2022年醫(yī)學(xué)專題-第五章(2)心臟檢查1

第五章:心臟(xīnzàng)檢查

CARDIOEXAMINATION

原南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任(zhǔrèn)、碩士生導(dǎo)師佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系教授、主任醫(yī)師第一頁，共一百三十八頁。概述

introduction

運(yùn)用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度．在臨床上具有重要的意義。了解心音增強(qiáng)、減弱及心率、心律(xīnlǜ)改變的意義Touseinspection,palpation,percussionandauscultationtodeterminewhetherheartdiseasesexistandwhatthecausesmaybe,thesiteandthecharactersifheartdiseasesexist.SoCARDIOVASCUIAREXAMINATIONhasgreatsignificance.第二頁，共一百三十八頁。檢查(jiǎnchá)的注意事項(xiàng)

mattersneedingattentionintheexamination

一般采取仰臥位或坐位；dorsalpositionorsittingpositionisoftenused;環(huán)境應(yīng)安靜；光線充足(chōngzú)，最好是來源于左側(cè)，Theenvironmentshouldbequietandbright;itwillbebetteriflightsourcecomesfromleftside;室溫不低于20℃；Temperatureshouldbehigherthan20℃第三頁，共一百三十八頁。視診Inspection檢查者站在病人右側(cè)(yòucè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起，視診心尖搏動(dòng)時(shí)，兩眼視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置。第四頁，共一百三十八頁。心臟(xīnzàng)視診

lnspectionoftheheart

(一)心前區(qū)隆起與凹陷(āoxiàn)eminenceorintrocessioninprecordialregion

(二)心尖搏動(dòng)apicalimpulse(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)Abnormalprecordialpulsation

第五頁，共一百三十八頁。Inspection視診方法胸廓的切線(qiēxiàn)位平視Tangent-bithead-thorax胸部(xiōnɡbù)正位觀察Observationofchestorthotopic第六頁，共一百三十八頁。1、正常(zhèngcháng)心前區(qū)

(NormalPrecordium)

左右(zuǒyòu)對(duì)稱Symmetrical第七頁，共一百三十八頁。2、心前區(qū)隆起(lónɡqǐ)與凹陷

Precordialupliftanddepression心前區(qū)隆起Precordialbulge肋骨(lèigǔ)、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。第八頁，共一百三十八頁。心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯(lián)癥(tetralogyofFallotTOF)肺動(dòng)脈瓣狹窄Pulmonaryvalvestenosis風(fēng)濕性二尖瓣狹窄Rheumaticmitralstenosis心包積液Pericardialeffusion

胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動(dòng)脈弓(zhǔdòngmàigōng)動(dòng)脈瘤Aorticarchaneurysm

升主動(dòng)脈擴(kuò)張Expansionofascendingaorta第九頁，共一百三十八頁。心臟(xīnzàng)在外面的孩子第十頁，共一百三十八頁。2.心前區(qū)扁平，見于(jiànyú)：扁平胸Flatchest

第十一頁，共一百三十八頁。第十二頁，共一百三十八頁。第十三頁，共一百三十八頁。第十四頁，共一百三十八頁。第十五頁，共一百三十八頁。第十六頁，共一百三十八頁。第十七頁，共一百三十八頁。胸部(xiōnɡbù)正位像胸部(xiōnɡbù)側(cè)位像第十八頁，共一百三十八頁。第十九頁，共一百三十八頁。第二十頁，共一百三十八頁。第二十一頁，共一百三十八頁。第二十二頁，共一百三十八頁。TetralogyofFallot法洛四聯(lián)癥是指肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥大等聯(lián)合(liánhé)心臟畸形。

TetralogyofFallotreferstopulmonarystenosis,ventricularseptaldefect,overridingaortaandrightventricularhypertrophyandotherco-heartmalformations.

第二十三頁，共一百三十八頁。主要是自幼出現(xiàn)的進(jìn)行性青紫和呼吸困難，易疲乏，勞累后常取蹲踞位休息。Occurmainlychildhoodsexualbruisingandshortnessofbreath,easyfatigue,tiredness,oftenafterthecrouchpositiontotakeabreak.嚴(yán)重缺氧時(shí)可引起暈厥，長(zhǎng)期(chángqī)右心壓力增高及缺氧可發(fā)生心功能不全?；颊叱黠@青紫外，常伴有柞狀指（趾），心臟聽診肺動(dòng)脈瓣第二心音減弱以致失，胸骨左緣?？陕劶笆湛s期噴射性雜音。腦血管意外、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染為本病常見并發(fā)癥。

第二十四頁，共一百三十八頁。第二十五頁，共一百三十八頁。第二十六頁，共一百三十八頁。第二十七頁，共一百三十八頁。2、心前區(qū)隆起(lónɡqǐ)與凹陷心前區(qū)凹陷(āoxiàn)Precordialdepression

胸廓的骨性改變第二十八頁，共一百三十八頁。

凹陷(āoxiàn):

漏斗(lòudǒu)胸Funnelchest

肋膈溝Costophrenicsulcus

第二十九頁，共一百三十八頁。

心前區(qū)局部(júbù)隆起Precordiallocaluplift

第三十頁，共一百三十八頁。3、Apicalimpulse(心尖(xīnjiān)搏動(dòng))概念：左室收縮時(shí)，心尖(xīnjiān)向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)第三十一頁，共一百三十八頁。正常(zhèngcháng)心尖搏動(dòng):Normalapexbeat:位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cmInthefifthintercostalspace,leftsubclaviancentrallinein0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cmPulsationrangeof2.0-2.5cm

第三十二頁，共一百三十八頁。(二)心尖搏動(dòng)改變Apexbeatchanges

2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。

Ismainlyapexbeatposition,intensityandscopeofchange

(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化(biànhuà)。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。第三十三頁，共一百三十八頁。Pathologicalapexbeat

(二)病理性心尖搏動(dòng)病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：1)心臟疾病：左室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大(kuòdà)。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。第三十四頁，共一百三十八頁。(二)病理性心尖搏動(dòng)2)胸部疾?。篊hestDiseases①一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向思側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無移位，提示(tíshì)心包縱隔胸膜粘連。第三十五頁，共一百三十八頁。②胸廓或脊柱(jǐzhù)畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。Thoracicorspinaldeformities,thepositionoftheheartchange,acorrespondingdisplacementofapexbeat.

3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。Abdominaldiseases:alargenumberofascites,largeabdominaltumor,sothatintra-abdominalhypertension,elevateddiaphragmposition,theheartshift,sothatapexbeatpositionshift.

第三十六頁，共一百三十八頁。右側(cè)(yòucè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影胸腔(xiōngqiāng)積液Pleuraleffusion

第三十七頁，共一百三十八頁。第三十八頁，共一百三十八頁。第三十九頁，共一百三十八頁。第四十頁，共一百三十八頁。氣胸(qìxiōnɡ)pneumothorax第四十一頁，共一百三十八頁。氣胸第四十二頁，共一百三十八頁。手術(shù)(shǒushù)Surgery第四十三頁，共一百三十八頁。脊柱(jǐzhù)前凸Lordosis第四十四頁，共一百三十八頁。3.scoliosis脊柱(jǐzhù)側(cè)凸第四十五頁，共一百三十八頁。Beforesurgery第四十六頁，共一百三十八頁。Aftersurgery第四十七頁，共一百三十八頁。(二)心尖(xīnjiān)搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化：1)生理?xiàng)l件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減??；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。此外，在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，由于心擯有力和心串加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。2)病理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動(dòng)減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。第四十八頁，共一百三十八頁。實(shí)驗(yàn)室和特殊(tèshū)檢查化驗(yàn)檢查：WBC增多(zēnɡduō)、血沉增快、CRP增高超聲心動(dòng)圖心電圖

X線胸片心包穿刺心包活檢第四十九頁，共一百三十八頁。負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟(xīnzàng)收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardimpulse)，見于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時(shí)，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位．左室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。第五十頁，共一百三十八頁。縮窄性心包炎：指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)(xúnhuán)障礙的臨床病征Constrictivepericarditis:

Meanstheheartwaspericardialfibrosis,densesurroundedbythick,sothatdiastolicfillingperiodoflimitedcirculationdisordersarisingfromaseriesofclinicalsymptoms.第五十一頁，共一百三十八頁。

負(fù)性心尖(xīnjiān)搏動(dòng)Negativeapexbeat

第五十二頁，共一百三十八頁。(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)(bódòng)

Abnormalprecordialpulsation1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見于正常青年人。Theleftsternaledgeofthefirsttwointercostalpulseseeninpulmonaryhypertension,issometimesseeninnormalyoungsubjects.

2．胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)見于右心室肥大。Theleftsternaledgeofthefirstintercostalbeat3-4rightventricularhypertrophyisseen.

第五十三頁，共一百三十八頁。(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)3．劍突下搏動(dòng)見于各種原因引起的右心室肥大時(shí)，亦可見于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣(xīqì)，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣(xīqì)時(shí)增強(qiáng)，則為右心室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊學(xué)面j1J吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)肋搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。4.胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng)見于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。第五十四頁，共一百三十八頁。劍突下搏動(dòng)(bódòng)

鑒別方法病人右室肥大腹主動(dòng)脈動(dòng)瘤觸診搏動(dòng)沖擊指尖搏動(dòng)沖擊掌面深吸氣第五十五頁，共一百三十八頁。Palpation(觸診(chùzhěn)）觸診(chùzhěn)內(nèi)容第五十六頁，共一百三十八頁。心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際(yújì))或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。第五十七頁，共一百三十八頁。觸診(chùzhěn)Palpation心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)Anteriorapexbeatandheartbeat震顫Tremor心包(xīnbāo)摩擦感

Pericardialfrictionsensitivity第五十八頁，共一百三十八頁。觸診方法：右手手掌尺側(cè)（小魚際）觸診或食指、中指(zhōngzhǐ)、環(huán)指指腹并攏觸診。第五十九頁，共一百三十八頁。心臟(xīnzàng)觸診第六十頁，共一百三十八頁。(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張(shūzhāng)期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。第六十一頁，共一百三十八頁。

心尖搏動(dòng)的凸起，標(biāo)志著心室收縮的開始借此確定(quèdìng)心音、雜音及震顫出現(xiàn)的時(shí)間。Apexbeatofthebulge,markingthebeginningofventricularcontraction.

Toidentifyheartsounds,noisesandtremorsoccurred.心尖(xīnjiān)搏動(dòng)

第六十二頁，共一百三十八頁。

震顫是用手觸到的微細(xì)振動(dòng)(zhèndòng)感，尤如觸摸貓喘氣的感覺，故又稱貓喘。Tremor(thrill)isamicro-vibrationofhand-touchsense,justlikethefeelingoftouchingthecatpanting,itisalsocalledcatbreath.

震顫

震顫第六十三頁，共一百三十八頁。震顫：定義：觸診時(shí)感到的一種細(xì)微顫動(dòng)(chàndòng)Palpationtofeelaslightvibration為器質(zhì)性心臟病的體征之一產(chǎn)生機(jī)制血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴(yán)重時(shí)減弱）第六十四頁，共一百三十八頁。心前區(qū)震顫(zhènchàn)的臨床意義時(shí)相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣狹窄

胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄

胸骨左緣第3-4肋間心室間隔缺損

心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全

舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄

連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

第六十五頁，共一百三十八頁。(二)震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一定能觸到震顫．這是因?yàn)槿梭w對(duì)聲波振動(dòng)頻率感知方式不同所致(suǒzhì)。觸覺對(duì)低頻振動(dòng)較敏感，聽覺對(duì)高頻振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動(dòng)頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。第六十六頁，共一百三十八頁。(三)心包摩擦感這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知(gǎnzhī)。觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。第六十七頁，共一百三十八頁。

心包炎時(shí)，粗糙的心包膜隨心跳互相摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，可通過胸壁觸診(chùzhěn)感知。一般用小魚際肌處手掌觸診(chùzhěn)。

第六十八頁，共一百三十八頁。心包(xīnbāo)摩擦感部位：心前區(qū)胸骨(xiōnggǔ)左緣第4肋間為主Areas:thecardiacanterior4thintercostalsternumleftedge-based.時(shí)相：收縮期、舒張期—雙相Phase:systolic,diastolic-bipolar.觸診：粗糙磨擦感Palpation:asenseofroughfriction.收縮期Systolic.坐位前傾Seatforward呼氣末為甚

Positiveend-expiratorystaggering.第六十九頁，共一百三十八頁。Percussion

（叩診(kòuzhěn)）第七十頁，共一百三十八頁。目的判斷心臟大小及形狀幾個(gè)概念絕對(duì)濁音相對(duì)濁音*相對(duì)濁音代表心臟真正大小正常(zhèngcháng)心臟濁音界自學(xué)第七十一頁，共一百三十八頁。叩診(kòuzhěn)要領(lǐng)：先左后右由下而上由外向(wàixiànɡ)內(nèi)第七十二頁，共一百三十八頁。叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始(kāishǐ)逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間第七十三頁，共一百三十八頁。心界各部分(bùfen)組成左界：2肋間處：肺動(dòng)脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈3肋間以下(yǐxià)為右心房心底部2肋間以上為心底部主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成第七十四頁，共一百三十八頁。正常心臟相對(duì)(xiāngduì)濁音界左鎖骨(suǒgǔ)中線距前正中線9cm第七十五頁，共一百三十八頁。心濁音(zhuóyīn)界各部的組成心左緣1、主動(dòng)脈結(jié)2、肺動(dòng)脈段3、左心耳(xīněr)4、左心室第七十六頁，共一百三十八頁。心臟(xīnzàng)濁音界的改變第七十七頁，共一百三十八頁。左心室增大(zēnɡdà)心左界向左下擴(kuò)大心濁音(zhuóyīn)界呈靴型常見于主閉、高心又稱主動(dòng)脈型心第七十八頁，共一百三十八頁。心濁音(zhuóyīn)界呈靴型第七十九頁，共一百三十八頁。右心室增大(zēnɡdà)顯著增大時(shí)，心界向左右(zuǒyòu)擴(kuò)大向左增大為主，但不向下擴(kuò)大常見于肺心、二狹第八十頁，共一百三十八頁。雙心室(xīnshì)擴(kuò)大心濁音(zhuóyīn)界向兩側(cè)擴(kuò)大稱普大型心常見于擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭第八十一頁，共一百三十八頁。左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大(kuòdà)肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大(kuòdà)心腰飽滿或膨出心界如梨型常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心第八十二頁，共一百三十八頁。心界如梨型第八十三頁，共一百三十八頁。心包(xīnbāo)積液心濁音界向兩側(cè)(liǎnɡcè)擴(kuò)大稱普大型心常見于擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭第八十四頁，共一百三十八頁。燒瓶(shāopíng)樣心第八十五頁，共一百三十八頁。燒瓶(shāopíng)樣心第八十六頁，共一百三十八頁。四、心臟(xīnzàng)檢查－聽診第八十七頁，共一百三十八頁。聽診(tīngzhěn)體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診(tīngzhěn)體位：平臥位聽診第八十八頁，共一百三十八頁。聽診(tīngzhěn)體位：

左側(cè)臥位聽診第八十九頁，共一百三十八頁。聽診體位(tǐwèi)：

坐位前傾聽診第九十頁，共一百三十八頁。心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變(gǎibiàn)額外心音雜音心包摩擦音聽診第九十一頁，共一百三十八頁。

1、二尖瓣區(qū)在心尖部，2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨(xiōnggǔ)左緣第2肋間3、主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣3、4肋間5、三尖瓣區(qū)胸骨下端近劍突處，稍偏右或稍偏左（一）心臟瓣膜(bànmó)聽診區(qū)第九十二頁，共一百三十八頁。（二）聽診(tīngzhěn)的順序①由二尖瓣區(qū)開始沿逆鐘向，依次為肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序(shùnxù)進(jìn)行；②按病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)；第九十三頁，共一百三十八頁。1心率(xīnlǜ)

為每分鐘心跳的次數(shù)，以第一心音為準(zhǔn)。正常(zhèngcháng)成人心率——竇性心率60～100次／分。3歲以下小兒常超過100次／分。竇性心動(dòng)過速——成人心率超過100次／分（＜160次／分）嬰幼兒超過150次／分者竇性心動(dòng)過緩——成人心率低于60／分（＞40次／分）第九十四頁，共一百三十八頁。2心律心臟(xīnzàng)跳動(dòng)的節(jié)律。

（1）期前收縮（過早搏動(dòng)）是在原來心律的基礎(chǔ)上，提前出現(xiàn)的心博．聽診有兩個(gè)特點(diǎn)：①心音提前出現(xiàn)，隨之伴一長(zhǎng)的代償間歇：②過早搏動(dòng)的第一心音增強(qiáng)(zēngqiáng)，第二心音減弱，有時(shí)甚至消失。分為室性、房性及房室交界性三種類型，室性者多見二聯(lián)律如每隔一個(gè)正常心搏后出現(xiàn)稱之。三聯(lián)律如每隔兩個(gè)正常心搏出現(xiàn)一個(gè)搏動(dòng)或每個(gè)正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)過早搏動(dòng)，稱之。第九十五頁，共一百三十八頁。室性早搏代償(dàichánɡ)間歇第九十六頁，共一百三十八頁。（2）心房顫動(dòng)

①心室律絕對(duì)不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；③心率快于脈率。在聽診心臟時(shí)，同時(shí)數(shù)心率和脈率，可發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)脈率少于心率，這種脈搏脫落現(xiàn)象，稱脈搏短絀或短絀脈。常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。器質(zhì)性心臟病第九十七頁，共一百三十八頁。3．心音(xīnyīn)（1）正常心音正常心音有四個(gè)；按其出現(xiàn)的順序依次命名第一、第二、第三及第四心音。第一和第二心音通常(tōngcháng)聽到第三心音兒童和青少年有時(shí)可聽到第四心音聽不到。3.心音(xīnyīn)第九十八頁，共一百三十八頁。聽診心音的注意點(diǎn)：①首先集中精力分辨第一心音和第二心音，可根據(jù)心尖博動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)確定(quèdìng)第一心音②確定第一、二心音之后，才能確定收縮期舒張期③再注意聽收縮期與舒張期內(nèi)有無雜音及附加音等④并注意雜音及附加音等的性質(zhì)以及在收縮期或舒張期內(nèi)出現(xiàn)的時(shí)間（早、中、晚）第九十九頁，共一百三十八頁。（1）第一心音的產(chǎn)生①主要是房室(fánɡshì)瓣（二尖瓣及三尖瓣）關(guān)閉時(shí)，瓣膜的振動(dòng)；其次是左右兩心室肌在收縮期引起的振動(dòng)；②半月瓣開放的振動(dòng)等均參與了第一心音的形成。它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮的開始心尖部最強(qiáng)且清晰音調(diào)較第二心音低，持續(xù)時(shí)間較第二心音長(zhǎng)。第一百頁，共一百三十八頁。（2）第二心音的構(gòu)成：①主要為主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)的振動(dòng)（簡(jiǎn)寫A2為及P2）；②主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈管壁開始部分受血流沖擊所產(chǎn)生的振動(dòng)；③房室瓣開放的振動(dòng)等均參與第二心音的形成。標(biāo)志著心室舒張(shūzhāng)的開始，在心前區(qū)各部均可聽到，但以心底部最強(qiáng)。音調(diào)較第一心音高且清脆，占時(shí)較第一心音短.

第一百零一頁，共一百三十八頁。正常(zhèngcháng)兒童和青少年肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）較主動(dòng)脈瓣第二心音（A2）為強(qiáng)（P2＞A2）；老年人則相反（A2＞P2）；中年人二者大致相等（A2＝P2）。第一百零二頁，共一百三十八頁。第一(dìyī)、二心音的區(qū)別

（1）第一(dìyī)心音較長(zhǎng)（0.1s），而音調(diào)較低；第二心音較短（0.08s），而音調(diào)較高（2）第一心音與第二心音的間隔較短；而第二心音與下一個(gè)心動(dòng)周期第一心音的間隔較長(zhǎng)（3）第一心音與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)也幾乎同時(shí)出現(xiàn)；第二心音出現(xiàn)于心尖搏動(dòng)之后。（4)心尖部第一心音最響;第二心音心底部較響第一百零三頁，共一百三十八頁。

（3）第三心音：部分正常兒童及青少年，于第二心音開始后O.12～O.18s，聽到一個(gè)短而弱的聲音，稱為第三心音其產(chǎn)生是在舒張?jiān)缙冢姆肯蛐氖铱焖傺撼溆?，使弛緩的心室迅速擴(kuò)張以及乳頭肌和腱索的低頻振動(dòng)所致。通常用鐘型聽診器在心尖部或其內(nèi)上方(shànɡfānɡ)聽得最清楚第一百零四頁，共一百三十八頁。（4）第四心音：出現(xiàn)于第一心音開始O.1s，是由于心房肌克服心室舒張未壓奮力收縮所產(chǎn)生(chǎnshēng)的振動(dòng)。其音調(diào)低鈍而弱。正常人不易聽到。第一百零五頁，共一百三十八頁。（4）心音(xīnyīn)的變化1）心音強(qiáng)度改變：兩個(gè)心音可同時(shí)或分別發(fā)生改變。一個(gè)心音強(qiáng)度明顯改變，多為心臟本身疾病(jíbìng)所致。第一百零六頁，共一百三十八頁。第一(dìyī)心音改變：

取決于心室肌的收縮力、心室的充盈度、瓣膜的彈性與位置。第一心音增強(qiáng)可見于：①二尖瓣狹窄時(shí)，由于左心室充盈量少，舒張晚期(wǎnqī)二尖瓣位置低，收縮期亦相應(yīng)縮短，室內(nèi)壓力上升迅速，致使低位的二尖瓣突然緊張并快速關(guān)閉故產(chǎn)生調(diào)高、清脆、呈拍擊聲的第一心音，稱為“拍擊性”第一心音；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯“大炮音”第一百零七頁，共一百三十八頁。第一心音減弱可見于：①二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，舒張期左心室充盈過度，以及(yǐjí)由于瓣膜損害，收縮期不能完全關(guān)閉房室口。致第一心音減弱。第一百零八頁，共一百三十八頁。

第一心音強(qiáng)弱不等見于(jiànyú)心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)第一百零九頁，共一百三十八頁。第二心音改變：

取決于主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力(yālì)、

血管壁及半月瓣的情況。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音A2：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音P2A2增強(qiáng)高血壓、P2增強(qiáng)二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)左心功能不全、由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，左向右分流先天性心臟病主動(dòng)脈擴(kuò)張、硬化使音響及肺原性心臟病增強(qiáng)并帶有金屬調(diào)。肺動(dòng)脈高壓A2減弱主動(dòng)脈瓣狹窄P2減弱肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低第一百一十頁，共一百三十八頁。A．兩個(gè)心音同時(shí)改變：同時(shí)增強(qiáng)：見于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)后，情緒激動(dòng)、貧血及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。同時(shí)減弱見于肥胖、胸壁水腫、左胸大量積液或積氣、肺氣腫、甲狀腺機(jī)能減退、心包(xīnbāo)積液心肌損傷、心功能不全及休克等。第一百一十一頁，共一百三十八頁。2）心音性質(zhì)變化：鐘擺律當(dāng)心肌有嚴(yán)重病變時(shí)第一心音失去原有的特征，而與第二心音相似，且搏動(dòng)較快，收縮期和舒張期時(shí)間幾乎相等，有如鐘擺的“的答”節(jié)律，稱為(chēnɡwéi)之胎心律如同時(shí)伴有心動(dòng)過速，心率在120次／分以上時(shí)，酷似胎兒心音，稱之二者均可見于重癥心肌炎、心肌病及急性心肌梗塞等。

第一百一十二頁，共一百三十八頁。（3）心音分裂：第一心音或第二心音的兩個(gè)主要組成成分間的間隔延長(zhǎng)，聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)(yīɡè)心音分成兩個(gè)心音的現(xiàn)象，稱為心音分裂。第一百一十三頁，共一百三十八頁。第一(dìyī)心音分裂：

正常情況下，二尖瓣關(guān)閉時(shí)間略早于三尖瓣，當(dāng)二者關(guān)閉時(shí)間差大于0．04s時(shí)，即可聽到第一(dìyī)心音分裂。偶見于健康兒童和青年。病理情況下，見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，由于右心室激動(dòng)延遲，收縮期明顯晚于左心室，三尖瓣關(guān)閉顯子延遲所致。

第一百一十四頁，共一百三十八頁。第二心音(xīnyīn)分裂：正常主動(dòng)脈瓣關(guān)閉略早于肺動(dòng)脈瓣，當(dāng)二者間隔相距0.035s以上時(shí)，即可出現(xiàn)第二心音分裂。在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽得最清楚?？梢娪诮】祪和?értóng)和青少年，尤以深吸氣未，臥位時(shí)更明顯。這是由于胸腔負(fù)壓增加，右心回血量增加，右心室排空時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉更遲于主動(dòng)脈瓣之故。第一百一十五頁，共一百三十八頁。三音律(yīnlǜ)：

兩個(gè)心以外，出現(xiàn)額外的、短促的聲音，稱為三音律。三音律的內(nèi)容有：噴射音、奔馬(bēnmǎ)律、二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音.第一百一十六頁，共一百三十八頁。奔馬律：該三音律出現(xiàn)于第二心音之后(zhīhòu)，與第一心音弟二心音共同組成的韻律，酷似縱馬奔馳時(shí)的馬蹄聲，故稱奔馬律

奔馬律是心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一第一百一十七頁，共一百三十八頁。開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）它表示瓣膜的彈性良好(liánghǎo)。是尖瓣分離術(shù)的適應(yīng)證。當(dāng)瓣膜纖維化或鈣化以及有關(guān)閉不全時(shí)，該開瓣音消失。

第一百一十八頁，共一百三十八頁。心包(xīnbāo)叩擊音

診斷縮窄性心包炎的有力依據(jù)

第一百一十九頁，共一百三十八頁。6.心臟(xīnzàng)雜音

(cardiacmurmur)第一百二十頁，共一百三十八頁。（1）心臟(xīnzàng)雜音(cardiacmurmur)

是指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率(pínlǜ)、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。心臟雜音可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。

S1S1S2第一百二十一頁，共一百三十八頁。（2）心臟(xīnzàng)雜音產(chǎn)生的機(jī)制1）血流加速(見于運(yùn)動(dòng)、甲亢）2）血液(xuèyè)粘稠度降低（如貧血）3）瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全（見于風(fēng)濕性心臟?。?）異常通道（如室間隔缺損）5）心腔內(nèi)漂浮物（如心內(nèi)膜炎時(shí)的贅生物或斷裂的腱索）第一百二十二頁，共一百三十八頁。（3）心臟雜音聽診(tīngzhěn)的要點(diǎn)

1）部位

2）時(shí)期

3）性質(zhì)

4）傳導(dǎo)

5）強(qiáng)度

6）體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)(yùndòng)對(duì)雜音的影響第一百二十三頁，共一百三十八頁。二尖瓣病變(bìngbiàn)肺動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)A1三尖瓣病變A21）部位——是指雜音的最響部位臨床上，根據(jù)雜音出現(xiàn)的最響部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位診斷。第一百二十四頁，共一百三十八頁。2）時(shí)期

收縮期雜音(záyīn)（systolicmurmur，SM）

舒張期雜音（diastolicmurmur，DM）連續(xù)性雜音（continuousmurmur,CM）

S2S1S1SMDMS1S1S2CM第一百二十五頁，共一百三十八頁。心臟(xīnzàng)雜音出現(xiàn)時(shí)間和心瓣膜病的關(guān)系瓣膜病變收縮期舒張期二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全狹窄主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全第一百二十六頁，共一百三十八頁。3）性質(zhì)—是指雜音的音調(diào)和音色(yīnsè)，可分為：吹風(fēng)樣—柔和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；二尖瓣區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣—心尖部隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征性雜音。噴射樣—主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)可在主動(dòng)脈區(qū)聞及。嘆氣樣—是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征性雜音。樂音樣—見于感染性心內(nèi)膜炎。機(jī)器聲樣—?jiǎng)用}(dòngm