堤基清理報驗資料

CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申001號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理5+028?5+200的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量9460m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理5+028-5+200自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見(簽名)備查資料清單地質(zhì)編錄 口測量成果 口檢測試驗報告(巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等) 口影像資料 口其他( ) 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量9460m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理5+028?5+200評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申002號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理5+200-5+400的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：2009年5月5日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理5+200?5+400自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見(簽名)備查資料清單地質(zhì)編錄 口測量成果 口檢測試驗報告(巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等) 口影像資料 口其他( ) 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理5+200?5+400評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于一t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申003號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理5+400?5+600的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：2009年5月5日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理5+400?5+600自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單（1） 地質(zhì)編錄 口（2） 測量成果 口（3） 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 口（4） 影像資料 口（5）其他（ ） 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理5+400?5+600評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申004號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理5+600?5+800的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理5+600?5+800自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單（1） 地質(zhì)編錄 口（2） 測量成果 口（3） 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 口（4） 影像資料 口（5）其他（ ） 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理5+600?5+800評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申005號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：-0701—084010150107二3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理5+800?6+000的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理5+800?6+000自評日期2009年5月5日施工單位自評意見1自評意見：2.自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見1.核定意見：2.,質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單（1） 地質(zhì)編錄 口（2） 測量成果 口（3） 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 口（4） 影像資料 口（5）其他（ ） 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理5+800?6+000評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申006號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理6+000?6+200的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理6+000?6+200自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見(簽名)備查資料清單地質(zhì)編錄 口測量成果 口檢測試驗報告(巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等) 口影像資料 口其他( ) 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理6+000?6+200評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申007號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理6+200?6+400的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理6+200?6+400自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見(簽名)備查資料清單地質(zhì)編錄 口測量成果 口檢測試驗報告(巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等) 口影像資料 口其他( ) 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理6+200?6+400評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申008號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理6+400?6+600的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理6+400?6+600自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見(簽名)備查資料清單地質(zhì)編錄 口測量成果 口檢測試驗報告(巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等) 口影像資料 口其他( ) 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理6+400?6+600評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申009號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：-0701—084010150107二3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理6+600?6+800的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理6+600?6+800自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見(簽名)備查資料清單地質(zhì)編錄 口測量成果 口檢測試驗報告(巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等) 口影像資料 口其他( ) 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理6+600?6+800評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復核意見核定質(zhì)量等級檢查項目全部達到質(zhì)量標準，清理范圍檢測合格率100%，壓實合格率100%合格施工單位名稱長春華龍水利水電工程有限公司監(jiān)理單位名稱中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部測量員初檢負責人終檢負責人年月曰年月曰年月曰核定人年月曰CB39 重要隱蔽工程驗收申報表（承包［2009］驗申010號）合同名稱：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠方及建筑物工程（三）標段合同編號：0701—084010150107—3致：中水東北公司引嫩入白供水工程渠道及建筑物工程監(jiān)理部我方已完成吉林省引嫩入白供水工程五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程（三）標段工程合同編號：0701—084010150107—3（名稱及編碼）堤基清理6+800?7+000的隱蔽工程（及編碼）的施工，經(jīng)自評合格，報貴方驗收。附件：（1）基礎開挖單元質(zhì)量評定表（附單元工程質(zhì)量檢測表）；（2） 地基基礎回填料、壓實質(zhì)量等試驗記錄；（3） 施工測量成果報驗單（4） 地基基礎開挖測量記錄及縱、橫剖面圖，定位放線圖；請貴方審批。承包人：長春華龍水利水電工程有限公司引嫩入白五家子輸水干渠土方工程三標段項目經(jīng)理部項目經(jīng)理：日期：年月曰監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理單位：中水東北公司引嫩入白供水工程渠堤及建筑物工程監(jiān)理部監(jiān)理工程師：日期： 年月日

質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分^5+028?7+128施工單位長春華龍水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位堤基清理6+800?7+000自評日期2009年5月5日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級：終檢人員：監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：聯(lián)合小組核定意見核定意見：質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單（1） 地質(zhì)編錄 口（2） 測量成果 口（3） 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 口（4） 影像資料 口（5）其他（ ） 口聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名建設單位白城市引嫩入白工程建設管理局監(jiān)理單位中水東北勘測設計研究有限責任公司引嫩入白工程監(jiān)理部設計單位吉林省水利水電勘測設計研究院施工單位長春華龍水利水電工程有限公司運行管理單位白城市引嫩入白工程建設管理局注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“口”內(nèi)打“J”，如有其他資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。

單位工程名稱五家子灌區(qū)輸水干渠土方及建筑物工程三標單元工程量11000m2分部工程名稱五家子干渠第一分部5+028?7+128檢驗日期2009年5月3日單元工程名稱、部位堤基清理6+800?7+000評定日期2009年5月5日項次項目名稱質(zhì)量標準檢驗結果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除堤基表層植被，雜草已全部清除達到標準2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理堤基坑塘均已填平、壓實達到標準3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土堤基表面無松土，均已碾壓合格達到標準檢測項目1堤基清理范圍堤基清理邊界超過設計基面邊線O.3m總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%2堤基表面壓實設計干密度不小于 t/m3總測點數(shù)合格點數(shù)合格率合格1212100%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位