上消化道出血課件-002

上消化道出血上消化道出血2233上消化道出血課件_002上消化道出血課件_002上消化道出血課件_002最常見原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌食管賁門黏膜撕裂綜合征7最常見原因消化性潰瘍7胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血8胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血8食管靜脈曲張門脈高壓性胃病9食管靜脈曲張門脈高壓性胃病9賁門胃底癌出血食管潰瘍10賁門胃底癌出血食管潰瘍10滲血噴血11滲血噴血11病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療12病因12

臨床表現(xiàn)嘔血：出血部位多在幽門以上，出血量較大，出血速度較快形容：咖啡色—暗紅色—鮮紅色

黑便：大出血后均有黑便形容：柏油樣—暗紅色—鮮紅色

13臨床表現(xiàn)13失血性周圍循環(huán)衰竭

與出血量及出血速度相關(guān)

一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、體位性低血壓、暈厥休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降

14失血性周圍循環(huán)衰竭14循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡15循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列

周圍血象

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時(shí)后出現(xiàn)24－72小時(shí)稀釋到限度

白細(xì)胞：2－5小時(shí)升高，2－3天恢復(fù)網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時(shí)升高（5%－15%

）

4－7天達(dá)高峰16周圍血象16

發(fā)熱

表現(xiàn)：多于24小時(shí)出現(xiàn)，一般不超過38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)理：可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)17發(fā)熱17

氮質(zhì)血癥

表現(xiàn)：數(shù)小時(shí)內(nèi)開始尿素氮濃度升高，1-2天達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)，一般不超過14.3mmol/L機(jī)理：血液進(jìn)入腸道，短期內(nèi)大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收，致血中尿素氮升高；周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下氮潴留

18氮質(zhì)血癥18病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療19病因19診斷中的幾個(gè)問題病情危重，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)病史：有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、用藥史（NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等）及酗酒史等20診斷中的幾個(gè)問題病情危重，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)20確定是否為上消化道出血嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動物血短期內(nèi)大出血，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，注意與其他原因休克鑒別21確定是否為上消化道出血21病史詢問體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查其他檢查診斷程序22病史詢問體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查其他檢查診斷程序22診斷出血病因及出血部位出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷出血程度的分級23診斷出血病因及出血部位23出血病因的判斷病史癥狀可提供重要線索體征血標(biāo)本：肝功能、血常規(guī)等胃鏡檢查其他檢查：x線鋇餐檢查、選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡24出血病因的判斷病史24

出血量的估計(jì)

潛血試驗(yàn)陽性：每日出血量＞5ml

黑便：每日出血量＞50ml

嘔血：胃內(nèi)積血量＞250ml一次出血量不超過400毫升，可以代償；超過400~500毫升以上可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)失血量超過1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。25出血量的估計(jì)25繼續(xù)出血或再出血判斷

反復(fù)嘔鮮血、黑便增多、腸鳴音亢進(jìn)循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高休克癥狀無改善26繼續(xù)出血或再出血判斷26預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素高齡：>60歲有嚴(yán)重伴隨疾?。盒?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位的出血消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象27預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素高齡：>60歲27病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療28病因28鑒別診斷消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動物血29鑒別診斷29上、中下消化道出血的鑒別上消化道出血中下消化道出血病因消化性潰瘍、肝硬腸腫瘤、息肉、化并靜脈曲張、炎癥、血管畸形、急性胃粘膜病變憩室出血部位上消化道(胃、十中下消化道(空腸、二指腸、膽道、胰回腸、盲腸、結(jié)腸腺、胃空腸吻合術(shù)、直腸、肛管)

后的空腸)

便血性質(zhì)柏油樣大便或黑便多為鮮血或暗紅色便出血量大量出血多見中等量出血多見血尿素氮>10.71mmol/L正常大便紅細(xì)胞無有30上、中下消化道出血的鑒別30臨床表現(xiàn)上消化道出血中下消化道出血●嘔鮮紅、暗紅、咖啡●排鮮紅、暗紅、黑色渣樣物伴胃內(nèi)容物，(柏油樣)大便或大便排暗紅、黑色(柏油隱血陽性，大便可呈樣)大便或大便隱血肉水樣、粘液膿血樣陽性或果醬樣●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾腫大●腹部腫塊●黃疸、發(fā)熱

31臨床表現(xiàn)31

嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血咯血基本病因消化性潰瘍、肝硬肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)化并靜脈曲張張、支氣管肺癌、、急性胃粘膜病變二尖瓣狹窄等失血方式嘔出咯出出血先兆惡心、上腹部不適咳嗽、咽癢、胸悶或疼痛、頭昏、心、氣急等悸、暈厥血的性狀暗紅色、棕褐色和鮮紅色，有氣泡及咖啡渣樣，有時(shí)鮮痰液，常呈堿性，紅色混雜食物殘?jiān)鼰o食物，常呈酸性無氣泡出血后情況伴黑便有血絲痰，無黑便

(除非咯血被吞下)32嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)32病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療33病因33治療基本治療積極補(bǔ)充血容量止血措施

34治療基本治療34基本治療

對急性上消化道出血患者應(yīng)收住院，重癥患者應(yīng)臥床休息，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立靜脈補(bǔ)液通道。35基本治療35監(jiān)護(hù)指標(biāo)臨床指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓、嘔血黑便量和次數(shù)生化指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、血氧分壓、氧飽和度、凝血功能36監(jiān)護(hù)指標(biāo)36臨床監(jiān)護(hù)出血情況：活動性出血或再出血（嘔血和便血的量，顏色和次數(shù)，胃腸減壓量及顏色）生命體征：血壓、脈搏和心率中心靜脈壓(CVP)：病情嚴(yán)重或合并嚴(yán)重心肺疾病需監(jiān)測CVP

37臨床監(jiān)護(hù)37CVP可反映血容量和右心功能<5cmH2O可加速輸液10cmH2O時(shí)應(yīng)放慢輸液速度>15cmH2O提示輸液過多或右心功能不全38CVP可反映血容量和右心功能38補(bǔ)充血容量晶體液膠體液輸血39補(bǔ)充血容量晶體液膠體液輸血39補(bǔ)液原則

需多少補(bǔ)多少,既要有效地糾正低血容量，

也要注意預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫，隨

時(shí)調(diào)整輸液速度及液體用量

40補(bǔ)液原則40補(bǔ)液原則當(dāng)失血量<總血量20％(1000ml)時(shí)，單輸電解質(zhì)液。但嬰幼兒、老年人、原有貧血者，應(yīng)根據(jù)需要及時(shí)輸血。當(dāng)失血量為總血量的20－40％時(shí)，先輸電解質(zhì)和膠體液，血容量恢復(fù)后輸紅細(xì)胞。當(dāng)失血量>總血量40％時(shí)，應(yīng)先給予5％碳酸氫鈉和電解質(zhì)液快速靜點(diǎn)，同時(shí)輸血。41補(bǔ)液原則當(dāng)失血量<總血量20％(1000ml)時(shí)，單輸電解質(zhì)

輸血

輸入紅細(xì)胞糾正貧血，提高攜氧能力；輸入血漿增加血容量、補(bǔ)充凝血因子。大量輸血有可能發(fā)生出血傾向、高鉀血癥、低溫、肺血管微栓塞等，因此應(yīng)每輸3000ml補(bǔ)充1克鈣劑,冷藏血應(yīng)升溫后再用，隨時(shí)監(jiān)測血鉀水平，應(yīng)用25－40μm過濾網(wǎng)除去微小凝塊等。輸血過程中發(fā)生的輸血反應(yīng)需得到及時(shí)處理。42輸血42

緊急輸血指征體位性暈厥、血壓下降、心率加快>120次/分收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)壓下降25％血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<25％43緊急輸血指征43輸血速度收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血500ml收縮壓為80mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血1000ml收縮壓為60mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血1500ml加壓輸血時(shí)，100ml/min44輸血速度44止血措施非靜脈曲張性上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血45止血措施非靜脈曲張性上消化道出血45血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。因此，非靜脈曲張破裂出血首要的是

留置胃管，持續(xù)胃腸減壓！非靜脈曲張性上消化道出血46血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用非靜脈曲張性上消二、常用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索鎂拉唑H2受體拮抗劑(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁

47二、常用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、

三、止血藥物：去甲腎上腺素：刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。凝血酶類制劑：白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：將前凝血酶激活為凝血酶?？梢造o注、肌注或皮下注射。開始靜注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常1000～2000U加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，2～4小時(shí)一次。48三、止血藥物：去甲腎上腺素：刺激α-腎上腺素能受體，使血管四、內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會持續(xù)出血或再出血內(nèi)鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血49四、內(nèi)鏡治療49證明有效的方法包括熱探頭高頻電灼激光微波注射療法鈦夾止血50證明有效的方法包括50注射療法51注射療法51鈦夾止血法52鈦夾止血法52五、手術(shù)治療反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)

對癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)六、介入治療選擇性腸系膜動脈造影血管栓塞

53五、手術(shù)治療53食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施54食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施54一、藥物治療5555

1、生長抑素及其擬似物：特點(diǎn)：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定；因不伴全身血流動力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。分類：14肽天然生長抑素，用法為:250ug／h持續(xù)靜脈泵入。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注用藥過程中不能中斷。奧曲肽是8肽的生長抑素?cái)M似物，該藥半衰期較長，用量為:25～50ug／h持續(xù)。561、生長抑素及其擬似物：562、血管加壓素：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。血管加壓素的推薦療法是0.2u／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4u／min。國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。3、三甘氨酰賴氨酸加壓素：又名特列加壓素：為加壓素?cái)M似物，與加壓素比較該藥止血效果好、不良反應(yīng)少、使用方便(2mg／次、4～6小時(shí)1次、靜脈推注)。572、血管加壓素：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降

4、抑酸藥物（如前述）

5、止血藥物584、抑酸藥物58二、三腔二囊管壓迫止血

胃囊內(nèi)壓50～70mmHg，向外加壓牽引，用以壓迫胃底曲張靜脈；食管囊內(nèi)壓為35-45mmHg，壓迫食管曲張靜脈。59二、三腔二囊管壓迫止血胃囊內(nèi)壓50～70mm6060三、內(nèi)鏡治療

食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)61三、內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)61硬化劑注射術(shù)62硬化劑注射術(shù)62套扎治療63套扎治療63組織膠注射64組織膠注射64四、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)

（尤其適用于準(zhǔn)備肝移植患者）

五、外科手術(shù)：適用于上述治療無效時(shí)65四、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)

（尤其適小結(jié)上消化道出血為臨床常見急癥，上消化道出血的診斷以及具體出血部位、出血原因的診斷有賴于詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及胃鏡等檢查上消化道出血的治療要及時(shí)，據(jù)病情選擇合理有效的止血手段66小結(jié)上消化道出血為臨床常見急癥，上消化道出66思考題上消化道大出血的常見病因有哪些？如何判斷上消化道大出血是否停止？上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？67思考題上消化道大出血的常見病因有哪些？67泌尿系結(jié)石的分類及飲食注意事項(xiàng)泌尿外科覃娟泌尿系結(jié)石的分類及飲食注意事項(xiàng)一、概述：結(jié)石病是人體異常礦化所致的一種以鈣鹽或脂類積聚成形而引起的一種疾病。結(jié)石由無機(jī)鹽或有機(jī)物組成。結(jié)石中正常有一核心，由脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌團(tuán)塊、寄生蟲卵或蟲體、糞塊或異物組成，無機(jī)鹽或有機(jī)物再層層沉積核心之上。由于受累器官的不同，結(jié)石形成的機(jī)理所含的成分、形狀、質(zhì)地、對機(jī)體的影響等均不相同。常見的結(jié)石有膽結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胰導(dǎo)管結(jié)石、唾液腺導(dǎo)管結(jié)石、闌尾糞石、胃石、包皮石和牙石等。結(jié)石，是指體內(nèi)某些部位形成并停滯為病的砂石樣病理產(chǎn)物或結(jié)塊。結(jié)石較大者難以排出，故多留滯而致病。結(jié)石的成因較為復(fù)雜，常見的因素有飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、服藥不當(dāng)，以及體質(zhì)差異等方面。尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。腎、輸尿管結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為5.5～6∶1。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于20～40歲的青壯年，約占70%左右；膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥引起尿路梗阻和感染后，對腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時(shí)，對全身影響更為嚴(yán)重，處理上也較復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及生命。一、概述：結(jié)石病是人體異常礦化所致的一種以鈣鹽或脂類積聚成形這就是說，在人類的日常飲食中，不能因?yàn)槟撤N食物好吃、營養(yǎng)價(jià)值高，就一味地只顧去吃這種食物。必須注意食物的搭配，各種食物都適量進(jìn)食，即使是檢查出身體缺乏某種營養(yǎng)素需要某種食物來補(bǔ)充時(shí)，也不宜一次大量進(jìn)食，因?yàn)槿梭w的消化、吸收功能是有限的。消化、吸收不了的養(yǎng)分就要通過排泄器官排泄出去，這樣也會增加泌尿系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，即便不患結(jié)石病，也對健康不利。特別是當(dāng)確認(rèn)檢查出是泌尿系結(jié)石癥時(shí)，在患病期間，一定要限制病人吃那些易促使結(jié)石形成的食物。這就是說，在人類的日常飲食中，不能因?yàn)槟撤N食物好吃、營養(yǎng)價(jià)值二、按成分分類：常見結(jié)石按成分可分為五種：1.草酸鈣結(jié)石：最為常見，占結(jié)石的80%以上，在酸性或中性尿中形成，發(fā)病多為青壯年，以男性多見。2.磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%，在堿性尿中形成，也以男性青壯年多發(fā)。3.尿酸結(jié)石：占結(jié)石的6%，在酸性尿中形成，當(dāng)尿PH值大于6.7時(shí)結(jié)石溶解，以男性多見。4.磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，在堿性尿中形成，尿PH值小于7.2時(shí)結(jié)石溶解，以女性多見。5.胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2%，在酸性尿中形成，尿PH值大于7.0時(shí)結(jié)石溶解。二、按成分分類：常見結(jié)石按成分可分為五種：1.草酸鈣結(jié)石：最三、形成的有關(guān)因素分類：為了更準(zhǔn)確地掌握飲食對尿石形成的影響，現(xiàn)將飲食影響尿石形成的有關(guān)因素，分別討論如下。

1、草酸鈣結(jié)石：圓形或卵圓形、粗糙深褐色、堅(jiān)硬。2、磷酸鹽結(jié)石：不定形或鹿角形、顆粒狀微黃較硬。3、碳酸鹽結(jié)石：成塊、光滑或稍粗糙、灰白脆。4、尿酸鹽結(jié)石：圓形或卵圓形、光滑或粗糙、黃褐色堅(jiān)實(shí)。胱氨酸結(jié)石：光滑淡黃較脆。黃嘌呤結(jié)石：圓形或卵圓形、光滑、棕黃、堅(jiān)實(shí)。三、形成的有關(guān)因素分類：為了更準(zhǔn)確地掌握飲食對尿石形成的影響四、飲食1、水：

慢性脫水及飲水不足與尿石形成密切相關(guān)。增加飲水可通過多種機(jī)制降低尿石形成的危險(xiǎn)性。公認(rèn)合理的飲水量每天不少于2升，特別注意晚間飲一定的水，在夜間睡覺時(shí)補(bǔ)充足夠量液體非常重要。有報(bào)道每天飲2500ml液體可阻止高鈣尿者發(fā)生新生結(jié)石。通常推薦每4小時(shí)飲水250ml，再加每餐250ml。公認(rèn)的合理的飲水量應(yīng)該是以不<2L/d，尿比重<1.010為宜，而且還需特別注意飲水不可僅限于白天，晚間飲一定量的水非常重要。鑒于此建議每天餐間、就餐時(shí)、夜間排尿時(shí)，各飲250ml無奶液體。夜間排尿說明飲水量充足。在夜間睡覺時(shí)補(bǔ)充足夠量液體非常重要。

四、飲食1、水：

慢性脫水及飲水不足與尿石形成密切相關(guān)。增加飲食2、蛋白質(zhì)：

尿石發(fā)生和生活富裕有關(guān)，即和高蛋白飲食有關(guān)。有研究表明高蛋白飲食可增高尿結(jié)石的發(fā)病率。相反，無動物蛋白的蔬菜飲食雖含草酸鹽較高，但結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)性低。我國情況也證明了這一點(diǎn),我國解放初期以貧困地區(qū)農(nóng)村小兒膀胱結(jié)石為主，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)生活富裕，現(xiàn)則以城市人口上尿路結(jié)石為主。因此節(jié)制食物中的蛋白質(zhì)，特別是動物蛋白質(zhì)，對所有結(jié)石患者都是有益的。對結(jié)石成分進(jìn)行化驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石中的草酸鈣占87.5%。這么大比重的草酸鈣的來源就是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)里除含有草酸的原料——甘氨酸、羥脯氨酸之外，蛋白質(zhì)還能促進(jìn)腸道對鈣的吸收。如果經(jīng)常過量食用高蛋白質(zhì)的食物，便會使尿中的鈣、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及時(shí)有效地通過腎臟將多余的鈣、草酸、尿酸排出體外，這樣腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石癥的條件就形成了。當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家腎結(jié)石發(fā)病率增高的主要原因就是如此。飲食2、蛋白質(zhì)：

尿石發(fā)生和生活富裕有關(guān)，即和高蛋白飲食有關(guān)飲食3、鹽：

一般來說尿結(jié)石患者與對照者在食鹽習(xí)慣方面基本無差異。但有研究認(rèn)為高鈉飲食可增加尿中鈣鹽結(jié)晶的傾向。飲食中食鹽用量以小于10g/d為宜。飲食3、鹽：

一般來說尿結(jié)石患者與對照者在食鹽習(xí)慣方面基本無飲食4枸櫞酸鹽枸櫞酸是一種自然的尿石形成的抑制劑，它可和鈣絡(luò)合成具有高度可溶性的枸櫞酸鈣，從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度。每天補(bǔ)充20.0—36.7mmol枸櫞酸鉀可明顯增加尿枸櫞酸及尿pH，以降低尿結(jié)石復(fù)發(fā)率。草酸鈣結(jié)石形成者，在深夜至黎明時(shí)尿濃縮度最高，晚上口服單劑量3.5—5.0mg枸櫞酸鉀鈉更有效。治療期和治療前比較可降低結(jié)石形成率76%一91%，在治療期間無復(fù)發(fā)達(dá)67%一92%，單結(jié)石形成率降低95%一100%。我國梅驊教授亦取得類似的結(jié)果。例飲用柑橘汁者在飲用期間患者每天尿中枸櫞酸含量從571mg增加至952mg而達(dá)到預(yù)期效果。以下水果中枸櫞酸含量較豐富：柑橘、葡萄柚、山莓、菠蘿、酸果蔓等果實(shí)。柑橘較普遍用于低枸櫞酸含鈣腎結(jié)石的輔助治療。飲食4枸櫞酸鹽飲食5酒酒可改變一些尿結(jié)石的形成因素。酒和含酒的飲料常含有鈣、草酸和鳥嘌呤核苷，血液中急性酒精濃度升高常出現(xiàn)高尿鈣、高尿鎂和皮質(zhì)醇增加而加速骨脫鈣。長期飲酒者高尿鈣和高尿磷更明顯，但血鈣及無機(jī)磷無變化。在酒精消耗與高血尿酸和高尿尿酸之間呈線性相關(guān)。相反，飲酒后引起的利尿作用，可降低形成尿結(jié)石的成分濃度?？傊?，中等量飲酒不增加結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。飲食5酒飲食6鈣在70%的尿結(jié)石中，草酸鈣單獨(dú)或和其他它鈣鹽共同為主要成分。Daudon等對10617份尿結(jié)石作紅外光譜分析，發(fā)現(xiàn)86%結(jié)石中含有草酸鈣，80%有磷酸鈣，鈣攝入和尿鈣呈線性關(guān)系，故認(rèn)為攝入鈣增加則增加腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。然而現(xiàn)已證實(shí)，普遍推薦的限制飲食中鈣含量的做法，不但不能減少反而會增加腎結(jié)石的發(fā)生。低鈣飲食可促進(jìn)腸道草酸鹽的吸收和引起高草酸尿，從而促進(jìn)尿結(jié)石形成。相反高鈣飲料(380mg/L)雖可增加尿鈣排泄，但卻可明顯降低草酸的排泄，且草酸/鈣比值明顯下降。飲食6鈣五、尿鈣的影響給尿結(jié)石患者低鈣飲食，常常比正常鈣飲食危害性更大。而且Burtis等報(bào)道，很多尿石癥患者當(dāng)用普通飲食時(shí)尿鈣較高，若食用高鈣低鈉飲食，尿鈣轉(zhuǎn)為正常。這主要是由于尿草酸排泄和鈣攝入成反比之故。限制鈣的攝入尚可刺激維生素D3的分泌，促進(jìn)骨鈣重吸收、增加尿鈣排泄，增加尿結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充鈣不會增加結(jié)石形成的危險(xiǎn)性，即使有危險(xiǎn)性，也只會發(fā)生在補(bǔ)鈣的頭幾個(gè)月，為謹(jǐn)慎起見在此期最好增加飲水量。給尿石癥患者補(bǔ)充大劑量維生素C，不僅會引起維生素C吸收不良而且還增高尿草酸水平。這主要是由于未吸收的維生素C在小腸的堿性環(huán)境下，經(jīng)非酶途徑分解成草酸后經(jīng)腸道吸收并排泄于尿所致。因此，對尿結(jié)石患者大劑量用維生素C尚需謹(jǐn)慎，且忌濃茶，勿大量食用巧克力和菠菜。五、尿鈣的影響給尿結(jié)石患者低鈣飲食，常常比正常鈣飲食危害性更六、原因嘌呤代謝失常。動物內(nèi)臟、海產(chǎn)食品、花生、豆角、菠菜等，均含有較多的嘌呤成分。嘌呤進(jìn)入體內(nèi)后，要進(jìn)行新陳代謝，它代謝的最終產(chǎn)物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸鹽沉淀。如果一次過多地食用了含嘌呤豐富的食物，嘌呤的代謝會失常，草酸鹽便在尿中沉積而形成尿結(jié)石。六、原因嘌呤代謝失常。動物內(nèi)臟、海產(chǎn)食品、花生、豆角、菠菜等脂肪攝取太多。各種動物的肉類，尤其是肥豬肉，都是脂肪多的食品。多吃了體內(nèi)脂肪必然增高，脂肪會減少腸道中可結(jié)合的鈣，因而會引起草酸鹽的吸收增多，如果一旦出現(xiàn)排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，腎結(jié)石很可能就在這種情況下形成。所以，醫(yī)生們常講，為了預(yù)防得結(jié)石病，熱天要多喝點(diǎn)水，吃了油水多的食物時(shí)，也要多喝點(diǎn)水，以促進(jìn)排尿暢通，稀釋尿液成分，就減少了得結(jié)石的危險(xiǎn)。脂肪攝取太多。各種動物的肉類，尤其是肥豬肉，都是脂肪多的食品糖分增高。糖是人體的重要養(yǎng)分，要經(jīng)常適量增補(bǔ)，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也會為結(jié)石形成創(chuàng)造條件。專家們發(fā)現(xiàn)：不論正常人或結(jié)石病人，在食用100克蔗糖后，過2小時(shí)去檢查他們的尿，發(fā)現(xiàn)尿中的鈣和草酸濃度均上升，若是服用乳糖，它更能促進(jìn)鈣的吸收，更可能導(dǎo)致草酸鈣在體內(nèi)的積存而形成尿結(jié)石。糖分增高。糖是人體的重要養(yǎng)分，要經(jīng)常適量增補(bǔ)，但一下子增加太草酸積存過多。體內(nèi)草酸的大量積存，是導(dǎo)致腎尿結(jié)石的因素之一。如菠菜、豆類、葡萄、可可、茶葉、桔子、番茄、土豆、李子、竹筍等這些人們普遍愛吃的東西，正是含草酸較高的食物。醫(yī)生通過研究發(fā)現(xiàn)：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次將200克菠菜全部吃掉，食后8小時(shí)，檢查尿中草酸排泄量為20-25毫克，相當(dāng)于正常人24小時(shí)排出的草酸平均總量。草酸積存過多。體內(nèi)草酸的大量積存，是導(dǎo)致腎尿結(jié)石的因素之一。季節(jié)：泌尿系結(jié)石多在炎熱的夏天形成，因?yàn)橄奶齑罅砍龊梗踔馏w內(nèi)脫水，使排尿減少，再加之夏季暴露于陽光下時(shí)間長，紫外線照射皮膚有助于體內(nèi)維生素D和維生素A合成增多，維生素D和維生素A可促進(jìn)小腸吸收鈣離子，尿液中排泄鈣增多，尿內(nèi)結(jié)石物質(zhì)易產(chǎn)生結(jié)晶核，從而形成結(jié)石。冬季天氣寒冷，人的尿量增多，已形成的小結(jié)石被尿液沖刷，向下移動，此時(shí)引起腎絞痛癥狀。所以，腎結(jié)石常為“夏季形成冬季發(fā)病”。季節(jié)：泌尿系結(jié)石多在炎熱的夏天形成，因?yàn)橄奶齑罅砍龊?，甚至飲?草酸鈣結(jié)石患者忌食：胡蘿卜、菠菜、芹菜、萵苣、酸梅、柑橘、豆制品和巧克力；忌飲：紅茶、可可、啤酒、可樂等。

2.磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石患者：宜低磷酸鈣飲食并宜食酸性食物。建議控制尿路感染；應(yīng)忌食所有奶制品、豆類、蛋黃以及加磷酸的檸檬汁、可樂、咖啡等。

3.高尿鈣結(jié)石：建議采酸性飲食，并減少鈣質(zhì)攝取，每天的奶制品不宜超過300cc。

飲食1草酸鈣結(jié)石患者忌食：胡蘿卜、菠菜、芹菜、萵苣、酸梅、柑飲食4胱氨酸結(jié)石的預(yù)防：注意大量飲水以增加胱氨酸的溶解度堿化尿液，使尿的pH達(dá)到7.5以上?？梢苑蹤此釟溻涒c（友來特）1~2g，每日3次。避免進(jìn)食富含蛋氨酸的食物，入大豆、小麥、魚、肉、豆類和蘑菇等，低蛋白質(zhì)飲食可減少胱氨酸的排泄。限制鈉鹽的攝入，推薦鈉鹽的攝入量限制在2g/d以下。飲食4胱氨酸結(jié)石的預(yù)防：注意大量飲水以增加胱氨酸的溶解度堿飲食5.尿酸結(jié)石：建議采堿性飲食。宜用的食品：五谷類應(yīng)以細(xì)糧為主；多食用新鮮蔬菜和水果；可適當(dāng)攝入雞蛋和牛奶。限制蛋白質(zhì)攝入量。忌用的食品：肝、腦、腎等動物內(nèi)臟、各種肉湯、肉汁、鹽漬或油炸食品，海產(chǎn)品（青魚、沙丁、白帶魚、蛤、蟹等），蔬菜（菠菜、菜花、龍須菜各種豆類、及蕈類），飲料（酒、濃茶、咖啡、可可等）。堿化尿液使尿的PH維持在6.5~6.8之間。可以給予枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）1~2g，3次/天，枸櫞酸氫鉀鈉3~6g，2~3次/天，或者碳酸氫鈉3~6g，2~3次/天，或者碳酸氫鈉1.0g，3次/天。飲食5.尿酸結(jié)石：建議采堿性飲食。宜用的食品：五谷類應(yīng)以細(xì)糧減少尿酸的形成血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌醇300mg/d。葉酸比別嘌醇能夠更有效地抑制黃嘌呤氧化酶活性，推薦口服葉酸5mg/d。

減少尿酸的形成血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌醇300mg生活預(yù)防1、注意膳食結(jié)構(gòu)，尿石的生成和飲食結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系。因此，注意調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)能夠預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。根據(jù)尿石成分的不同，飲食調(diào)理應(yīng)該采取不同的方案。如草酸鈣結(jié)石患者宜少食草酸鈣含量高的食品，如菠菜、西紅柿、馬鈴薯、草莓等。2、治療引起泌尿系結(jié)石的某些原發(fā)病如：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲狀旁腺腺瘤、腺癌或增生性變化等）會引起體內(nèi)鈣磷代謝紊亂而誘發(fā)磷酸鈣結(jié)石。這樣，就需要先治療甲狀旁腺疾患。尿路上的梗阻性因素，如腫瘤、前列腺增生以及尿道狹窄等會造成尿液蓄積，引起尿液“老化”現(xiàn)象，尿中的有機(jī)物沉積“老化”后，就可能增大而變成非晶體的微結(jié)石。所以，治療引起泌尿系結(jié)石的某些原發(fā)病對于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)也非常重要。生活預(yù)防1、注意膳食結(jié)構(gòu)，尿石的生成和飲食結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系。生活預(yù)防3、預(yù)防和治療泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接關(guān)系到尿石癥的防治效果。4、服用中藥：每隔一定時(shí)間，用中藥金錢草和海金沙泡水服，有利于排出體內(nèi)細(xì)小的結(jié)石。如果條件允許，也可找中醫(yī)師根據(jù)自己的病情開一張簡潔的中藥處方泡服。5、多飲水。應(yīng)該養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣以增加尿量，稱為“內(nèi)洗滌”，有利于體內(nèi)多種鹽類、礦物質(zhì)的排除。當(dāng)然，應(yīng)該注意飲水衛(wèi)生，注意水質(zhì)，避免飲用含鈣過高的水。6、多活動。平時(shí)要多活動，如散步、慢跑等。體力好的時(shí)候還可以原地跳躍，同樣有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)。生活預(yù)防3、預(yù)防和治療泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主生活預(yù)防。維生素B6：維生素B6是草酸代謝過程中的輔酶之一，體內(nèi)維生素缺乏可以引起草酸排泄增高。大劑量的維生素B6（300~500mg/d）對于原發(fā)性高草酸尿癥患者有治療作用。維生素B6主要用于輕度高草酸尿癥和原發(fā)性高草酸尿癥的患者。生活預(yù)防由于檢查技術(shù)手段不完善，我們很難知道患者結(jié)石是何成份，我們也只能大致告知患者不吃什么、多吃什么。比較科學(xué)的手段是，我們需對患者結(jié)石成分進(jìn)行光譜分析，來了解結(jié)石成分，這樣我們才可有的放矢的治療和預(yù)防泌尿系結(jié)石。由于檢查技術(shù)手段不完善，我們很難知道患者結(jié)石是何成份，我們也謝謝謝謝上消化道出血上消化道出血952963上消化道出血課件_002上消化道出血課件_002上消化道出血課件_002最常見原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌食管賁門黏膜撕裂綜合征100最常見原因消化性潰瘍7胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血101胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血8食管靜脈曲張門脈高壓性胃病102食管靜脈曲張門脈高壓性胃病9賁門胃底癌出血食管潰瘍103賁門胃底癌出血食管潰瘍10滲血噴血104滲血噴血11病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療105病因12

臨床表現(xiàn)嘔血：出血部位多在幽門以上，出血量較大，出血速度較快形容：咖啡色—暗紅色—鮮紅色

黑便：大出血后均有黑便形容：柏油樣—暗紅色—鮮紅色

106臨床表現(xiàn)13失血性周圍循環(huán)衰竭

與出血量及出血速度相關(guān)

一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、體位性低血壓、暈厥休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降

107失血性周圍循環(huán)衰竭14循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡108循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列

周圍血象

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時(shí)后出現(xiàn)24－72小時(shí)稀釋到限度

白細(xì)胞：2－5小時(shí)升高，2－3天恢復(fù)網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時(shí)升高（5%－15%

）

4－7天達(dá)高峰109周圍血象16

發(fā)熱

表現(xiàn)：多于24小時(shí)出現(xiàn)，一般不超過38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)理：可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)110發(fā)熱17

氮質(zhì)血癥

表現(xiàn)：數(shù)小時(shí)內(nèi)開始尿素氮濃度升高，1-2天達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)，一般不超過14.3mmol/L機(jī)理：血液進(jìn)入腸道，短期內(nèi)大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收，致血中尿素氮升高；周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下氮潴留

111氮質(zhì)血癥18病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療112病因19診斷中的幾個(gè)問題病情危重，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)病史：有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、用藥史（NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等）及酗酒史等113診斷中的幾個(gè)問題病情危重，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)20確定是否為上消化道出血嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動物血短期內(nèi)大出血，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，注意與其他原因休克鑒別114確定是否為上消化道出血21病史詢問體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查其他檢查診斷程序115病史詢問體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查其他檢查診斷程序22診斷出血病因及出血部位出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷出血程度的分級116診斷出血病因及出血部位23出血病因的判斷病史癥狀可提供重要線索體征血標(biāo)本：肝功能、血常規(guī)等胃鏡檢查其他檢查：x線鋇餐檢查、選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡117出血病因的判斷病史24

出血量的估計(jì)

潛血試驗(yàn)陽性：每日出血量＞5ml

黑便：每日出血量＞50ml

嘔血：胃內(nèi)積血量＞250ml一次出血量不超過400毫升，可以代償；超過400~500毫升以上可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)失血量超過1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。118出血量的估計(jì)25繼續(xù)出血或再出血判斷

反復(fù)嘔鮮血、黑便增多、腸鳴音亢進(jìn)循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高休克癥狀無改善119繼續(xù)出血或再出血判斷26預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素高齡：>60歲有嚴(yán)重伴隨疾病：心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位的出血消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象120預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素高齡：>60歲27病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療121病因28鑒別診斷消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動物血122鑒別診斷29上、中下消化道出血的鑒別上消化道出血中下消化道出血病因消化性潰瘍、肝硬腸腫瘤、息肉、化并靜脈曲張、炎癥、血管畸形、急性胃粘膜病變憩室出血部位上消化道(胃、十中下消化道(空腸、二指腸、膽道、胰回腸、盲腸、結(jié)腸腺、胃空腸吻合術(shù)、直腸、肛管)

后的空腸)

便血性質(zhì)柏油樣大便或黑便多為鮮血或暗紅色便出血量大量出血多見中等量出血多見血尿素氮>10.71mmol/L正常大便紅細(xì)胞無有123上、中下消化道出血的鑒別30臨床表現(xiàn)上消化道出血中下消化道出血●嘔鮮紅、暗紅、咖啡●排鮮紅、暗紅、黑色渣樣物伴胃內(nèi)容物，(柏油樣)大便或大便排暗紅、黑色(柏油隱血陽性，大便可呈樣)大便或大便隱血肉水樣、粘液膿血樣陽性或果醬樣●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾腫大●腹部腫塊●黃疸、發(fā)熱

124臨床表現(xiàn)31

嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血咯血基本病因消化性潰瘍、肝硬肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)化并靜脈曲張張、支氣管肺癌、、急性胃粘膜病變二尖瓣狹窄等失血方式嘔出咯出出血先兆惡心、上腹部不適咳嗽、咽癢、胸悶或疼痛、頭昏、心、氣急等悸、暈厥血的性狀暗紅色、棕褐色和鮮紅色，有氣泡及咖啡渣樣，有時(shí)鮮痰液，常呈堿性，紅色混雜食物殘?jiān)鼰o食物，常呈酸性無氣泡出血后情況伴黑便有血絲痰，無黑便

(除非咯血被吞下)125嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)32病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療126病因33治療基本治療積極補(bǔ)充血容量止血措施

127治療基本治療34基本治療

對急性上消化道出血患者應(yīng)收住院，重癥患者應(yīng)臥床休息，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立靜脈補(bǔ)液通道。128基本治療35監(jiān)護(hù)指標(biāo)臨床指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓、嘔血黑便量和次數(shù)生化指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、血氧分壓、氧飽和度、凝血功能129監(jiān)護(hù)指標(biāo)36臨床監(jiān)護(hù)出血情況：活動性出血或再出血（嘔血和便血的量，顏色和次數(shù)，胃腸減壓量及顏色）生命體征：血壓、脈搏和心率中心靜脈壓(CVP)：病情嚴(yán)重或合并嚴(yán)重心肺疾病需監(jiān)測CVP

130臨床監(jiān)護(hù)37CVP可反映血容量和右心功能<5cmH2O可加速輸液10cmH2O時(shí)應(yīng)放慢輸液速度>15cmH2O提示輸液過多或右心功能不全131CVP可反映血容量和右心功能38補(bǔ)充血容量晶體液膠體液輸血132補(bǔ)充血容量晶體液膠體液輸血39補(bǔ)液原則

需多少補(bǔ)多少,既要有效地糾正低血容量，

也要注意預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫，隨

時(shí)調(diào)整輸液速度及液體用量

133補(bǔ)液原則40補(bǔ)液原則當(dāng)失血量<總血量20％(1000ml)時(shí)，單輸電解質(zhì)液。但嬰幼兒、老年人、原有貧血者，應(yīng)根據(jù)需要及時(shí)輸血。當(dāng)失血量為總血量的20－40％時(shí)，先輸電解質(zhì)和膠體液，血容量恢復(fù)后輸紅細(xì)胞。當(dāng)失血量>總血量40％時(shí)，應(yīng)先給予5％碳酸氫鈉和電解質(zhì)液快速靜點(diǎn)，同時(shí)輸血。134補(bǔ)液原則當(dāng)失血量<總血量20％(1000ml)時(shí)，單輸電解質(zhì)

輸血

輸入紅細(xì)胞糾正貧血，提高攜氧能力；輸入血漿增加血容量、補(bǔ)充凝血因子。大量輸血有可能發(fā)生出血傾向、高鉀血癥、低溫、肺血管微栓塞等，因此應(yīng)每輸3000ml補(bǔ)充1克鈣劑,冷藏血應(yīng)升溫后再用，隨時(shí)監(jiān)測血鉀水平，應(yīng)用25－40μm過濾網(wǎng)除去微小凝塊等。輸血過程中發(fā)生的輸血反應(yīng)需得到及時(shí)處理。135輸血42

緊急輸血指征體位性暈厥、血壓下降、心率加快>120次/分收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)壓下降25％血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<25％136緊急輸血指征43輸血速度收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血500ml收縮壓為80mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血1000ml收縮壓為60mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血1500ml加壓輸血時(shí)，100ml/min137輸血速度44止血措施非靜脈曲張性上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血138止血措施非靜脈曲張性上消化道出血45血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。因此，非靜脈曲張破裂出血首要的是

留置胃管，持續(xù)胃腸減壓！非靜脈曲張性上消化道出血139血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用非靜脈曲張性上消二、常用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索鎂拉唑H2受體拮抗劑(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁

140二、常用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、

三、止血藥物：去甲腎上腺素：刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。凝血酶類制劑：白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：將前凝血酶激活為凝血酶。可以靜注、肌注或皮下注射。開始靜注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常1000～2000U加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，2～4小時(shí)一次。141三、止血藥物：去甲腎上腺素：刺激α-腎上腺素能受體，使血管四、內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會持續(xù)出血或再出血內(nèi)鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血142四、內(nèi)鏡治療49證明有效的方法包括熱探頭高頻電灼激光微波注射療法鈦夾止血143證明有效的方法包括50注射療法144注射療法51鈦夾止血法145鈦夾止血法52五、手術(shù)治療反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)

對癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)六、介入治療選擇性腸系膜動脈造影血管栓塞

146五、手術(shù)治療53食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施147食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施54一、藥物治療14855

1、生長抑素及其擬似物：特點(diǎn)：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定；因不伴全身血流動力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。分類：14肽天然生長抑素，用法為:250ug／h持續(xù)靜脈泵入。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注用藥過程中不能中斷。奧曲肽是8肽的生長抑素?cái)M似物，該藥半衰期較長，用量為:25～50ug／h持續(xù)。1491、生長抑素及其擬似物：562、血管加壓素：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。血管加壓素的推薦療法是0.2u／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4u／min。國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。3、三甘氨酰賴氨酸加壓素：又名特列加壓素：為加壓素?cái)M似物，與加壓素比較該藥止血效果好、不良反應(yīng)少、使用方便(2mg／次、4～6小時(shí)1次、靜脈推注)。1502、血管加壓素：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降

4、抑酸藥物（如前述）

5、止血藥物1514、抑酸藥物58二、三腔二囊管壓迫止血

胃囊內(nèi)壓50～70mmHg，向外加壓牽引，用以壓迫胃底曲張靜脈；食管囊內(nèi)壓為35-45mmHg，壓迫食管曲張靜脈。152二、三腔二囊管壓迫止血胃囊內(nèi)壓50～70mm15360三、內(nèi)鏡治療

食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)154三、內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)61硬化劑注射術(shù)155硬化劑注射術(shù)62套扎治療156套扎治療63組織膠注射157組織膠注射64四、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)

（尤其適用于準(zhǔn)備肝移植患者）

五、外科手術(shù)：適用于上述治療無效時(shí)158四、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)

（尤其適小結(jié)上消化道出血為臨床常見急癥，上消化道出血的診斷以及具體出血部位、出血原因的診斷有賴于詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及胃鏡等檢查上消化道出血的治療要及時(shí)，據(jù)病情選擇合理有效的止血手段159小結(jié)上消化道出血為臨床常見急癥，上消化道出66思考題上消化道大出血的常見病因有哪些？如何判斷上消化道大出血是否停止？上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？160思考題上消化道大出血的常見病因有哪些？67泌尿系結(jié)石的分類及飲食注意事項(xiàng)泌尿外科覃娟泌尿系結(jié)石的分類及飲食注意事項(xiàng)一、概述：結(jié)石病是人體異常礦化所致的一種以鈣鹽或脂類積聚成形而引起的一種疾病。結(jié)石由無機(jī)鹽或有機(jī)物組成。結(jié)石中正常有一核心，由脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌團(tuán)塊、寄生蟲卵或蟲體、糞塊或異物組成，無機(jī)鹽或有機(jī)物再層層沉積核心之上。由于受累器官的不同，結(jié)石形成的機(jī)理所含的成分、形狀、質(zhì)地、對機(jī)體的影響等均不相同。常見的結(jié)石有膽結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胰導(dǎo)管結(jié)石、唾液腺導(dǎo)管結(jié)石、闌尾糞石、胃石、包皮石和牙石等。結(jié)石，是指體內(nèi)某些部位形成并停滯為病的砂石樣病理產(chǎn)物或結(jié)塊。結(jié)石較大者難以排出，故多留滯而致病。結(jié)石的成因較為復(fù)雜，常見的因素有飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、服藥不當(dāng)，以及體質(zhì)差異等方面。尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。腎、輸尿管結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為5.5～6∶1。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于20～40歲的青壯年，約占70%左右；膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥引起尿路梗阻和感染后，對腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時(shí)，對全身影響更為嚴(yán)重，處理上也較復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及生命。一、概述：結(jié)石病是人體異常礦化所致的一種以鈣鹽或脂類積聚成形這就是說，在人類的日常飲食中，不能因?yàn)槟撤N食物好吃、營養(yǎng)價(jià)值高，就一味地只顧去吃這種食物。必須注意食物的搭配，各種食物都適量進(jìn)食，即使是檢查出身體缺乏某種營養(yǎng)素需要某種食物來補(bǔ)充時(shí)，也不宜一次大量進(jìn)食，因?yàn)槿梭w的消化、吸收功能是有限的。消化、吸收不了的養(yǎng)分就要通過排泄器官排泄出去，這樣也會增加泌尿系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，即便不患結(jié)石病，也對健康不利。特別是當(dāng)確認(rèn)檢查出是泌尿系結(jié)石癥時(shí)，在患病期間，一定要限制病人吃那些易促使結(jié)石形成的食物。這就是說，在人類的日常飲食中，不能因?yàn)槟撤N食物好吃、營養(yǎng)價(jià)值二、按成分分類：常見結(jié)石按成分可分為五種：1.草酸鈣結(jié)石：最為常見，占結(jié)石的80%以上，在酸性或中性尿中形成，發(fā)病多為青壯年，以男性多見。2.磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%，在堿性尿中形成，也以男性青壯年多發(fā)。3.尿酸結(jié)石：占結(jié)石的6%，在酸性尿中形成，當(dāng)尿PH值大于6.7時(shí)結(jié)石溶解，以男性多見。4.磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，在堿性尿中形成，尿PH值小于7.2時(shí)結(jié)石溶解，以女性多見。5.胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2%，在酸性尿中形成，尿PH值大于7.0時(shí)結(jié)石溶解。二、按成分分類：常見結(jié)石按成分可分為五種：1.草酸鈣結(jié)石：最三、形成的有關(guān)因素分類：為了更準(zhǔn)確地掌握飲食對尿石形成的影響，現(xiàn)將飲食影響尿石形成的有關(guān)因素，分別討論如下。

1、草酸鈣結(jié)石：圓形或卵圓形、粗糙深褐色、堅(jiān)硬。2、磷酸鹽結(jié)石：不定形或鹿角形、顆粒狀微黃較硬。3、碳酸鹽結(jié)石：成塊、光滑或稍粗糙、灰白脆。4、尿酸鹽結(jié)石：圓形或卵圓形、光滑或粗糙、黃褐色堅(jiān)實(shí)。胱氨酸結(jié)石：光滑淡黃較脆。黃嘌呤結(jié)石：圓形或卵圓形、光滑、棕黃、堅(jiān)實(shí)。三、形成的有關(guān)因素分類：為了更準(zhǔn)確地掌握飲食對尿石形成的影響四、飲食1、水：

慢性脫水及飲水不足與尿石形成密切相關(guān)。增加飲水可通過多種機(jī)制降低尿石形成的危險(xiǎn)性。公認(rèn)合理的飲水量每天不少于2升，特別注意晚間飲一定的水，在夜間睡覺時(shí)補(bǔ)充足夠量液體非常重要。有報(bào)道每天飲2500ml液體可阻止高鈣尿者發(fā)生新生結(jié)石。通常推薦每4小時(shí)飲水250ml，再加每餐250ml。公認(rèn)的合理的飲水量應(yīng)該是以不<2L/d，尿比重<1.010為宜，而且還需特別注意飲水不可僅限于白天，晚間飲一定量的水非常重要。鑒于此建議每天餐間、就餐時(shí)、夜間排尿時(shí)，各飲250ml無奶液體。夜間排尿說明飲水量充足。在夜間睡覺時(shí)補(bǔ)充足夠量液體非常重要。

四、飲食1、水：

慢性脫水及飲水不足與尿石形成密切相關(guān)。增加飲食2、蛋白質(zhì)：

尿石發(fā)生和生活富裕有關(guān)，即和高蛋白飲食有關(guān)。有研究表明高蛋白飲食可增高尿結(jié)石的發(fā)病率。相反，無動物蛋白的蔬菜飲食雖含草酸鹽較高，但結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)性低。我國情況也證明了這一點(diǎn),我國解放初期以貧困地區(qū)農(nóng)村小兒膀胱結(jié)石為主，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)生活富裕，現(xiàn)則以城市人口上尿路結(jié)石為主。因此節(jié)制食物中的蛋白質(zhì)，特別是動物蛋白質(zhì)，對所有結(jié)石患者都是有益的。對結(jié)石成分進(jìn)行化驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石中的草酸鈣占87.5%。這么大比重的草酸鈣的來源就是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)里除含有草酸的原料——甘氨酸、羥脯氨酸之外，蛋白質(zhì)還能促進(jìn)腸道對鈣的吸收。如果經(jīng)常過量食用高蛋白質(zhì)的食物，便會使尿中的鈣、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及時(shí)有效地通過腎臟將多余的鈣、草酸、尿酸排出體外，這樣腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石癥的條件就形成了。當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家腎結(jié)石發(fā)病率增高的主要原因就是如此。飲食2、蛋白質(zhì)：

尿石發(fā)生和生活富裕有關(guān)，即和高蛋白飲食有關(guān)飲食3、鹽：

一般來說尿結(jié)石患者與對照者在食鹽習(xí)慣方面基本無差異。但有研究認(rèn)為高鈉飲食可增加尿中鈣鹽結(jié)晶的傾向。飲食中食鹽用量以小于10g/d為宜。飲食3、鹽：

一般來說尿結(jié)石患者與對照者在食鹽習(xí)慣方面基本無飲食4枸櫞酸鹽枸櫞酸是一種自然的尿石形成的抑制劑，它可和鈣絡(luò)合成具有高度可溶性的枸櫞酸鈣，從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度。每天補(bǔ)充20.0—36.7mmol枸櫞酸鉀可明顯增加尿枸櫞酸及尿pH，以降低尿結(jié)石復(fù)發(fā)率。草酸鈣結(jié)石形成者，在深夜至黎明時(shí)尿濃縮度最高，晚上口服單劑量3.5—5.0mg枸櫞酸鉀鈉更有效。治療期和治療前比較可降低結(jié)石形成率76%一91%，在治療期間無復(fù)發(fā)達(dá)67%一92%，單結(jié)石形成率降低95%一100%。我國梅驊教授亦取得類似的結(jié)果。例飲用柑橘汁者在飲用期間患者每天尿中枸櫞酸含量從571mg增加至952mg而達(dá)到預(yù)期效果。以下水果中枸櫞酸含量較豐富：柑橘、葡萄柚、山莓、菠蘿、酸果蔓等果實(shí)。柑橘較普遍用于低枸櫞酸含鈣腎結(jié)石的輔助治療。飲食4枸櫞酸鹽飲食5酒酒可改變一些尿結(jié)石的形成因素。酒和含酒的飲料常含有鈣、草酸和鳥嘌呤核苷，血液中急性酒精濃度升高常出現(xiàn)高尿鈣、高尿鎂和皮質(zhì)醇增加而加速骨脫鈣。長期飲酒者高尿鈣和高尿磷更明顯，但血鈣及無機(jī)磷無變化。在酒精消耗與高血尿酸和高尿尿酸之間呈線性相關(guān)。相反，飲酒后引起的利尿作用，可降低形成尿結(jié)石的成分濃度?？傊?，中等量飲酒不增加結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。飲食5酒飲食6鈣在70%的尿結(jié)石中，草酸鈣單獨(dú)或和其他它鈣鹽共同為主要成分。Daudon等對10617份尿結(jié)石作紅外光譜分析，發(fā)現(xiàn)86%結(jié)石中含有草酸鈣，80%有磷酸鈣，鈣攝入和尿鈣呈線性關(guān)系，故認(rèn)為攝入鈣增加則增加腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。然而現(xiàn)已證實(shí)，普遍推薦的限制飲食中鈣含量的做法，不但不能減少反而會增加腎結(jié)石的發(fā)生。低鈣飲食可促進(jìn)腸道草酸鹽的吸收和引起高草酸尿，從而促進(jìn)尿結(jié)石形成。相反高鈣飲料(380mg/L)雖可增加尿鈣排泄，但卻可明顯降低草酸的排泄，且草酸/鈣比值明顯下降。飲食6鈣五、尿鈣的影響給尿結(jié)石患者低鈣飲食，常常比正常鈣飲食危害性更大。而且Burtis等報(bào)道，很多尿石癥患者當(dāng)用普通飲食時(shí)尿鈣較高，若食用高鈣低鈉飲食，尿鈣轉(zhuǎn)為正常。這主要是由于尿草酸排泄和鈣攝入成反比之故。限制鈣的攝入尚可刺激維生素D3的分泌，促進(jìn)骨鈣重吸收、增加尿鈣排泄，增加尿結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充鈣不會增加結(jié)石形成的危險(xiǎn)性，即使有危險(xiǎn)性，也只會發(fā)生在補(bǔ)鈣的頭幾個(gè)月，為謹(jǐn)慎起見在此期最好增加飲水量。給尿石癥患者補(bǔ)充大劑量維生素C，不僅會引起維生素C吸收不良而且還增高尿草酸水平。這主要是由于未吸收的維生素C在小腸的堿性環(huán)境下，經(jīng)非酶途徑分解成草酸后經(jīng)腸道吸收并排泄于尿所致。因此，對尿結(jié)石患者大劑量用維生素C尚需謹(jǐn)慎，且忌濃茶，勿