圍術(shù)期體溫管理高溫課件

圍術(shù)期體溫管理—高熱南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院馬正良體溫是人體主要生命體征之一人類體溫需保持于37℃基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運行。T＜22℃→心跳停止；T＞43℃→酶變性而死亡;T=27℃→低溫麻醉。前言體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)是由感受器、控制系統(tǒng)和效應(yīng)器互相聯(lián)系而組成的一個反饋系統(tǒng)。溫度感受器

外周溫度感受器

分布：全身皮膚、某些粘膜和腹腔內(nèi)臟等處。類型：溫覺感受器和冷覺感受器皮溫≈30℃時→冷覺感受器+→冷覺皮溫≈35℃時→溫覺感受器+→溫覺作用：溫度感受器傳入沖動到達中樞后，除產(chǎn)生溫覺之外，還能引起體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。

體溫調(diào)節(jié)—產(chǎn)熱主要產(chǎn)熱器官：安靜時肝臟為主、運動時骨骼肌為主。產(chǎn)熱形式：寒戰(zhàn)產(chǎn)熱和非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱麻醉中體溫異常——高熱

產(chǎn)生原因惡性高熱（MalignantHyperthermiaSyndrom,MHS）：是由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術(shù)期死亡的遺傳性疾病。高熱對機體的影響機體代謝及氧耗增加：BMR增高，氧耗/供失衡相對缺氧；代謝性酸中毒和高碳酸血癥持續(xù)高熱使出汗、呼吸道及手術(shù)野蒸發(fā)加劇，可伴有脫水電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥，心跳驟停同時糖代謝產(chǎn)熱加速,可致低血糖。高熱對機體的影響其他:高熱時肝、腎負荷加大，肝、腎功能障礙甚至衰竭。高熱的防治策略病理生理狀態(tài)評估避免或消除形成高熱的因素對癥治療脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)中一例心跳驟停心肺腦復(fù)蘇經(jīng)過南京鼓樓醫(yī)院麻醉科吳浩顧小萍馬正良等病史資料患者，男性，16歲，體重40kg。入院診斷“關(guān)節(jié)屈曲痙攣性脊柱側(cè)彎”。擬在全麻下行“脊柱后路矯形內(nèi)固定融合術(shù)”?；颊邿o高血壓、心臟病、糖尿病病史，否認食物、藥物過敏史，否認家族遺傳病史。患者2年前在腰麻下行“闌尾炎手術(shù)”。實驗室檢查結(jié)果未見明顯異常。輔助檢查：心電圖及心臟超聲正常范圍，肺功能示重度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙，影像學檢查示脊柱側(cè)彎，右側(cè)胸腔積液，雙腎小囊腫。麻醉準備、誘導(dǎo)入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測（ECG/BP/HR/SPO2）

BP120/75mmHg，HR81次/分，SpO2100％。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖2mg，依托咪酯10mg，維庫溴銨8mg，芬太尼0.2mg，氣管插管后接呼吸機機械通氣，純氧吸入?？刂坪粑l率12次/分，VT400ml，新鮮氧氣流量2L/min。氣管插管后行動靜脈穿刺。搶救經(jīng)過9:30手術(shù)開始，動脈血壓92-115/61-71mmHg，CVP8-12cmH2O，PetCO230-35mmHg，氣道壓20-22cmH2O。10點左右血壓140/80mmHg，考慮麻醉過淺，予以芬太尼0.1mg靜脈注射，并加用2％七氟烷吸入維持。15min后血壓逐漸下降至100/65mmHg，停用吸入麻醉。10:59

動脈血氣：pH7.41，pCO237mmHg，pO2561mmHg，Na+138mmol/l，K+4.2mmol/l，Ca++1.16mmol/l，Lac1.2mmol/l，Hb11.9g/dl。11:50發(fā)現(xiàn)患者呼末二氧化碳分壓逐漸升高，聽診雙肺呼吸音正常，檢查麻醉機各環(huán)節(jié)未見異常，無CO2重復(fù)吸入，調(diào)整呼吸參數(shù)，增加新鮮氣流量，呼末二氧化碳分壓仍逐漸升高。10min后呼末二氧化碳分壓升至61mmHg，血壓降至78/48mmHg，立即呼叫值班主任及科主任，懷疑惡性高熱可能。立即停用靜脈麻醉維持藥物，更換鈉石灰，過度通氣。查動脈血氣示：pH7.12，pCO274mmHg，pO2494mmHg，Na+143mmol/l，K+4.5mmol/l，Ca++1.23mmol/l，Lac3.0mmol/l，Hb10.2g/dl。12:32心率突然增快至160-180次/分，心電圖顯示為室上速、室速，血壓快速下降，予腎上腺素1mg靜注，并要求手術(shù)醫(yī)生盡快結(jié)束手術(shù)，2min后無好轉(zhuǎn)，再次給與腎上腺素1mg。12:36患者心率突然減慢，隨即心跳停止，再次給與腎上腺素1mg，立即終止手術(shù)，改平臥位，予以胸外按壓，心肺復(fù)蘇，同時靜脈注射腎上腺素。12:48后，心臟復(fù)跳，竇性心律，110次/分左右，予冰帽腦保護，冰毯物理降溫，并監(jiān)測肛溫示38.6℃。12:53動脈血氣：pH7.03，pCO266mmHg，pO2403mmHg，Na+146mmol/l，K+3.3mmol/l，Ca++1.08mmol/l，Lac10.2mmol/l，Hb8.9g/dl。加快輸血輸液，靜脈給與速尿20mg，甘露醇50ml靜脈滴注，碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。13:21動脈血氣：pH7.34，pCO253mmHg，pO2541mmHg，Na+145mmol/l，K+3.2mmol/l，Ca++0.94mmol/l，Lac10.8mmol/l，Hb8.3g/dl。繼續(xù)予升壓、降溫腦保護、輸血輸液、補鉀補鈣、糾酸等處理。

15:40入AICU血壓116/78mmHg，心率106次/分，SpO2100％，肛溫38.4℃。咪達唑侖及右美托咪啶鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式SIMV，F(xiàn)iO240％，f16次/分。予亞低溫（34℃）及冰帽腦降溫（24h）升壓藥物維持血流動力學平穩(wěn)(NE+DOPA)預(yù)防感染及應(yīng)急性潰瘍抗炎、控制血糖保肝、神經(jīng)和心肌保護維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療查肝腎功能、TnT、心肌酶譜、凝血功能等檢查。查TEG示：凝血功能異常，凝血因子功能（R）型低凝，纖維蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝。19:01凝血功能示：凝血酶原時間18.1秒，活化部分凝血活酶時間及凝血酶時間不凝，纖維蛋白原1.1g/l。23:05凝血功能示：凝血酶原時間21.0秒，活化部分凝血活酶時間39.5秒，凝血酶時間不凝23.1秒，纖維蛋白原0.8g/l。TnT監(jiān)測：

19:330.08μg/l

23:500.09μg/l

18:38心肌酶譜示：乳酸脫氫酶805U/L，肌酸激酶865U/L，肌酸激酶MB同工酶40U/L。22點左右吸痰后蘇醒，可以按照指令動作，四肢運動可，可以屈伸腳趾，予以咪達唑侖1mg、芬太尼0.05mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?；颊咭归g血壓平穩(wěn)，逐漸停用升壓藥物。次日06:26動脈血氣示：pH7.40，pCO237mmHg，pO2240mmHg，Na+131mmol/l，K+3.7mmol/l，Ca++1.19mmol/l，Lac2.0mmol/l，Hb11.2g/dl08:09心肌酶譜示：乳酸脫氫酶293U/L，肌酸激酶1112U/L，肌酸激酶MB同工酶28U/L。腎功能基本正常、肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶24.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶46.7U/L9:00患者神志清醒，呼之能應(yīng)，能完成指令動作，血壓117/53mmHg，心率72次/分，SpO2100％，肛溫36.0℃。11點拔管15:30轉(zhuǎn)回脊柱外科病房。6-159:086-1510:596-1512:136-1512:396-1512:536-1513:216-1513:516-1514:206-1515:10pH7.407.417.127.127.037.347.397.317.29pCO2413774586653374346pO2571561494421403541560586526Na+137138143139146145138139142K+3.74.24.54.63.33.23.53.93.3Ca++1.131.161.231.151.080.940.921.181.10GIu4.24.95.78.47.57.89.810.413.0Lac1.01.23.04.910.210.810.68.56.1Hct383631312725293843Ca++1.131.161.101.030.930.920.921.141.05HCO3-25.423.524.118.917.428.622.421.722.1HCO3std25.424.320.316.914.826.823.221.521.4TCO226.724.626.420.719.430.223.523.023.5BEecf0.6-1.1-5.2-10.4-13.42.8-2.6-4.6-4.5BE(B)0.5-0.9-6.0-10.4-13.12.3-2.3-4.5-4.6SO2c100100100100100100100100100THbc12.511.910.210.28.98.39.612.514.206-1516:2506-1517:0906-1523:4306-1606:2606-1611:3106-1616:01pH7.307.387.397.407.357.35pCO2434036374242pO2320213231230350201Na+140138130131132134K+2.83.64.03.73.94.0Ca++1.091.121.071.191.161.16GIu13.514.310.88.07.8107Lac5.33.82.22.02.02.0Hct384035322829Ca++1.051.111.071.191.141.14HCO3-21.223.721.822.923.223.2HCO3std21.024.022.923.823.223.2TCO222.524.922.924.024.524.5BEecf-5.2-1.4-3.2-1.9-2.4-2.4BE(B)-5.1-1.3-2.7-1.6-2.3-2.3SO2c100100100100100100THbc13.314.012.311.29.810.205-3008:0506-1519:0106-1523:0506-1608:0906-1708:1506-1808:0306-2107:5606-2308:03凝血酶原時間（秒）12.518.121.014.314.013.512.513.5國際標準化比值（秒）1.081.561.801.241.211.181.081.18活化部分凝血活酶時間（秒）36.5不凝39.556.444.844.636.838.4凝血酶時間（秒）19.7不凝23.122.017.617.113.119.4纖維蛋白原（g/l）1.10.81.42.01.63.23.6D二聚體（mg/l）1.151.992.733.72結(jié)論：凝血功能異常，凝血因子功能（R）型低凝，纖維蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝，請結(jié)合臨床。結(jié)論：凝血功能異常，纖維蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝，凝血因子功能（R）未見異常，請結(jié)合臨床。 06-1518:3806-1608:0906-1708:1206-2708:01谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）（8-40）4546.753.219.8乳酸脫氫酶（U/L）（109-245）805293267221肌酸激酶（U/L）（20-174）8651112994217肌酸激酶MB同工酶（U/L）（0-18）40282412α羥丁酸脫氫酶（72-182）21420218105-3008:0606-1518:3806-1608:0906-1708:1206-1808:0306-1808:0306-1907:5906-2107:5606-2308:02尿素氮（umol/L）（2.9-7.5）4.33.682.63.13.73.73.13.94.8肌酐（umol/L）（44-106）5347.43745464646414805-3008:0606-1608:0906-1708:1206-1808:0306-1907:5906-2107:5606-2308:02谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）（5-40）22.224.523.923.019.022.628.4谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）（8-40）33.246.749.240.232.