嘔吐的評估與護理

新生兒嘔吐及護理新生兒科新生兒嘔吐嘔吐是新生兒期常見的癥狀之一。疽國內(nèi)文獻報道，發(fā)生嘔吐者占同期住院新生兒的10%左右。引起新生兒嘔吐的原因與其他年齡組小兒不僅相同，此種差異取決新生兒的解剖、生理特點及其出生后內(nèi)、外環(huán)境的急劇變化，夜取決于胚胎期個臟器，尤其是前、中、后原腸分化和發(fā)育的情況。新生兒胃容量較小，胃管較松弛，胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)育較好而賁門括約肌發(fā)育較差，腸蠕動的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能較差，使出生新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，很容易發(fā)生嘔吐。而嘔吐物易嗆入氣道而引起窒息（或）吸入性肺炎，較長時間的嘔吐也易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，甚至還可以導致營養(yǎng)不良。新生兒嘔吐

{病因及臨床特點}引起新生兒嘔吐的原因很復雜，臨床分為內(nèi)科性和外科性嘔吐兩大類型。1.內(nèi)科性嘔吐為新生兒嘔吐的主要原因，通常占80%~90%，其病因包括①咽下綜合癥：約占新生兒嘔吐的1/6。如咽下羊水、應激性潰瘍、服用藥物等。②喂養(yǎng)不當：約占新生兒嘔吐的1/4.乳頭內(nèi)陷、奶嘴孔過大、奶頭放入口腔過多，刺激了咽部、大量吞入空氣、喂奶量過多過頻等。③胃腸道功能失調(diào)：如胃食管反流、賁門失遲緩、幽門痙攣、腸道過敏、胎糞性及新生兒便秘等。④腸道內(nèi)感染，易合并水、電解質(zhì)紊亂。腸道外感染，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、臍炎。皮膚、黏膜、軟組織感染，心肌炎、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥等都可以引起嘔吐；⑤HIE及支氣管炎或肺炎引起的劇烈咳嗽、腦膜炎或腦壓上升腦部病變等。⑥低血糖癥、低血鈣癥等。⑦未成熟兒功能性腸梗阻（消化道無張力癥等）。⑧腎上腺皮質(zhì)增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥、糖尿病等先天代謝性疾病。新生兒嘔吐臨床以嘔吐食物及少量咖啡樣物為主，嘔吐物不含膽汁糞便成分，無腸梗阻表現(xiàn)，常伴有消化道以外的癥狀和體征如青紫、呼吸困難、心動過速等，X線腹部平片無異常征象，常需結(jié)合病史來綜合判斷，可有圍產(chǎn)期窒息史、難產(chǎn)史、產(chǎn)前感染、喂養(yǎng)不當或服藥史。2.外科性嘔吐從發(fā)生頻率多數(shù)依次包括：①先天性肥厚性幽門狹窄，表現(xiàn)為嘔吐劇烈具有進行性加重、噴射性的特點；②胃扭轉(zhuǎn)、穿孔機胃食管反流等；③食管裂孔疝、食管閉鎖和食管氣管瘺；④腸腔狹窄、腸道閉鎖；⑤先天性巨結(jié)腸；⑥肛門及直腸閉鎖或狹窄及腸扭轉(zhuǎn)不良；⑦各種原因引起的腸梗阻、腹膜炎⑧腸套疊、先天性膽總管囊腫、門靜脈高壓癥、闌尾炎、NEC、膈疝、腸重復畸形等。臨床以嘔吐膽汁或糞便成分為主，少部分為乳汁、奶塊，當胃粘膜受損時嘔吐物帶有少量血液。嘔吐多為噴射狀、嘔吐量大，為疾病早期出現(xiàn)的常見癥狀，有明顯腸梗阻表現(xiàn)，可有羊水過多史，反復、嚴重嘔吐常導致脫水和電解質(zhì)紊亂、誤吸甚至窒息，X線腹部平片、胃腸道造影檢查可發(fā)現(xiàn)各種消化道病變的特征新生兒嘔吐{診斷檢查}1.腹平片對嘔吐新生兒科先行腹平片檢查。胃或小腸擴張積氣提示上消化道梗阻；結(jié)腸擴張呈袢部提示肛門、直腸部位梗阻；還可顯示鼻胃管位置是否正確；檢查有無特征性腸壁積氣等征象。注意左側(cè)臥位片很重要，因為前后位片易漏診腸穿孔；必要時行立位片并注意有無氣液平面和膈下游離氣體等征象。但多數(shù)平片無異常影像表現(xiàn)，需進一步行其他檢查。2.胃腸造影檢查采用吸吮法和插胃管的抽液后再注入對比劑，可現(xiàn)實胃腔、幽門出口、十二指腸至Treitz韌帶處。先攝取立位平片，再進行造影檢查，一般患兒采用稀鋇奶瓶吸吮法造影即可。3.24小時胃食管pH動態(tài)監(jiān)測目前被認為是診斷嘔吐是否為胃食管反流的金標準。但由于儀器昂貴、費時較長以及有侵入性等原因，不利于推廣使用。4.腹部B超檢查有報道應用低回聲水作為對比劑。行B超檢查，可顯示胃排空、胃內(nèi)容物反流至食管下端以及肥厚性幽門狹窄、幽門痙攣和各種十二指腸畸形等。B超檢查無時間限制。無放射暴露，但技術(shù)要求高，空腔氣體也限制了B超顯影效果。5.胃鏡檢查胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸粘膜病變?nèi)鐫?、出血、增厚等，但由于儀器限制和技術(shù)要求高，多數(shù)基層醫(yī)院尚未開展此項檢查。新生兒嘔吐

{患兒的護理及管理}1.病情觀察一般可從嘔吐類型、嘔吐發(fā)生的時間和嘔吐伴隨癥狀、嘔吐的量等幾方面進行觀察。（1）嘔吐類型1）溢乳：由于新生兒胃呈水平狀，胃部肌肉發(fā)育不完善，賁門松弛，哺乳后即從口角溢出奶汁，不影響生長發(fā)育，常于生后6個月左右消失，不屬于真正的嘔吐。2）一般嘔吐：常伴惡心，每次吐不重，多為胃內(nèi)容物；多見于喂養(yǎng)不當，胃腸道感染或全身感染的伴隨癥狀，常見內(nèi)科性疾病。3）反復嘔吐“無規(guī)律性，嘔吐一般不含膽汁，主要見于胃食管反流。4）噴射性嘔吐：突然發(fā)生，嘔吐量較大，隨日齡增加嘔吐物可為奶樣、乳酪樣具有酸腐味，不含膽汁。主要見于大量空氣吞入、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻。在顱內(nèi)壓增高性病因時可嘔吐大量含膽汁樣液。（2）嘔吐發(fā)生時間：生后7天內(nèi)發(fā)病的早期新生兒嘔吐重點考慮食道閉鎖、咽下綜合癥、胃食管反流、胎糞性便秘、胃扭轉(zhuǎn)等。生后7天后發(fā)病的中晚期新生兒嘔吐應考慮肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。新生兒嘔吐（3）嘔吐伴隨癥狀1）嘔吐物顏色：①清淡或半透明黏液，可能是食管內(nèi)容物；②伴有酸味、有奶汁或凝塊，多來自胃內(nèi)；③乳凝塊多、伴有酸腐味，有持久的規(guī)律性，多為幽門及十二指腸Vater壺腹部梗阻；④嘔吐物多為綠色，可能為較高位腸梗阻，首先要除外先天畸形，如呈均勻綠色，應考慮是否有腸旋轉(zhuǎn)不良，也可能是敗血癥所致；⑤吐物為糞性有臭味，多為低位腸梗阻，結(jié)合腹部情況考慮是否為麻痹性腸梗阻或是胎糞性腹膜炎；⑥吐物帶血首先應考慮消化道黏膜出血，如出血量多，色鮮紅，多為新鮮活動出血，呈紫褐色、咖啡色為陳舊性出血。2）嘔吐和腹型：①上腹膨隆下腹塌陷，表示腸梗阻位置較高，如看到胃蠕動波可能為幽門性梗阻，伴有腸型、蠕動波為空腸梗阻；②腹部異常膨隆呈球形，皮膚緊張發(fā)亮、靜脈曲張，則為低位性梗阻。腸鳴音亢進或減弱、氣過水音、梗阻多在回腸末端、結(jié)腸部位。腸鳴音消失，則是麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。新生兒嘔吐

3）嘔吐與排便：①嘔吐同時伴有稀便、水樣便、蛋花樣便等排出，為腸功能紊亂，消化不良、腸炎等引起，在臨床最為常見；②伴血便，內(nèi)科首先要考慮腸道感染、出血性疾病、應激性潰瘍、過敏性腸炎等；外科則主要檢查有無NEC、肛門直腸炎癥、肛裂、腸道畸形；③伴排便逐漸減少到停止，膨隆不減輕，則可能為完全性腸梗阻，伴排便為不完全性腸梗阻。肛診時有氣體溢出，則為麻痹性腸梗阻。4）嘔吐的量：要注意觀察嘔吐的量，謹防脫水。一般對于出現(xiàn)脫水的新生兒予以靜脈補液。根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡、營養(yǎng)情況、自身調(diào)節(jié)功能，決定溶液的成分、容量和滴注時間。新生兒嘔吐2.禁食的護理禁食可減輕對胃黏膜的刺激，是減少嘔吐的基礎(chǔ)，根據(jù)病因、嘔吐的次數(shù)、腹脹程度決定禁食時間，在禁食期間定期檢測血糖、電解質(zhì)、血氣分析等實驗室指標，給予靜脈補液或靜脈營養(yǎng)。若嘔吐頻繁、嚴重腹脹，應持續(xù)胃腸減壓，并觀察引流物的顏色，性質(zhì)和量。對于使用負壓吸引器持續(xù)吸引，負壓應該為30~40mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。3.洗胃的護理洗胃時治療新生兒嘔吐的重要方法，不僅可中和分泌亢進的胃酸，還可起到清洗胃壁，預防感染的作用。1%碳酸氫鈉溶液（溫度37~39°C）洗胃，每次10ml左右，反復抽吸3~5次，注意洗胃液的等量回抽（防止胃內(nèi)潴留過多洗胃液而發(fā)生水中毒或胃穿孔）及注入速度要適宜（防止胃黏膜受到損傷），直至洗出液澄清為止。洗胃后患兒于右側(cè)臥位2小時，以利胃內(nèi)容物排出，一般洗胃1~2次即可治愈。有文獻報道，對窒息兒或有羊水混濁者生后常規(guī)給予1%碳酸氫鈉溶液洗胃，可預防嘔吐的發(fā)生。新生兒嘔吐

4.體位的護理恰當?shù)捏w位時防止嘔吐物嗆入氣管，引起窒息或吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)科性嘔吐（胃食管反流）患兒可采取前傾臥位，頭抬高30°。外科性嘔吐一般采取頭高腳低斜坡（15°~20°）右側(cè)臥位放置新生兒。5.指導正確的喂養(yǎng)方法