青海省醫(yī)療保障基金使用信用定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保人指標(biāo)體系（2022版）

———附件3定點零售藥店指標(biāo)體系（2022版）一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)分值設(shè)計權(quán)重指標(biāo)釋義指標(biāo)設(shè)計依據(jù)評分規(guī)則協(xié)議管理基礎(chǔ)管理標(biāo)識標(biāo)牌1010‰在本機(jī)構(gòu)顯要位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標(biāo)識。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定懸掛標(biāo)牌的，得分；未按照規(guī)定懸掛標(biāo)牌的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理變更申請1010‰藥店名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息變更的，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定進(jìn)行變更備案，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行變更備案，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理信息公開1010‰向醫(yī)保部門報告醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。按照規(guī)定公開的，得分；未按照規(guī)定公開信息的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理配合監(jiān)管1010‰配合醫(yī)保部門醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，提供相關(guān)材料?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定提供準(zhǔn)確的醫(yī)保監(jiān)管信息資料且配合監(jiān)督檢查，得分；未按照規(guī)定提供醫(yī)保監(jiān)管信息資料且不配合監(jiān)督檢查、提交材料不及時并以不合理理由拒不提供材料的，均不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理參加培訓(xùn)1010‰?yún)⒓佑舍t(yī)保行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照要求參加培訓(xùn)的，得分；未按照要求參加培訓(xùn)的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理宣傳咨詢1010‰開展醫(yī)保方面宣傳并及時更新內(nèi)容；提供相關(guān)咨詢服務(wù)。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理資料保管1010‰妥善保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。資料保管齊全的，得分；資料保管不齊全的，不得分協(xié)議管理服務(wù)管理身份核實1010‰核驗參保人員醫(yī)保有效憑證；執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定核驗參保人員醫(yī)療保障有效憑證，得分；未按照規(guī)定核驗參保人員醫(yī)療保障有效憑證，造成醫(yī)?；饟p失的，不得分。協(xié)議管理服務(wù)管理藥品分類1010‰開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分。協(xié)議管理服務(wù)管理藥品價格1010‰明碼標(biāo)價；按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分。協(xié)議管理服務(wù)管理憑方售藥1010‰憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分。協(xié)議管理服務(wù)管理外配處方藥審核1010‰向參保人員提供處方藥外配服務(wù)時，核驗處方使用人與參保人員身份是否一致；要有執(zhí)業(yè)藥師或藥師在崗對處方進(jìn)行審核并簽字，確保用藥合理?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分。協(xié)議管理服務(wù)管理外配處方藥提供1010‰提供與外配處方相符的藥品，并給予用藥指導(dǎo)，保留外配處方與機(jī)打購藥明細(xì)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分協(xié)議管理服務(wù)管理知情同意1010‰提供醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾尼t(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分協(xié)議管理服務(wù)管理服務(wù)滿意度4040‰購藥患者或參保人對機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意度評價結(jié)果?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。滿意度調(diào)查結(jié)果80分（含）-90分的扣10分；70分（含）-80分的扣20分；60分（含）-70分的扣30分；小于60分的扣40分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理系統(tǒng)對接1010‰按醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，配備相關(guān)聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，得分；未按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，不得分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理系統(tǒng)安全1010‰網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分協(xié)議管理系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)安全1010‰做好與醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)的安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定進(jìn)行的得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理業(yè)務(wù)編碼1010‰使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼，按照醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分協(xié)議管理系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)上傳2020‰上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費(fèi)用信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負(fù)責(zé)?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。根據(jù)醫(yī)保局端口填報上報內(nèi)容評分，期內(nèi)未發(fā)生信息傳輸不規(guī)范事件得滿分。未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的，上傳信息數(shù)據(jù)不全面、不準(zhǔn)確、未按時限要求的，每出現(xiàn)一例扣10分，扣完為止。協(xié)議管理財務(wù)管理財務(wù)制度1010‰執(zhí)行藥店財務(wù)制度、會計制度、對賬制度等，規(guī)范財務(wù)管理?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理財務(wù)賬表1010‰設(shè)立總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細(xì)賬等完整財務(wù)賬表；業(yè)務(wù)往來記錄完整、真實?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理票據(jù)管理1010‰按票據(jù)管理辦法規(guī)范票據(jù)領(lǐng)購、使用、保管及核銷等管理?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理進(jìn)銷存管理5050‰建立藥品及醫(yī)用材料真實、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺賬；保存真實完整的購進(jìn)和使用記錄?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療耗材出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料，得分；未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療耗材出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料，不得分醫(yī)保監(jiān)管基金管理支付范圍1010‰醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分醫(yī)保監(jiān)管基金管理費(fèi)用結(jié)算1010‰進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。不得將醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖孔寘⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。醫(yī)保監(jiān)管監(jiān)管評價醫(yī)保監(jiān)管獎勵1010‰醫(yī)保監(jiān)管部門給予機(jī)構(gòu)的通報表揚(yáng)等。_受到醫(yī)保監(jiān)管部門通報表揚(yáng)≥1次，每次加1分，最多10分；未受到醫(yī)保監(jiān)管部門通報表揚(yáng)，不得分。醫(yī)保監(jiān)管基金管理風(fēng)險防控1010‰定期分析排查貫徹醫(yī)保政策、執(zhí)行收費(fèi)規(guī)定、有效控制費(fèi)用和防范欺詐騙保的風(fēng)險點，積極采取醫(yī)保風(fēng)險防控措施。按照規(guī)定制定醫(yī)保風(fēng)險防控制度，定期開展排查并有記錄，得分；未按照規(guī)定制定醫(yī)保風(fēng)險防控制度，未定期開展排查，不得分。醫(yī)保監(jiān)管基金管理負(fù)面輿情3030‰官方或主流媒體報道負(fù)面信息。_官方或主流媒體報道負(fù)面信息但未造成社會影響次數(shù)≥1次，每次扣10分，扣完為止。醫(yī)保監(jiān)管一般處理約談2020‰對定點零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。約談0次，得分；約談≥1次＜3次，得分50%；約談≥3次以上，不得分。醫(yī)保監(jiān)管一般處理整改2020‰對定點零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。整改0次，得分；整改≥1次＜3次，得分50%；整改≥3次以上，不得分。醫(yī)保監(jiān)管一般處理通報2020‰對定點零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。通報0次，得分；通報≥1次＜3次，得分50%；通報≥3次以上，不得分。醫(yī)保監(jiān)管費(fèi)用處理追回、拒付費(fèi)用3030‰定點零售藥店因違規(guī)等行為被監(jiān)管部門追回已支付、拒絕支付的醫(yī)?；??！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。追回、拒付費(fèi)用等于0，得分；追回、拒付費(fèi)用金額＞0且＜200，按得分系數(shù)為（最大值-實際值）/（最大值-最小值）得分；追回、拒付費(fèi)用≥200元，不得分。醫(yī)保監(jiān)管費(fèi)用處理罰款3030‰定點零售藥店因違規(guī)等行為被監(jiān)管部門罰款?！吨腥A人民共和國社會保險法》；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。罰款費(fèi)用等于0，得分；罰款費(fèi)用金額＞0且＜200，按得分系數(shù)為（最大值-實際值）/（最大值-最小值）得分；罰款金額≥200元，不得分。醫(yī)保監(jiān)管協(xié)議處理暫停協(xié)議5050‰對定點零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的協(xié)議處理方式?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。暫停協(xié)議等于0，得分；暫停協(xié)議等于1次，按得分系數(shù)為1/2得分；暫停協(xié)議≥2次，不得分。自律管理管理體制管理組織2020‰配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，人數(shù)與管理需要相適應(yīng)，并有效行使管理職能?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，得分；

未按照規(guī)定配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，未能及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，不得分。自律管理管理體制醫(yī)保培訓(xùn)2020‰有計劃開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)自律教育，組織醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定等學(xué)習(xí)培訓(xùn)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》。按照規(guī)定組織醫(yī)保監(jiān)管和誠信政策培訓(xùn)并有培訓(xùn)記錄，得分；未按照規(guī)定組織醫(yī)保監(jiān)管和誠信政策培訓(xùn)，不得分。自律管理制度建設(shè)制度完備性2020‰醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度的完備性?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》。機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)制度完備，得分；

機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)制度不完備，不得分。自律管理管理行為自查自糾5050‰定期檢查藥店醫(yī)保基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。計算公式：自查自糾費(fèi)用/醫(yī)保總額費(fèi)用；高優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)得分按照得分系數(shù)=（實際值-最小值）/（最大值-最小值）計分。自律管理管理行為舉報投訴3030‰衡量患者、機(jī)構(gòu)等對機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度的舉報投訴并查實情況。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。醫(yī)保舉報投訴并查實次數(shù)為0，得分；醫(yī)保舉報投訴并查實次數(shù)≤3次，按照得分系數(shù)為1-次數(shù)*0.2得分；醫(yī)保舉報投訴并查實次數(shù)＞3次，得0分。自律管理管理行為從業(yè)人員管理2020‰加強(qiáng)從業(yè)人員管理，對違規(guī)違約行為進(jìn)行查處?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》。從業(yè)人員處理因違規(guī)原因被醫(yī)保部門處理，發(fā)生一例扣10分，扣完為止。自律管理管理行為廉潔自律5050‰醫(yī)?；鹗褂弥校幍昙捌涔ぷ魅藛T不得收受賄賂或者取得其他非法收入。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。藥店及其工作人員不存在以上情形的得分。反之不得分。自律管理處方管理處方記錄2020‰購藥清單等由定點零售藥店保存2年，門診特殊慢性病處方及購藥結(jié)算單保存2年以上，特殊藥品處方及購藥結(jié)算單保存5年以上。處方單與醫(yī)保結(jié)算單存根、銷售小票（從藥店自身銷售系統(tǒng)打印出）一起裝訂存放，參?；颊叩奶幏脚c非參?；颊叩姆珠_存放?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《處方管理辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》。按照規(guī)定進(jìn)行處方簽字、保存、審核，并保存完整記錄，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行處方簽字、保存、審核，不得分。自律管理購進(jìn)管理購進(jìn)管理2020‰特殊藥品購進(jìn)管理制度、流程及記錄等。《青海省醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定制定購進(jìn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行并有完整記錄，得分；

未按照規(guī)定制定購進(jìn)制度；不得分。自律管理貯存管理貯存管理2020‰特殊藥品貯存管理制度、流程及記錄等?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定制定貯存制度，嚴(yán)格執(zhí)行并有完整記錄，得分；

未按照規(guī)定制定貯存制度；不得分。行政處罰行政處罰警告、罰款等2020‰被政府有關(guān)行政部門給予暫警告、罰款、沒收違法所得和沒收非法財物等處罰情況。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。警告、罰款、沒收違法所得和沒收非法財物，每發(fā)生1次，扣10分，扣完為止。行政處罰行政處罰責(zé)令停業(yè)整頓5050‰被政府有關(guān)行政部門給予責(zé)令停業(yè)整頓處罰情況?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。發(fā)生責(zé)令停業(yè)整頓，發(fā)生1次，扣20分；行政處罰行政處罰暫扣許可證/執(zhí)照5050‰被政府有關(guān)行政部門給予暫扣許可證/執(zhí)照處罰情況?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。暫扣許可證/執(zhí)照，發(fā)生1次，扣20分。紀(jì)檢處理紀(jì)檢處理紀(jì)檢處理5050‰因醫(yī)保方面問題，受到紀(jì)律檢查或監(jiān)察部門處理?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。一票否決協(xié)議處理解除協(xié)議__協(xié)議期內(nèi)零售藥店被取消定點資格《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。一票否決。一票否決司法處理欺詐騙保__定點零售藥店及工作人員因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任的?！吨腥A人民共和國社會保險法》；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。一票否決。一票否決失信處理失信被執(zhí)行人__定點零售藥店或其法人被納入公共信用系統(tǒng)嚴(yán)重失信人名單的情況?！肚嗪Ｊ」残庞眯畔l例》。一票否決。一票否決違規(guī)移交違規(guī)移交情況__涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章移送司法部門的?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。一票否決。

附件4參保人指標(biāo)體系（2022版）一級指