病原-第十章課件

第十章呼吸道感染細菌呼吸道感染細菌是指一類能侵犯呼吸道、引起呼吸道局部病變或以其為侵入門戶引起呼吸道及其他組織器官病變的病原菌。細菌從病人或帶菌者的痰液、唾液的飛沫散布到周圍空氣中，經(jīng)呼吸道途徑感染他人。在流行病學(xué)上，這種傳播途徑稱為口-口型。呼吸道感染細菌有結(jié)核分枝桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌和嗜肺軍團菌等。第一節(jié)結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌屬于分枝桿菌屬。本菌屬細菌的主要特點是細胞壁含有大量脂質(zhì)，這與其染色性、抵抗力、致病性等密切相關(guān)。一般不易著色,若經(jīng)加溫或因延長染色時間而著色后能抵抗強脫色劑鹽酸酒精的脫色，故又名抗酸桿菌。流行現(xiàn)狀：世界衛(wèi)生組織指出，目前全球有17億人受到結(jié)核菌感染，現(xiàn)有病人2000萬，每年約有900萬新發(fā)病例，年齡多為20～49歲。死亡人數(shù)每年達300萬。我國現(xiàn)有病人450多萬，每年死亡人數(shù)達13萬以上，超過其他傳染病總和。概述

分型：人型、牛型及非洲型發(fā)現(xiàn)者：柯赫1882.3.24概述

簡介：３月24日是世界防治結(jié)核病日，全球因結(jié)核死亡的人數(shù)，相當(dāng)于每小時摔一架滿載乘客的747飛機；專家警告，人類對結(jié)核病的輕忽，不但將使抗藥性結(jié)核菌不斷增加，更將帶來下一波大流行。

結(jié)核為慢性傳染病，感染者沒有立即致命的危險，讓民眾逐漸忘記結(jié)核病的威脅，甚至以為結(jié)核已從世上消失。然而真相是，全球每年仍有三百萬人死于結(jié)核，結(jié)核病至今仍是全球年輕人最重要的死因。由于輕忽結(jié)核治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球抗藥性結(jié)核菌數(shù)量不斷上升，如再不積極進行防治，未來流行的新菌種將讓人類陷入無藥可救的困境。

生物學(xué)性狀形態(tài)染色細長略帶彎曲，抗酸染色呈紅色變異性：菌落、毒力和耐藥性

菌體成份與作用

無內(nèi)、外毒素，致病與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。莢膜：為多糖，脂質(zhì)和蛋白質(zhì)；與菌的粘附與入侵、提供所需的營養(yǎng)、防止有害物質(zhì)進入、抑制吞噬體與溶酶體的融合脂質(zhì)：占胞壁干重的60%，與其染色性、抵抗力及致病性密切相關(guān)。主要有磷脂（單核、類上皮細胞增生）、脂肪酸（結(jié)節(jié)病變）和蠟質(zhì)（分枝菌酸—抗酸染色；海藻糖--索狀因子；蠟質(zhì)D—遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)）致病物質(zhì)索狀因子：引起慢性肉芽腫磷脂：形成干酪樣壞死蠟脂D

：遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)★

含量最高，也最重要。C－分枝菌酸：減弱殺菌物質(zhì)的殺菌作用★

硫酸腦苷酯：抑制溶酶體與吞噬體結(jié)合★

分枝桿菌生長素：鰲合鐵★蛋白質(zhì)：多種，結(jié)核菌素是其中主要成分與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、結(jié)核結(jié)節(jié)的形成有關(guān)。

致病物質(zhì)肺結(jié)核原發(fā)綜合征右側(cè)肺膜下白色病灶為原發(fā)灶，肺門部圓形白色病灶為干酪樣變的肺門淋巴結(jié)。原發(fā)感染：首次感染，多見于兒童，引起滲出性炎癥，形成原發(fā)灶，可累及淋巴管及肺門淋巴結(jié)，表現(xiàn)為原發(fā)綜合征。致病性原發(fā)后感染（復(fù)活感染）：多見于成年人。多為內(nèi)源性感染，極少數(shù)為外源性感染。其病灶特征為慢性肉芽腫性炎癥，形成結(jié)核結(jié)節(jié)、纖維化或干酪樣壞死。一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，常發(fā)生在肺尖部。肺外感染：入血引起肺內(nèi)外播散。

致病性免疫與變態(tài)反應(yīng)免疫性傳染性免疫或有菌免疫

細胞免疫

免疫與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系

兩者同時存在，柯赫現(xiàn)象兩個獨立反應(yīng)--由不同的T淋巴細胞亞群介導(dǎo)的結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素：PPD-C；BCG-PPD各5U原理：

IV型超敏反應(yīng)方法：皮內(nèi)注射，48－72小時觀察結(jié)果。結(jié)果分析：紅腫硬結(jié)直徑<0.5cm陰性，無感染、早期、細胞免疫低功或缺陷。0.5－1.5cm陽性，感染或種過疫苗>1.5cm強陽性，可能有活動性結(jié)核

結(jié)核菌素試驗應(yīng)用選擇BCG接種對象及測定接種效果流行病學(xué)調(diào)查細胞免疫功能的檢測對嬰幼兒輔助診斷結(jié)核病

微生物學(xué)檢查法分離培養(yǎng)--羅氏培養(yǎng)基動物試驗—豚鼠直接涂片染色—抗酸染色處理標(biāo)本：去雜菌、濃集

PCR檢測核酸

小鼠肺切片內(nèi)TB桿菌防治原則預(yù)防接種BCG對結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)、隔離和治療治療以合理的化療為主，以傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)為輔。

*治療原則：對活動性肺結(jié)核必須堅持早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程的用藥原則?；颊?，男性，22歲，山東籍戰(zhàn)士。主訴：發(fā)熱，頭痛，嘔吐5天既往史：無流行性腮腺炎及結(jié)核病史現(xiàn)病史：患者于3月23日起發(fā)熱，體溫38~40℃，伴頭痛，全身不適，食欲減退，惡心，嘔吐1~2次／日，呈噴射性，5天來無大便，尿黃。曾在原單位服用SDl.5g，4次／日，治療3天無明顯效果，轉(zhuǎn)來本院。入院查體：T39℃，P70次／分，R26次／分，BPl6／11.5kPa(120／86mmHg)。血常規(guī)：Hbl31g/L(110～115g/L)，WBC8.85×109/L，NEU0.84，LYM0.13，EOS0.01，MON0.02。尿、糞常規(guī)無異常。生化檢查：ALT正常。X線床頭前后位胸片:(4月7日)：未見異常一、病例簡介發(fā)育營養(yǎng)佳，精神委靡，神志清醒，面潮紅，無皮疹及黃染，無全身表淺淋巴結(jié)腫大，頸抵抗，雙腮腺末及，心肺正常，肝脾未及。住院經(jīng)過：入院后體溫持續(xù)在38～39.5℃之間,后4天維持在38～38.5℃；入院第3天記載雙側(cè)腮腺腫大1cm×1cm，右頜下腺1cm×o.5cm，第5天，右腮腺1cm×2cm，左腮腺1.5cm×1cm，輕度壓痛，故按流行性腮腺炎治療，療效不佳。自3月30日入院，入院后即發(fā)病危通知，住院共13天，病程共20天，于4月12日死于呼吸衰竭。4月7日組織本院科主任會診，并請院外腦系科主任會診2次。曾有人提出腦膿腫及本院3位醫(yī)生提出結(jié)核性腦膜炎可能，但始終按流腮腦膜炎診斷處理。自4月2日至4月11日先后用氫化可的松靜脈滴注100mg.共18次，4月11日改為潑尼松l0mg2次／天。入院次日起每日以25％山梨醇或20％甘露醇靜脈推注，脫水治療，控制腦水腫，病情反復(fù)，表現(xiàn)在神志有時昏迷有時清醒，死亡當(dāng)日還訴說“頭痛，腹痛”。但總的趨勢是腦水腫不斷發(fā)展，出現(xiàn)腦疝及腦神經(jīng)功能障礙，且有全身驚厥1次，最后死于腦疝。病史回顧及病例討論

(1)結(jié)核，腦組織大量結(jié)核菌，腦神經(jīng)及脊神經(jīng)明顯炎性細胞浸潤。(2)腦水腫形成扁桃體疝，海馬回疝。(3)雙支氣管淋巴結(jié)核，干酪樣壞死。(4)雙支氣管肺炎。(5)肝腎濁腫、淤血。(6)雙頜下腺，左腮腺輕度慢性炎癥。尸檢結(jié)論1.青年、部隊?wèi)?zhàn)士，平時體健，2.無相關(guān)流行病史，病發(fā)于初春。3.突然發(fā)病，以發(fā)熱、頭痛、伴噴射性嘔吐為主要癥狀；查體有頸抵抗，故從癥狀體征上來看屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性感染。隨病情進展，出現(xiàn)眼及面神經(jīng)功能障礙、反復(fù)出現(xiàn)的昏迷，故病損以腦膜為主并伴可逆性腦實質(zhì)病變。4.WBC總數(shù)及分類基本正常，故可除外化膿性細菌感染。5.無咳嗽、腹痛等其他典型結(jié)核病癥。6.表現(xiàn)腮腺腫大頜下腺炎癥－導(dǎo)致誤診。病例特點麻風(fēng)分枝桿菌

流行現(xiàn)狀目前全世界約有病例1000萬以上，主要分布在東南亞地區(qū)。我國目前病例不足1萬，年新發(fā)病例約2000例左右。生物學(xué)性狀形態(tài)染色細長略帶彎曲，抗酸染色呈紅色人類是麻風(fēng)桿菌惟一宿主，也是惟一傳染源。

瘤型麻風(fēng)病致病性途徑：破損的皮膚和粘膜、呼吸道、密切接

潛伏期：一般6個月至5年，長者可達20年

臨床表現(xiàn)：結(jié)核樣型，約占本病60％---70％。瘤型占20％--30％。足麻風(fēng)病結(jié)核樣型麻風(fēng)皮膚損害界線類麻風(fēng)引起的手變形免疫反應(yīng)免疫性兼性細胞內(nèi)寄生菌

細胞免疫

有不同程度的免疫功能缺陷，尤其是細胞免疫功能

治療后細胞免疫功能有所恢復(fù)

治療前后的麻風(fēng)病人微生物學(xué)檢查法可用金胺染色后熒光顯微鏡檢查

或用免疫熒光法檢

涂片檢查為目前主要診斷方法在眶上、顎下、下頜、耳廓及鼻粘膜等處無菌切開表皮，達真皮后用刀刮取組織液涂片。

直接涂片染色—抗酸染色處理標(biāo)本：去雜菌、濃集

染色不均勻

－異染顆粒致病物質(zhì)：侵襲物質(zhì)（毒性糖脂和神經(jīng)氨酸酶）外毒素--主要致病物質(zhì)

所致疾?。簜魅驹词遣∪撕蛶Ь?/p>

以氣溶膠方式播散，污染物品或食品；

假膜脫落致窒--白喉早期致死的主要原因心肌受累--白喉晚期致死的主要原因息2.致病性粗短革蘭陰性桿菌、有微莢膜，有鞭毛和菌毛。嗜肺軍團桿菌

致病物質(zhì)：微莢膜、菌毛、毒素和酶。

需氧。營養(yǎng)要求高，生長緩慢。抵抗力很強由空氣傳播、經(jīng)呼吸道感染。

有流感樣型(輕癥型)、肺炎型(重癥型)和肺外感染型直接法熒光抗體檢測有診斷意義。

軍團菌肺炎1例患者，男性，59歲，遼寧沈陽人，干部。主訴：肝功能反復(fù)異常1年余，乏力、腹脹、尿少l0余天病史：患者于1991年2月查體發(fā)現(xiàn)ALT228U/L(0～40U/L)抗HBe、抗HBc陽性，抗HCV陽性。無明顯自覺癥狀，經(jīng)垂盆草、肝泰樂等一般保肝治療，ALT反復(fù)波動在l00一206U/L。1992年1月28日患者開始出現(xiàn)食欲減少、全身乏力、腹脹、尿少等癥狀.于l992年2月23日住302醫(yī)院。1964年曾患“浸潤型肺結(jié)核”，經(jīng)抗結(jié)核治療數(shù)月，病灶吸收，臨床治愈。T36.5℃，P80次／分，R16次／分，Bpl8.0／10.0kPa(135／75mmHg)。神志清楚，慢性病容，全身消瘦。皮膚鞏膜無黃染，頸部可見2個蜘蛛痣，肝掌陽性，全身淺淋巴結(jié)末觸及。咽無充血，雙肺聽診無異常；心音稍鈍，律齊，心律80次／分。腹軟無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院查體血常規(guī)Hb88g/L,WBC4.4×109/L，NEU0.7，LYM0.28,MON0.02。尿糞常規(guī)正常，抗HCV陽性，抗HBs、抗HBe、抗HBc陽性，抗HAV陰性，抗HEV陰性。B超檢查：肝硬化伴少量腹水．膽囊多發(fā)性結(jié)石。心電圖檢查：正常。上消化道鋇餐檢查末見異常。入院診斷（1）慢性丙型病毒性肝炎，乙型肝炎病毒隱性感染。（2）肝炎肝硬化失代償期。（3）膽囊結(jié)石。輔助檢查入院后給予護肝、降酶、利尿、補充白蛋白等治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，腹水消失，ALT逐漸恢復(fù)正常。于入院后第8日(3月1日)開始出現(xiàn)發(fā)熱（38.8～39℃）伴頭痛、咳嗽、咯少量白色黏痰，胸x線攝片示雙肺紋理增粗，末見實變陰影。痰細菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)均陰性。給予頭抱唑啉、胸腺肽、ATP、輔酶A等靜脈滴注，5天后(3月6日)體溫恢復(fù)．上述癥狀消失。3月9日下午患者再次發(fā)燒，體溫逐漸上升，最高達40.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗、咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰。雙肺可聞細濕啰音。住院經(jīng)過

WBC7.2×109/L（4～10×109/L），NEU0.62，尿便常規(guī)均正常，血ALT56～32U/L，肥達反應(yīng)、外斐反應(yīng)陰性。血培養(yǎng)陰性，痰細菌培養(yǎng)3次，真菌培養(yǎng)2次及涂片檢查均陰性，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，涂片未找到耐酸桿菌。HIV抗體陰性。心電圖檢查為竇性心動過速，110次／分。胸x線攝片示左側(cè)肺炎。除加強支持療法及降溫處理外，先后給予頭孢哌酮及氧哌秦青霉素等治療；高熱持續(xù)不退，波動在38.9～40℃，咳嗽加重，咳痰初為白色黏痰，發(fā)熱第3天下午，咳磚紅色稠痰，立即取新鮮痰涂片找到G-桿菌，次日上午改用紅霉素0.6g，靜脈滴注，每12小時1次，24小時后體溫逐漸降至正常。3月20日好轉(zhuǎn),出院。

住院期間痰軍團菌培養(yǎng)為嗜肺軍團桿菌5型，血清抗體效價1:40一1:160．呈4倍升高。最后診斷：肝炎肝硬化失代償期合并軍團菌肺炎。軍團菌肺炎由嗜肺軍團桿菌所引起的急性傳染病，以肺部感染為主。亦可合并肺外多系統(tǒng)包括肝、腎、胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等損傷。本病多為機會性或醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，病死率較高，早期不易確定診斷，治療首選紅霉素。病例分析1.革蘭陰性小桿菌，有莢膜，有菌毛。2.致病物質(zhì)：莢膜、內(nèi)毒素和多種生物活性物質(zhì)

所致疾?。喊偃湛仁莾和Ｒ姾粑纻魅静∫躁嚢l(fā)性痙攣性咳嗽為臨床特征，傳染性強且病程長。

百日咳潛伏期為7—10