2022年醫(yī)學(xué)專題-第六章+功能性胃腸病

消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病內(nèi)科學(xué)(kēxué)普通(pǔtōng)高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材第一頁，共三十七頁。功能性胃腸病

FunctionalGastrointestinalDisorders第二頁，共三十七頁。定義：是一組胃腸道功能紊亂綜合征，具有(jùyǒu)腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀，常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等，慢性或反復(fù)發(fā)作，臨床上無法找到可解釋癥狀的病理解剖學(xué)或生物化學(xué)異常。涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、oddi括約肌、小腸和(或)大腸、肛門等，因癥狀特征而有不同命名。第三頁，共三十七頁。第二節(jié)腸易激綜合征第一節(jié)功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)第四頁，共三十七頁。第一節(jié)功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)

FunctionalDyspepsia第五頁，共三十七頁。定義：功能性消化不良（FD）指具有上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹(bǎozhànɡ)和早飽感，伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等上消化道癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。消化不良在普通人群中占19%～41%第六頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制一、運(yùn)動障礙二、內(nèi)臟高敏感性三、胃酸分泌四、Hp感染五、精神心理因素六、其他：腦力勞動、工作緊張、睡眠狀況差，服用(fúyònɡ)（NSAID）和飲食不當(dāng)?shù)鹊谄唔摚踩唔?。臨床表現(xiàn)一、癥狀(1)上胃腸道消化不良癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹部疼痛和上腹部燒灼感，伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。常以某一種或者某一組癥狀為主，在病程中癥狀也可以發(fā)生變化。以餐后飽脹、早飽感和上腹部疼痛最常見。(2)神經(jīng)精神癥狀：可有失眠(shīmián)，焦慮，抑郁，恐懼，頭痛，注意力不集中以及疑病等。第八頁，共三十七頁。二、體征無特異體征，部分病人有中上腹壓痛。三、分型

可分為兩個臨床亞型（羅馬(luómǎ)Ⅲ）：

餐后不適綜合征(postprandialdistresssyndrome，PDS)

上腹疼痛綜合征（epigastricpainsyndrome,EPS）兩型可重疊臨床表現(xiàn)第九頁，共三十七頁。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅲ）1．功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（1）必須包括以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：①餐后飽脹；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感。（2）無可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)（包括胃鏡檢查(jiǎnchá)）。*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)第十頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)2．餐后不適綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（1）必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng)：①發(fā)生在進(jìn)食平常食量后的餐后飽脹不適，每周發(fā)作數(shù)次；②早飽感使不能完成平常食量的進(jìn)食，每周發(fā)作數(shù)次。*診斷癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）支持診斷的條件有：①上腹脹或餐后惡心(ěxīn)、過度噯氣；②可同時存在上腹疼痛綜合征。第十一頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)3．上腹疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下

（1）必須包括以下所有條件：①至少(zhìshǎo)中等程度以上的上腹疼痛或燒灼感，每周至少(zhìshǎo)1次；②疼痛為間斷性；③不放射或不在腹部其他區(qū)域、胸部出現(xiàn)；④排便或排氣后不緩解；⑤不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷。*診癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）支持診斷的條件有：①疼痛可為灼燒樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)；②疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，當(dāng)也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)；③可同時存在餐后不適綜合征。第十二頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)二、診斷程序FD為排除性診斷，首先應(yīng)判斷患者有無提示器質(zhì)性疾病的消化不良“報警征象”，這些征象包括：消瘦、貧血、上腹部包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡＞40歲初發(fā)病、有腫瘤家族史等。對有報警征象者應(yīng)進(jìn)行徹底檢查，以明確病因。對沒有“報警征象”的患者，可選擇基本的檢查，如血常規(guī)、血沉、糞潛血試驗(yàn)、胃鏡、上腹部B超等；或先予2～4周的經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)觀察療效，對治療(zhìliáo)無效者再安排進(jìn)一步的檢查，如肝腎功能、血糖、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、胸部X線、腹部CT檢查等，以及進(jìn)行心理評估了解患者有無精神心理障礙。必要時可選擇胃功能檢測、膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查。選擇輔助檢查要在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)有針對性地進(jìn)行，切忌“撒大網(wǎng)”。第十三頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)三、鑒別診斷需要與胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、肝膽胰腺等器質(zhì)性疾病引起的消化不良，特別是食管癌、胃癌、肝癌等惡性疾病，以及其他(qítā)系統(tǒng)疾病引起的胃腸道功能紊亂、藥物引起的消化不良相鑒別。在FD診斷過程中還需注意，不同部位的功能性疾病可以重疊存在。第十四頁，共三十七頁。治療一、一般治療認(rèn)識病情，生活規(guī)律(guīlǜ)，注意飲食，戒除煙酒，避免服用NSAID，去除發(fā)病因素，保證睡眠，保持良好的心態(tài)。第十五頁，共三十七頁。治療二、藥物(yàowù)治療1．抗酸劑氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等。長期服用有明顯的不良反應(yīng)。2．抑酸劑H2RA

、PPI。H2RA有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅扎替丁等。PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。第十六頁，共三十七頁。治療4．助消化藥包括復(fù)方消化酶和益生菌制劑(zhìjì)5．根除Hp治療6．抗抑郁藥物常用的三環(huán)類抗抑郁藥有阿米替林、以及新的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如氟西丁、舍曲林、氟伏西丁)等第十七頁，共三十七頁。治療3．促動力劑多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺（胃復(fù)安）多潘立酮(嗎丁林)依托必利5-羥色胺（5-HT4）受體激動劑莫沙必利（新絡(luò)納：作用(zuòyòng)是多潘立酮的10～12倍紅霉素類具有胃動素樣作用第十八頁，共三十七頁。治療三、精神心理治療行為治療、認(rèn)知治療及心理干預(yù)(gānyù)可能對本病患者有益。第十九頁，共三十七頁。治療四、治療策略選擇個體化的治療方案。對餐后不適綜合征，可首選胃腸促動力劑或合用抑酸劑；對上腹疼痛綜合征，可首選抑酸劑或合用促動力劑；早飽為突出癥狀(zhèngzhuàng)時可選用改善胃容受功能的藥物，如舒馬曲坦、匹維溴銨等；對于明顯心理學(xué)異常、腹腔感覺過敏者，選擇小劑量三環(huán)抗抑郁藥。進(jìn)行2～4周經(jīng)驗(yàn)性治療。如無效，應(yīng)對患者病情重新評估，調(diào)整治療方案。第二十頁，共三十七頁。第二節(jié)腸易激綜合征

IrritableBowelsSyndrome第二十一頁，共三十七頁。定義：腸易激綜合征（IBS）是一種以腹痛、腹部不適伴排便習(xí)慣和性狀改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，缺乏可解釋(jiěshì)癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。第二十二頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制一、胃腸道動力異常二、內(nèi)臟敏感性增高三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知和腦-腸軸調(diào)節(jié)異常四、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常五、腸道感染(gǎnrǎn)與炎癥反應(yīng)六、精神心理異常七、其他第二十三頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)慢性起病，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身狀況不受影響。精神、飲食(yǐnshí)等因素可誘發(fā)癥狀復(fù)發(fā)或加重。第二十四頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）消化系統(tǒng)癥狀1.腹痛幾乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多見，排氣、排便后可緩解。2.腹瀉每日3～5次，可達(dá)十幾次，無膿血，排便不干擾(gānrǎo)睡眠。3.便秘。4.其他消化道癥狀腹脹；糞便通過不正常(使勁，急迫，或排便不盡感)；部分患者有消化不良癥狀。（二）神經(jīng)精神癥狀:失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等。第二十五頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)二、體征無明顯體征?？捎邢赂共枯p壓痛，左下腹有時可觸及痙攣的腸管(chángguǎn)，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛門痙攣、張力較高、伴有觸痛。三、分型腹瀉型、便秘型、混合型和不定型。第二十六頁，共三十七頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查糞便(fènbiàn)檢查：可見黏液，無膿血。結(jié)腸鏡檢查：是首選檢查，可見腸內(nèi)黏液較多、腸道痙攣、黏膜稍充血水腫，注氣時誘發(fā)腹痛。X線鋇劑灌腸：僅見腸道痙攣，結(jié)腸袋密集，運(yùn)動異常等。第二十七頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前使用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，最近3個月內(nèi)至少有3天出現(xiàn)癥狀，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①排便后癥狀改善；②發(fā)作時伴有排便頻率的改變；③發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變。注意：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹部不適是指不舒服的感覺，而非疼痛。（2）如果有以下癥狀，更支持IBS的診斷：①排便頻率異常（＜3次／周或＞3次／日）；②糞便性狀異常（干球糞或硬糞，或糊狀糞、稀水糞）；③糞便排出過程異常（排便費(fèi)力、排便緊迫感、排便不盡感）；④排黏液便；⑤腹脹。（3）缺乏可解釋(jiěshì)癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。第二十八頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)分型使用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)分型方法，在未用止瀉藥或輕瀉藥的情況下，根據(jù)糞便性狀將IBS分為4種亞型：(1)IBS-D（IBS腹瀉型）：至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞，且硬糞或干球糞＜25%的排便；(2)IBS-C（IBS便秘型）：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且松散（糊狀）糞或水樣糞＜25%的排便；(3)IBS-M（IBS混合型）：至少25%的硬糞或干球糞，且至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞；(4)IBS-U（IBS不定型）：糞便性狀異常(yìcháng)不符合上述IBS-C、D或M中的任一標(biāo)準(zhǔn)。第二十九頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)（二）診斷程序IBS為排除性診斷，首先應(yīng)判斷患者有無器質(zhì)性疾病。經(jīng)詳細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)報警征象：發(fā)熱、體重下降、便血或黑便、貧血、腹部包塊以及其他不能解釋的癥狀和體征時，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢查。對新近出現(xiàn)癥狀的患者或癥狀逐漸加重、發(fā)作癥狀與以往不同、年齡≥40歲、有結(jié)直腸癌家族史者，建議常規(guī)行結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查。對無上述情況而癥狀典型的IBS患者，可進(jìn)行糞便常規(guī)檢查，或先予治療，根據(jù)治療反應(yīng)再進(jìn)一步選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查。包括：①血、尿常規(guī)、糞便培養(yǎng)(péiyǎng)；②血液生化檢查：肝腎功能、血糖、血沉；③結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查；④腹部超聲檢查。第三十頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)（三）鑒別診斷需要與炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤、腸道感染性疾病、內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等)及其他功能性腸道疾病(如功能性便秘(biànmì)、功能性腹瀉)、乳糖不耐受等相鑒別。注意IBS與其他功能性胃腸病并存。（四）隨診對于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病，特別是沒有經(jīng)過檢查的患者具有重要意義。第三十一頁，共三十七頁。治療一、一般治療健康宣教(xuānjiào)、安慰和建立良好醫(yī)患關(guān)系，注意飲食。第三十二頁，共三十七頁。治療二、藥物(yàowù)治療1.解痙劑選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑（常用）：匹維溴胺、奧替溴胺（斯巴敏）離子通道調(diào)節(jié)劑：馬來酸曲美布汀（舒麗啟能）抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、東莨菪堿2.止瀉藥輕癥腹瀉可用吸附劑，如雙八面體蒙脫石（思密達(dá)）腹瀉較重的可用洛哌丁胺（易蒙停）或復(fù)方地芬諾酯（苯乙哌啶）第三十三頁，共三十七頁。治療3.導(dǎo)瀉藥容積性瀉藥：歐車前制劑或甲基纖維素滲透性緩瀉劑：聚乙二醇PEG4000（福松）、山梨醇或乳果糖（杜秘克）4.腸道動力感覺調(diào)節(jié)藥：阿洛司瓊患者病程6個月以上且對標(biāo)準(zhǔn)方法(fāngfǎ)無效時才考慮應(yīng)用第三十四頁，共三十七頁。治療5.益生菌：酪酸(làosuān)菌、培菲康、金雙歧、整腸生等。6.抗抑郁藥：常用三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（帕羅西?。?.中醫(yī)藥、針灸第三十五頁，共三十七頁。治療二、心理(xīn