上消化道出血

概述上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出 1000ml或循環(huán)血容量的20%,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。這是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%o近十幾年來(lái)，由于急診內(nèi)鏡、 選擇性腹腔動(dòng)脈造影和放射性核素 ，99m得（99mTc）腹部掃描的廣泛應(yīng)用，對(duì)出血部位和病因一般能迅速作出診斷。病因上消化道出血的病因很多，常見(jiàn)為消化性潰瘍，急性胃黏膜病變，食管胃底靜脈曲張以及 胃癌臨床表現(xiàn).嘔血和（或）黑糞；.出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量 30-50%（約1500-2500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)絹、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小 （小于3.33-4kpa）及脈搏快而弱（脈率大于120次/分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡 ；.氮質(zhì)血癥；.中度或大量出血病例，于 24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等 ；.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見(jiàn)于胃癌 ；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見(jiàn)于門(mén)脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型 膽道出血；皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管瘤，見(jiàn)于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。診斷依據(jù).有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、 肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等；.嘔血和（或）黑便;.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克 ；.發(fā)熱；.氮質(zhì)血癥；.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。治療原則.積極控制出血；.治療原發(fā)??；.必要時(shí)輸血及手術(shù)治療。輔助檢查.上消化道出血治療成功的關(guān)鍵是明確出血部位及病因，根據(jù)出血情況采取相應(yīng)的措施，因此檢查專案以框限"A為主，尤其及早進(jìn)彳t急診內(nèi)鏡檢查 ；.當(dāng)出血嚴(yán)重且出血部位難以確定， 特別是內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血源， 檢查專案則包括框限 "A：'"B；”C療效評(píng)價(jià).治愈：活動(dòng)性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性 ；.好轉(zhuǎn)：活動(dòng)性出血基本停止或仍有少量出血，休克糾正、大便潛血陽(yáng)性 ；.未愈：經(jīng)內(nèi)外科多方治療，出血仍難以控制，病情惡化。上消化道出血護(hù)理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。［病情觀察］.觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。.在大出血時(shí)，每15—30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。.觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。［對(duì)癥護(hù)理］（一）出血期護(hù)理.絕對(duì)臥床休息至出血停止。.煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門(mén)脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。.耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。.污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。.迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用 5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。.注意保暖。（二）嘔血護(hù)理.根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。.行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)新的出血。［一般護(hù)理］.口腔護(hù)理出血期禁食，需每日 2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理保持口腔清潔、無(wú)味。.便血護(hù)理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生 濕疹和褥瘡.飲食護(hù)理出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食 ；出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。.使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過(guò)快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。［健康指導(dǎo)］.保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。.禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。.對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類(lèi)、利血平、保泰松等。預(yù)防常識(shí)引起上消化道出血的原因是復(fù)雜的。如何快速確定出血的原因及部位，急診內(nèi)鏡是安全快速、可靠的檢查方法，只要病人不是正在嘔血或處于休克狀態(tài)，就可以在出血24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率達(dá)95%以上，且可對(duì)于反復(fù)出血、內(nèi)鏡及鋼餐檢查未能確診，在活動(dòng)性出血期間進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，對(duì)血管性病變引起的出血有較大診斷價(jià)值，并可進(jìn)行灌注止血藥物或栓塞劑。止匕外，放射性核素顯像，亦可以檢測(cè)活動(dòng)性出血病源。鋼餐檢查適用于病情穩(wěn)定（出血停止5-7天）和嘔血停止2-3天的患者。上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭(zhēng)，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施，在此前提下同時(shí)選用有效的止血藥物。有明確手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。.化驗(yàn)檢查：急性消化道出血時(shí)。重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)。血型。出凝血時(shí)間。大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn) （有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法）。肝功能及血肌酢。尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。.特殊檢查方法：（一）內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)。纖維胃鏡檢查安全可靠。是當(dāng)前首選的診斷方法。其診斷價(jià)值比 X線鋼劑檢查為高。陽(yáng)性率一般達(dá) 80%?90%以上。對(duì)一些X線鋼劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門(mén)粘膜撕裂癥。糜爛性胃炎。淺潰瘍。內(nèi)鏡可迅速作出診斷。 X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)）。難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察。即能確定。并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：.胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后 24?48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間。一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)。從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。 國(guó)內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血。24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%。48h則降至57.6%。72h降至38.2%。因此。必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。.處于失血性休克的病人。應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。.事先一般不必洗胃準(zhǔn)備。但若出血過(guò)多。估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)。可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。（一）下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查。直腸炎。直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功。 因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉。 影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血。則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。（二）選擇性動(dòng)脈造影當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和 X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)。應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形。小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值。而且。尚可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果。若造影劑外滲。能顯示出血部位。則出血速度至少在 0.5?1.0ml/min（750?1500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查。 陽(yáng)性率可達(dá)50%?77%o一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的病人。插管亦十分困難。不易成功。（三）X線鋼劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比 X線鋼劑造影優(yōu)越。但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)。而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足。有時(shí)會(huì)遺漏病變。這些都可通過(guò) X線鋼劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋼劑造影。否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ埂２∏榉€(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例?？梢杂肕iller-Abbot管達(dá)小腸。分段抽吸腸液。在帶血腸液部位注入鋼劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘留鋼劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（四）放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例?？勺龇派湫院怂貟呙琛Ｆ浞椒ㄊ遣捎煤怂兀ɡ?9m得）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后。再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)。當(dāng)有活動(dòng)性出血。而出血速度能達(dá)到 0.1ml/min。核素便可以顯示出血部位。注射一次99m得標(biāo)記的紅細(xì)胞?？梢员O(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明。若該項(xiàng)檢查陰性。則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。并發(fā)癥1.嘔血和（或）黑糞；.出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量 30-50%（約1500-2500ml）即可產(chǎn)生休克,表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)絹、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小 （小于3.33-4kpa）及脈搏快而弱（脈率大于120次/分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡 ；.氮質(zhì)血癥；.中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等 ；.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見(jiàn)于 胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多見(jiàn)于門(mén)脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；色理、膽囊腫大、劇烈上畋L，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型 膽道出血;皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì) 血管瘤，見(jiàn)于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。預(yù)防引起上消化道出血的原因是復(fù)雜的。如何快速確定出血的原因及部位，急診內(nèi)鏡是安全快速、可靠的檢查方法，只要病人不是正在嘔血或處于 休克狀態(tài),就可以在出血24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率達(dá)95%以上，且可對(duì)于反復(fù)出血、內(nèi)鏡及鋼餐檢查未能確診，在活動(dòng)性出血期間進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，對(duì)血管性病變引起的出血有較大診斷價(jià)值，并可進(jìn)行灌注止血藥物或栓塞劑。止匕外，放射性核素顯像，亦可以檢測(cè)活動(dòng)性出血病源。鋼餐檢查適用于病情穩(wěn)定（出血停止5-7天）和嘔血停止2-3天的患者。上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭(zhēng)，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施，在此前提下同時(shí)選用有效的止血藥物。有明確手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。治療分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類(lèi)。由于很多疾病和病變可以引起 上消化道出血。每一個(gè)病種的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的指征不盡相同。其中具體的治療措施也有所偏重。這里不能詳細(xì)介紹每一個(gè)病種引起上消化道出血的治療方案。如胃潰瘍出血病例中甲鼠咪呱的使用。食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等。其詳細(xì)內(nèi)容可參閱該疾病的有關(guān)章節(jié)。（一）抗休克和支持療法建立一條通暢的靜脈補(bǔ)液通道。及時(shí)補(bǔ)充血容量。輸入全血。血漿。右旋糖酊或平衡液。以維持重要臟器的有效灌注。定期復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)。血紅蛋白。紅細(xì)胞壓積。 血尿素氮等。糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。保證一定的尿量。（二）止血?jiǎng)┖脱芑钚运幬镬o脈注射維生素 K1或?qū)⒒?jié)胺。在胃。十二指腸潰瘍出血可用白芨。三七。止血粉。也可通過(guò)胃管用冰生理鹽水灌洗。或取8?16mg去甲腎上腺素溶于100?200ml冰生理鹽水中注入胃腔內(nèi)。垂體后葉素可用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。常用劑量為 20單位加入200ml葡萄糖液中。於20?30分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)滴完。需要時(shí)可在 3?4小時(shí)后重復(fù)使用。垂體后葉素可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮。減少門(mén)靜脈血流而致門(mén)靜脈壓力降低。發(fā)揮止血作用。近年報(bào)道心得安有預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅淖饔谩＃ㄈ┙?jīng)內(nèi)窺鏡局部病灶止血法.電凝止血直接將單極電極壓在出血部位上。通過(guò)高頻電 流產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對(duì)潰瘍病出血。使用300kHz高頻電流。持續(xù)2秒鐘。電凝5次左右。止血成功率為80?95%。電凝止血法對(duì)出血性胃炎。胃十二指腸潰瘍出血。賁門(mén)粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用。但對(duì)較大血管的出血效果不滿意。尚有 1.8%穿孔的發(fā)生率。近年有使用多電極電凝的止血方法。并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。.電灼止血應(yīng)用單極電極。靠近而不直接接觸出血組織。通過(guò)發(fā)出電火花。使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺。故更適用于粘膜出血。.激光光凝止血激光照射止血病灶后。光子被組織吸收。轉(zhuǎn)為熱能。使蛋白質(zhì)凝固。血管收縮閉塞而致出血停止。常用的激光有僦激光和石榴石激光兩種。 僦激光止血安全且組織損傷小。激光照射對(duì)出血血管直徑大于 1mm者不易止血。.微波組織凝固止血法微波是波長(zhǎng)很短的無(wú)線電波。波長(zhǎng)介于超短波和紅外線之間。生物體細(xì)胞屬有機(jī)電解質(zhì)。其中極性分子在微波場(chǎng)作用下引起極化。并隨著微波電場(chǎng)的交替變換而來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)。在轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中與相鄰分子產(chǎn)生類(lèi)似摩擦的熱耗損。使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固。一般使用 30?50w微波發(fā)生器。照射時(shí)間5?30秒。微波組織凝固區(qū)范圍直徑達(dá) 3?5mm。凝固深度視電極插入的深度而定。一次照射后組織修復(fù)可在 2?4周內(nèi)完成。無(wú)穿孔等并發(fā)癥。對(duì)于較大創(chuàng)面的出血。需在其不同部位作多點(diǎn)凝固。方能達(dá)到止血目的。佐藤在38例上消化道出血病例對(duì)比微波。激光和局部注射純酒精的止血效果。療效分別為 100%o83%和86%。國(guó)內(nèi)于1987年已開(kāi)始這一治療。但受治的病例數(shù)和病種不多。尚待進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。.熱探頭止血法原型熱探頭是由一個(gè)中空的鋁圓筒構(gòu)成。內(nèi)有一個(gè)繞在陶制軸心上的加熱線圈。此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣。另有一個(gè)熱電偶裝在探頭的尖端。用來(lái)測(cè)量瞬時(shí)的實(shí)際溫度。通過(guò)自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量。使之達(dá)到所需的溫度。近年 Olympus公司又生產(chǎn)多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管。連續(xù)供給熱探頭幾個(gè)脈沖的能量。每一脈沖給予 15?20J能量。即可使出血部位及其周?chē)衬ぷ儼?。止血成功。臨床上主要用于 遺瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG僦激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果。激光治療35例。止血成功率69%;熱探頭治療19例。全部獲得止血。療效好。較安全。熱探頭止血法值得進(jìn)一步研究。很有前途。.硬化劑治療主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血。在直視下于曲張靜脈的附近反復(fù)注入 5%魚(yú)肝油酸鈉。每次2?3ml?？偭?5?25ml。取出內(nèi)窺鏡后再用三腔管壓迫數(shù)小時(shí)。止血效