心血管外科麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)課件

心血管外科麻醉的

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)-

出血量、血制品輸入量心血管外科的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）

圍術(shù)期并發(fā)癥住院天數(shù)（平均9天）

ICU滯留時(shí)間住院費(fèi)用（CABG較北京市平均費(fèi)用少2萬余元）心血管外科麻醉的質(zhì)量控制穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)良好的組織灌注努力把手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度-無應(yīng)激麻醉

心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入量應(yīng)為麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之一哈爾濱治療心血管病哪家醫(yī)院好：減少心血管外科手術(shù)出血量的策略樹立血液麻醉和血液保護(hù)理念（1）手術(shù)開始就避免高動(dòng)力循環(huán)反應(yīng)（快心率、高血壓），以最大限度的減少出血。除術(shù)前有腦缺血（頸動(dòng)脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一般不超過120mmHg

入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性，因冠狀動(dòng)脈3支病變?cè)贑PB下行CABG術(shù)，術(shù)前心功能良好，曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

問題：術(shù)中維持多少的血壓、心率按教科書的要求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低于基礎(chǔ)值的20－30%，即收縮壓維持在130－140mmHg臨床實(shí)踐中，可能以收縮壓維持在120－130mmHg更為常見如收縮壓穩(wěn)定在90-100mmHg，能接受嗎為何維持收縮壓在90-100mmHg最大限度的減少心臟做功，以使心臟獲得最大的功能儲(chǔ)備，以利于病人最終的康復(fù)更有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)（血糖的變化是較好的說明）有效的實(shí)施血液麻醉，減少出血量和血制品的輸入量該例病人的轉(zhuǎn)歸停機(jī)順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性肌力藥物術(shù)后總引流量290ml，無血制品輸入術(shù)后3小時(shí)清醒，4小時(shí)氣管拔管術(shù)后第一天上午回普通病房減少心血管外科手術(shù)出血量的策略（4）病人復(fù)溫、保溫CPB手術(shù)停機(jī)前膀胱溫應(yīng)>36℃。非體外手術(shù)病人入室前手術(shù)床即應(yīng)以水箱40℃加溫，術(shù)中病人溫度維持在36℃以上（5）恰當(dāng)?shù)目鼓芾鞳PCAB和非體外手術(shù)，肝素用量為100～120u/kg，使ACT延長(zhǎng)并維持在300～350s；體外手術(shù)ACT延長(zhǎng)并維持在400～600s停用抑肽酶心外科面臨的嚴(yán)峻局面阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1042ml/例（1994）普及抑肽酶使用后為652ml/例（1998）2007年11月SFDA通知停用抑肽酶

2007年10月血漿276ml/例，紅細(xì)胞2.6單位/例換算為全血為512/例

2007年12月血漿393ml/例，紅細(xì)胞3.22單位/例換算為全血為650/例停用抑肽酶前后，每例手術(shù)輸血量差異為138ml停用抑肽酶心外科面臨的嚴(yán)峻局面二次開胸止血的病例增加

阜外心臟外科2007年為76例（7288例）

2008年為152例（7852例）前后兩年比較紅細(xì)胞和血漿用量分別增加了32％和35％抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索絲氨酸蛋白酶抑制劑烏司他??？抗纖溶藥6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸去氨-d-精氨酸血管加壓素(DDAVP)其他重組Ⅶ因子凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原蛇毒凝血酶抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索重組Ⅶ因子

作用肯定，但價(jià)格太貴。不能常規(guī)用藥烏司他丁

有明確的抗炎作用，有無減少出血作用未知

氨甲環(huán)酸

價(jià)格便宜，但作用和安全性及最佳有效劑量未定哈爾濱治療心血管病?？漆t(yī)院：烏司他丁烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的Kunitz型蛋白酶抑制劑。烏司他丁能夠抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等酶活性，理論上應(yīng)和抑肽酶是同一家族抑肽酶可明顯減少外科手術(shù)的出血及血的輸入，同一家族的烏司他丁有無此作用氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道的兩項(xiàng)大樣本量（氨甲環(huán)酸組>500例）的研究都沒有觀察到氨甲環(huán)酸明顯的不良事件，但研究是對(duì)比抑肽酶和氨甲環(huán)酸，缺乏空白對(duì)照SundaramoorthiT等分析了5項(xiàng)PRCT的研究結(jié)果，認(rèn)為氨甲環(huán)酸的血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，但因樣本量較?。?lt;150），所以削弱了其證據(jù)分級(jí)，不足以證實(shí)氨甲環(huán)酸的安全性

SundaramoorthiThiagarajamurthy,etal.Doesprophylactictranexamicacidsafelyreducebleedingwithoutincreasing

hromboticcomplicationsinpatientsundergoingcardiacsurgery?InteractCardioVascThoracSurg2004;43:489-49氨甲環(huán)酸和烏司他丁

探索性研究的結(jié)果體外循環(huán)手術(shù)，盲法對(duì)照烏司他丁（300萬單位）可減少胸液量18.8%，減少血漿17.9%，減少紅細(xì)胞25.5%氨甲環(huán)酸（30mg/kg）可減少胸液量29.1%，減少血漿34.7%，減少紅細(xì)胞30.5%兩者聯(lián)合用藥未能顯示進(jìn)一步的優(yōu)勢(shì)心臟移植病人的血液保護(hù)心臟移植病人的病情特點(diǎn)

心功能極差臟