術(shù)中心電監(jiān)測(cè)進(jìn)展課件

術(shù)中心電監(jiān)測(cè)的新進(jìn)展山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院劉保江

術(shù)中心電監(jiān)測(cè)是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的重要手段之一，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常等，避免嚴(yán)重意外發(fā)生，目前已成為手術(shù)病人術(shù)中必需的一項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)方法。CompanyLogo術(shù)中心肌缺血和心肌梗塞的監(jiān)測(cè)進(jìn)展

CompanyLogo術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)最常用最方便心電圖(ECG)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）Text冠狀動(dòng)脈造影

CompanyLogo術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)將監(jiān)測(cè)儀中ECG監(jiān)測(cè)調(diào)至診斷模式檢測(cè)ST段變化一旦心電圖出現(xiàn)缺血性改變提示心肌缺血嚴(yán)重。ST段形態(tài)改變ST段降低ST段抬高CompanyLogo術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)選擇

檢測(cè)ST-T改變的最佳導(dǎo)聯(lián)，取決于心肌缺血的部位一個(gè)ECG導(dǎo)聯(lián)最多能反映75%的心肌缺血，不同的導(dǎo)聯(lián)評(píng)價(jià)心肌缺血的敏感性（陽(yáng)性檢出率）不同

CompanyLogo心肌缺血的定位診斷

缺血部位前壁下壁右室后壁室間隔左室側(cè)壁心室外膜心室內(nèi)膜導(dǎo)聯(lián)V4V5aVFⅡⅢ

aVFV4R食管導(dǎo)聯(lián)V3V4

V5V6aVL

aVFaVR心肌缺血的部位與導(dǎo)聯(lián)選擇

但是，ST段最常用Ⅱ和V5

導(dǎo)聯(lián)，并且多同時(shí)采用V5和Ⅱ或Ⅲ導(dǎo)聯(lián)作為心肌缺血及其定位的監(jiān)測(cè)術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)CompanyLogo術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)CM5：正極位于心前V5，負(fù)極位于胸骨右緣CS5：正極與CM5同，負(fù)極位于右鎖骨中點(diǎn)改良雙極導(dǎo)聯(lián)CompanyLogo術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)儀ST段趨勢(shì)

研究表明，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師亦只能辨別出熒光屏上顯示心肌缺血的15％～40％ST段監(jiān)測(cè)用先進(jìn)的手術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以追蹤其變化趨勢(shì)，通過(guò)多變量分析，可以做出定性和定量診斷ST段升高或降低超過(guò)正常值即提示心肌缺血另外，必須記住，并不是所有ST段變化都是缺血所致它不能代替打印的ECG分析

CompanyLogo術(shù)中心肌梗塞的監(jiān)測(cè)心肌梗塞的預(yù)后早期診斷早期治療

CompanyLogo術(shù)中心肌梗塞的監(jiān)測(cè)核醫(yī)學(xué)

超聲心動(dòng)圖

血清酶學(xué)

心電圖

左房壓波形

肺動(dòng)脈嵌壓

術(shù)中心肌梗塞的監(jiān)測(cè)最常用最方便CompanyLogo術(shù)中心肌梗塞的監(jiān)測(cè)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，最敏感的導(dǎo)聯(lián)為V4和V5目前普遍認(rèn)為多導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)可以提高其敏感性聯(lián)用Ⅱ、V5和V4R(右胸前導(dǎo)聯(lián))可使敏感性提高CompanyLogo術(shù)中心肌梗塞的監(jiān)測(cè)

心肌梗死的心電圖主要診斷依據(jù)

新Q波

損傷性ST段的變化

但對(duì)病理性Q波和ST段抬高的具體程度要求不盡一致。2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ESC/ACC）公布的急性心肌梗死心電圖診斷的新標(biāo)準(zhǔn)可供參考CompanyLogo術(shù)中心肌梗塞的監(jiān)測(cè)急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（ESC/ACC,2000）進(jìn)展性AMI確立的AMI導(dǎo)聯(lián)

ST段抬高（mV）Q波時(shí)間（ms）V1、V2≥0.2任何Q波其它導(dǎo)聯(lián)（aVR除外）≥0.1≥30注：上述的心電圖改變至少出現(xiàn)于2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，且Q深度≥0.1mVCompanyLogo術(shù)中心律失常的監(jiān)測(cè)進(jìn)展CompanyLogo術(shù)中心律失常的監(jiān)測(cè)誘發(fā)心律失常因素術(shù)前患者的基礎(chǔ)病情術(shù)中缺氧、二氧化碳蓄積麻醉操作和手術(shù)刺激低溫、低血壓術(shù)中電解質(zhì)紊亂，低鉀麻醉藥物全麻藥與心肌應(yīng)激性局麻藥的心臟毒性肌松藥其它藥物應(yīng)用CompanyLogo術(shù)中心律失常的監(jiān)測(cè)

促進(jìn)各國(guó)之間的心電信息的交流和研究成果的可比性

致力于儀器性能、心電圖術(shù)語(yǔ)、定義、測(cè)量和分類標(biāo)準(zhǔn)化的建立世界衛(wèi)生組織

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)

國(guó)際心臟聯(lián)盟協(xié)會(huì)

歐共體心電圖標(biāo)準(zhǔn)化工作小組

CompanyLogo當(dāng)前國(guó)際上的明顯趨勢(shì)是12導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖儀正逐步替代單導(dǎo)或3導(dǎo)心電圖儀術(shù)中心律失常的監(jiān)測(cè)

CompanyLogo術(shù)中心律失常的監(jiān)測(cè)

12345Brugada綜合征

特發(fā)性J波QT間期T波電交替Epsilon波預(yù)測(cè)指標(biāo)CompanyLogoBrugada綜合征西班牙學(xué)者Brugada于1992年首先報(bào)道，心電圖上有Brugada波的患者常伴發(fā)特發(fā)性心室纖顫或猝死者，稱為Brugada綜合征。暈厥和猝死是Brugada綜合征的首發(fā)癥。猝死的原因與自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)。CompanyLogoBrugada綜合征臨床特點(diǎn)

123440歲左右的青壯年健康男性

有暈厥或心律失常史

家族中有暈厥史或猝死病例患者猝死發(fā)生在夜間CompanyLogoBrugada綜合征注：⑴發(fā)作期間描記；⑵發(fā)作暈厥后1小時(shí)描記

Brugada綜合征

CompanyLogoBrugada綜合征注：⑴V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜形抬高；⑵V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈動(dòng)態(tài)變化；⑶發(fā)作心室顫動(dòng)

Brugada綜合征

CompanyLogo特發(fā)性J波

概念：指無(wú)低體溫、高鈣血癥以及急性腦血管疾病而出現(xiàn)的異常J波。近年報(bào)道特發(fā)性J波與惡性心律失常有密切關(guān)系，而引起人們的重視。發(fā)生猝死的原因可能與自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)。特別是迷走神經(jīng)興奮性增高易引發(fā)心肌電生理不均勻，是誘發(fā)惡性心律失常而猝死的主要原因。CompanyLogo特發(fā)性J波常與竇性心動(dòng)過(guò)緩并存

常出現(xiàn)胸悶、乏力以及嘆息性呼吸

常出現(xiàn)室性早搏

健康的中青年人或運(yùn)動(dòng)員臨床特點(diǎn)CompanyLogo特發(fā)性J波可出現(xiàn)右束支阻滯心電圖形

心電圖特征QRS波群末出現(xiàn)明顯的J波，多見(jiàn)于胸導(dǎo)聯(lián)，在長(zhǎng)間歇﹑室性心動(dòng)過(guò)速前后特別明顯心內(nèi)電生理檢查,H－V間期延長(zhǎng)

特發(fā)性J波要與心電圖J點(diǎn)相鑒別。因J點(diǎn)振幅低,持續(xù)時(shí)間短;而J波振幅較高，持續(xù)一定的時(shí)限CompanyLogo特發(fā)性J波特發(fā)性J波（早期復(fù)極綜合征）注：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)均見(jiàn)ST段抬高，呈斜直型，部分導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)J波CompanyLogoQ-T間期特發(fā)性長(zhǎng)Q-T綜合征（LQTS）Q-T間期

短Q-T綜合征

CompanyLogo特發(fā)性長(zhǎng)Q-T綜合征臨床表現(xiàn)心電圖特點(diǎn)發(fā)病機(jī)理是由于心肌離子通道蛋白的基因編碼發(fā)生變異而造成的一組臨床綜合征發(fā)作性暈厥心源性猝死

Q-T間期延長(zhǎng)，Q-T間期易變和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，另外T波和U波異常也是主要表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)女性QTC≥0.48秒男性QTC≥0.47秒CompanyLogo特發(fā)性長(zhǎng)Q-T綜合征心電圖上可見(jiàn)QT間期長(zhǎng)達(dá)0.60秒，胸前導(dǎo)聯(lián)T波寬大有切跡（也可能是U波）CompanyLogo短Q-T綜合征是2000年以來(lái)才被認(rèn)識(shí)并引起廣泛關(guān)注的一組新型有高度猝死危險(xiǎn)的綜合征

是一種單基因突變引起心肌離子通道功能異常，導(dǎo)致惡性心律失常的家族性遺傳性疾病

CompanyLogo短Q-T綜合征心室的有效不應(yīng)期明顯縮短（ERP＜170毫秒）

胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱高尖

陣發(fā)性心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)

Q-T間期明顯縮短（QTC＜300毫秒）

暈厥反復(fù)發(fā)作和心臟性猝死

LOGO心電圖及臨床特點(diǎn)CompanyLogoT波電交替目前臨床上已在變異性心絞痛、心肌梗塞、冠脈旁路術(shù)、PTCA術(shù)、心肺移植術(shù)等觀察到T波電交替還在LQTS、擴(kuò)張性心肌病、二尖瓣脫垂征及無(wú)器質(zhì)性心臟病人中，在室速或室顫發(fā)生前記錄到T波電交替T波電交替已是國(guó)際上公認(rèn)的惡性心律失常的預(yù)測(cè)信號(hào)CompanyLogoT波電交替＝T波電交替電生理檢查預(yù)測(cè)室性心律失常的價(jià)值CompanyLogoT波電交替注：圖示S-T和T波以2:1發(fā)生交替改變CompanyLogoEpsilon波是近幾年才被人們注意的心電圖小棘波，已被證明是引起惡性心律失常的心電圖上的一個(gè)標(biāo)志由于右心室發(fā)育不良(右心室心肌病)，或急性右心室梗死，使右心室除極電位延遲或離散，導(dǎo)致激動(dòng)折返，成為產(chǎn)生惡性心律失?；蜮赖脑駽ompanyLogoEpsilon波有暈厥發(fā)作史

有暈厥或猝死的家族史

有右心室發(fā)育不良的影像學(xué)改變

表現(xiàn)健康的年輕人

臨床特點(diǎn)CompanyLogoEpsilon波心電圖表現(xiàn)在QRS波后、ST段初始的一個(gè)小棘波常規(guī)心電圖在V1和V2導(dǎo)聯(lián)QRS末最清楚，也可能出現(xiàn)在V3、V4導(dǎo)聯(lián)CompanyLogoEpsilon波注：V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分可見(jiàn)向上的小波（箭頭所指）CompanyLogo無(wú)創(chuàng)心臟電生理技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)展CompanyLogo心率變異性心率變異性（HRV）

1QT離散度(QTDispersion)

2心室晚電位（VLP）3心率震蕩（HRT）

4心磁圖（MCG）

5CompanyLogo心率變異性對(duì)心律失常事件預(yù)測(cè)的特異性與敏感性均不高，陽(yáng)性率不超過(guò)30％

反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)控制作用HRV

CompanyLogoQT離散度最早由Campbell于1985年提出，指心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT間期時(shí)限變異的程度常用體表心電圖十二導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)QT間期與最短QT間期的差值表示CompanyLogoQT離散度新近報(bào)道認(rèn)為，QT離散度變化并不能代表相應(yīng)局部的心肌復(fù)極狀態(tài)至今沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化QT離散度測(cè)量方法和公認(rèn)的正常值目前還處于實(shí)驗(yàn)室階段，尚未大規(guī)模應(yīng)用于臨床過(guò)去認(rèn)為QT離散度變化主要是心肌存在組織學(xué)上的區(qū)域性結(jié)構(gòu)異常，造成不同部位心肌復(fù)極不均一，反映在心電圖不同的導(dǎo)聯(lián)上則表現(xiàn)未QT離散度增大。這種不均一性達(dá)到一定程度即可導(dǎo)致惡性心律失常。CompanyLogo心室晚電位是出現(xiàn)在QRS波群終末部、ST段內(nèi)的一種高頻、低振幅的電活動(dòng)，是在心室某部小塊心肌內(nèi)延遲發(fā)生除極而產(chǎn)生的電活動(dòng)。通過(guò)信號(hào)平均心電圖可以體表檢測(cè)，根據(jù)圖的時(shí)域和頻域進(jìn)行分析，得出檢測(cè)結(jié)果。CompanyLogo

評(píng)估急性心梗病人的預(yù)后4231診斷快速室性心律失常

診斷不明原因的暈厥

診斷心肌缺血和心肌再灌注損傷

判斷外科治療室速的效果

臨床應(yīng)用心室晚電位5CompanyLogo心室晚電位時(shí)域分析

頻域分析

時(shí)頻標(biāo)測(cè)

空間疊加

資料尚少剛剛起步開(kāi)展較多，但標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一CompanyLogo心率震蕩是竇房結(jié)對(duì)室性期前收縮的一種雙向生理反應(yīng)，表現(xiàn)為一次短暫的初期心率加速和隨后的心率減慢。通過(guò)兩個(gè)參數(shù)，震蕩初始發(fā)作（Turbulenceonset