醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件

一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全的界定

1、醫(yī)療安全的界定

醫(yī)療安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療12、醫(yī)療不安全的界定醫(yī)療不安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不當(dāng)?shù)仍?，而給病人造成允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評價醫(yī)療安全與不安全時，應(yīng)不能超越當(dāng)時所允許的范圍和限度；在制定醫(yī)療安全管理標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)考慮當(dāng)時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。

2、醫(yī)療不安全的界定2醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務(wù)人員和病人以及家屬共同地心愿，也是標(biāo)志醫(yī)療質(zhì)量高的體現(xiàn)；醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理工作水平低下的一個重要特征。由于管理者對醫(yī)療安全管理工作不力或不善以及對策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范醫(yī)療事故的發(fā)生或減輕醫(yī)療事故的損害，不能有效地避免不良后果，而給病人造成不應(yīng)有的痛苦、人身損害，殘廢或死亡的情況，這些現(xiàn)象并非是偶有發(fā)生的，所以，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作，是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)健，其意義重大。主要在以下三個方面體現(xiàn)：醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務(wù)人員和病人3醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝著二個結(jié)果轉(zhuǎn)化，一個是朝著好的方面轉(zhuǎn)化，另一個是朝著不好的方面轉(zhuǎn)化。但不管是哪種結(jié)果，都是多種因素作用于醫(yī)療活動所引起的，其中醫(yī)療活動不安全因素的影響往往表現(xiàn)得十分明顯，有的可能是構(gòu)成不好結(jié)果的直接原因，引出輕病變重病，一病變多病，完整的機(jī)體變殘廢或死亡的嚴(yán)重后果。所以，可以認(rèn)定，醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是并存于醫(yī)療活動中的因果關(guān)系，沒有完善的醫(yī)療安全管理，要想獲得良好的醫(yī)療效果，是不可能的。醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝4醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶來延長病人治療時間和治療手段復(fù)雜化，從而增加物資消耗量，提高醫(yī)療成本，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時還要付出額外的經(jīng)費(fèi)開支。醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶5只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以治療病人、保障人民群眾健康為其根本任務(wù)。如果不能有效地發(fā)揮醫(yī)院功能，以至連病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整個社會的負(fù)擔(dān)，這就與醫(yī)院的目的和宗旨相違背。醫(yī)院這種低能狀態(tài)許多是醫(yī)療不安全的反映。因此，醫(yī)療安全管理應(yīng)當(dāng)貫穿于醫(yī)療管理全過程，并作為醫(yī)院目標(biāo)和責(zé)任制管理的重要內(nèi)容。只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以6傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否有效、及時、徹底；治愈住院時間是長是短：有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害等4個方面?！@是一個狹義的概念。隨著醫(yī)療市場的出現(xiàn)和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵不斷擴(kuò)大。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意度。它將醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在特性與外在特性有機(jī)的結(jié)合在一起，體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務(wù)提出的新要求。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅7醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三部份?；A(chǔ)質(zhì)量管理：主要是對醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括人員、時間、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息六個方面。基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實和獎懲來進(jìn)行。醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三8環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。目前，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在一些關(guān)鍵性環(huán)節(jié)和重點(diǎn)對象，如：三級檢診、會診、查房、大手術(shù)、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，也可采用數(shù)理統(tǒng)計方法分析并采取相應(yīng)控制措施。一般環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，9終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。10開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制醫(yī)療質(zhì)量實時控制就是運(yùn)用控制論和信息論的基本理論，建立醫(yī)療質(zhì)量實時控制的管理模式，即醫(yī)療過程的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制的醫(yī)療質(zhì)量實時控制系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質(zhì)量實時信息的有效監(jiān)測和控制。糾正了目前質(zhì)量管理只注重“治”的缺點(diǎn)，而建立一個可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過加強(qiáng)過程管理、發(fā)揮“預(yù)防”作用，以期達(dá)到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制11進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，首先是加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)的組織管理。質(zhì)量管理活動需要組織內(nèi)所有人員參加，人員間的分工是否合理、協(xié)作是否有利、職權(quán)是否到位，這些問題都將直接的影響管理績效。組織管理是合理組織人力資源，充分發(fā)揮成員才能，有效調(diào)動他們的主觀能動性和積極性。因此，組織管理是質(zhì)量管理首先應(yīng)解決的問題，其次是針對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題作具體的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)12二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素有：醫(yī)源性、醫(yī)療技術(shù)、藥源性、衛(wèi)生學(xué)（院內(nèi)感染、環(huán)境污染、食品污染、射線損傷）、組織管理、其他方面等因素。2、引起醫(yī)療不安全和醫(yī)療質(zhì)量不高的具體表現(xiàn)：

——服務(wù)行為隨意性太大，表現(xiàn)在說話等方面，容易給病人及家屬造成誤解；

——法律意識淡漠，對病人的知情權(quán)、隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)不夠尊重；

——醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度以及診療規(guī)范和操作常規(guī)，過失造成患者人身損害；

——醫(yī)療文件書寫不規(guī)范，造成在法律上不能舉證；

——工作責(zé)任心不強(qiáng)，造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等，增加了病人的痛苦。二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與13因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整管理思路，提高管理水平——提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動員工積極性因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：14三、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章）的要求：《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》適用于公立細(xì)則》共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。包含核心條款33條。三、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章15僅細(xì)則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)這一章節(jié)中，就包含23節(jié)；141條；322款，其中包含了核心條款13條，這也是整個細(xì)則中內(nèi)容最多、條款最多和核心條款分布最多的章節(jié)。因此也可以說，這一個章節(jié)是評審中份量最重，同時也是最容易出現(xiàn)紕漏的章節(jié)。僅細(xì)則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)這一章節(jié)中，就包含216（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人17科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全18——推進(jìn)醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全——改善服務(wù)形象，避免糾紛生成——推進(jìn)醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩纳品?wù)形象，避免糾紛生成——推進(jìn)醫(yī)院層級管理——推進(jìn)醫(yī)院層級管理19臨床各科室需要準(zhǔn)備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理登記本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本4、疑難危重病例討論記錄本5、死亡病例討論記錄本6、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本7、非計劃二次手術(shù)登記本臨床各科室需要準(zhǔn)備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組208、出院病人隨訪記錄本9、“危急值”接收登記本10、科務(wù)會記錄本11、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄本12、單病種治療控制管理記錄本13、臨床路徑管理記錄本14、新技術(shù)和新項目開展情況登記本8、出院病人隨訪記錄本2115、醫(yī)院感染管理記錄本16、健康教育記錄本17、毒麻精藥品管理本18、住院時間超過30天的患者管理與評價登記本以下是科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本的模板15、醫(yī)院感染管理記錄本22醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]23醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]24醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]25醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]26醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]27醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]28醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]29醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]30醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]31醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]32檢查的方法和痕跡記錄檢查的方法和痕跡記錄33醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]34醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]35醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]3628項臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會材料

1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。2、在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。28項臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會材料1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支373、建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作的，有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援及防控工作。3、建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理384、醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。5、醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外，未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。4、醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委396、緊急情況下醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。7、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。6、緊急情況下醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查408、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。8、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效419、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。10、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%9、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)4211、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。12、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。11、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?？剖覍⒆≡簳r4313、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。14、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。13、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。手4415、麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。獨(dú)立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%。16、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥有及時報告的流程。處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。15、麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格4517、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。17、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、4618、保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成。病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。19、開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。18、保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標(biāo)本4720、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。

20、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血4821、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血申請單審核率為100%。大量用血報批審核率100%。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。22、建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。血液的出入庫記錄完整率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。21、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血4923、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%23、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一5024、各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%。24、各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，5125、急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務(wù)。落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費(fèi)”。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。25、急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。急診5226、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。妥善處理醫(yī)療糾紛。相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)26、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，5327、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。27、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使5428、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。28、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、55十大患者安全目標(biāo)主要措施與適用范圍

目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性

1.1多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）

1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）

1.5職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄十大患者安全目標(biāo)主要措施與適用范圍

目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度56目標(biāo)二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范

2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

2.8合理使用抗菌藥物目標(biāo)二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有57目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

3.1在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做58目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

4.1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成

4.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度

4.3多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

4.1擇期59目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

5.2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

5.5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手60目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者

6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1制定出適合61目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生

7.2建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序

7.3認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1對體檢、手術(shù)和接62目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序

8.2認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施

8.3有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1建立壓瘡風(fēng)險評估與報63目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施

9.2鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

9.3進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動

9.4將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)64目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

10.1針對患者的疾病診療信息65謝謝大家！謝謝大家！66一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全的界定

1、醫(yī)療安全的界定

醫(yī)療安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。一、

醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療672、醫(yī)療不安全的界定醫(yī)療不安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不當(dāng)?shù)仍?，而給病人造成允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評價醫(yī)療安全與不安全時，應(yīng)不能超越當(dāng)時所允許的范圍和限度；在制定醫(yī)療安全管理標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)考慮當(dāng)時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。

2、醫(yī)療不安全的界定68醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務(wù)人員和病人以及家屬共同地心愿，也是標(biāo)志醫(yī)療質(zhì)量高的體現(xiàn)；醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理工作水平低下的一個重要特征。由于管理者對醫(yī)療安全管理工作不力或不善以及對策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范醫(yī)療事故的發(fā)生或減輕醫(yī)療事故的損害，不能有效地避免不良后果，而給病人造成不應(yīng)有的痛苦、人身損害，殘廢或死亡的情況，這些現(xiàn)象并非是偶有發(fā)生的，所以，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作，是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)健，其意義重大。主要在以下三個方面體現(xiàn)：醫(yī)療安全管理意義醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務(wù)人員和病人69醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝著二個結(jié)果轉(zhuǎn)化，一個是朝著好的方面轉(zhuǎn)化，另一個是朝著不好的方面轉(zhuǎn)化。但不管是哪種結(jié)果，都是多種因素作用于醫(yī)療活動所引起的，其中醫(yī)療活動不安全因素的影響往往表現(xiàn)得十分明顯，有的可能是構(gòu)成不好結(jié)果的直接原因，引出輕病變重病，一病變多病，完整的機(jī)體變殘廢或死亡的嚴(yán)重后果。所以，可以認(rèn)定，醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是并存于醫(yī)療活動中的因果關(guān)系，沒有完善的醫(yī)療安全管理，要想獲得良好的醫(yī)療效果，是不可能的。醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療效果。醫(yī)療活動過程無非是朝70醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶來延長病人治療時間和治療手段復(fù)雜化，從而增加物資消耗量，提高醫(yī)療成本，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時還要付出額外的經(jīng)費(fèi)開支。醫(yī)療安全是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑。因為醫(yī)療不安全，會帶71只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以治療病人、保障人民群眾健康為其根本任務(wù)。如果不能有效地發(fā)揮醫(yī)院功能，以至連病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整個社會的負(fù)擔(dān)，這就與醫(yī)院的目的和宗旨相違背。醫(yī)院這種低能狀態(tài)許多是醫(yī)療不安全的反映。因此，醫(yī)療安全管理應(yīng)當(dāng)貫穿于醫(yī)療管理全過程，并作為醫(yī)院目標(biāo)和責(zé)任制管理的重要內(nèi)容。只有完善的醫(yī)療安全管理才能保證醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。醫(yī)院是以72傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否有效、及時、徹底；治愈住院時間是長是短：有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害等4個方面?！@是一個狹義的概念。隨著醫(yī)療市場的出現(xiàn)和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵不斷擴(kuò)大。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意度。它將醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在特性與外在特性有機(jī)的結(jié)合在一起，體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務(wù)提出的新要求。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價:包括：診斷是否正確、迅73醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三部份?；A(chǔ)質(zhì)量管理：主要是對醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括人員、時間、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息六個方面?；A(chǔ)質(zhì)量管理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實和獎懲來進(jìn)行。醫(yī)療質(zhì)量管理包括：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三74環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。目前，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在一些關(guān)鍵性環(huán)節(jié)和重點(diǎn)對象，如：三級檢診、會診、查房、大手術(shù)、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，也可采用數(shù)理統(tǒng)計方法分析并采取相應(yīng)控制措施。一般環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，75終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。76開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制醫(yī)療質(zhì)量實時控制就是運(yùn)用控制論和信息論的基本理論，建立醫(yī)療質(zhì)量實時控制的管理模式，即醫(yī)療過程的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制的醫(yī)療質(zhì)量實時控制系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質(zhì)量實時信息的有效監(jiān)測和控制。糾正了目前質(zhì)量管理只注重“治”的缺點(diǎn)，而建立一個可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過加強(qiáng)過程管理、發(fā)揮“預(yù)防”作用，以期達(dá)到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。開展醫(yī)療質(zhì)量實時控制77進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，首先是加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)的組織管理。質(zhì)量管理活動需要組織內(nèi)所有人員參加，人員間的分工是否合理、協(xié)作是否有利、職權(quán)是否到位，這些問題都將直接的影響管理績效。組織管理是合理組織人力資源，充分發(fā)揮成員才能，有效調(diào)動他們的主觀能動性和積極性。因此，組織管理是質(zhì)量管理首先應(yīng)解決的問題，其次是針對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題作具體的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)78二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素有：醫(yī)源性、醫(yī)療技術(shù)、藥源性、衛(wèi)生學(xué)（院內(nèi)感染、環(huán)境污染、食品污染、射線損傷）、組織管理、其他方面等因素。2、引起醫(yī)療不安全和醫(yī)療質(zhì)量不高的具體表現(xiàn)：

——服務(wù)行為隨意性太大，表現(xiàn)在說話等方面，容易給病人及家屬造成誤解；

——法律意識淡漠，對病人的知情權(quán)、隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)不夠尊重；

——醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度以及診療規(guī)范和操作常規(guī)，過失造成患者人身損害；

——醫(yī)療文件書寫不規(guī)范，造成在法律上不能舉證；

——工作責(zé)任心不強(qiáng)，造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等，增加了病人的痛苦。二、影響醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的因素

1、影響醫(yī)療安全管理與79因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整管理思路，提高管理水平——提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動員工積極性因此，只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，我們才能實現(xiàn)三個提高：80三、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章）的要求：《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》適用于公立細(xì)則》共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。包含核心條款33條。三、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，就醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章81僅細(xì)則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)這一章節(jié)中，就包含23節(jié)；141條；322款，其中包含了核心條款13條，這也是整個細(xì)則中內(nèi)容最多、條款最多和核心條款分布最多的章節(jié)。因此也可以說，這一個章節(jié)是評審中份量最重，同時也是最容易出現(xiàn)紕漏的章節(jié)。僅細(xì)則的第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)這一章節(jié)中，就包含282（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人83科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全84——推進(jìn)醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全——改善服務(wù)形象，避免糾紛生成——推進(jìn)醫(yī)院層級管理——規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系——規(guī)范診療活動程序——促成院內(nèi)信息對稱、分享、共享——提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩纳品?wù)形象，避免糾紛生成——推進(jìn)醫(yī)院層級管理——推進(jìn)醫(yī)院層級管理85臨床各科室需要準(zhǔn)備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理登記本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本4、疑難危重病例討論記錄本5、死亡病例討論記錄本6、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本7、非計劃二次手術(shù)登記本臨床各科室需要準(zhǔn)備的18個記錄本：1、科室質(zhì)量與安全管理小組868、出院病人隨訪記錄本9、“危急值”接收登記本10、科務(wù)會記錄本11、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄本12、單病種治療控制管理記錄本13、臨床路徑管理記錄本14、新技術(shù)和新項目開展情況登記本8、出院病人隨訪記錄本8715、醫(yī)院感染管理記錄本16、健康教育記錄本17、毒麻精藥品管理本18、住院時間超過30天的患者管理與評價登記本以下是科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本的模板15、醫(yī)院感染管理記錄本88醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]89醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]90醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]91醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]92醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]93醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]94醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]95醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]96醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]97醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]98檢查的方法和痕跡記錄檢查的方法和痕跡記錄99醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]100醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]101醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)[課件]10228項臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會材料

1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。2、在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。28項臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會材料1、將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支1033、建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作的，有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援及防控工作。3、建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理1044、醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。5、醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外，未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。4、醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委1056、緊急情況下醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。7、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。6、緊急情況下醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查1068、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。8、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效1079、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。10、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%9、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫(yī)10811、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。12、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。11、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。科室將住院時10913、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。14、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。13、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。手11015、麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。獨(dú)立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%。16、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥有及時報告的流程。處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。15、麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格11117、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。17、醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施。有定期對取材室、11218、保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成。病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。19、開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。18、保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。單件標(biāo)本11320、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。

20、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血11421、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血申請單審核率為100%。大量用血報批審核率100%。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。22、建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。血液的出入庫記錄完整率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。21、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。輸血11523、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%23、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。一11624、各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%。24、各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，11725、急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務(wù)。落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費(fèi)”。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。25、急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。急診11826、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。妥善處理醫(yī)療糾紛。相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)26、貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，11927、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。27、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使12028、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。28、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、121十大患者安全目標(biāo)主要措施與適用范圍

目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性

1.1多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）

1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）

1.5職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落