外科護理學(xué)教學(xué)課件第12章胸部疾病病人的護理

第十二章

胸部疾病病人的護理第十二章胸部疾病病人的護理1第一節(jié)

胸部損傷病人的護理第二節(jié)

膿胸病人的護理第三節(jié)

肺癌外科治療病人的護理第四節(jié)

食管癌病人的護理第一節(jié)胸部損傷病人的護理第二節(jié)膿胸病人的護理2學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握胸部疾病病人的護理評估和護理措施。2.熟悉胸部疾病病人的護理診斷和護理目標(biāo)。3.了解胸部疾病病人護理評價。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握胸部疾病病人的護理評估和護理措施。3第一節(jié)

胸部損傷病人的護理

胸部損傷依據(jù)損傷胸膜腔與外界是否相通，可分為閉合性損傷和開放性損傷。閉合性損傷多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、心包腔內(nèi)出血等。開放性損傷多由于利器、火器、彈片穿破胸壁所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至出現(xiàn)呼吸和循環(huán)功能衰竭危及生命。第一節(jié)胸部損傷病人的護理胸部損傷依據(jù)損4一、護理評估酵母菌

（一）肋骨骨折

肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。可分為單根或多根多段骨折，一根肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見于第4～7肋，因其長而薄，最易折斷；老年人因骨質(zhì)疏松，脆性較大，胸部損傷時易發(fā)生骨折。

1.健康史

（1）直接暴力：系打擊力直接作用于骨折部位。骨折斷端向內(nèi)凹陷，應(yīng)警惕內(nèi)臟傷的可能。

（2）間接暴力：則是胸部前后受擠壓而導(dǎo)致的骨折。骨折斷端向外凸，易致開放性骨折，應(yīng)防治感染。

（3）多根、多處肋骨骨折：局部胸壁因失去完整肋骨的支撐軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動，又稱為連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外凸（圖12-1）。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可致縱隔左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。一、護理評估酵母菌（一）肋骨骨折5外科護理學(xué)教學(xué)課件第12章胸部疾病病人的護理6

2.身體狀況

（1）癥狀：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。

（2）體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處骨折者，傷處可有反常呼吸運動。

3.輔助檢查

胸部X線檢查可顯示肋骨骨折的斷裂線或斷端錯位、血氣胸等，但不能顯示前胸肋軟骨折斷征象。

4.治療原則

閉合性肋骨骨折治療的重點是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折治療的重點是控制反常呼吸。開放性肋骨骨折盡早徹底清創(chuàng)，如胸膜腔已穿破，行閉式胸腔引流，手術(shù)后應(yīng)用抗生素防治感染。2.身體狀況7

（二）損傷性氣胸

胸部損傷后，空氣經(jīng)肺組織、氣管、支氣管或胸壁傷口進入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。根據(jù)氣胸的性質(zhì)，一般分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。

1.健康史

（1）閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折。由于肋骨斷端刺破肺，空氣通過胸壁或肺的傷道進入胸膜腔后，肺裂口縮小、封閉，吸氣時也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定。

（二）損傷性氣胸8

（2）開放性氣胸：胸膜腔通過胸璧傷口與外界大氣相通，外界空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓幾乎等同于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動,影響靜脈回心血流，造成嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。

（3）張力性氣胸：胸壁裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體只能入不能出，致使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，高于大氣壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，并擠壓健側(cè)肺組織，產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)障礙。高于大氣壓的胸膜腔內(nèi)氣體，經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層裂傷處進入縱隔、頸、面等處形成皮下氣腫。（2）開放性氣胸：胸膜腔通過胸璧傷口與外9

2.身體狀況

（1）閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀。大量積氣常有明顯的呼吸困難，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失。

（2）開放性氣胸：病人常有氣促、明顯呼吸困難、發(fā)紺，重者伴有休克癥狀?；紓?cè)胸壁傷口處呼吸時可聞及空氣進出胸腔傷口的吹風(fēng)音；患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失；氣管向健側(cè)移位。

（3）張力性氣胸：病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓等，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯；叩診呈高度鼓音；聽診呼吸音消失。2.身體狀況10

3.輔助檢查

主要為胸部X線檢查。閉合性氣胸：顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，開放性氣胸：顯示胸腔大量積氣，氣管和心臟等縱隔內(nèi)器官向健側(cè)明顯移位；張力性氣胸：顯示胸腔嚴(yán)重積氣、胸膜腔穿刺，有高壓氣體向外沖出。

4.治療原則

以搶救生命為首要原則，包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸膜腔閉式引流排除胸腔積氣和防治感染。3.輔助檢查主要為胸部X線檢查。閉合性11

（三）損傷性血胸

血胸系指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血，是胸部損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可與氣胸同時存在。

1.健康史

（1）肺組織裂傷出血：由于肺循環(huán)壓力低，出血量少且緩慢，多可自行停止。

（2）肋間或胸廓內(nèi)血管破裂出血：這是導(dǎo)致血胸最常見的原因，由于是體循環(huán)，壓力高，出血量大且不易自行停止，往往需要剖胸手術(shù)止血。

（3）心臟、大血管受損破裂：出血量多且急，易造成有效循環(huán)血量減少而致循環(huán)障礙或衰竭，甚至短期內(nèi)死于失血性休克。（三）損傷性血胸12

2.身體狀況

病情與出血量、出血速度和病人體質(zhì)有關(guān)。小量血胸（成人在0.5L以下）癥狀不明顯。中量（0.5～1.0L）和大量（1.0L以上）血胸，特別是急性出血時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降等低血容量性休克癥狀，以及氣管移向健側(cè)、患側(cè)胸部叩診呈濁音、呼吸音減低或消失等胸腔積液體征。

3.輔助檢查

胸部X線檢查：小量血胸者，胸部X線檢查僅顯示肋膈角消失。大量血胸時，顯示胸膜腔有大片陰影，縱隔移向健側(cè)；合并氣胸者可見液平面。胸膜腔穿刺抽得血性液體時即可確診。

4.治療原則

非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，行胸腔穿刺抽除積血或行胸腔閉式引流，以促進肺膨脹，改善呼吸。進行性血胸，應(yīng)立即開胸探查。2.身體狀況病情與出血量、出血速度和13二、護理診斷及合作性問題

1.氣體交換受損

與疼痛、胸部損傷、胸廓活動受限或肺萎陷有關(guān)。

2.疼痛

與組織損傷有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥

休克、膿胸。二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損14三、護理目標(biāo)1.病人能維持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛得到緩解和控制。3.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理目標(biāo)1.病人能維持正常的呼吸功能。15四、護理措施

（一）急救護理

胸部損傷病人若出現(xiàn)危及生命的征象時，護士應(yīng)協(xié)同醫(yī)師施以急救。

1.建立靜脈通路并保持其通暢，積極補充血容量和抗休克。

2.多根、多處肋骨骨折

對于出現(xiàn)反常呼吸的病人，可在胸壁軟化區(qū)置厚敷料加壓包扎，以減輕或消除胸壁的反常呼吸運動，促進患側(cè)肺復(fù)張。

3.開放性氣胸

立即用凡士林紗布加厚敷料封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸。

4.張力性氣胸

應(yīng)立即排氣減壓，即在患側(cè)鎖骨中線第二肋間用粗針頭穿刺排氣，再在尾端縛扎指套，剪一約1cm小口，使氣體只出不進（圖12-2）。四、護理措施（一）急救護理16外科護理學(xué)教學(xué)課件第12章胸部疾病病人的護理17

（二）病情觀察

密切觀察生命體征觀察神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。出現(xiàn)下列征象提示胸腔進行性血胸，應(yīng)立即開胸探查：①脈搏逐漸增快、血壓下降，或經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②閉式胸腔引流血液每小時超過200ml,連續(xù)3小時。③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性下降。④胸部X線顯示胸腔大片陰影且逐漸擴大。（二）病情觀察18

（三）治療配合

1.保持呼吸道通暢

鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化。

2.減輕疼痛與不適

遵醫(yī)囑給予止痛劑。遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時必須由下向上疊瓦式固定。應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

3.預(yù)防肺部和胸腔感染

每4小時測量體溫1次，若有異常，及時通知醫(yī)師處理；及時更換引流瓶，避免胸腔引流管受壓、扭曲，保持胸腔閉式引流通暢；保持胸壁傷口敷料清潔、干燥，注意無菌操作。協(xié)助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其做深呼吸運動，促進肺擴張，減少并發(fā)癥；鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰；對開放性損傷者，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（三）治療配合19

（四）胸膜腔閉式引流的護理

1.目的

①引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；②重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；③促進肺膨脹。

2.適應(yīng)證

外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。

3.置管和置管位置

通常在手術(shù)室置管，緊急情況下可在急診室或病人床旁進行。置管位置：①積氣：常選鎖骨中線第2肋間置管引流。②積液積血：于腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流。③膿胸：常選擇膿液積聚的最低位置置管。

4.引流裝置

傳統(tǒng)的胸腔閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶式引流三種，目前臨床廣泛應(yīng)用的是一次性胸腔引流裝置（圖12-3）。（四）胸膜腔閉式引流的護理20外科護理學(xué)教學(xué)課件第12章胸部疾病病人的護理21

5.護理要點

（1）保持管道密閉：隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落；保持水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm并直立；用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍；搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進入。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進一步處理。

（2）防止感染：保持引流裝置無菌；保持朐壁引流口處敷料清潔、干燥，引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm,防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；按常規(guī)定時更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5.護理要點22

（3）保持引流通暢：病人取半坐臥位，依靠重力引流；定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓；鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進肺擴張。

（4）觀察和記錄：密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。一般情況下，水柱上下的范圍為4～6cm。若水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴張。若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時通知醫(yī)師處理；觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。（3）保持引流通暢：病人取半坐臥位，依靠23

（5）拔管：①拔管指征：置管引流48～72小時后，引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時引流液量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時，即可終止引流，考慮撥管。②拔管方法：囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。③拔管后觀察：拔管后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。（5）拔管：①拔管指征：置管引流48～72小時后24

（五）健康教育

（1）向病人講解半臥位和胸腔引流的意義和注意事項，以取得合作。

（2）教育病人戒煙，并鼓勵病人早期活動。

（3）注意安全，防止發(fā)生意外事故。

（4）肋骨骨折病人在3個月后應(yīng)復(fù)查胸部X線檢查，以便了解骨折愈合情況。

（5）合理休息，加強營養(yǎng)。（五）健康教育25五、護理評價1.病人能否維持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛是否得到緩解和控制。3.病人的并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。五、護理評價1.病人能否維持正常的呼吸功能。26第二節(jié)

膿胸病人的護理

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按致病菌可分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；接病變波及的范圍分為全膿胸和局限膿胸；按病理發(fā)展過程分為急性和慢性膿胸。急性膿胸多為繼發(fā)性感染，最常見的原發(fā)感染灶來自于肺,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。感染侵犯胸膜后，引起大量胸液滲出，早期膿液稀薄，含有白細胞和纖維蛋白，呈漿液性。隨著病程進展，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿細胞和纖維蛋白增多，沉積于臟、壁胸膜表面，使膿液局限，肺膨脹受到限制。慢性膿胸是在急性膿胸的基礎(chǔ)上，隨著病情發(fā)展，毛細血管及炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉積在臟、壁胸膜上形成纖維板，構(gòu)成膿腔壁。腔內(nèi)有膿性沉淀物和肉芽組織，纖維板束縛肺組織，限制膨脹，胸廓受牽拉而內(nèi)陷，縱隔向患側(cè)移位。第二節(jié)膿胸病人的護理膿胸是指膿性滲出液27一、護理評估

（一）健康史

了解病人發(fā)病情況及診治經(jīng)過，既往有無肺部疾病。

（二）身體狀況

1.急性膿胸

常有高熱、脈快、呼吸急促、咳嗽、胸痛、全身乏力等癥狀。體格檢查時患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。

2.慢性膿胸

病人多有長期低熱、食欲減退、貧血、低蛋白

血癥等慢性全身中毒癥狀。體格檢查可見患側(cè)胸廓肋間隙變窄、呼吸音減弱或消失、脊柱側(cè)彎等。一、護理評估28

（三）輔助檢查

1.急性膿胸

患側(cè)胸腔顯示有積液所致的大片密度增高陰影。B超探及胸腔積液的部位和積液量。胸膜腔穿刺?？沙槌瞿撘?。

2.慢性膿胸

X線可顯示患側(cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，縱隔移向患側(cè)，患側(cè)有大片密度增高陰影。CT可顯示膿腔的范圍和部位。

（四）治療原則

1.急性膿胸

根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效抗生素；徹底排凈膿液，盡早、反復(fù)實施胸膜腔穿刺抽出膿液，促進肺早日復(fù)張；控制原發(fā)感染灶；全身支持治療。

2.慢性膿胸

主要是去除致病原因，消除膿腔；盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。（三）輔助檢查29二、護理診斷及合作性問題

1.氣體交換受損

與胸腔積液壓迫肺，胸廓活動受限有關(guān)。

2.體溫過高

與感染有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與營養(yǎng)攝入不足，消耗增加有關(guān)。

4.疼痛

與炎癥刺激、手術(shù)有關(guān)。二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損與30三、護理目標(biāo)1.病人的呼吸功能得到改善。2.病人飲食增加，營養(yǎng)狀況得到改善。3.體溫恢復(fù)正常。4.疼痛減輕或消失。三、護理目標(biāo)1.病人的呼吸功能得到改善。31四、護理措施

（一）改善呼吸功能

病人常取半臥位；保持胸腔引流管通暢，維持有效的引流；大量積液引流時，膿液應(yīng)緩慢引出，注意觀察呼吸和循環(huán)功能變化；術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹氣球等方法進行肺功能訓(xùn)練，以增加通氣容量。

（二）改善營養(yǎng)狀況

合理調(diào)配飲食，鼓勵病人進食高蛋白、高熱量和富含維生素的食物。注意糾正貧血、低蛋白血癥。四、護理措施（一）改善呼吸功能32

（三）對癥護理

1.降溫

高熱病人采用藥物或物理方法降溫。

2.疼痛護理胸廓成型術(shù)病人定時檢查、調(diào)整胸帶松緊度，指導(dǎo)做腹式深呼吸，減少胸廓運動，必要時采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施。

（四）健康教育

（1）教會急、慢性膿胸病人自我保健的知識和方法，合理安排休息、活動、飲食等，預(yù)防上呼吸道感染。出院后應(yīng)逐步進行增加肺活量的鍛煉。

（2）指導(dǎo)胸廓成型術(shù)病人，在生活、工作中注意保持直立姿勢，減少脊柱側(cè)彎和術(shù)側(cè)肩下垂的發(fā)生。（三）對癥護理33五、護理評價1.呼吸功能有無改善。2.病人飲食是否增加，營養(yǎng)狀況有無得到改善。3.體溫是否恢復(fù)正常。4.疼痛有無減輕或消失。五、護理評價1.呼吸功能有無改善。34第三節(jié)

肺癌外科治療病人的護理

肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，亦稱支氣管肺癌。目前在我國肺癌是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，在歐美某些國家和我國大城市中，發(fā)病率已躍居男性各種腫瘤的首位。肺癌病人以男性居多，男女之比約為（3～5）∶1,目前女性肺癌的發(fā)病率增長要快于男性。發(fā)病年齡多在40歲以上。按細胞類型將肺癌分為四類：鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、大細胞癌。其中最常見的是鱗狀細胞癌，惡性程度最高的是小細胞癌。肺癌可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。第三節(jié)肺癌外科治療病人的護理肺癌大多數(shù)起35一、護理評估

（一）健康史

了解病人的家族史、飲食習(xí)慣、居住地生活習(xí)慣及有無長期酗酒、吸煙等；家中有無肺部疾病、肺癌、食管癌病人；有無伴隨疾病等。

（二）身體狀況

1.早期肺癌

病人可出現(xiàn)間歇性咳嗽，痰中帶血絲等癥狀。當(dāng)癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳）。抗感染、止咳治療效果不佳。當(dāng)較大的支氣管不同程度阻塞時，可出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱、胸痛和喘鳴等癥狀。一、護理評估（一）健康史36

2.晚期肺癌

除了食欲不振、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的癥狀。例如，胸痛、呼吸困難、胸腔積液、聲音嘶啞、吞咽困難等。

3.其他癥狀

少數(shù)病人由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，出現(xiàn)肺部以外的非轉(zhuǎn)移性癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征、庫欣綜合征、重癥肌無力及男性乳腺增大等。2.晚期肺癌除了食欲不振、體重減輕、倦怠37

（三）輔助檢查

1.X線

是診斷肺癌的一個重要手段，可辨認(rèn)直徑大于0.5cm的周圍型肺癌。

2.CT與MRI

容易發(fā)現(xiàn)微小病灶和X線檢查不易發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)的病變。

3.痰細胞學(xué)檢查

中心型肺癌，特別是伴有血痰者，痰中易發(fā)現(xiàn)癌細胞。

4.纖維支氣管鏡檢查

對中心型肺癌診斷非常有價值，可直觀到腫瘤、鉗取病變組織、刮取腫瘤表面細胞或吸取支氣管內(nèi)分泌物。（三）輔助檢查38

（四）治療原則

目前，對肺癌多以手術(shù)治療為主，輔以放射療法、化學(xué)療法、中醫(yī)中藥及支持治療等綜合治療措施。手術(shù)療法適于肺癌病灶較小，局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；放射療法是消滅局部肺癌病灶的一種手段，主要用于手術(shù)后殘留病灶的處理或配合化療；化學(xué)療法對于分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好。

（五）心理-社會狀況

了解病人對疾病的認(rèn)知程度，對解決進食障礙的要求；家屬對病人的關(guān)心程度、家庭的經(jīng)濟承受能力等。（四）治療原則39二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損

與肺不張、切除肺組織、胸腔積液有關(guān)。2.焦慮

與手術(shù)、癌癥晚期有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

肺不張、急性肺水腫、心律失常等。4.知識缺乏

缺乏肺癌治療、護理、康復(fù)知識。二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損與肺不張、切除40三、護理目標(biāo)1.呼吸功能恢復(fù)正常。2.病人的焦慮得到緩解。3.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.病人了解肺癌知識，術(shù)后配合治療。三、護理目標(biāo)1.呼吸功能恢復(fù)正常。41四、護理措施

（一）術(shù)前護理

1.戒煙

肺癌病人術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上。

2.保持呼吸道通暢

若痰液黏稠不易咳出，可行超聲霧化。

3.防治呼吸道感染

有呼吸道感染癥狀者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4.適應(yīng)性訓(xùn)練

指導(dǎo)病人進行腹式呼吸與有效咳嗽和翻身的訓(xùn)練。四、護理措施（一）術(shù)前護理42

（二）術(shù)后護理

1.體位

麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位。肺葉切除病人可取側(cè)臥位，一側(cè)全肺切除病人，避免完全側(cè)臥，以防止縱隔移位壓迫健側(cè)肺，可采取1/4側(cè)臥位。

2.病情觀察

術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸等變化，注意有無血容量不足和心功能不全的發(fā)生。（二）術(shù)后護理43

3.呼吸道護理

（1）術(shù)后帶氣管插管返回病房的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置，防止滑出或移向一側(cè)支氣管，造成通氣量不足。觀察呼吸深度、頻率、動脈血氧飽和度是否正常。

（2）對于術(shù)前心肺功能差、術(shù)后動脈血氧飽和度過低者，術(shù)后早期可短時間使用呼吸機輔助呼吸。機械通氣時，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜輕柔敏捷，每次吸痰不超過15秒，吸痰前吸氧濃度調(diào)至70%以上。

（3）鼓勵并協(xié)助深呼吸及咳嗽，每1～2小時叩背排痰1次。術(shù)后早期由護士協(xié)助完成。

（4）痰液黏稠時可采用超聲霧化吸入，在吸入液體中加入抗生素、激素效果更佳。3.呼吸道護理44

4.閉式胸腔引流護理

定時觀察胸腔引流是否通暢，術(shù)后早期特別注意觀察引流量。當(dāng)病人翻身時，注意保護引流管，避免牽拉、受壓或脫出。

5.術(shù)后上肢功能康復(fù)訓(xùn)練

適時早期活動可促進呼吸運動，防止肺不張和患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬。4.閉式胸腔引流護理定時觀察胸腔引流是否通45

6.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護理

（1）肺不張與肺部感染：大多發(fā)生于手術(shù)后48小時內(nèi)，預(yù)防的主要措施是術(shù)后早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運動，避免限制呼吸的胸廓固定和綁扎。發(fā)生肺不張或感染后，協(xié)助病人排痰，霧化吸入，或用支氣管鏡吸痰。

（2）急性肺水腫：肺切除術(shù)后特別是伴有心、腎功能不全的病人，避免補液過快、過多，以減少急性肺水腫的發(fā)生。一旦出現(xiàn)急性肺水腫，應(yīng)立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強心等治療措施。

（3）心律失常：高齡、冠心病患者胸部手術(shù)后心律失常發(fā)生率較高，對這樣的病人術(shù)后要及時去除并發(fā)心律失常的誘因，嚴(yán)重的心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物治療。6.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護理46

7.放射治療肺部并發(fā)癥的護理

照射量越大或照射體積越大，越容易產(chǎn)生放射性肺損傷。肺損傷早期為放射性肺炎階段，后期為肺纖維化階段。放射性肺損傷一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)減小劑量或停止照射，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防或控制肺內(nèi)感染。對于有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、矽肺以及肺功能障礙的肺癌病人，選擇放射療法應(yīng)慎重。7.放射治療肺部并發(fā)癥的護理47

（三）健康教育

1.了解吸煙的危害，鼓勵戒煙。

2.術(shù)后需要化療或放療時，應(yīng)使病人理解治療意義，并按時接受治療。

3.了解預(yù)防呼吸道感染的重要性。術(shù)后一段時間內(nèi)避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學(xué)刺激物接觸。

4.定期復(fù)查，若出現(xiàn)傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀時，應(yīng)返院治療。（三）健康教育48五、護理評價1.呼吸功能是否恢復(fù)正常。2.病人的焦慮是否得到緩解。3.病人的并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.病人是否了解肺癌知識，術(shù)后能否配合治療。五、護理評價1.呼吸功能是否恢復(fù)正常。49第四節(jié)

食管癌病人的護理

食管癌是引起食管阻塞最常見的原因之一。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。食管癌多位于胸中段，下段次之，上段較少。90%以上的食管癌屬鱗狀上皮細胞癌，其次是腺癌。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。第四節(jié)食管癌病人的護理食管癌是引起食管阻50一、護理評估

（一）健康史

了解病人的飲食情況、家族史、營養(yǎng)狀況及有無食管疾病。

（二）身體狀況

食管癌早期可有咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感。隨病情進展，癥狀逐漸加重。進行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀，先是難咽下干的食物，繼則半流食，最后水和唾液也難以咽下。晚期病人體重減輕、貧血，最后呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。癌腫侵犯食管外組織、器官，可出現(xiàn)聲音嘶啞，持續(xù)性胸痛、背痛，嗆咳及大量嘔血等。一、護理評估（一）健康史51

（三）輔助檢查

1.食管吞鋇X線檢查

早期食管癌表現(xiàn)為局限黏膜破壞，小的龕影或潰瘍；中、晚期可見充盈缺損，管腔狹窄和梗阻。

2.食管鏡檢查

食管鏡下更容易觀察到早期食管黏膜病變，并可以鉗取組織進行病理檢查。

3.食管拉網(wǎng)脫落細胞學(xué)檢查

是我國首創(chuàng)的一種用于普查早期食管癌的檢測方法，陽性率可達90%，是診斷早期食管癌的可靠方法之一。（三）輔助檢查52

（四）治療原則

食管癌首選手術(shù)療法。對于晚期不能切除癌腫的病人，可采取開腹胃造瘺或食管腔內(nèi)放置鈦合金支架。放射療法適用于食管上段癌或晚期癌，以及術(shù)后輔助治療。化學(xué)藥物療法主要用于輔助治療及緩解晚期病情進展。（四）治療原則53二、護理診斷及合作性問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與進食少和腫瘤消耗有關(guān)。2.體液不足

與進食困難、攝入不足有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

水、電解質(zhì)紊亂，肺部感染，吻合口瘺等。二、護理診斷及合作性問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量54三、護理目標(biāo)1.病人營養(yǎng)和全身狀況得到改善。2.病人體液量恢復(fù)平衡。3.手術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防或及時處理。三、護理目標(biāo)1.病人營養(yǎng)和全身狀況得到改善。55四、護理措施

（一）術(shù)前護理

1.心理護理

對于早、中期的病人，說明手術(shù)治療的意義、效果，使其接受手術(shù)治療；晚期病人，在接受綜合治療的基礎(chǔ)上，共同商討解決進食的方法。

2.口腔護理

不能進食的病人每日用淡鹽水或其他含漱液漱口，餐后或嘔吐后，馬上給予漱口或口腔清潔。

3.消化道準(zhǔn)備

術(shù)前3日改為流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食，對梗阻明顯者給予食管沖洗，用慶大霉素、甲硝唑加生理鹽水100ml經(jīng)鼻胃管沖洗，以減輕梗阻局部充血水腫，減少術(shù)中污染。結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3～5日口服新霉素、慶大霉素或甲硝唑，術(shù)前2日進無渣流食，術(shù)前晚進行清潔灌腸。術(shù)前常規(guī)放置胃管，如果通過梗阻部位困難時，可將胃管留在梗阻上方食管內(nèi)，待手術(shù)中再放入胃內(nèi)。四、護理措施（一）術(shù)前護理56

（二）術(shù)后護理

1.一般護理

一般要禁食4～6日以上，禁食期間，每天檢查口腔黏膜有無破損，定時進行口腔護理。要先進流質(zhì)飲食，進食量逐日增加，一般術(shù)后第8～10日起進半流食，2～3周后病人無不適可進普通飲食，但短期內(nèi)仍要遵守少食多餐的原則，防止進食過多、速度過快，避免堅硬食物、大塊食物咽下，以免導(dǎo)致晚期吻合口瘺。食管癌術(shù)后出現(xiàn)胃液反流者較多，所以應(yīng)避免餐后馬上臥床睡眠。

2.胃腸減壓的護理

術(shù)后胃管應(yīng)妥善固定，并經(jīng)常擠壓胃管，保證持續(xù)減壓。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗，但不要強行加壓。胃管脫出后不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘺。術(shù)后胃管放置2～4日,待肛門排氣后拔除。（二）術(shù)后護理57

3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理

（1）肺不張、肺內(nèi)感染：患有慢性肺疾病者，術(shù)前戒煙、控制肺內(nèi)感染；術(shù)后加強呼吸道管理，叩背、協(xié)助病人有效咳痰。

（2）吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)生后病人表現(xiàn)為呼吸困難、胸腔積氣、積液、惡寒、高熱，嚴(yán)重時發(fā)生休克。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10日。術(shù)后注意以下幾方面：糾正低蛋白血癥；保證胃管通暢；加強病人飲食的護理與監(jiān)控。吻合口瘺發(fā)生后，病人應(yīng)立即禁飲食，行閉式胸腔引流、抗感染治療及營養(yǎng)支持療法。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理58

（三）健康教育

1.術(shù)后病人注意飲食成分的調(diào)配，每天攝取一些高營養(yǎng)飲食，以保持身體處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

2.告訴病人術(shù)后進干、硬食物時可能會出現(xiàn)輕微哽噎癥狀，與吻合口擴張程度差有關(guān)。如進半流食仍有咽下困難，應(yīng)來院復(fù)診。

3.告知病人加強口腔衛(wèi)生護理。結(jié)腸代食管的病人可能嗅到糞便氣味，該癥狀與結(jié)腸液逆蠕動有關(guān)，一般半年后癥狀逐漸緩解。

4.術(shù)后反流癥狀嚴(yán)重者，睡眠時最好取半臥位，并服用減少胃酸分泌的藥物。（三）健康教育59五、護理評價1.病人營養(yǎng)和全身狀況是否得到改善。2.病人體液量是否恢復(fù)平衡。3.手術(shù)后并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時處理。五、護理評價1.病人營養(yǎng)和全身狀況是否得到改善。60第十二章

胸部疾病病人的護理第十二章胸部疾病病人的護理61第一節(jié)

胸部損傷病人的護理第二節(jié)

膿胸病人的護理第三節(jié)

肺癌外科治療病人的護理第四節(jié)

食管癌病人的護理第一節(jié)胸部損傷病人的護理第二節(jié)膿胸病人的護理62學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握胸部疾病病人的護理評估和護理措施。2.熟悉胸部疾病病人的護理診斷和護理目標(biāo)。3.了解胸部疾病病人護理評價。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握胸部疾病病人的護理評估和護理措施。63第一節(jié)

胸部損傷病人的護理

胸部損傷依據(jù)損傷胸膜腔與外界是否相通，可分為閉合性損傷和開放性損傷。閉合性損傷多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、心包腔內(nèi)出血等。開放性損傷多由于利器、火器、彈片穿破胸壁所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至出現(xiàn)呼吸和循環(huán)功能衰竭危及生命。第一節(jié)胸部損傷病人的護理胸部損傷依據(jù)損64一、護理評估酵母菌

（一）肋骨骨折

肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷?？煞譃閱胃蚨喔喽喂钦?，一根肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見于第4～7肋，因其長而薄，最易折斷；老年人因骨質(zhì)疏松，脆性較大，胸部損傷時易發(fā)生骨折。

1.健康史

（1）直接暴力：系打擊力直接作用于骨折部位。骨折斷端向內(nèi)凹陷，應(yīng)警惕內(nèi)臟傷的可能。

（2）間接暴力：則是胸部前后受擠壓而導(dǎo)致的骨折。骨折斷端向外凸，易致開放性骨折，應(yīng)防治感染。

（3）多根、多處肋骨骨折：局部胸壁因失去完整肋骨的支撐軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動，又稱為連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外凸（圖12-1）。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可致縱隔左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。一、護理評估酵母菌（一）肋骨骨折65外科護理學(xué)教學(xué)課件第12章胸部疾病病人的護理66

2.身體狀況

（1）癥狀：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。

（2）體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處骨折者，傷處可有反常呼吸運動。

3.輔助檢查

胸部X線檢查可顯示肋骨骨折的斷裂線或斷端錯位、血氣胸等，但不能顯示前胸肋軟骨折斷征象。

4.治療原則

閉合性肋骨骨折治療的重點是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折治療的重點是控制反常呼吸。開放性肋骨骨折盡早徹底清創(chuàng)，如胸膜腔已穿破，行閉式胸腔引流，手術(shù)后應(yīng)用抗生素防治感染。2.身體狀況67

（二）損傷性氣胸

胸部損傷后，空氣經(jīng)肺組織、氣管、支氣管或胸壁傷口進入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。根據(jù)氣胸的性質(zhì)，一般分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。

1.健康史

（1）閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折。由于肋骨斷端刺破肺，空氣通過胸壁或肺的傷道進入胸膜腔后，肺裂口縮小、封閉，吸氣時也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定。

（二）損傷性氣胸68

（2）開放性氣胸：胸膜腔通過胸璧傷口與外界大氣相通，外界空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓幾乎等同于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動,影響靜脈回心血流，造成嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。

（3）張力性氣胸：胸壁裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體只能入不能出，致使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，高于大氣壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，并擠壓健側(cè)肺組織，產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)障礙。高于大氣壓的胸膜腔內(nèi)氣體，經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層裂傷處進入縱隔、頸、面等處形成皮下氣腫。（2）開放性氣胸：胸膜腔通過胸璧傷口與外69

2.身體狀況

（1）閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀。大量積氣常有明顯的呼吸困難，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失。

（2）開放性氣胸：病人常有氣促、明顯呼吸困難、發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。患側(cè)胸壁傷口處呼吸時可聞及空氣進出胸腔傷口的吹風(fēng)音；患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失；氣管向健側(cè)移位。

（3）張力性氣胸：病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓等，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯；叩診呈高度鼓音；聽診呼吸音消失。2.身體狀況70

3.輔助檢查

主要為胸部X線檢查。閉合性氣胸：顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，開放性氣胸：顯示胸腔大量積氣，氣管和心臟等縱隔內(nèi)器官向健側(cè)明顯移位；張力性氣胸：顯示胸腔嚴(yán)重積氣、胸膜腔穿刺，有高壓氣體向外沖出。

4.治療原則

以搶救生命為首要原則，包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸膜腔閉式引流排除胸腔積氣和防治感染。3.輔助檢查主要為胸部X線檢查。閉合性71

（三）損傷性血胸

血胸系指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血，是胸部損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可與氣胸同時存在。

1.健康史

（1）肺組織裂傷出血：由于肺循環(huán)壓力低，出血量少且緩慢，多可自行停止。

（2）肋間或胸廓內(nèi)血管破裂出血：這是導(dǎo)致血胸最常見的原因，由于是體循環(huán)，壓力高，出血量大且不易自行停止，往往需要剖胸手術(shù)止血。

（3）心臟、大血管受損破裂：出血量多且急，易造成有效循環(huán)血量減少而致循環(huán)障礙或衰竭，甚至短期內(nèi)死于失血性休克。（三）損傷性血胸72

2.身體狀況

病情與出血量、出血速度和病人體質(zhì)有關(guān)。小量血胸（成人在0.5L以下）癥狀不明顯。中量（0.5～1.0L）和大量（1.0L以上）血胸，特別是急性出血時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降等低血容量性休克癥狀，以及氣管移向健側(cè)、患側(cè)胸部叩診呈濁音、呼吸音減低或消失等胸腔積液體征。

3.輔助檢查

胸部X線檢查：小量血胸者，胸部X線檢查僅顯示肋膈角消失。大量血胸時，顯示胸膜腔有大片陰影，縱隔移向健側(cè)；合并氣胸者可見液平面。胸膜腔穿刺抽得血性液體時即可確診。

4.治療原則

非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，行胸腔穿刺抽除積血或行胸腔閉式引流，以促進肺膨脹，改善呼吸。進行性血胸，應(yīng)立即開胸探查。2.身體狀況病情與出血量、出血速度和73二、護理診斷及合作性問題

1.氣體交換受損

與疼痛、胸部損傷、胸廓活動受限或肺萎陷有關(guān)。

2.疼痛

與組織損傷有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥

休克、膿胸。二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損74三、護理目標(biāo)1.病人能維持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛得到緩解和控制。3.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理目標(biāo)1.病人能維持正常的呼吸功能。75四、護理措施

（一）急救護理

胸部損傷病人若出現(xiàn)危及生命的征象時，護士應(yīng)協(xié)同醫(yī)師施以急救。

1.建立靜脈通路并保持其通暢，積極補充血容量和抗休克。

2.多根、多處肋骨骨折

對于出現(xiàn)反常呼吸的病人，可在胸壁軟化區(qū)置厚敷料加壓包扎，以減輕或消除胸壁的反常呼吸運動，促進患側(cè)肺復(fù)張。

3.開放性氣胸

立即用凡士林紗布加厚敷料封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸。

4.張力性氣胸

應(yīng)立即排氣減壓，即在患側(cè)鎖骨中線第二肋間用粗針頭穿刺排氣，再在尾端縛扎指套，剪一約1cm小口，使氣體只出不進（圖12-2）。四、護理措施（一）急救護理76外科護理學(xué)教學(xué)課件第12章胸部疾病病人的護理77

（二）病情觀察

密切觀察生命體征觀察神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。出現(xiàn)下列征象提示胸腔進行性血胸，應(yīng)立即開胸探查：①脈搏逐漸增快、血壓下降，或經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②閉式胸腔引流血液每小時超過200ml,連續(xù)3小時。③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性下降。④胸部X線顯示胸腔大片陰影且逐漸擴大。（二）病情觀察78

（三）治療配合

1.保持呼吸道通暢

鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化。

2.減輕疼痛與不適

遵醫(yī)囑給予止痛劑。遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時必須由下向上疊瓦式固定。應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

3.預(yù)防肺部和胸腔感染

每4小時測量體溫1次，若有異常，及時通知醫(yī)師處理；及時更換引流瓶，避免胸腔引流管受壓、扭曲，保持胸腔閉式引流通暢；保持胸壁傷口敷料清潔、干燥，注意無菌操作。協(xié)助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其做深呼吸運動，促進肺擴張，減少并發(fā)癥；鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰；對開放性損傷者，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（三）治療配合79

（四）胸膜腔閉式引流的護理

1.目的

①引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；②重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；③促進肺膨脹。

2.適應(yīng)證

外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。

3.置管和置管位置

通常在手術(shù)室置管，緊急情況下可在急診室或病人床旁進行。置管位置：①積氣：常選鎖骨中線第2肋間置管引流。②積液積血：于腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流。③膿胸：常選擇膿液積聚的最低位置置管。

4.引流裝置

傳統(tǒng)的胸腔閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶式引流三種，目前臨床廣泛應(yīng)用的是一次性胸腔引流裝置（圖12-3）。（四）胸膜腔閉式引流的護理80外科護理學(xué)教學(xué)課件第12章胸部疾病病人的護理81

5.護理要點

（1）保持管道密閉：隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落；保持水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm并直立；用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍；搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進入。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進一步處理。

（2）防止感染：保持引流裝置無菌；保持朐壁引流口處敷料清潔、干燥，引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm,防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；按常規(guī)定時更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5.護理要點82

（3）保持引流通暢：病人取半坐臥位，依靠重力引流；定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓；鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進肺擴張。

（4）觀察和記錄：密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。一般情況下，水柱上下的范圍為4～6cm。若水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴張。若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時通知醫(yī)師處理；觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。（3）保持引流通暢：病人取半坐臥位，依靠83

（5）拔管：①拔管指征：置管引流48～72小時后，引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時引流液量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時，即可終止引流，考慮撥管。②拔管方法：囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。③拔管后觀察：拔管后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。（5）拔管：①拔管指征：置管引流48～72小時后84

（五）健康教育

（1）向病人講解半臥位和胸腔引流的意義和注意事項，以取得合作。

（2）教育病人戒煙，并鼓勵病人早期活動。

（3）注意安全，防止發(fā)生意外事故。

（4）肋骨骨折病人在3個月后應(yīng)復(fù)查胸部X線檢查，以便了解骨折愈合情況。

（5）合理休息，加強營養(yǎng)。（五）健康教育85五、護理評價1.病人能否維持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛是否得到緩解和控制。3.病人的并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。五、護理評價1.病人能否維持正常的呼吸功能。86第二節(jié)

膿胸病人的護理

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按致病菌可分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；接病變波及的范圍分為全膿胸和局限膿胸；按病理發(fā)展過程分為急性和慢性膿胸。急性膿胸多為繼發(fā)性感染，最常見的原發(fā)感染灶來自于肺,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。感染侵犯胸膜后，引起大量胸液滲出，早期膿液稀薄，含有白細胞和纖維蛋白，呈漿液性。隨著病程進展，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿細胞和纖維蛋白增多，沉積于臟、壁胸膜表面，使膿液局限，肺膨脹受到限制。慢性膿胸是在急性膿胸的基礎(chǔ)上，隨著病情發(fā)展，毛細血管及炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉積在臟、壁胸膜上形成纖維板，構(gòu)成膿腔壁。腔內(nèi)有膿性沉淀物和肉芽組織，纖維板束縛肺組織，限制膨脹，胸廓受牽拉而內(nèi)陷，縱隔向患側(cè)移位。第二節(jié)膿胸病人的護理膿胸是指膿性滲出液87一、護理評估

（一）健康史

了解病人發(fā)病情況及診治經(jīng)過，既往有無肺部疾病。

（二）身體狀況

1.急性膿胸

常有高熱、脈快、呼吸急促、咳嗽、胸痛、全身乏力等癥狀。體格檢查時患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。

2.慢性膿胸

病人多有長期低熱、食欲減退、貧血、低蛋白

血癥等慢性全身中毒癥狀。體格檢查可見患側(cè)胸廓肋間隙變窄、呼吸音減弱或消失、脊柱側(cè)彎等。一、護理評估88

（三）輔助檢查

1.急性膿胸

患側(cè)胸腔顯示有積液所致的大片密度增高陰影。B超探及胸腔積液的部位和積液量。胸膜腔穿刺常可抽出膿液。

2.慢性膿胸

X線可顯示患側(cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，縱隔移向患側(cè)，患側(cè)有大片密度增高陰影。CT可顯示膿腔的范圍和部位。

（四）治療原則

1.急性膿胸

根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效抗生素；徹底排凈膿液，盡早、反復(fù)實施胸膜腔穿刺抽出膿液，促進肺早日復(fù)張；控制原發(fā)感染灶；全身支持治療。

2.慢性膿胸

主要是去除致病原因，消除膿腔；盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。（三）輔助檢查89二、護理診斷及合作性問題

1.氣體交換受損

與胸腔積液壓迫肺，胸廓活動受限有關(guān)。

2.體溫過高

與感染有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與營養(yǎng)攝入不足，消耗增加有關(guān)。

4.疼痛

與炎癥刺激、手術(shù)有關(guān)。二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損與90三、護理目標(biāo)1.病人的呼吸功能得到改善。2.病人飲食增加，營養(yǎng)狀況得到改善。3.體溫恢復(fù)正常。4.疼痛減輕或消失。三、護理目標(biāo)1.病人的呼吸功能得到改善。91四、護理措施

（一）改善呼吸功能

病人常取半臥位；保持胸腔引流管通暢，維持有效的引流；大量積液引流時，膿液應(yīng)緩慢引出，注意觀察呼吸和循環(huán)功能變化；術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹氣球等方法進行肺功能訓(xùn)練，以增加通氣容量。

（二）改善營養(yǎng)狀況

合理調(diào)配飲食，鼓勵病人進食高蛋白、高熱量和富含維生素的食物。注意糾正貧血、低蛋白血癥。四、護理措施（一）改善呼吸功能92

（三）對癥護理

1.降溫

高熱病人采用藥物或物理方法降溫。

2.疼痛護理胸廓成型術(shù)病人定時檢查、調(diào)整胸帶松緊度，指導(dǎo)做腹式深呼吸，減少胸廓運動，必要時采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施。

（四）健康教育

（1）教會急、慢性膿胸病人自我保健的知識和方法，合理安排休息、活動、飲食等，預(yù)防上呼吸道感染。出院后應(yīng)逐步進行增加肺活量的鍛煉。

（2）指導(dǎo)胸廓成型術(shù)病人，在生活、工作中注意保持直立姿勢，減少脊柱側(cè)彎和術(shù)側(cè)肩下垂的發(fā)生。（三）對癥護理93五、護理評價1.呼吸功能有無改善。2.病人飲食是否增加，營養(yǎng)狀況有無得到改善。3.體溫是否恢復(fù)正常。4.疼痛有無減輕或消失。五、護理評價1.呼吸功能有無改善。94第三節(jié)

肺癌外科治療病人的護理

肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，亦稱支氣管肺癌。目前在我國肺癌是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，在歐美某些國家和我國大城市中，發(fā)病率已躍居男性各種腫瘤的首位。肺癌病人以男性居多，男女之比約為（3～5）∶1,目前女性肺癌的發(fā)病率增長要快于男性。發(fā)病年齡多在40歲以上。按細胞類型將肺癌分為四類：鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、大細胞癌。其中最常見的是鱗狀細胞癌，惡性程度最高的是小細胞癌。肺癌可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。第三節(jié)肺癌外科治療病人的護理肺癌大多數(shù)起95一、護理評估

（一）健康史

了解病人的家族史、飲食習(xí)慣、居住地生活習(xí)慣及有無長期酗酒、吸煙等；家中有無肺部疾病、肺癌、食管癌病人；有無伴隨疾病等。

（二）身體狀況

1.早期肺癌

病人可出現(xiàn)間歇性咳嗽，痰中帶血絲等癥狀。當(dāng)癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳）。抗感染、止咳治療效果不佳。當(dāng)較大的支氣管不同程度阻塞時，可出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱、胸痛和喘鳴等癥狀。一、護理評估（一）健康史96

2.晚期肺癌

除了食欲不振、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的癥狀。例如，胸痛、呼吸困難、胸腔積液、聲音嘶啞、吞咽困難等。

3.其他癥狀

少數(shù)病人由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，出現(xiàn)肺部以外的非轉(zhuǎn)移性癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征、庫欣綜合征、重癥肌無力及男性乳腺增大等。2.晚期肺癌除了食欲不振、體重減輕、倦怠97

（三）輔助檢查

1.X線

是診斷肺癌的一個重要手段，可辨認(rèn)直徑大于0.5cm的周圍型肺癌。

2.CT與MRI

容易發(fā)現(xiàn)微小病灶和X線檢查不易發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)的病變。

3.痰細胞學(xué)檢查

中心型肺癌，特別是伴有血痰者，痰中易發(fā)現(xiàn)癌細胞。

4.纖維支氣管鏡檢查

對中心型肺癌診斷非常有價值，可直觀到腫瘤、鉗取病變組織、刮取腫瘤表面細胞或吸取支氣管內(nèi)分泌物。（三）輔助檢查98

（四）治療原則

目前，對肺癌多以手術(shù)治療為主，輔以放射療法、化學(xué)療法、中醫(yī)中藥及支持治療等綜合治療措施。手術(shù)療法適于肺癌病灶較小，局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；放射療法是消滅局部肺癌病灶的一種手段，主要用于手術(shù)后殘留病灶的處理或配合化療；化學(xué)療法對于分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好。

（五）心理-社會狀況

了解病人對疾病的認(rèn)知程度，對解決進食障礙的要求；家屬對病人的關(guān)心程度、家庭的經(jīng)濟承受能力等。（四）治療原則99二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損

與肺不張、切除肺組織、胸腔積液有關(guān)。2.焦慮

與手術(shù)、癌癥晚期有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

肺不張、急性肺水腫、心律失常等。4.知識缺乏

缺乏肺癌治療、護理、康復(fù)知識。二、護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損與肺不張、切除100三、護理目標(biāo)1.呼吸功能恢復(fù)正常。2.病人的焦慮得到緩解。3.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.病人了解肺癌知識，術(shù)后配合治療。三、護理目標(biāo)1.呼吸功能恢復(fù)正常。101四、護理措施

（一）術(shù)前護理

1.戒煙

肺癌病人術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上。

2.保持呼吸道通暢

若痰液黏稠不易咳出，可行超聲霧化。

3.防治呼吸道感染

有呼吸道感染癥狀者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4.適應(yīng)性訓(xùn)練

指導(dǎo)病人進行腹式呼吸與有效咳嗽和翻身的訓(xùn)練。四、護理措施（一）術(shù)前護理102

（二）術(shù)后護理

1.體位

麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位。肺葉切除病人可取側(cè)臥位，一側(cè)全肺切除病人，避免完全側(cè)臥，以防止縱隔移位壓迫健側(cè)肺，可采取1/4側(cè)臥位。

2.病情觀察

術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸等變化，注意有無血容量不足和心功能不全的發(fā)生。（二）術(shù)后護理103

3.呼吸道護理

（1）術(shù)后帶氣管插管返回病房的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置，防止滑出或移向一側(cè)支氣管，造成通氣量不足。觀察呼吸深度、頻率、動脈血氧飽和度是否正常。

（2）對于術(shù)前心肺功能差、術(shù)后動脈血氧飽和度過低者，術(shù)后早期可短時間使用呼吸機輔助呼吸。機械通氣時，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜輕柔敏捷，每次吸痰不超過15秒，吸痰前吸氧濃度調(diào)至70%以上。

（3）鼓勵并協(xié)助深呼吸及咳嗽，每1～2小時叩背排痰1次。術(shù)后早期由護士協(xié)助完成。

（4）痰液黏稠時可采用超聲霧化吸入，在吸入液體中加入抗生素、激素效果更佳。3.呼吸道護理104

4.閉式胸腔引流護理

定時觀察胸腔引流是否通暢，術(shù)后早期特別注意觀察引流量。當(dāng)病人翻身時，注意保護引流管，避免牽拉、受壓或脫出。

5.術(shù)后上肢功能康復(fù)訓(xùn)練

適時早期活動可促進呼吸運動，防止肺不張和患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬。4.閉式胸腔引流護理定時觀察胸腔引流是否通105

6.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護理

（1）肺不張與肺部感染：大多發(fā)生于手術(shù)后48小時內(nèi)，預(yù)防的主要措施是術(shù)后早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運動，避免限制呼吸的胸廓固定和綁扎。發(fā)生肺不張或感染后，協(xié)助病人排痰，霧化吸入，或用支氣管鏡吸痰。

（2）急性肺水腫：肺切除術(shù)后特別是伴有心、腎功能不全的病人，避免補液過快、過多，以減少急性肺水腫的發(fā)生。一旦出現(xiàn)急性肺水腫，應(yīng)立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強心等治療措施。

（3）心律失常：高齡、冠心病患者胸部手術(shù)后心律失常發(fā)生率較高，對這樣的病人術(shù)后要及時去除并發(fā)心律失常的誘因，嚴(yán)重的心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物治療。6.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護理106

7.放射治療肺部并發(fā)癥的護理

照射量越大或照射體積越大，越容易產(chǎn)生放射性肺損傷。肺損傷早期為放射性肺炎階段，后期為肺纖維化階段。放射性肺損傷一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)減小劑量或停止照射，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防或控制肺內(nèi)感染。對于有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、矽肺以及肺功能障礙的肺癌病人，選擇放射療法應(yīng)慎重。7.放射治療肺部并發(fā)癥的護理107

（三）健康教育

1.了解吸煙的危害，鼓勵戒煙。

2.術(shù)后需要化療或放療時，應(yīng)使病人理解治療意義，并按