2022年醫(yī)學(xué)專題-第十六章-肝功能不全

肝功能不全病理(bìnglǐ)生理學(xué)教研室第一頁，共七十一頁。病例:患者，男，48歲，不睡，有時(shí)大聲哭叫，打罵家人，家人疑患者為精神病，要求住精神病科治療。既往史：7年前發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎(ɡānyán)。未愈。體檢發(fā)現(xiàn)：極不合作,T37.9℃，心率96次/分，血壓90/60mmHg，肝病面容，鞏膜、皮膚黃染，面部及上胸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，大小魚際發(fā)紅，腹呈蛙腹?fàn)?，腹壁靜脈曲張，有明顯移動(dòng)性濁音，肝、脾觸診不滿意，雙下肢凹陷性水腫。第二頁，共七十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC：4.2×1012/L,Hb110g/L,WBC5.0×109/L，分類正常，HBAg(+),血清膽紅素65mmol/L，白蛋白14.4g/L球蛋白39.6g/L血氨140?g/dL。住院當(dāng)日突然嘔血約150ml，血為暗紅色、有血塊、經(jīng)止血不再嘔血，但病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，言語(yányǔ)錯(cuò)亂，繼之昏迷。經(jīng)乳果糖灌腸、靜滴精氨酸，鼻飼左旋多巴，2天后神志恢復(fù)。給予足夠熱量，高維生素，低脂肪飲食，限制水、鈉攝入量、病情逐漸穩(wěn)定。診斷(zhěnduàn)？治療(zhìliáo)是否合適？第三頁，共七十一頁。第一節(jié)第四頁，共七十一頁。機(jī)體可出現(xiàn)(chūxiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及腦性腦病等臨床綜合征。肝功能不全(Hepaticinsufficiency)各種(ɡèzhǒnɡ)病因肝臟細(xì)胞嚴(yán)重(yánzhòng)損害代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙肝功能衰竭(hepaticfailure)

第五頁，共七十一頁。肝臟(gānzàng)疾病的常見病因營(yíng)養(yǎng)性因素(yīnsù)：饑餓、攝入亞硝酸鹽、黃曲霉菌等。生物性因素:寄生蟲、鉤端螺旋體、細(xì)菌(xìjūn)、病毒?；瘜W(xué)性因素:如四氯化碳、氯仿、磷、銻、砷劑等，抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等。慢性酒精中毒遺傳因素：肝豆?fàn)詈俗冃?、半乳糖血癥等。免疫性因素：慢性活動(dòng)性肝炎等。第六頁，共七十一頁。肝臟細(xì)胞(xìbāo)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞（肝細(xì)胞）肝臟肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞：肝巨噬細(xì)胞（枯否細(xì)胞）、肝星形細(xì)胞（貯脂細(xì)胞）、肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞（Pit細(xì)胞）和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞。第七頁，共七十一頁。肝臟功能：在物質(zhì)代謝中的作用1、糖代謝2、脂類代謝3、蛋白質(zhì)代謝4、維生素代謝5、激素(jīsù)代謝中的作用生物轉(zhuǎn)化作用排泄作用通過肝糖原的合成(héchéng)、分解與糖異生來維持血糖的相對(duì)濃度。受胰島素及胰高血糖素的調(diào)節(jié)有助于脂類的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造及酮體生成的主要場(chǎng)所；合成脂蛋白的主要場(chǎng)所；膽固醇代謝(dàixiè)的主要器官。合成多種血漿蛋白質(zhì)，氨基酸脫氨基、合成尿素解氨毒吸收、貯存和轉(zhuǎn)化作用主要通過滅活激素發(fā)揮調(diào)節(jié)作用非營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)在肝臟內(nèi)，經(jīng)過氧化、還原、水解和結(jié)合反應(yīng)，使脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)獲得極性基團(tuán)，增加水溶性，易于隨膽汁或尿液排出體外。膽汁酸、膽紅素等當(dāng)肝內(nèi)脂類含量超過肝重的5%

時(shí)，稱為脂肪肝(fattyliver)。第八頁，共七十一頁。那么肝功能障礙(zhàngài)時(shí)會(huì)出現(xiàn)什么？為什么？第九頁，共七十一頁。1、代謝障礙Metabolicdysfunction（1）糖代謝障礙表現(xiàn)：低血糖Hypoglycemia

機(jī)制(jīzhì)：（1）大量肝細(xì)胞壞死，肝糖原儲(chǔ)備減少；（2）肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟沁^程障礙；（3）肝細(xì)胞滅活胰島素的功能降低。第十頁，共七十一頁。（2）蛋白代謝(dàixiè)障礙：表現(xiàn)：低白蛋白血癥Hypoproteinemia

（血漿膠體滲透壓下降，運(yùn)輸功能下降）

機(jī)制：肝細(xì)胞合成白蛋白albumin的能力下降第十一頁，共七十一頁。2、水、電解質(zhì)代謝紊亂(wěnluàn)（1）肝性腹水機(jī)制：①門脈高壓

②血漿膠體滲透壓下降

③淋巴回流受阻

④鈉水潴留腎小球?yàn)V過率GFR下降醛固酮增多心房利鈉肽降低

第十二頁，共七十一頁。（2）電解質(zhì)代謝紊亂①低鉀血癥Hypokalemia,機(jī)制：肝細(xì)胞對(duì)醛固酮的滅活能力下降；肝性腹水時(shí)，有效循環(huán)血量↓醛固酮分泌(fēnmì)↑

②低鈉血癥hyponatremia機(jī)制：有效循環(huán)血量↓ADH的分泌↑和滅活↓水潴留稀釋性低鈉血癥鈉水潴留稀釋性低鈉血癥

低Na+血癥時(shí)，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫。第十三頁，共七十一頁。3、膽汁分泌和排泄障礙表現(xiàn)：黃疸jaundice機(jī)制：（1）白蛋白降低，非脂型膽紅素的運(yùn)輸障礙（2）肝臟對(duì)非脂型膽紅素?cái)z取、結(jié)合障礙；（3）肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化非脂型膽紅素的能力下降(xiàjiàng)；（4）肝臟對(duì)膽汁排泄障礙。

表現(xiàn)：膽汁淤滯Intrahepaticcholestasis

機(jī)制：膽汁酸（膽汁酸是膽汁流的重要驅(qū)動(dòng)力）的攝入、運(yùn)載、排泄障礙。

第十四頁，共七十一頁。第十五頁，共七十一頁。4、凝血與纖溶障礙表現(xiàn)：誘發(fā)DIC機(jī)制：凝血因子合成減少重要的抗凝物質(zhì)（蛋白(dànbái)C、抗凝血酶Ⅲ）合成下降纖溶酶原、抗纖溶酶合成下降激活的凝血因子和纖溶酶原激活物滅活減少第十六頁，共七十一頁。5、生物轉(zhuǎn)化功能障礙（1）藥物代謝障礙（2）解毒功能障礙（3）激素滅活功能(gōngnéng)減弱1、很多藥物可損害肝細(xì)胞，同時(shí)損害的肝細(xì)胞也降低了對(duì)藥物的代謝能力；2、白蛋白減少，血中游離(yóulí)的藥物增多；3、肝硬化側(cè)支循環(huán)的建立使藥物免于被細(xì)胞代謝。肝臟的解毒功能(gōngnéng)降低及側(cè)支循環(huán)的建立滅活胰島素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素的能力下降第十七頁，共七十一頁。（二）肝枯否細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥：1、來源：枯否細(xì)胞存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞，來源于骨髓及血液中的單核細(xì)胞2、作用：（1）吞噬、清除來自腸道的異物、病毒細(xì)菌等（2）監(jiān)視、抑制、殺傷腫瘤(zhǒngliú)細(xì)胞（3）清除衰老、破碎的紅細(xì)胞3、對(duì)肝細(xì)胞的損害（Kupffer細(xì)胞被激活）（1）產(chǎn)生活性氧殺滅細(xì)菌，同時(shí)可損害肝細(xì)胞；（2）可產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)和各種細(xì)胞因子，損傷肝臟（3）釋放組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)4、腸源性內(nèi)毒素血癥1、肝臟枯否細(xì)胞吞噬功能障礙；2、門-體分流使腸道毒素(dúsù)直接進(jìn)入體循環(huán)；3、內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過多4、腸道內(nèi)毒素吸收過多5、內(nèi)毒素的清除減少第十八頁，共七十一頁。（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化1、作用：肝星形細(xì)胞沿肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的外側(cè)面伸出樹枝狀突起，包圍肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，也與肝細(xì)胞相連。其胞體可以舒縮，使肝竇內(nèi)徑(nèijìnɡ)發(fā)生改變調(diào)節(jié)肝竇血流。2、肝硬化的形成：正常肝臟，星形細(xì)胞處于靜止期，肝臟受損后，在壞死灶內(nèi)及周邊區(qū)星形細(xì)胞被活化，使肝臟纖維化。第十九頁，共七十一頁。（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙特點(diǎn)：可產(chǎn)生抗凝因子，但其血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)低下，易凝血。缺乏基底膜，并有許多小孔，有利于物質(zhì)交換(jiāohuàn)。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，造成肝細(xì)胞損害第二十頁，共七十一頁。（五）肝臟(gānzàng)相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞(liver-associatedlymphocytes,LAL)粘附在肝竇壁的淋巴細(xì)胞，其中含有穿孔素、蛋白聚糖分子等物質(zhì)。慢性肝炎時(shí)，LAL可通過粘附分子粘附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，可殺傷攜帶病毒的肝細(xì)胞，也可對(duì)肝臟造成一定的損傷。第二十一頁，共七十一頁。腹水(fùshuǐ)第二十二頁，共七十一頁。第二節(jié)肝性腦?。╤epaticencephalopathy)概念、分類、分期發(fā)病機(jī)制影響肝性腦病發(fā)生的因素肝性腦病治療(zhìliáo)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)第二十三頁，共七十一頁。一、概念、分類與分期(fēnqī)1、概念：肝性腦?。╤epaticencephalopathy)：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的一系列神經(jīng)精神綜合征。2、分類：可分為內(nèi)源性和外源性?；蚍譃榧毙?、亞急性及慢性3、分期第一期（前驅(qū)期）：輕微的精神神經(jīng)癥狀，少數(shù)人可出現(xiàn)撲翼樣震顫。第二期（昏迷前期）：精神癥狀比較明顯，精神錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常，撲翼樣震顫極易引出并波及大關(guān)節(jié)。病理反射多（+），腦電圖異常。第三期（昏睡期）：有明顯昏睡和精神錯(cuò)亂，肌張力增高，木僵，病理反射（+），腦電圖異常。第四期（昏迷期）：完全喪失神志(shénzhì)，不能喚醒。第二十四頁，共七十一頁。肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)性格(xìnggé)、行為改變撲翼樣震顫(zhènchàn)精神失常、意識(shí)(yìshí)障礙昏迷第二十五頁，共七十一頁。二.肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說綜合學(xué)說.第二十六頁，共七十一頁。（一）氨中毒(zhòngdú)學(xué)說第二十七頁，共七十一頁。氨中毒(zhòngdú)(ammoniaintoxication)學(xué)說

提出這一學(xué)說的依據(jù)：1.肝硬化患者高蛋白飲食或攝入較多含氮物質(zhì)（銨鹽、尿素）易誘發(fā)肝性腦病;2.大約有80%肝性腦病患者血氨升高。說明血氨升高與肝性腦病的發(fā)生有密切關(guān)系。3.用降低血氨的辦法，腦病緩解；4.給門體分流術(shù)后的狗喂飼肉食，可誘發(fā)肝性腦病。提出“氨中毒學(xué)說”第二十八頁，共七十一頁。血氨的來源與去路：腸道細(xì)菌(xìjūn)門靜脈1.腸道食物蛋白NH3

尿素腎臟排出

2.肌肉收縮時(shí)其中腺苷酸分解可產(chǎn)NH33.腎(腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺分解產(chǎn)生)鳥氨酸循環(huán)(xúnhuán)肝第二十九頁，共七十一頁。氨的生成(shēnɡchénɡ)與清除示意圖氨基酸尿素(niàosù)鳥氨酸循環(huán)(xúnhuán)腸肌肉血肝腎NH3的生成NH3的清除第三十頁，共七十一頁。1.血氨水平升高的原因（1）尿毒合成不足,氨的清除不足肝功能障礙，肝內(nèi)酶系統(tǒng)損害，使鳥氨酸循環(huán)受阻，NH3轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩氐倪^程障礙；ATP供應(yīng)減少；側(cè)枝(cèzhī)循環(huán)形成、門-體分流術(shù)，使NH3繞過肝臟入血。第三十一頁，共七十一頁。（2）氨的產(chǎn)生過多①上消化道出血腸道細(xì)菌血液蛋白質(zhì)NH3②肝硬化時(shí)胃腸道功能(gōngnéng)紊亂，未消化的蛋白質(zhì)細(xì)菌生長(zhǎng)活躍，產(chǎn)NH3

③合并肝腎綜合征血尿素彌散到胃腸道尿素酶尿素NH3

④肌肉震顫產(chǎn)生NH3.第三十二頁，共七十一頁。血氨升高(shēnɡɡāo)的原因腦清除(qīngchú)不足生成(shēnɡchénɡ)增多鳥氨酸循環(huán)NH3腸細(xì)菌尿素氨基酸尿素酶尿素第三十三頁，共七十一頁。2.氨對(duì)腦組織的毒性作用正常NH3在血液中（弱酸）以NH4+存在，不易通過血腦屏障，當(dāng)NH3↑后NH3可自由通過血腦屏障，另外當(dāng)通透性增高時(shí)NH3也可易通過血腦屏障?？沙霈F(xiàn)以下作用：（1）干擾腦組織的能量代謝：主要是干擾葡萄糖生物氧化(yǎnghuà)的正常進(jìn)行。第三十四頁，共七十一頁。氨對(duì)腦組織的毒性(dúxìnɡ)作用第三十五頁，共七十一頁。NH3+a-酮戊二酸

NH3+谷氨酸

谷氨酰胺消耗(xiāohào)a-酮戊二酸：ATP消耗NADH：ATP消耗ATP：ATP

NADHATP第三十六頁，共七十一頁。(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變（谷氨酸、乙酰膽堿等興奮性遞質(zhì)減少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性遞質(zhì)增多）

1）氨抑制丙酮酸氧化(yǎnghuà)脫羧過程丙酮酸乙酰COA+膽堿

乙酰膽堿

—NH3第三十七頁，共七十一頁。r-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶3）r-氨基丁酸琥珀酸

—谷氨酸NH32）

NH3+谷氨酸→谷氨酰胺第三十八頁，共七十一頁。K+Na+NH3NH3（3）氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用1）

氨干擾神經(jīng)細(xì)胞膜Na+-

K+ATP酶活性，2）氨可與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)(jìngzhēng)通過細(xì)胞膜上，細(xì)胞內(nèi)缺鉀。第三十九頁，共七十一頁。用氨中毒學(xué)說難以解釋的事實(shí)：1、肝性昏迷患者(huànzhě)約20%血氨是正常的，有的肝硬化患者血氨很高但不發(fā)生昏迷2、有些病人在昏迷初期血氨雖然明顯升高，但經(jīng)處理后血氨轉(zhuǎn)為正常時(shí)癥狀無好轉(zhuǎn)3、暴發(fā)性肝炎病人，減氨療法無效果第四十頁，共七十一頁。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(xuéshuō)第四十一頁，共七十一頁。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(falseneurotransmitterhepothesis)

由于Parkes在1970年報(bào)道左旋多巴治療肝性昏迷獲得成功，其后Fischer等提出假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，肝性腦病的發(fā)生是由于假神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙(zhàngài)，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙(zhàngài)。第四十二頁，共七十一頁。

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中軸位置，對(duì)維持大腦皮層(dànǎo-pícéng)興奮和醒覺有特殊作用。第四十三頁，共七十一頁。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要機(jī)能1.覺醒與睡眠的調(diào)節(jié)2.注意力3.調(diào)節(jié)肌肉張力4.呼吸調(diào)節(jié)5.心血管反射(fǎnshè)中樞6.嘔吐中樞病變時(shí)可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.幻覺3.眩暈4.眼球運(yùn)動(dòng)障礙5.循環(huán)功能障礙6.呼吸(hūxī)功能障礙7.呃逆第四十四頁，共七十一頁。多巴胺去甲(qùjiǎ)腎上腺素苯乙醇胺羥苯乙醇胺腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺醒(juéxǐng)覺醒(juéxǐng)障礙嗜睡昏迷競(jìng)爭(zhēng)皮層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)示意圖生理肝性腦病第四十五頁，共七十一頁。正常(zhèngcháng)及假神經(jīng)遞質(zhì)去甲(qùjiǎ)腎上腺素苯乙醇胺多巴胺羥苯乙醇胺第四十六頁，共七十一頁。

腸苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺單胺氧化酶氧化(yǎnghuà)分解側(cè)枝循環(huán)肝血液(xuèyè)腦酪胺苯乙胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺?-羥化酶第四十七頁，共七十一頁。（三）氨基酸失衡(shīhénɡ)學(xué)說第四十八頁，共七十一頁。正常情況(qíngkuàng)下血漿支鏈氨基酸(BCAA):亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

BCAA/AAA=3-3.5。

肝性腦病時(shí)

BCAA/AAA=0.6-1.2。第四十九頁，共七十一頁。.為什么比值降低(jiàngdī)呢？

().肝功能障礙時(shí),對(duì)胰島素的滅活減少。

胰島素肌肉分解、利用BCAA

()．肝功能障礙胰高血糖素滅活減少，胰高血糖素組織蛋白分解代謝使大量AAA

從肝臟和肌肉釋放入血

().肝功能障礙,AAA在肝轉(zhuǎn)化能力BCAAAAAAAA第五十頁，共七十一頁。2.氨基酸失衡(shīhénɡ)與肝性腦病支鏈氨基酸與芳香族氨基酸同一個(gè)載體

第五十一頁，共七十一頁。支鏈氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸芳香族氨基(ānjī)酸脫羧酶酪胺?-羥化酶羥苯乙醇胺酪氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲(qùjiǎ)腎上腺素多巴脫羧酶?-羥化酶色氨酸5-羥色胺血漿(xuèjiāng)色氨酸羥化酶腦苯丙氨酸羥化酶血腦屏障第五十二頁，共七十一頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說不能解釋的現(xiàn)象1、在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，使正常大鼠腦的多巴胺和去甲腎上腺素減少，動(dòng)物仍然清醒(qīngxǐng)。2、慢性肝病患者BCAA/AAA比值均低于正常。3、給某些肝性腦病的肝硬化患者輸注BCAA，腦病未見明顯改善。第五十三頁，共七十一頁。（四）GABA學(xué)說(xuéshuō)第五十四頁，共七十一頁。

1980年在家兔實(shí)驗(yàn)性肝性腦病中發(fā)現(xiàn)血清(xuèqīng)GABA水平升高，在發(fā)生肝性腦病的動(dòng)物和患者均發(fā)現(xiàn)GABA受體數(shù)量增多。第五十五頁，共七十一頁。血清GABA主要來源于腸道，經(jīng)門靜脈入肝被清除。正常情況下，血清GABA不能通過血腦屏障，但實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)肝功能衰竭（血腦屏障通透性增強(qiáng)）時(shí)GABA通過血腦屏障進(jìn)入腦組織增多。進(jìn)入腦組織的GABA與突觸前后神經(jīng)元的特異性GABA受體相結(jié)合而發(fā)揮其抑制作用.第五十六頁，共七十一頁。腸Cl-GABA腦神經(jīng)元突觸前后(qiánhòu)膜上GABA受體血腦屏障第五十七頁，共七十一頁。（五）其它(qítā)神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病中的作用1、含硫氨基酸含硫化合物肝解毒(jiědú)升高(shēnɡɡāo)可從呼吸道排出肝臭抑制尿素合成抑制線粒體的呼吸過程抑制Na-K-ATP酶活性腸道細(xì)菌嚴(yán)重肝病正常第五十八頁，共七十一頁。2、脂肪酸肝清除(qīngchú)抑制(yìzhì)神經(jīng)細(xì)胞Na＋-K＋-ATP酶活性3、酪氨酸酚肝解毒(jiědú)4、色氨酸吲哚、甲基吲哚肝解毒正常嚴(yán)重肝病可引起肝性腦病第五十九頁，共七十一頁。三、肝性腦病的影響(yǐngxiǎng)因素第六十頁，共七十一頁。1、氮的負(fù)荷增加外源：上消化出血，過量蛋白飲食，輸血(shūxuè)內(nèi)源：肝腎綜合征等所致的氮質(zhì)血癥、低鉀性堿中毒或呼吸性堿中毒、便秘、感染等內(nèi)源性氮負(fù)荷過重第六十一頁，共七十一頁。

2、血腦屏障通透性增加TNF-α可使血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞骨架重組，使其通透性增高(zēnggāo)。IL-6也可使血腦屏障的通透性，增強(qiáng)氨的彌散效果嚴(yán)重肝病患者合并的高碳酸血癥、脂肪酸以及飲酒等也可使血腦屏障通透性增高第六十二頁，共七十一頁。3、腦敏感性增高嚴(yán)重(yánzhòng)肝病患者，體內(nèi)各種神經(jīng)毒質(zhì)增多，在毒性物質(zhì)的作用下，腦對(duì)藥物或氨等毒性物質(zhì)的敏感性增高。因而當(dāng)使用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉以及氯化銨等藥物時(shí)，則易誘發(fā)肝性腦病。感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂等也可增強(qiáng)腦對(duì)毒性物質(zhì)的而誘發(fā)肝性腦病第六十三頁，共七十一頁。

四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)

（一）防止誘因

1、減少氮負(fù)荷：嚴(yán)格控制蛋白攝入量氮負(fù)荷，以糖為主供應(yīng)能量。2、避免飲食粗糙質(zhì)硬，防止上消化道大出血。

3、防止便秘，以減少腸道有毒物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)4、注意預(yù)防因利尿、放腹水、低血鉀等情況誘發(fā)(yòufā)肝性腦病5、由于患者血腦屏障通透性增強(qiáng)、腦敏感性增高，用藥要慎重。第六十四頁，共七十一頁。（二）降低血氨：

1、口服乳果糖：一方面導(dǎo)瀉，減少毒素產(chǎn)生和吸收(xīshōu)。另一方面腸道PH↓，NH3→NH4+，吸引血NH3向腸道擴(kuò)散。2、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別是要注意糾正堿中毒

3、應(yīng)用谷氨酸結(jié)合氨、精氨酸維持鳥氨酸循環(huán)，降低血氨。

4、口服新霉素等抑制腸道細(xì)菌，減少產(chǎn)氨。第六十五頁，共七十一頁。（三）其他治療措施(cuòshī)

可口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，糾正氨基酸的不平衡?？山o左旋多巴，促進(jìn)患者清醒。臨床上也配合采取一些保護(hù)腦細(xì)胞功能、維持呼吸暢、防止腦水腫等措施。（四）肝移植

第六十六頁，共七十一頁。第三節(jié)肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome,HRS）概