四川省中醫(yī)藥研發(fā)風險分擔基金備案申報表、申請表、專家組評審表

——基本情況單位名稱項目名稱投入經(jīng)費項目起止時間地址郵政編碼負責人姓名出生日期職務/職稱最高學位固定電話移動電話傳真電子郵箱聯(lián)系人姓名職務/職稱固定電話移動電話傳真電子郵箱一、企業(yè)基本情況介紹(從企業(yè)經(jīng)營狀況、行業(yè)競爭優(yōu)勢、創(chuàng)新能力建設、產(chǎn)品特色以及開展研發(fā)、試驗、服務等技術支撐條件方面進行闡述)二、申報項目的類別□中藥創(chuàng)新藥□中藥改良型新藥□古代經(jīng)典名方中藥復方制劑□同名同方藥□中成藥上市后二次開發(fā)□三類中醫(yī)醫(yī)療器械□中藥飲片□二類中醫(yī)醫(yī)療器械□中藥保健食品□中獸藥□中藥原料三、申報項目基本情況介紹（從立項依據(jù)、研究內(nèi)容、風險評估與對策、項目資金擬投入情況等方面進行闡述）四、項目年度工作計劃（按照項目建設周期，分年度填寫任務、目標，及投入資金）五、項目考核指標（例如：取得臨床批件、新藥證書、生產(chǎn)批件，XX有效成分含量高于XX%，取得新品種鑒定證書等）六、項目組負責人及工作團隊人員組成情況項目負責人情況（個人基本信息、研究基礎、主持或參加科研項目、成果人才計劃項目情況）工作團隊組成人員情況（圍繞建設目標及任務）姓名性別年齡學歷學位職稱項目分工真實性聲明：本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔全部法律責任。申報單位法定代表人（簽字）：單位公章年月日八、項目負責人承諾：我保證上述填報內(nèi)容真實、有效。負責人（簽字）：年月日九、項目申報單位意見：（單位公章）年月日十、四川省中醫(yī)藥管理局意見：（單位公章）年月日十一、四川省財政廳意見：（單位公章）年月日四川省中醫(yī)藥研發(fā)風險分擔基金備案材料清單一、《四川省中醫(yī)藥研發(fā)風險分擔基金備案申報表》。二、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件。三、企業(yè)上一年度的信用報告。四、近5年未發(fā)生重大安全、環(huán)保、質(zhì)量事故等問題的承諾書。五、可明確、可考核的項目目標。六、關于研發(fā)成果優(yōu)先在四川行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)化落地的承諾書。七、具備開展研發(fā)、試驗、服務等條件的資質(zhì)證明材料。八、企業(yè)運營良好的相關財務證明材料。附件2四川省中醫(yī)藥研發(fā)風險分擔基金備案申報專家組評審表項目名稱申報單位項目負責人專家組評審意見：同意備案□不同意備案□項目擬投入經(jīng)費（萬元）專家組簽字：年月日附件3四川省中醫(yī)藥研發(fā)風險分擔基金申請表申請單位（蓋章）項目名稱申報單位類別￡中藥種植（養(yǎng)殖）□生產(chǎn)加工□研發(fā)備案號備案日期項目負責人聯(lián)系電話申請日期四川省中醫(yī)藥管理局20年月制基本情況單位名稱地址郵政編碼負責人姓名出生日期職務/職稱最高學位固定電話移動電話傳真電子郵箱聯(lián)系人姓名職務/職稱固定電話移動電話傳真電子郵箱一、申報項目的類別□中藥創(chuàng)新藥□中藥改良型新藥□古代經(jīng)典名方中藥復方制劑□同名同方藥□中成藥上市后二次開發(fā)□三類中醫(yī)醫(yī)療器械□中藥飲片□二類中醫(yī)醫(yī)療器械□中藥保健食品□中獸藥□中藥原料二、項目失敗的主要原因及依據(jù)（是否因項目啟動后科研進度把握不夠、科研資金投入不足等原因造成失?。┤㈨椖客度氲馁Y金情況（總投入、財政補助、實際投入等情況；經(jīng)費情況應從項目單位向省中醫(yī)藥局遞交相關備案材料之日起，至會計師事務所出具報告之日止）真實性聲明：本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔全部法律責任。申報單位法定代表人（簽字）：單位公章年月日項目負責人承諾：我保證上述填報內(nèi)容真實、有效。負責人（簽字）：年月日六、項目申報單位意見：（單位公章）年月日七、四川省中醫(yī)藥管理局意見：（單位公章）年月日八、四川省財政廳意見：（單位公章）年月日附件4四川省中醫(yī)藥研發(fā)風險分擔基金申請專家組評審表項目名