小兒腎病綜合征診治進(jìn)展黃建萍課件

小兒腎病綜合征診治進(jìn)展北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院腎病免疫科黃建萍小兒腎病綜合征診治進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn):水腫、可凹性,體腔積液尿泡沫多、或有血尿診斷標(biāo)準(zhǔn):水腫、可凹性,體腔積液大量蛋白尿：定性>+++24小時(shí)定量>50mg/kg低蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L高膽固醇血癥:(>5.72mmol/L、220mg/dl)不同程度水腫

G濾過(guò)膜通透性血漿白蛋白丟失臨床征候群

多種病因大量蛋白尿：定性>+++24小時(shí)定量>50mg/kgG濾過(guò)進(jìn)展在哪里？進(jìn)展在哪里？一.病因原發(fā):小兒時(shí)期原發(fā)性占90%

兒童發(fā)病率：1–3/10萬(wàn) 累及發(fā)病：16/10萬(wàn) 激素敏感：90%

激素耐藥：10%面臨并發(fā)癥及ESKD的危險(xiǎn) 隨訪10年：30–40%進(jìn)入ESKD先天或遺傳:

逐漸受到重視

繼發(fā):乙肝、狼瘡、紫癜；類風(fēng)濕、血管炎

EBV、CMV、支原體等一.病因原發(fā):小兒時(shí)期原發(fā)性占90%腎小球?yàn)V過(guò)屏障組成： 帶窗孔的血管內(nèi)皮細(xì)胞 腎小球基底膜（GBM） 上皮細(xì)胞足突間的裂孔隔膜(slitdiaphram)腎小球?yàn)V過(guò)屏障組成：Alport綜合征又稱家族遺傳性腎炎病理特點(diǎn)：腎小球基底膜彌漫性增厚、變薄及致密層分裂Alport綜合征又稱家族遺傳性腎炎

CNF（芬蘭型） DMS（法國(guó)型）Proteinuria,onset alwaysstarts canstartatbirth intrauterinely butmostlyduring firstyearoflifeAmnioticfluid alwaysincreased usuallynormalfetoproteinPlacenta >25%ofbirthweight usuallynormalBirth premature(36wk) usuallynormalProteinuria severe(>20g/Lwith usuallylessseveremagnitude aserumalbumin >15g/L)Serumalbumin<10g/LGFR normalduringthefirst ESRDusuallywithin 6~12months monthsafterNSonsetHistology radialdilationof mesangialsclerosis proximaltubules contractingthe after3~8months glomerulartufts tubularatrophy interstitialfibrosisDNAanalysis mutationsinthe mutationsoftheWT1 NPHS1gene geneinDrashsyndrome CNF（芬蘭型）

CNF腎臟體積大近曲小管擴(kuò)張腎單位多電鏡：足突消失，廣泛融合DMSGBM增厚，系膜區(qū)PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)中包有系膜細(xì)胞，毛細(xì)血管袢減少CNFDMSGBM增厚，系膜區(qū)PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)中包有系G.Caridi,etal.2010年

TherecentdiscoveryofgenesinvolvedinidiopathicNSrepresentsamilestoneinnephrology.

Mostofthesegenescodeforstructuralelementsoftheslitdiaphragmandofpodocytecytoskeleton(NPHS1,NPHS2,CD2AP,TRCP6,ACTN4) othersareexpressedintheglomerularbasementmembrane(LAMB2)andinmitochondria(COQ2) anothergroupincludestranscriptionfactorsnecessaryfornormalpodocytefunctionanddevelopment(WT1,LMX1B).Familialformsofnephroticsyndrome，PediatrNephrol(2010)25:241–252G.Caridi,etal.2010年先天腎病綜合征：<3月發(fā)病，NPHS1是主要突變基因嬰兒腎病綜合征：4-12月發(fā)病，NPHS2是主要突變基因 家族性：占40%

散發(fā)性：占6–17%

生后至6歲發(fā)病，12歲前進(jìn)入ESKD先天腎病綜合征：<3月發(fā)病，NPHS1是主要突變基因二.病理分型

（MCN）：最常見（兒童70-80%，成人21%）

局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）：認(rèn)識(shí)加深 系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） 膜性腎?。∕N） 膜增殖性腎小球腎炎（MPGN）非微小病變微小病變二.病理分型 非微小病變微小病變FSGS最新分型SeminarsinNephrology，2003，23：1171.FSGS（NOS）（非特殊型）2.Perihilarvariant（門部型）3.Cellularvariant（細(xì)胞型）4.Tipvariant（頂端型）5.Collapsingvariant（塌陷型）6.OtherformsofFSGS：HIV-associatednephropathy7.SecondaryFSGSFSGS最新分型SeminarsinNephrology三.治療綜合管理，積極防治并發(fā)癥 休息：嚴(yán)重者臥床 飲食：高血壓和水腫—無(wú)鹽或低鹽 嚴(yán)重水腫—控制液量 適量蛋白—1.5~2.0g/kg/日為宜

補(bǔ)充D和鈣劑 防治并發(fā)癥

三.治療綜合管理，積極防治并發(fā)癥

腹膜炎、皮膚、呼吸道、泌尿道感染

易感機(jī)理血IgG下降：尿中丟失，淋巴細(xì)胞合成下降

IgM轉(zhuǎn)化合成IgG下降全身營(yíng)養(yǎng)狀況差旁路激活補(bǔ)體的B因子下降

白細(xì)胞功能下降低轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅影響淋巴細(xì)胞功能水腫、激素和免疫抑制劑應(yīng)用加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)用提高免疫藥物：匹多莫德等感染 感染凝血因子V、VII、VIII及纖維蛋白原大分子不易丟失且合成增加抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶）蛋白C及S（滅活因子V、VIII）尿中丟失纖溶酶原尿中丟失，纖溶酶原抑制劑a2巨球蛋白增高血小板數(shù)增高、功能增強(qiáng)高脂血癥、血粘稠度高脫水劑、激素的應(yīng)用高凝及血栓形成凝血因子V、VII、VIII及纖維蛋白原大分子不易丟失且合成低鈉血癥：長(zhǎng)期禁鹽過(guò)多應(yīng)用利尿劑感染（應(yīng)激性ADH分泌增多）嘔吐、腹瀉表現(xiàn)：水腫加劇、尿少、厭食、無(wú)力嗜睡、血壓下降、休克、驚厥低鉀血癥：利尿劑或激素后大量利尿入量不足低鈣血癥：與白蛋白結(jié)合尿中丟失

DBP尿中丟失—低D，腸鈣吸收不良，骨對(duì)PTH反應(yīng)性降低

電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：長(zhǎng)期禁鹽電解質(zhì)紊亂低血容量：嚴(yán)重低白蛋白血癥及強(qiáng)有力利尿后等 腎灌注不良-腎前性氮質(zhì)血癥腎小球增殖性病變嚴(yán)重： 足突病變有效濾過(guò)面積減少-GFR下降腎間質(zhì)水腫，蛋白管型阻塞小管： “腎單位內(nèi)梗阻性腎炎”間質(zhì)腎炎：非類固醇消炎藥、利尿劑、抗生素、某些中藥原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生新月體腎炎急性腎功能衰竭低血容量：嚴(yán)重低白蛋白血癥及強(qiáng)有力利尿后等 腎灌注不良腎病時(shí)血容量減少者只占30%膠體擴(kuò)容尿鈉排泄仍低水腫無(wú)減輕不少病人RAAS正常一側(cè)腎病模型，病腎水鈉排出下降過(guò)度充盈學(xué)說(shuō)充盈不足學(xué)說(shuō)低蛋白血癥膠體滲透壓下降水進(jìn)入組織間隙有效循環(huán)血量下降尿蛋白增加水腫交感興奮兒茶酚胺、RAAS、ADH增加

GFR下降、遠(yuǎn)曲管水鈉回吸收增加繼發(fā)水鈉潴留原發(fā)性腎排鈉障礙水鈉潴留腎病時(shí)血容量減少者只占30%過(guò)度充盈學(xué)說(shuō)充盈不足學(xué)說(shuō)低蛋白血水腫：可用利尿劑口服：速尿1-3mg/kg/dpo，可加用安體舒通2-4mg/kg/d 48hr無(wú)反應(yīng) 雙倍劑量或最大4-5mg/kg/d

無(wú)反應(yīng) 加雙氫克尿塞1-4mg/kg/d

無(wú)反應(yīng)靜脈：速尿1-3mg/kgivbolus,或0.1-1mg/kg/hr

（低分子右旋糖酐+多巴胺+速尿） 無(wú)反應(yīng) 白蛋白20%1g/kgiv+速尿血容量減低：尿鈉：<20mmol/LFENa：尿Na+×血Cr×100<0.2％ 血Na+×尿Cr

尿K+尿Na+＋K+：>60％水腫：可用利尿劑糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用

目前誘導(dǎo)緩解的首選藥 目標(biāo)：早緩解，少?gòu)?fù)發(fā)，少副作用 措施：早治、足量、療程適當(dāng)

2000年（2007年）

E.M.Hodson等報(bào)告(868例3月~18歲NS患兒初治及復(fù)發(fā)情況的薈萃分析（meta-alalysis） 結(jié)果： 初治療程與復(fù)發(fā)率相關(guān) 療程2個(gè)月:12~24月內(nèi)復(fù)發(fā)者66%

其后每延長(zhǎng)療程1個(gè)月，復(fù)發(fā)率減少9%， 至6~7月時(shí),復(fù)發(fā)率30%

再延長(zhǎng)則復(fù)發(fā)率不再減少，而副作用則明顯增加初治糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用初治避免低血容量休克/腎上腺皮質(zhì)功能不全誘因：體液丟失：吐、瀉、利尿劑、失血、放腹水皮質(zhì)激素應(yīng)用中對(duì)HPA軸的反饋抑制，應(yīng)激下相對(duì)不足，或突停藥長(zhǎng)期免鹽或低鹽處理：補(bǔ)液（含鈉液的應(yīng)用）皮質(zhì)激素：靜脈輸注氫化可的松 5~10mg/kg，2~3天膠體擴(kuò)容避免低血容量休克/腎上腺皮質(zhì)功能不全

中長(zhǎng)程療法：國(guó)內(nèi)推薦潑尼松1.5~2mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周(>4周,<8周),改成隔日頓服,每2~4周減量致停藥,總療程4~6月(中)，9~12月(長(zhǎng))

復(fù)發(fā)26.3% 中長(zhǎng)程療法：國(guó)內(nèi)推薦

挑戰(zhàn)：頻復(fù)發(fā)如何預(yù)測(cè)頻復(fù)發(fā):初治時(shí)效應(yīng)及用藥后早期情況：激素治療7天（7–9天）后轉(zhuǎn)陰初治6個(gè)月內(nèi)即有≥2次復(fù)發(fā)者或足量用藥期內(nèi)病情即有反復(fù)者開始激素治療前腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)： Leistl發(fā)現(xiàn)治療前及用藥8周后ACTH試驗(yàn)?zāi)I上腺皮質(zhì)反應(yīng)低下者，常于半年內(nèi)復(fù)發(fā)，我院也初步觀察到治前血皮質(zhì)醇已低下者，有頻復(fù)發(fā)傾向復(fù)發(fā)

挑戰(zhàn)：頻復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)方案:延長(zhǎng)激素隔日頓服之療程（給能維持緩解的最小劑量，0.5-1.0mg/kg)更換劑型：Deflazacort（地夫可特：抗炎、抗過(guò)敏作用相當(dāng)于潑尼松龍10～20倍

）wassignificantlymoreeffectiveinmaintainingremissionthanprednisoneinchildrenwhofrequentlyrelapsedinasinglestudy(RR0.44,95%CI0.25to0.78).Therewerenoincreasesinadverseevents

ACTH的應(yīng)用：SDNSACTH靜脈滴注3～5d后潑尼松減量左旋咪唑

:2.5mg/kg隔日2~3年加用免疫抑制劑方案:嚴(yán)峻問(wèn)題（隨訪10年：30–40%進(jìn)入ESKD）影響因素： 治療不規(guī)范 伴感染 伴高凝和腎靜脈血栓形成 伴間質(zhì)小管改變 皮質(zhì)激素藥代： 藥物：苯妥英鈉時(shí)代謝增77%，半衰期減45%。 利福平：清除增45%，利用下降60%。

11β羥基類固醇（11β－HSD）：11β－HSD2 表達(dá)水平和酶活性增加，能夠使GC失活

MDR1編碼的P-gp170蛋白具有藥物流出泵活性， 表達(dá)增高引起耐藥 本身激素受體的量、亞型類別及功能（GCRα表達(dá)降低和 GCRβ表達(dá)亢進(jìn)，NR3C1多態(tài)性） 某些遺傳相關(guān)腎臟?。∟PHS1、NPHS2

突變） 病理類型 免疫/遺傳背景激素耐藥嚴(yán)峻問(wèn)題（隨訪10年：30–40%進(jìn)入ESKD）影響因素：激方案：腎穿刺：依病理確定下一步治療方案無(wú)條件穿刺檢查者：激素逐步減量改為隔日長(zhǎng)期用藥或/和換用CTX等免疫抑制劑，部分病例仍可獲最終緩解最終效果常與病理類型有關(guān)：

ISKDC:MCNS耐藥的383例8周治療后改用隔日頓服，逐漸減量和加用細(xì)胞毒藥后于2年時(shí)隨訪，僅7例（1.8%）尚未緩解降尿蛋白藥物：ACEI、ARB方案：常用免疫抑制藥物環(huán)磷酰胺鹽酸氮芥雷公藤多甙硫唑嘌呤環(huán)孢霉素A他克莫司（FK506）霉酚酸酯（MMF）咪唑立賓:

(mizoribine)類似MPA愛(ài)若華:(leflunomide,來(lái)氟米特)美羅華Rituximab常用免疫抑制藥物環(huán)磷酰胺USA：Mendoza方案week MPPred1 30mg/kgqod None2 30mg/kgqod None3~1030mg/kg/weekly 2mg/kgqod11~1830mg/kg/qow 同上19~5230mg/kg/monthly 同上53~7830mg/kg/qom 同上10周無(wú)效或改善但復(fù)發(fā)——加用CTX或硫坐嘌呤（0.2mg/kg/d）USA：Mendoza方案USA：BrysonWaldo方案MP30mg/kg/dosePred 2mg/kgQod1mg/kgQod，5月-------0.5mg/kgQod，6月

（max80）（max40）（max20）CsA 6mg/kg

（max300）3mg/kg（max150）11月

WK 123 89USA：BrysonWaldo方案美羅華治療難治性腎病4例美羅華治療難治性腎病4例先天遺傳性疾病的治療CyAexertsanantiproteinuriaeffectbypreventingthedegradationoftheactinorganizingproteinsynaptodpodinandbyadownregulationofTRPC6.Thismechanismleadstothestabilizationoftheactincytoskeletoninthekidneypodocytes.ByeffectingchangesinglomerularhemodynamicsThisbeneficialeffectofCyAisinteresting,butlong-termresultsregardingfunctionandnephrotoxicityarestillmissing.先天遺傳性疾病的治療CyAexertsanantipr出診時(shí)間： 周二、四上午謝謝出診時(shí)間：謝謝小兒腎病綜合征診治進(jìn)展北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院腎病免疫科黃建萍小兒腎病綜合征診治進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn):水腫、可凹性,體腔積液尿泡沫多、或有血尿診斷標(biāo)準(zhǔn):水腫、可凹性,體腔積液大量蛋白尿：定性>+++24小時(shí)定量>50mg/kg低蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L高膽固醇血癥:(>5.72mmol/L、220mg/dl)不同程度水腫

G濾過(guò)膜通透性血漿白蛋白丟失臨床征候群

多種病因大量蛋白尿：定性>+++24小時(shí)定量>50mg/kgG濾過(guò)進(jìn)展在哪里？進(jìn)展在哪里？一.病因原發(fā):小兒時(shí)期原發(fā)性占90%

兒童發(fā)病率：1–3/10萬(wàn) 累及發(fā)?。?6/10萬(wàn) 激素敏感：90%

激素耐藥：10%面臨并發(fā)癥及ESKD的危險(xiǎn) 隨訪10年：30–40%進(jìn)入ESKD先天或遺傳:

逐漸受到重視

繼發(fā):乙肝、狼瘡、紫癜；類風(fēng)濕、血管炎

EBV、CMV、支原體等一.病因原發(fā):小兒時(shí)期原發(fā)性占90%腎小球?yàn)V過(guò)屏障組成： 帶窗孔的血管內(nèi)皮細(xì)胞 腎小球基底膜（GBM） 上皮細(xì)胞足突間的裂孔隔膜(slitdiaphram)腎小球?yàn)V過(guò)屏障組成：Alport綜合征又稱家族遺傳性腎炎病理特點(diǎn)：腎小球基底膜彌漫性增厚、變薄及致密層分裂Alport綜合征又稱家族遺傳性腎炎

CNF（芬蘭型） DMS（法國(guó)型）Proteinuria,onset alwaysstarts canstartatbirth intrauterinely butmostlyduring firstyearoflifeAmnioticfluid alwaysincreased usuallynormalfetoproteinPlacenta >25%ofbirthweight usuallynormalBirth premature(36wk) usuallynormalProteinuria severe(>20g/Lwith usuallylessseveremagnitude aserumalbumin >15g/L)Serumalbumin<10g/LGFR normalduringthefirst ESRDusuallywithin 6~12months monthsafterNSonsetHistology radialdilationof mesangialsclerosis proximaltubules contractingthe after3~8months glomerulartufts tubularatrophy interstitialfibrosisDNAanalysis mutationsinthe mutationsoftheWT1 NPHS1gene geneinDrashsyndrome CNF（芬蘭型）

CNF腎臟體積大近曲小管擴(kuò)張腎單位多電鏡：足突消失，廣泛融合DMSGBM增厚，系膜區(qū)PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)中包有系膜細(xì)胞，毛細(xì)血管袢減少CNFDMSGBM增厚，系膜區(qū)PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)中包有系G.Caridi,etal.2010年

TherecentdiscoveryofgenesinvolvedinidiopathicNSrepresentsamilestoneinnephrology.

Mostofthesegenescodeforstructuralelementsoftheslitdiaphragmandofpodocytecytoskeleton(NPHS1,NPHS2,CD2AP,TRCP6,ACTN4) othersareexpressedintheglomerularbasementmembrane(LAMB2)andinmitochondria(COQ2) anothergroupincludestranscriptionfactorsnecessaryfornormalpodocytefunctionanddevelopment(WT1,LMX1B).Familialformsofnephroticsyndrome，PediatrNephrol(2010)25:241–252G.Caridi,etal.2010年先天腎病綜合征：<3月發(fā)病，NPHS1是主要突變基因嬰兒腎病綜合征：4-12月發(fā)病，NPHS2是主要突變基因 家族性：占40%

散發(fā)性：占6–17%

生后至6歲發(fā)病，12歲前進(jìn)入ESKD先天腎病綜合征：<3月發(fā)病，NPHS1是主要突變基因二.病理分型

（MCN）：最常見（兒童70-80%，成人21%）

局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）：認(rèn)識(shí)加深 系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） 膜性腎?。∕N） 膜增殖性腎小球腎炎（MPGN）非微小病變微小病變二.病理分型 非微小病變微小病變FSGS最新分型SeminarsinNephrology，2003，23：1171.FSGS（NOS）（非特殊型）2.Perihilarvariant（門部型）3.Cellularvariant（細(xì)胞型）4.Tipvariant（頂端型）5.Collapsingvariant（塌陷型）6.OtherformsofFSGS：HIV-associatednephropathy7.SecondaryFSGSFSGS最新分型SeminarsinNephrology三.治療綜合管理，積極防治并發(fā)癥 休息：嚴(yán)重者臥床 飲食：高血壓和水腫—無(wú)鹽或低鹽 嚴(yán)重水腫—控制液量 適量蛋白—1.5~2.0g/kg/日為宜

補(bǔ)充D和鈣劑 防治并發(fā)癥

三.治療綜合管理，積極防治并發(fā)癥

腹膜炎、皮膚、呼吸道、泌尿道感染

易感機(jī)理血IgG下降：尿中丟失，淋巴細(xì)胞合成下降

IgM轉(zhuǎn)化合成IgG下降全身營(yíng)養(yǎng)狀況差旁路激活補(bǔ)體的B因子下降

白細(xì)胞功能下降低轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅影響淋巴細(xì)胞功能水腫、激素和免疫抑制劑應(yīng)用加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)用提高免疫藥物：匹多莫德等感染 感染凝血因子V、VII、VIII及纖維蛋白原大分子不易丟失且合成增加抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶）蛋白C及S（滅活因子V、VIII）尿中丟失纖溶酶原尿中丟失，纖溶酶原抑制劑a2巨球蛋白增高血小板數(shù)增高、功能增強(qiáng)高脂血癥、血粘稠度高脫水劑、激素的應(yīng)用高凝及血栓形成凝血因子V、VII、VIII及纖維蛋白原大分子不易丟失且合成低鈉血癥：長(zhǎng)期禁鹽過(guò)多應(yīng)用利尿劑感染（應(yīng)激性ADH分泌增多）嘔吐、腹瀉表現(xiàn)：水腫加劇、尿少、厭食、無(wú)力嗜睡、血壓下降、休克、驚厥低鉀血癥：利尿劑或激素后大量利尿入量不足低鈣血癥：與白蛋白結(jié)合尿中丟失

DBP尿中丟失—低D，腸鈣吸收不良，骨對(duì)PTH反應(yīng)性降低

電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：長(zhǎng)期禁鹽電解質(zhì)紊亂低血容量：嚴(yán)重低白蛋白血癥及強(qiáng)有力利尿后等 腎灌注不良-腎前性氮質(zhì)血癥腎小球增殖性病變嚴(yán)重： 足突病變有效濾過(guò)面積減少-GFR下降腎間質(zhì)水腫，蛋白管型阻塞小管： “腎單位內(nèi)梗阻性腎炎”間質(zhì)腎炎：非類固醇消炎藥、利尿劑、抗生素、某些中藥原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生新月體腎炎急性腎功能衰竭低血容量：嚴(yán)重低白蛋白血癥及強(qiáng)有力利尿后等 腎灌注不良腎病時(shí)血容量減少者只占30%膠體擴(kuò)容尿鈉排泄仍低水腫無(wú)減輕不少病人RAAS正常一側(cè)腎病模型，病腎水鈉排出下降過(guò)度充盈學(xué)說(shuō)充盈不足學(xué)說(shuō)低蛋白血癥膠體滲透壓下降水進(jìn)入組織間隙有效循環(huán)血量下降尿蛋白增加水腫交感興奮兒茶酚胺、RAAS、ADH增加

GFR下降、遠(yuǎn)曲管水鈉回吸收增加繼發(fā)水鈉潴留原發(fā)性腎排鈉障礙水鈉潴留腎病時(shí)血容量減少者只占30%過(guò)度充盈學(xué)說(shuō)充盈不足學(xué)說(shuō)低蛋白血水腫：可用利尿劑口服：速尿1-3mg/kg/dpo，可加用安體舒通2-4mg/kg/d 48hr無(wú)反應(yīng) 雙倍劑量或最大4-5mg/kg/d

無(wú)反應(yīng) 加雙氫克尿塞1-4mg/kg/d

無(wú)反應(yīng)靜脈：速尿1-3mg/kgivbolus,或0.1-1mg/kg/hr

（低分子右旋糖酐+多巴胺+速尿） 無(wú)反應(yīng) 白蛋白20%1g/kgiv+速尿血容量減低：尿鈉：<20mmol/LFENa：尿Na+×血Cr×100<0.2％ 血Na+×尿Cr

尿K+尿Na+＋K+：>60％水腫：可用利尿劑糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用

目前誘導(dǎo)緩解的首選藥 目標(biāo)：早緩解，少?gòu)?fù)發(fā)，少副作用 措施：早治、足量、療程適當(dāng)

2000年（2007年）

E.M.Hodson等報(bào)告(868例3月~18歲NS患兒初治及復(fù)發(fā)情況的薈萃分析（meta-alalysis） 結(jié)果： 初治療程與復(fù)發(fā)率相關(guān) 療程2個(gè)月:12~24月內(nèi)復(fù)發(fā)者66%

其后每延長(zhǎng)療程1個(gè)月，復(fù)發(fā)率減少9%， 至6~7月時(shí),復(fù)發(fā)率30%

再延長(zhǎng)則復(fù)發(fā)率不再減少，而副作用則明顯增加初治糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用初治避免低血容量休克/腎上腺皮質(zhì)功能不全誘因：體液丟失：吐、瀉、利尿劑、失血、放腹水皮質(zhì)激素應(yīng)用中對(duì)HPA軸的反饋抑制，應(yīng)激下相對(duì)不足，或突停藥長(zhǎng)期免鹽或低鹽處理：補(bǔ)液（含鈉液的應(yīng)用）皮質(zhì)激素：靜脈輸注氫化可的松 5~10mg/kg，2~3天膠體擴(kuò)容避免低血容量休克/腎上腺皮質(zhì)功能不全

中長(zhǎng)程療法：國(guó)內(nèi)推薦潑尼松1.5~2mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周(>4周,<8周),改成隔日頓服,每2~4周減量致停藥,總療程4~6月(中)，9~12月(長(zhǎng))

復(fù)發(fā)26.3% 中長(zhǎng)程療法：國(guó)內(nèi)推薦

挑戰(zhàn)：頻復(fù)發(fā)如何預(yù)測(cè)頻復(fù)發(fā):初治時(shí)效應(yīng)及用藥后早期情況：激素治療7天（7–9天）后轉(zhuǎn)陰初治6個(gè)月內(nèi)即有≥2次復(fù)發(fā)者或足量用藥期內(nèi)病情即有反復(fù)者開始激素治療前腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)： Leistl發(fā)現(xiàn)治療前及用藥8周后ACTH試驗(yàn)?zāi)I上腺皮質(zhì)反應(yīng)低下者，常于半年內(nèi)復(fù)發(fā)，我院也初步觀察到治前血皮質(zhì)醇已低下者，有頻復(fù)發(fā)傾向復(fù)發(fā)

挑戰(zhàn)：頻復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)方案:延長(zhǎng)激素隔日頓服之療程（給能維持緩解的最小劑量，0.5-1.0mg/kg)更換劑型：Deflazacort（地夫可特：抗炎、抗過(guò)敏作用相當(dāng)于潑尼松龍10～20倍

）wassignificantlymoreeffectiveinmaintainingremissionthanprednisoneinchildrenwhofrequentlyrelapsedinasinglestudy(RR0.44,95%CI0.25to0.78).Therewerenoincreasesinadverseevents

ACTH的應(yīng)用：SDNSACTH靜脈滴注3～5d后潑尼松減量左旋咪唑

:2.5mg/kg隔日2~3年加用免疫抑制劑方案:嚴(yán)峻問(wèn)題（隨訪10年：30–40%進(jìn)入ESKD）影響因素： 治療不規(guī)范 伴感染 伴高凝和腎靜脈血栓形成 伴間質(zhì)小管改變 皮質(zhì)激素藥代： 藥物：苯妥英鈉時(shí)代謝增77%，半衰期減45%。 利福平：清除增45%，利用下降60%。

11β羥基類固醇（11β－HSD）：11β－HSD2 表達(dá)水平和酶活性增加，能夠使GC失活

MDR1編碼的P-gp170蛋白具有藥物流出泵活性， 表達(dá)增高引起耐藥 本身激素受體的量、亞型類別及功能（GCRα表達(dá)降低和 GCRβ