2022年醫(yī)學專題-第三節(jié)心瓣膜病

第六節(jié)心瓣膜病

定義：心瓣膜?。╲alvularvitiumoftheheart）是指心瓣膜因先天性發(fā)育異常或后天性疾病造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄(xiázhǎi)和（或）關閉不全，最后常導致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙，是最常見的慢性心臟病之一。心瓣膜病大多數(shù)為風濕性心內(nèi)膜炎、細菌性心內(nèi)膜炎的結局。第一頁，共三十一頁。瓣膜閉鎖(bìsuǒ)不全：是指心瓣膜關閉時瓣膜口不能完全閉合，使一部分血流返流。瓣膜口狹窄：指瓣膜開放時不能完全張開，瓣膜口因而縮小，導致血流通過障礙。瓣膜口狹窄或關閉不全可以單獨存在，亦可合并發(fā)生。心瓣膜病第二頁，共三十一頁。心瓣膜病瓣膜病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全聯(lián)合瓣膜病第三頁，共三十一頁。一、二尖瓣狹窄

大多數(shù)由風濕性心內(nèi)膜炎所致，少數(shù)由細菌性心內(nèi)膜炎引起，偶為先天性。由于瓣膜病變程度的不同，瓣膜口狹窄程度也不相同。正常人二尖瓣口開大時，其面積為5cm2，可通過兩個(liǎnɡɡè)手指。心瓣膜病二尖瓣狹窄(xiázhǎi)第四頁，共三十一頁。病變特點：依據(jù)瓣膜病變的程度和特點將瓣膜病分為兩種類型：1〕隔膜型：瓣葉間粘連(zhānlián)，瓣膜輕中度增厚，以后外側(cè)的小瓣病變嚴重，但前內(nèi)側(cè)的主瓣尚可輕度活動。此型狹窄手術效果較好。2〕漏斗型：主瓣也發(fā)生嚴重的增厚，失去活動性，瓣葉間嚴重粘連，瓣膜口縮小呈魚口狀，嚴重者僅能通過醫(yī)用探針。腱索、乳頭肌也明顯粘連、縮短，常合并閉鎖不全。心瓣膜病二尖瓣狹窄(xiázhǎi)第五頁，共三十一頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)漏斗型二尖瓣增厚，瓣葉間粘連，腱索增粗、短縮，肉柱(ròuzhù)增粗。使原有的瓣膜口狹窄（呈漏斗狀〕伴關閉不全。第六頁，共三十一頁。血液動力學和心臟的變化(biànhuà)：

1)

左心房代償性肥大及擴張:早期，由于瓣膜口的狹窄，在左心室舒張期，左心房血液流入左心室受阻，因此在左心室舒張末期仍有部分血液殘留在左心房內(nèi),這些殘留血液加上來自肺靜脈的血量使左心房的血量較正常為多,此時左心房需加大收縮力,才能將血液從狹窄的瓣膜口排入左心室,從而導致導致左心房代償性肥大和擴張。臨床：聽診時心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。

心瓣膜病二尖瓣狹窄(xiázhǎi)第七頁，共三十一頁。左心房淤血(yūxuè)，肺淤血(yūxuè)：當左心房進入失代償期時（左心衰），左心房的血液不能充分排入左心室，左心房血液淤積，同時肺靜脈血液回流受阻，引起肺瘀血、肺水腫或肺的漏出性出血。

臨床：出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳出帶血泡沫樣痰（后續(xù)）。二尖瓣狹窄血液(xuèyè)動力學變化第八頁，共三十一頁。二尖瓣狹窄造成的肺充血及肺水腫：肺泡隔增寬，毛細血管擴張充血，肺泡腔內(nèi)充滿水腫液漏出的紅細胞及“心力衰竭(xīnlìshuāijié)細胞”。肺充血(chōngxuè)及肺水腫二尖瓣狹窄(xiázhǎi)血液動力學變化第九頁，共三十一頁。3)肺動脈高壓和右心肥厚擴張：由于肺淤血和肺水腫，通過神經(jīng)反射，使肺內(nèi)小動脈痙攣、收縮，肺動脈血壓升高。反復發(fā)作后，肺小動脈發(fā)生內(nèi)膜的增生和中膜的肥厚，管腔狹小，肺動脈壓進一步升高并持續(xù)存在。長期肺動脈高壓，導致右心室代償性肥大，繼而失代償，右心室擴張，三尖瓣因而相對關閉不全。最終導致右心房瘀血及體循環(huán)靜脈(jìngmài)瘀血。

臨床：出現(xiàn)頸靜脈努張，肝、脾瘀血腫大，下肢水腫及漿膜腔積液等右心衰竭的表現(xiàn)。

二尖瓣狹窄(xiázhǎi)血液動力學變化第十頁，共三十一頁。肝淤血(yūxuè)二尖瓣狹窄(xiázhǎi)血液動力學變化脾淤血(yūxuè)第十一頁，共三十一頁。*一般來講，二尖瓣狹窄時，左心室(xīnshì)內(nèi)流入血量減少，心室(xīnshì)腔無明顯變化。當狹窄非常嚴重時，左心室(xīnshì)可出現(xiàn)輕度縮小。臨床X線檢查心臟呈梨形，稱“梨形心”。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)血液動力學變化第十二頁，共三十一頁。二尖瓣狹窄時左心房代償性肥厚和擴張，左心室變化不明顯(míngxiǎn)，心臟呈梨形。二尖瓣狹窄血液(xuèyè)動力學變化第十三頁，共三十一頁。瓣膜病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全聯(lián)合瓣膜病心瓣膜病第十四頁，共三十一頁。二、二尖瓣關閉不全

二尖瓣關閉不全也常是風濕性心內(nèi)膜炎的后果。其次(qícì)是急性和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎引起。病變特點：二尖瓣呈不同程度的增厚、變硬、彈性減弱或消失。瓣膜卷曲、縮短，腱索增粗短縮。心瓣膜病二尖瓣關閉不全第十五頁，共三十一頁。血液動力學和心臟的變化：1)左心房代償性肥大、擴張：二尖瓣關閉不全時，在心室的收縮期，左心室部分血液通過未關閉全的瓣膜口返流入左心房。此時左心房既接收肺靜脈的血液又要接收左心室返流的血液，容量(róngliàng)大增，壓力升高，左心房因而代償性擴張肥大。臨床：出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音。2)左心室代償性肥大：在左心室舒張期，大量的血液涌入左心室，左心室容積性（后）負荷增加，引起左心室代償性肥大。(后續(xù))

心瓣膜病二尖瓣關閉不全第十六頁，共三十一頁。二尖瓣關閉不全時因左心房和左心室均代償(dàichánɡ)性擴張肥厚,臨床X線檢查呈“球形心”。二尖瓣關閉不全第十七頁，共三十一頁。3)左心房、室失代償：久之，左心房、室均可發(fā)生失代償（左心衰竭），從而依次出現(xiàn)(chūxiàn)肺瘀血、肺動脈高壓、右心室代償性肥大進而失代償，最終出現(xiàn)(chūxiàn)右心衰竭和全身靜脈瘀血。二尖瓣瓣膜病的后期，瓣膜口狹窄和關閉不全常合并發(fā)生。二尖瓣關閉不全－－血液動力學和心臟(xīnzàng)變化第十八頁，共三十一頁。心瓣膜病瓣膜病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全聯(lián)合瓣膜病第十九頁，共三十一頁。三、主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄多由風濕性心瓣膜炎引起，常伴有二尖瓣的變形。單獨的主動脈瓣狹窄多為主動脈粥樣硬化的結果。血液動力學和心臟的變化：1〕主動脈瓣口輕度狹窄時，左心室稍加強收縮，即能克服阻力，保持正常的搏出量；若顯著狹窄時，左心室須加大收縮力，方能維持血液循環(huán)。2〕長此以往，可導致左心室明顯肥厚。在其代償期間(qījiān)，左心室呈向心性肥厚，心室不擴張。一旦進入失代償期，左心室乃逐漸擴張。心瓣膜?。鲃用}瓣狹窄(xiázhǎi)第二十頁，共三十一頁。臨床：因主動脈瓣的狹窄，在主動脈區(qū)可聽見收縮期雜音，同時心搏(xīnbó)出量減少，收縮壓減低，脈壓差變小?？捎泄跔顒用}供血不足的癥狀，如心肌缺血或心絞痛等。心瓣膜?。鲃用}瓣狹窄(xiázhǎi)第二十一頁，共三十一頁。瓣膜病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全聯(lián)合瓣膜病心瓣膜病第二十二頁，共三十一頁。四、主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全多伴有狹窄(xiázhǎi)，并常合并二尖瓣的病變。多是風濕病或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的后果。此外，單純性主動脈關閉不全多是梅毒性主動脈炎累及主動脈瓣所致。隨著性病特別是梅毒發(fā)病率的升高，單純性主動脈瓣關閉不全在臨床上也可見到。心瓣膜?。鲃用}瓣關閉不全第二十三頁，共三十一頁。血液動力學和心臟的變化：1〕主動脈瓣關閉不全時，在心臟的舒張(shūzhāng)期，左心室同時要接受來自左心房和主動脈返流的血液，因此，在收縮期左心室需要搏出較正常為多的血量，久之左心室擴張、肥厚。X線上可呈“靴形心”。心瓣膜?。鲃用}瓣關閉不全第二十四頁，共三十一頁。2〕當左心室代償失調(diào)后，就會發(fā)生左心衰竭，最終亦可致右心衰竭。如主動脈返流量較大，舒張壓明顯下降，可致冠狀動脈供血不足，發(fā)生心絞痛等。3〕因收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大(zēnɡdà)，出現(xiàn)所謂的水沖脈、股動脈槍擊音、毛細血管搏動等癥狀。心瓣膜?。鲃用}瓣關閉不全第二十五頁，共三十一頁。注：1)水沖脈：脈搏跳動似水的沖浪，迅速上升(shàngshēng)又突然下降，洪大而有力。這是由于心收縮時，周圍動脈急速充盈，但舒張時，部分血流從主動脈返流入左室，使血管內(nèi)的血壓又急劇下降造成。2)主動脈槍擊音:在主動部位可聞及較響亮的血流沖擊聲。心瓣膜?。鲃用}瓣關閉不全第二十六頁，共三十一頁。3）毛細血管搏動：為指壓甲床或唇粘膜時，出現(xiàn)紅白交替的微血管搏動現(xiàn)象。見于嚴重的主動脈關閉不全時。這是由于在收縮早期，動脈壓急劇上升(shàngshēng)，脈搏波可以傳到微血管，使毛細血管的血流增加引起組織充血，故呈紅色。但在收縮晚期與舒張期時，動脈壓迅速下降，使毛細血管血流明顯減少，引起組織缺血而呈蒼白。心瓣膜?。鲃用}瓣關閉不全第二十七頁，共三十一頁。心瓣膜病瓣膜病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全聯(lián)合瓣膜病第二十八頁，共三十一頁。五、聯(lián)合(liánhé)瓣膜?。郝?lián)合瓣膜病是指兩處瓣膜同時受病變(bìngbiàn)累及心瓣膜?。?lián)合(liánhé)瓣膜病第二十九頁，共三十一頁。三尖瓣(S)和肺動脈瓣(F)正常。二尖瓣(E)瓣膜粘連(zhānlián)、瓣膜口狹窄似魚口狀；心房擴張。主動脈瓣(Z)瓣膜增厚、卷曲致關閉不全。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)伴主動脈關閉不全心瓣膜?。?lián)合(liánhé)瓣膜病第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結第六節(jié)心瓣膜