CD是否處于活動(dòng)期,都應(yīng)酌情予抗凝藥物預(yù)防靜脈栓塞形成。大量的臨床資料表明,抗凝治療能夠預(yù)防CD患者的血栓形成，并有利于CD患者腸道潰瘍性病變的修復(fù)?；顒?dòng)期CD患者可予低分子肝素鈣（0.4ml,皮下注射,l-2/12h）治療,緩解期的CD患者可予利伐沙班薄膜衣片口服（10mg,1-2次/日）。經(jīng)過及時(shí)和有效的治療,包括針對CD本身的治療和針對靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞的治療,患者病情迅速緩解。首次抗凝治療后的第2天,患者胸痛和左下肢腫脹即開始緩解,1周后癥狀完全消失。首次IFX治療后的第2天,患者腹痛和血便開始緩解,1周后腹痛和血便完全消失,2周后大便正常。目前患者無不適,復(fù)查血象及炎癥指標(biāo)正常。

.如何對該患者進(jìn)行隨訪?對按活動(dòng)期CD進(jìn)行治療的患者隨訪內(nèi)容通常包括:癥狀和體征、血象和炎癥指標(biāo)、消化道內(nèi)鏡檢查或影像學(xué)檢查。由于該患者合并深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞,隨訪的內(nèi)容當(dāng)然還應(yīng)該包括凝血功能、深靜脈血管多普勒超聲及肺動(dòng)脈CTAo2014T2-25按計(jì)劃行第3次IFX治療（0.3,靜滴）時(shí),患者無不適,各項(xiàng)炎癥指標(biāo)及血象完全正常,提示患者已獲得臨床緩解,但尚不能確定患者是否獲得內(nèi)鏡下黏膜愈合。曾建議患者復(fù)查胃腸鏡,但患者婉拒。2015-2-13按計(jì)劃行第4次IFX治療（0.3,靜滴）時(shí),患者無不適,復(fù)查各項(xiàng)炎癥指標(biāo)和血象完全正常,體重逐漸恢復(fù)?；颊呷匀痪芙游改c鏡檢査。2015-04-09患者為接受第5次!FX治療及復(fù)查來我科住院?；颊吣壳盁o不適,查體未見明顯異常。復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能及炎癥指標(biāo)均正常。2015-4-10復(fù)查下肢血管多普勒超聲僅見左側(cè)胭靜脈仍有少量血栓附著,其他下肢靜脈血栓完全消失（圖3-11）。2015-04-13復(fù)查胃鏡（圖3-12）、結(jié)腸鏡（圖3-13）、直腸黏膜活檢（圖3-14）及膠囊內(nèi)鏡（圖3-15）見消化道潰瘍已愈合。04/10/201511:00:41TIS0.1?904/10/201511:00:41TIS0.1?9M2M3?100.160cm/iSM3?160?100cnVs圖3-11靜脈血栓基本溶解復(fù)査血管多普勒超聲僅見左側(cè)胴靜脈仍有部分血栓,其他下肢靜脈血栓完全消失,血流順暢。大隱靜脈近心段血流充盈(A),股靜脈血流頻譜正常(B),股淺靜脈血流充盈(C),脛后靜脈血流充盈(D),脛后靜脈血流充盈(E),左側(cè)胭靜脈血栓形成(F)。

圖3T2愈合期胃潰瘍

胃鏡見胃體及胃竇白色潰瘍疤痕,提示胃潰瘍已愈合。圖3T3愈合期潰瘍腸鏡檢查見大腸潰瘍已基本愈合,散在炎性息肉。

圖3T4黏膜炎癥結(jié)腸鏡