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二、勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史起止日期工作單位車間崗位/工種接觸職業(yè)病危害因素名稱個(gè)人防護(hù)用品配備及佩戴情況證明人（班長(zhǎng)、工友）三、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況體檢日期期間（在對(duì)應(yīng)欄中劃√）體檢針對(duì)的職業(yè)病危害因素名稱檢查結(jié)論處理結(jié)果告知本人（簽字）崗前崗中離崗應(yīng)急歷次職業(yè)健康檢查報(bào)告原件附后。四、職業(yè)病診療、傷殘鑒定及處理情況罹患職業(yè)病名稱診斷機(jī)構(gòu)名稱診斷日期鑒XX果（期、級(jí)別）傷殘鑒定機(jī)構(gòu)名稱傷殘鑒定日期處理情況備注調(diào)離原工作治療病退/病休告知本人（簽字）職業(yè)病診斷、傷殘鑒定書原件附后。記事注：應(yīng)重點(diǎn)記錄以下內(nèi)容：勞動(dòng)者工作單位變動(dòng)情況及崗位變動(dòng)情況；勞動(dòng)者健康狀況出現(xiàn)異常；勞動(dòng)者原工作單位為其建立的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案主要內(nèi)容等。

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