嘔吐的評(píng)估與護(hù)理

新生兒嘔吐及護(hù)理新生兒科新生兒嘔吐嘔吐是新生兒期常見(jiàn)的癥狀之一。疽國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生嘔吐者占同期住院新生兒的10%左右。引起新生兒嘔吐的原因與其他年齡組小兒不僅相同，此種差異取決新生兒的解剖、生理特點(diǎn)及其出生后內(nèi)、外環(huán)境的急劇變化，夜取決于胚胎期個(gè)臟器，尤其是前、中、后原腸分化和發(fā)育的情況。新生兒胃容量較小，胃管較松弛，胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)育較好而賁門括約肌發(fā)育較差，腸蠕動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能較差，使出生新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，很容易發(fā)生嘔吐。而嘔吐物易嗆入氣道而引起窒息（或）吸入性肺炎，較長(zhǎng)時(shí)間的嘔吐也易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，甚至還可以導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。新生兒嘔吐

{病因及臨床特點(diǎn)}引起新生兒嘔吐的原因很復(fù)雜，臨床分為內(nèi)科性和外科性嘔吐兩大類型。1.內(nèi)科性嘔吐為新生兒嘔吐的主要原因，通常占80%~90%，其病因包括①咽下綜合癥：約占新生兒嘔吐的1/6。如咽下羊水、應(yīng)激性潰瘍、服用藥物等。②喂養(yǎng)不當(dāng)：約占新生兒嘔吐的1/4.乳頭內(nèi)陷、奶嘴孔過(guò)大、奶頭放入口腔過(guò)多，刺激了咽部、大量吞入空氣、喂奶量過(guò)多過(guò)頻等。③胃腸道功能失調(diào)：如胃食管反流、賁門失遲緩、幽門痙攣、腸道過(guò)敏、胎糞性及新生兒便秘等。④腸道內(nèi)感染，易合并水、電解質(zhì)紊亂。腸道外感染，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、臍炎。皮膚、黏膜、軟組織感染，心肌炎、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥等都可以引起嘔吐；⑤HIE及支氣管炎或肺炎引起的劇烈咳嗽、腦膜炎或腦壓上升腦部病變等。⑥低血糖癥、低血鈣癥等。⑦未成熟兒功能性腸梗阻（消化道無(wú)張力癥等）。⑧腎上腺皮質(zhì)增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥、糖尿病等先天代謝性疾病。新生兒嘔吐臨床以嘔吐食物及少量咖啡樣物為主，嘔吐物不含膽汁糞便成分，無(wú)腸梗阻表現(xiàn)，常伴有消化道以外的癥狀和體征如青紫、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速等，X線腹部平片無(wú)異常征象，常需結(jié)合病史來(lái)綜合判斷，可有圍產(chǎn)期窒息史、難產(chǎn)史、產(chǎn)前感染、喂養(yǎng)不當(dāng)或服藥史。2.外科性嘔吐從發(fā)生頻率多數(shù)依次包括：①先天性肥厚性幽門狹窄，表現(xiàn)為嘔吐劇烈具有進(jìn)行性加重、噴射性的特點(diǎn)；②胃扭轉(zhuǎn)、穿孔機(jī)胃食管反流等；③食管裂孔疝、食管閉鎖和食管氣管瘺；④腸腔狹窄、腸道閉鎖；⑤先天性巨結(jié)腸；⑥肛門及直腸閉鎖或狹窄及腸扭轉(zhuǎn)不良；⑦各種原因引起的腸梗阻、腹膜炎⑧腸套疊、先天性膽總管囊腫、門靜脈高壓癥、闌尾炎、NEC、膈疝、腸重復(fù)畸形等。臨床以嘔吐膽汁或糞便成分為主，少部分為乳汁、奶塊，當(dāng)胃粘膜受損時(shí)嘔吐物帶有少量血液。嘔吐多為噴射狀、嘔吐量大，為疾病早期出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀，有明顯腸梗阻表現(xiàn)，可有羊水過(guò)多史，反復(fù)、嚴(yán)重嘔吐常導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂、誤吸甚至窒息，X線腹部平片、胃腸道造影檢查可發(fā)現(xiàn)各種消化道病變的特征新生兒嘔吐{診斷檢查}1.腹平片對(duì)嘔吐新生兒科先行腹平片檢查。胃或小腸擴(kuò)張積氣提示上消化道梗阻；結(jié)腸擴(kuò)張呈袢部提示肛門、直腸部位梗阻；還可顯示鼻胃管位置是否正確；檢查有無(wú)特征性腸壁積氣等征象。注意左側(cè)臥位片很重要，因?yàn)榍昂笪黄茁┰\腸穿孔；必要時(shí)行立位片并注意有無(wú)氣液平面和膈下游離氣體等征象。但多數(shù)平片無(wú)異常影像表現(xiàn)，需進(jìn)一步行其他檢查。2.胃腸造影檢查采用吸吮法和插胃管的抽液后再注入對(duì)比劑，可現(xiàn)實(shí)胃腔、幽門出口、十二指腸至Treitz韌帶處。先攝取立位平片，再進(jìn)行造影檢查，一般患兒采用稀鋇奶瓶吸吮法造影即可。3.24小時(shí)胃食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)目前被認(rèn)為是診斷嘔吐是否為胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于儀器昂貴、費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)以及有侵入性等原因，不利于推廣使用。4.腹部B超檢查有報(bào)道應(yīng)用低回聲水作為對(duì)比劑。行B超檢查，可顯示胃排空、胃內(nèi)容物反流至食管下端以及肥厚性幽門狹窄、幽門痙攣和各種十二指腸畸形等。B超檢查無(wú)時(shí)間限制。無(wú)放射暴露，但技術(shù)要求高，空腔氣體也限制了B超顯影效果。5.胃鏡檢查胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸粘膜病變?nèi)鐫?、出血、增厚等，但由于儀器限制和技術(shù)要求高，多數(shù)基層醫(yī)院尚未開(kāi)展此項(xiàng)檢查。新生兒嘔吐

{患兒的護(hù)理及管理}1.病情觀察一般可從嘔吐類型、嘔吐發(fā)生的時(shí)間和嘔吐伴隨癥狀、嘔吐的量等幾方面進(jìn)行觀察。（1）嘔吐類型1）溢乳：由于新生兒胃呈水平狀，胃部肌肉發(fā)育不完善，賁門松弛，哺乳后即從口角溢出奶汁，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，常于生后6個(gè)月左右消失，不屬于真正的嘔吐。2）一般嘔吐：常伴惡心，每次吐不重，多為胃內(nèi)容物；多見(jiàn)于喂養(yǎng)不當(dāng)，胃腸道感染或全身感染的伴隨癥狀，常見(jiàn)內(nèi)科性疾病。3）反復(fù)嘔吐“無(wú)規(guī)律性，嘔吐一般不含膽汁，主要見(jiàn)于胃食管反流。4）噴射性嘔吐：突然發(fā)生，嘔吐量較大，隨日齡增加嘔吐物可為奶樣、乳酪樣具有酸腐味，不含膽汁。主要見(jiàn)于大量空氣吞入、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻。在顱內(nèi)壓增高性病因時(shí)可嘔吐大量含膽汁樣液。（2）嘔吐發(fā)生時(shí)間：生后7天內(nèi)發(fā)病的早期新生兒嘔吐重點(diǎn)考慮食道閉鎖、咽下綜合癥、胃食管反流、胎糞性便秘、胃扭轉(zhuǎn)等。生后7天后發(fā)病的中晚期新生兒嘔吐應(yīng)考慮肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。新生兒嘔吐（3）嘔吐伴隨癥狀1）嘔吐物顏色：①清淡或半透明黏液，可能是食管內(nèi)容物；②伴有酸味、有奶汁或凝塊，多來(lái)自胃內(nèi)；③乳凝塊多、伴有酸腐味，有持久的規(guī)律性，多為幽門及十二指腸Vater壺腹部梗阻；④嘔吐物多為綠色，可能為較高位腸梗阻，首先要除外先天畸形，如呈均勻綠色，應(yīng)考慮是否有腸旋轉(zhuǎn)不良，也可能是敗血癥所致；⑤吐物為糞性有臭味，多為低位腸梗阻，結(jié)合腹部情況考慮是否為麻痹性腸梗阻或是胎糞性腹膜炎；⑥吐物帶血首先應(yīng)考慮消化道黏膜出血，如出血量多，色鮮紅，多為新鮮活動(dòng)出血，呈紫褐色、咖啡色為陳舊性出血。2）嘔吐和腹型：①上腹膨隆下腹塌陷，表示腸梗阻位置較高，如看到胃蠕動(dòng)波可能為幽門性梗阻，伴有腸型、蠕動(dòng)波為空腸梗阻；②腹部異常膨隆呈球形，皮膚緊張發(fā)亮、靜脈曲張，則為低位性梗阻。腸鳴音亢進(jìn)或減弱、氣過(guò)水音、梗阻多在回腸末端、結(jié)腸部位。腸鳴音消失，則是麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。新生兒嘔吐

3）嘔吐與排便：①嘔吐同時(shí)伴有稀便、水樣便、蛋花樣便等排出，為腸功能紊亂，消化不良、腸炎等引起，在臨床最為常見(jiàn)；②伴血便，內(nèi)科首先要考慮腸道感染、出血性疾病、應(yīng)激性潰瘍、過(guò)敏性腸炎等；外科則主要檢查有無(wú)NEC、肛門直腸炎癥、肛裂、腸道畸形；③伴排便逐漸減少到停止，膨隆不減輕，則可能為完全性腸梗阻，伴排便為不完全性腸梗阻。肛診時(shí)有氣體溢出，則為麻痹性腸梗阻。4）嘔吐的量：要注意觀察嘔吐的量，謹(jǐn)防脫水。一般對(duì)于出現(xiàn)脫水的新生兒予以靜脈補(bǔ)液。根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡、營(yíng)養(yǎng)情況、自身調(diào)節(jié)功能，決定溶液的成分、容量和滴注時(shí)間。新生兒嘔吐2.禁食的護(hù)理禁食可減輕對(duì)胃黏膜的刺激，是減少嘔吐的基礎(chǔ)，根據(jù)病因、嘔吐的次數(shù)、腹脹程度決定禁食時(shí)間，在禁食期間定期檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室指標(biāo)，給予靜脈補(bǔ)液或靜脈營(yíng)養(yǎng)。若嘔吐頻繁、嚴(yán)重腹脹，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，并觀察引流物的顏色，性質(zhì)和量。對(duì)于使用負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，負(fù)壓應(yīng)該為30~40mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。3.洗胃的護(hù)理洗胃時(shí)治療新生兒嘔吐的重要方法，不僅可中和分泌亢進(jìn)的胃酸，還可起到清洗胃壁，預(yù)防感染的作用。1%碳酸氫鈉溶液（溫度37~39°C）洗胃，每次10ml左右，反復(fù)抽吸3~5次，注意洗胃液的等量回抽（防止胃內(nèi)潴留過(guò)多洗胃液而發(fā)生水中毒或胃穿孔）及注入速度要適宜（防止胃黏膜受到損傷），直至洗出液澄清為止。洗胃后患兒于右側(cè)臥位2小時(shí)，以利胃內(nèi)容物排出，一般洗胃1~2次即可治愈。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)窒息兒或有羊水混濁者生后常規(guī)給予1%碳酸氫鈉溶液洗胃，可預(yù)防嘔吐的發(fā)生。新生兒嘔吐

4.體位的護(hù)理恰當(dāng)?shù)捏w位時(shí)防止嘔吐物嗆入氣管，引起窒息或吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)科性嘔吐（胃食管反流）患兒可采取前傾臥位，頭抬高30°。外科性嘔吐一般采取頭高腳低斜坡（15°~20°）右側(cè)臥位放置新生兒。5.指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法