術中心律失常的處理課件

大家下午好馬年快樂大家下午好1術中心律失常的處理

富平縣醫(yī)院張百勝術中心律失常的處理富平縣醫(yī)院2術中心律失常發(fā)生率:全身麻醉70%

心胸、大血管手術100%術中心律失常發(fā)生率:3常見原因和誘因術前并存疾病心血管疾病

肺部疾病內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病麻醉藥全麻藥局麻藥局麻藥的心臟毒性：局麻藥過量可致心血管抑制，發(fā)生心動過緩、房室傳導阻滯。丁哌卡因【別名】

布比卡因;布卡因;丁哌卡因;麻卡因

,丁比卡因,麥卡因和依替杜卡因的心臟毒性較強，對鈉通道特別有親和力，與劑量有關，在沒有缺氧、低血壓和酸中毒等因素存在時，可在亞驚厥或驚厥劑量同時致心血管虛脫。

電解質(zhì)異常低鉀(<=3.1mmol/L,室早22%；高血壓合并血鉀<=3.6mmol/L，心律失常30%)高鉀（傳導阻滯，室顫，停搏）低鎂（以室性心律失常最常見）缺氧和二氧化碳潴留與細胞外鉀和鈉濃度有關，細胞外pH改變也可出現(xiàn)ECG異常。

體溫降低<34攝氏度<30攝氏度體溫低于34℃，室性心律失常發(fā)生率增加，低于30℃，室顫閾降低。麻醉操作和手術刺激氣管插管眼心反射膽心反射再灌注心律失常常見原因和誘因術前并存疾病心血管疾病肺部疾病4心律失常的分類按照興奮的來源：竇性房性室性按照傳導途徑：竇房之間房室交界房室之間心室內(nèi)按照心率的快慢：緩慢性快速性按照QRS波寬度

窄波心律失常：竇速竇緩竇不齊房早房撲房速房顫

寬波心律失常：室性異位節(jié)律室速室顫心律失常的分類按照興奮的來源：竇性房性室性5術中常見心律失常的診斷盡快描記完整的12導聯(lián)ECG術中常見心律失常的診斷盡快描記完整的12導聯(lián)ECG6結論：陣發(fā)性室上性心動過速要點：快頻，節(jié)律規(guī)則，窄QRS，波寬<0.12sP波與QRS之比常為1:1結論：陣發(fā)性室上性心動過速要點：快頻，節(jié)律規(guī)則，窄QRS，波7結論：室早（三聯(lián)律）要點：提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限>0.12s，ST段與T波方向與QRS波主波方向相反QRS波群前后無相關P波

代償間期多完全

結論：室早（三聯(lián)律）要點：提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限>0.128室性心動過速

特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速

特征：9結論：陣發(fā)性室性心動過速要點：快頻，寬QRS，波幅=>0.12s

房室分離

心室奪獲波和心室融合波結論：陣發(fā)性室性心動過速要點：快頻，寬QRS，波幅=>0.110結論：心房撲動

要點：竇性P波消失代之以鋸齒狀F波，頻率在250-350次/min

心室率可規(guī)則可不規(guī)則，取決于傳導比例是否規(guī)則

一般為窄QRS

結論：心房撲動

要點：竇性P波消失代之以鋸齒狀F波，頻率在211結論：房顫要點：竇性P被代之以不規(guī)則的房顫f波,頻率350-600次/min

窄QRS,室律絕對不規(guī)則結論：房顫要點：竇性P被代之以不規(guī)則的房顫f波,頻率35012結論：室顫要點：心率快速而紊亂

節(jié)律完全不規(guī)則QRS波群已消失結論：室顫要點：心率快速而紊亂13術中心律失常的處理課件14要點：PR間期延長>0.2s

每個P波后面都有QRS波群

房室比為1:1結論：Ⅰ°房室傳導阻滯要點：PR間期延長>0.2s結論：Ⅰ°房室傳導阻滯15Ⅰ度AVB特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般>0.20秒Ⅰ度AVB特征:16結論：二度房室傳導阻滯（I型/文氏型）要點：PR間期逐漸延長直至脫落一個QRS波RR間期逐漸縮短，直至脫落1個QRS波時造成一個長RR間期

心室脫漏的長RR間期小于任何2個PP間期之和

心室脫落后第一個RR間期是所有短RR間期中最長者，而其PR間期往往正常或接近正常結論：二度房室傳導阻滯（I型/文氏型）要點：PR間期逐漸延長17結論：二度房室傳導阻滯（II型莫氏型）要點：下傳心室的PR間期固定，可正?；蜓娱L在同源性P波中有一個或占總數(shù)一半以下的P波未下傳至心室結論：二度房室傳導阻滯（II型莫氏型）要點：下傳心室的PR間18Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯特征:19結論：三度房室傳導阻滯（完全性）

要點：P波與QRS波無關，各自有其規(guī)律性，即房室分離結論：三度房室傳導阻滯（完全性）

要20Ⅲ°房室傳導阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導阻滯（交界性心律）特征：21緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎

3.氨茶堿

4.糖皮質(zhì)激素起搏器緩慢性心律失常的治療病因治療22處理原則影響血流動力學者，心律失常頻繁發(fā)作，病人有明顯癥狀；突發(fā)顫動、撲動可危及生命，嚴重的心動過速超過150次/分，必須盡快處理。血流動力學穩(wěn)定者，偶發(fā)早搏，長期慢性房顫，不需處理。必須及時處理原發(fā)疾病和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，去除誘發(fā)因素。處理原則影響血流動力學者，心律失常頻繁發(fā)作，病人有明顯癥狀；23心律失常的治療原則和注意事項(1)迅速正確作出診斷；(2)了解引起心律失常的病因和誘因；(3)正確選擇抗心律失常藥物，掌握藥物的適應證、禁忌證、劑量和具體用法，以及藥物的相互作用；(4)心律失常對血液動力學有何影響，是否需要治療；(5)特殊心律失常應特殊處理。心律失常的治療原則和注意事項(1)迅速正確作出診斷；24藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇用藥用藥和劑量要個體化先單獨用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。25常見心律失常的特殊處理陣發(fā)性室上性心動過速的處理：1.糾正誘因，保證氧合，維持二氧化碳在正常范圍內(nèi)，完善鎮(zhèn)痛。2.迷走神經(jīng)刺激：…….3.抗心律失常藥：循環(huán)穩(wěn)定者首選心律平1~1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時10～20分鐘重復一次；或艾司洛爾0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）維持。4.直流電轉復：循環(huán)不穩(wěn)定者，初始劑量50J，復律失敗可加至100-150J.常見心律失常的特殊處理陣發(fā)性室上性心動過速的處理：26室性期前收縮的處理1.處理基礎疾?。旱外浀脱跹Y。2.偶發(fā)室性期前收縮：加強觀察，暫不處理。3.頻發(fā)室早（每分鐘多于6次）or多源性室早：

首選利多卡因，首劑1-2mg/kgiv，2-4mg/(kg.min)維持靜點。4.利多卡因無效時，可采用胺碘酮150mg稀釋于鹽水or葡萄糖中>10min推注，1mg/min靜脈維持。室性期前收縮的處理1.處理基礎疾?。旱外浀脱跹Y。27陣發(fā)性室性心動過速的處理1.去除誘因2.直流電復律：循環(huán)不穩(wěn)定者，初始劑量50J，復律失敗可加至100-150J.3.無器質(zhì)性疾病和循環(huán)穩(wěn)定者

胺碘酮起始量150mg>10min靜脈注射，維持量1mg/min。

艾司洛爾負荷量0.5-1mg/kg,維持量50-200ug/（kg.min）。

普羅帕酮70mg/次稀釋后3-5min靜注。

索他洛爾0.2-1.5mg/kg，注射時間10分鐘以上。

陣發(fā)性室性心動過速的處理1.去除誘因28房顫的處理1.盡可能控制誘因：比如電解質(zhì)紊亂。2.長期的房顫治療重點：控制心室率。

維拉帕米：5-10mg2min以上靜注。

胺碘酮，β-受體阻滯劑：用法同上。3.急性房顫：

同步直流電轉復：首次200J,無效360J電復律。藥物治療：維拉帕米胺碘酮β-受體阻滯劑

房顫的處理1.盡可能控制誘因：比如電解質(zhì)紊亂。29室顫的處理1.立即心臟按壓，電擊除顫，胸外280Ws，最大400Ws；胸內(nèi)5-10Ws開始。2.藥物：腎上腺素0.5-1mgiv

利多卡因1-2mg/kgiv室顫的處理1.立即心臟按壓，電擊除顫，胸外280Ws，最大430房室傳導阻滯（AVB）的處理1.Ⅰ度AVB與Ⅱ度AVB如果血壓正常，可不予處理。2.

Ⅱ度AVB伴有血流動力學障礙或者III度AVB，異丙腎，2-5ug/次，可重復使用。3.手術前安置臨時起搏器。房室傳導阻滯（AVB）的處理1.Ⅰ度AVB與Ⅱ度AVB如果血31起搏、復律和除顫

1.臨時起搏：治療對藥物反應較差的緩慢型心律失常。文獻報告食管內(nèi)心臟起搏效果較好。

2.超速抑制：應用超過病人心率的快速頻率，抑制心房撲動或陣發(fā)性室上速，有專用于抗快速心律失常的起搏器，能自動進行快速心律失常的治療。

3.復律：同步復律適用于心房纖顫和心房撲動，室上速、預激綜合征伴心動過速以及病情危急、心電圖無法識別的快速心律失常。

4.除顫：主要用于治療心室顫動和撲動。使用時應注意：①胸外除顫時電極應安放在正確位置；②主張從小能量開始，成人胸外100～300J，＜400J，小兒2J／kg，胸內(nèi)成人15～30J或20～40J，小兒5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌損傷。若心臟肥大，應適當加大能量，有時可高至50～60J；③可與藥物一起配合應用。起搏、復律和除顫

1.臨時起搏：治療對藥物反應較差的緩慢型32常用抗心律失常藥1.利多卡因：屬Ib類抗心律失常藥。此藥可用于治療室性心律失常，包括室早、室速或室顫，特別用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。靜注劑量為1～2mg/kg，短期負荷量為200mg。維持劑量2～4mg*min－1，最大劑量800～1

500mg/24h。治療濃度為1.5～6.0mg/L，＞6mg/L出現(xiàn)毒性反應，＞9mg/L則可發(fā)生驚厥。2.胺碘酮（可達龍:150mg∕支）：有擴張冠脈血管和阻斷β受體作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥。胺碘酮用于治療難治的房性和室性心律失常，禁用于心動過緩、房室傳導阻滯和心力衰竭病人。3mg/kg用葡萄糖或生理鹽水稀釋后緩慢(3分鐘以上)靜注；或置于250ml葡萄糖液中靜滴30分鐘，600mg*24h－1。胺碘酮可引起竇緩，加重房室傳導阻滯，引起肺炎和肺纖維化（發(fā)生率0.6%），也影響血漿中T3、T4的水平，導致甲狀腺機能減退。常用抗心律失常藥1.利多卡因：屬Ib類抗心律失常藥。此藥可333.普羅帕酮：又名心律平，是IC類抗心律失常藥。普羅帕酮顯著的抑制0相的Vmax，從而明顯減低傳導速率，對正常和異常組織中的希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導影響較大，對心肌應激性有輕度或中度影響。有效血藥濃度為0.2～3.0mg／L,由肝臟清除。可用于治療室上性和室性心律失常，以及伴有預激綜合征的快速心律失常。一般從小劑量(1～1.5mg／kg)開始緩慢靜注，必要時可重復一次。不良反應為加重心律失常，使充血性心力衰竭惡化，靜注速度過快或劑量較大可致血壓下降。3.普羅帕酮：又名心律平，是IC類抗心律失常藥。普羅帕酮顯著344.維拉帕米：又名異搏定。也屬Ⅳ類抗心律失常藥。其電生理作用為抑制竇房結的自發(fā)激動頻率和舒張期除極斜度，抑制動作電位上升的速度和振幅及最大舒張期電位，延長房室結的有效不應期和傳導時間。此藥能選擇性擴張冠脈血管，減低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。消除半衰期為3～7小時，與血漿蛋白結合率為90%。維拉帕米幾乎全部被肝臟代謝，僅小部分以原形從腎排出。代謝物70%經(jīng)腎、15%經(jīng)胃腸道排出。此藥適用于陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)及心房纖顫、心房撲動。劑量：0.005mg*kg－1*min－1靜滴。一般用2mg稀釋至20ml，緩慢靜注，應密切監(jiān)測ECG，根據(jù)心率和血壓決定注速。不良反應為惡心、頭暈、房室阻滯、竇性停搏、低血壓。使用時應注意房顫合并預激綜合征禁用。不可與β受體阻滯藥合用。緩慢靜注，并嚴密監(jiān)測血壓和心率。4.維拉帕米：又名異搏定。也屬Ⅳ類抗心律失常藥。其電生理作用355.艾司洛爾：是超短效的β受體阻滯藥。其電生理作用為：①降低竇房結的自律性；②降低房室結的傳導性；③對房室結不應期和房室結逆行傳導無明顯改變，對心房肌、心室肌、希氏束和房室傳導無直接影響，很少引起嚴重的房室傳導阻滯。艾司洛爾的血漿半衰期僅9～10分種，主要由血中和紅細胞內(nèi)酯酶分解成甲醇和酸性代謝產(chǎn)物，靜脈滴注24小時以內(nèi)73%～88%以酸性代謝產(chǎn)物形式從尿中排出，以原形排出不到20%。此藥用于治療室上速，0.5～1.0mg／kg靜注，每分鐘300～500μg／kg靜滴。常見的副作用為劑量依賴性低血壓，一般停藥30分鐘內(nèi)即可恢復。5.艾司洛爾：是超短效的β受體阻滯藥。其電生理作用為：①降低36艾司洛爾注射液是一快速起效的作用時間短的選擇性的β1腎上腺素受體阻滯劑。其主要作用于心肌的β1腎上腺素受體，大劑量時對氣管和血管平滑肌的β2腎上腺素受體也有阻滯作用。電生理研究提示鹽酸艾司洛爾注射液具有典型的β-腎上腺素受體阻滯劑作用：降低心率，降低竇房結自律性，延長竇房結恢復時間，延長竇性心律及房性心律時的AH間期，延長前向的文式傳導周期。主要用于1.心房顫動、心房撲動時控制心室率。2．圍手術期高血壓。3．竇性心動過速。

給藥說明：1．使用本藥前必須先稀釋。稀釋液可選用5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖生理鹽水注射液、生理鹽水、林格氏液等，不得使用碳酸氫鈉注射液。2．高濃度時可引起注射部位反應，故藥液濃度一般不宜大于lOmg/ml，且應盡量通過大靜脈給藥。3．本藥臨床作用快而強，因此推薦開始劑量宜小，嚴格控制輸注速度，最好采用定量輸液泵。艾司洛爾注射液是一快速起效的作用時間短的選擇性的β1腎上腺素37用法與用量：1．控制心房顫動、心房撲動時心室率：負荷量為0.5mg/(kg·min)，一分鐘靜注完畢后繼以0.05mg/(kg·min)靜脈滴注維持4分鐘。取得理想療效即可繼續(xù)維持治療。若療效不好，再給同樣負荷量后以O.1mg/(kg·min)維持。維持劑量可根據(jù)病情以O.05mg(kg/min)的幅度調(diào)整，極量為0.3mg/(kg·min)

2．圍手術期高血壓或心動過速：(1)即刻控制劑量為1mg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15mg/(kg·min)靜脈滴注。最大維持量為0.3mg/(k·min)。(2)逐漸控制劑量同室上性心動過速的治療。(3)治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。3.心律失常：(1)室上性心動過速：0.05-0.2mg/(kg·min)靜脈滴注，約64%-95%患者心率可下降15%-20%，其中14%患者的心律可轉為竇性。平均有效劑量為0.1mg/(kg·min)，某些患者用0.025mg/(kg·min)的劑量即有效。為減少不良反應，推薦最大劑量為0.2mg/(kg·min)。

用法與用量：38

(2)術后室上性心動過速或高血壓：負荷量為0.5mg/(kg·min)，在1分鐘內(nèi)給予，然后以0.05mg/(kg·min)靜脈滴注4分鐘，如5分鐘內(nèi)未見明顯反應，可重復給予負荷量，然后按0.1mg/(kg·min)維持4分鐘。重復以上過程，每次維持劑量按0.05mg/(kg·min)的幅度遞增，直至出現(xiàn)預期治療效果。達到預期效果(如心率下降)或出現(xiàn)毒性反應(如血壓降低)時，就不再給予負荷量，并由原來的每5分鐘調(diào)整一次劑量延長至每10分鐘一次。維持量超過0.2mg/(kg·min)時療效并不明顯增加。(3)術中心動過速和(或)高血壓：80mg(約lmg/kg)在30秒內(nèi)推注，隨后按0.15mg/(kg·min)滴注，必要時可增至0.3mg/(kg·min)。(4)麻醉誘導和插管操作誘發(fā)心動過速和高血壓：100-200mg在90秒內(nèi)注射，可減輕麻醉誘導或插管操作所引起的血流動力學反應。注意事項：1．禁忌癥(1)對本藥過敏者。(2)難治性心功能不全。(3)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯(安置心臟起搏器者除外)。(4)竇性心動過緩。(5)心源性休克。(6)嚴重慢性阻塞性肺病。2．慎用(1)充血性心力衰竭。(2)支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史。(3)低血壓。(4)糖尿病。(5)孕婦及哺乳期婦女。【制劑與規(guī)格】鹽酸艾司洛爾注射液(1)1ml:100mg。(2)10ml:100mg。(3)2ml:200mg。（4）10ml:250mg。術中心律失常的處理課件396.溴芐胺：為Ⅲ類抗心律失常藥。溴芐胺能延長心室肌和浦肯野纖維的動作電位時間和有效不應期。4相舒張期除極加速，3相動作電位時間延長，使損傷的肌細胞恢復靜止電位，提高0相Vmax，心肌收縮力增強。延長正常組織的不應期，阻止來自缺血區(qū)的折返激動。溴芐胺有雙相作用，局部兒茶酚胺增加時，血壓短暫升高和心率增快，接著有交感神經(jīng)阻滯作用，可引起低血壓和心動過緩。溴芐胺能增強心肌收縮，靜注后2～14分鐘起效，有效血漿濃度0.5～1.5mg／L，半衰期5～10小時，由腎排出。此藥用于治療難治的室速、室顫。靜注5～10mg／kg，總量20～30mg／kg；維持量5mg／kg，1次／6小時或1～2mg／kg靜滴。不良反應有體位性低血壓、頭暈、昏厥、室性心律失常、預激室性心律失常加重。6.溴芐胺：為Ⅲ類抗心律失常藥。溴芐胺能延長心室肌和浦肯野纖407.阿托品(atropine):有抗副交感神經(jīng)作用，增強竇房結自律性，直接作用于迷走神經(jīng)，加速房室結傳導。適用于心動過緩、Ⅰ度房室傳導阻滯、Ⅱ度莫氏Ⅰ型房室傳導阻滯及心動過緩型心跳停止。靜注劑量0.4～1.0mg，5分鐘后可重復一次，總量2～3mg，小兒10～20μg／kg。劑量≤0.4～0.5mg可能不起作用或使心率減慢，其原因為小劑量阿托品可產(chǎn)生中樞或周圍副交感神經(jīng)作用。劑量太大或重復使用使心動過速，可致冠心病人心肌缺血。此外，阿托品也可氣管內(nèi)注射，1～2mg稀釋至5～10ml注入氣管內(nèi)，作用開始時間與靜注相同。7.阿托品(atropine):有抗副交感神經(jīng)作用，增強竇房41謝謝謝謝42再見再見43大家下午好馬年快樂大家下午好44術中心律失常的處理

富平縣醫(yī)院張百勝術中心律失常的處理富平縣醫(yī)院45術中心律失常發(fā)生率:全身麻醉70%

心胸、大血管手術100%術中心律失常發(fā)生率:46常見原因和誘因術前并存疾病心血管疾病

肺部疾病內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病麻醉藥全麻藥局麻藥局麻藥的心臟毒性：局麻藥過量可致心血管抑制，發(fā)生心動過緩、房室傳導阻滯。丁哌卡因【別名】

布比卡因;布卡因;丁哌卡因;麻卡因

,丁比卡因,麥卡因和依替杜卡因的心臟毒性較強，對鈉通道特別有親和力，與劑量有關，在沒有缺氧、低血壓和酸中毒等因素存在時，可在亞驚厥或驚厥劑量同時致心血管虛脫。

電解質(zhì)異常低鉀(<=3.1mmol/L,室早22%；高血壓合并血鉀<=3.6mmol/L，心律失常30%)高鉀（傳導阻滯，室顫，停搏）低鎂（以室性心律失常最常見）缺氧和二氧化碳潴留與細胞外鉀和鈉濃度有關，細胞外pH改變也可出現(xiàn)ECG異常。

體溫降低<34攝氏度<30攝氏度體溫低于34℃，室性心律失常發(fā)生率增加，低于30℃，室顫閾降低。麻醉操作和手術刺激氣管插管眼心反射膽心反射再灌注心律失常常見原因和誘因術前并存疾病心血管疾病肺部疾病47心律失常的分類按照興奮的來源：竇性房性室性按照傳導途徑：竇房之間房室交界房室之間心室內(nèi)按照心率的快慢：緩慢性快速性按照QRS波寬度

窄波心律失常：竇速竇緩竇不齊房早房撲房速房顫

寬波心律失常：室性異位節(jié)律室速室顫心律失常的分類按照興奮的來源：竇性房性室性48術中常見心律失常的診斷盡快描記完整的12導聯(lián)ECG術中常見心律失常的診斷盡快描記完整的12導聯(lián)ECG49結論：陣發(fā)性室上性心動過速要點：快頻，節(jié)律規(guī)則，窄QRS，波寬<0.12sP波與QRS之比常為1:1結論：陣發(fā)性室上性心動過速要點：快頻，節(jié)律規(guī)則，窄QRS，波50結論：室早（三聯(lián)律）要點：提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限>0.12s，ST段與T波方向與QRS波主波方向相反QRS波群前后無相關P波

代償間期多完全

結論：室早（三聯(lián)律）要點：提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限>0.1251室性心動過速

特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速

特征：52結論：陣發(fā)性室性心動過速要點：快頻，寬QRS，波幅=>0.12s

房室分離

心室奪獲波和心室融合波結論：陣發(fā)性室性心動過速要點：快頻，寬QRS，波幅=>0.153結論：心房撲動

要點：竇性P波消失代之以鋸齒狀F波，頻率在250-350次/min

心室率可規(guī)則可不規(guī)則，取決于傳導比例是否規(guī)則

一般為窄QRS

結論：心房撲動

要點：竇性P波消失代之以鋸齒狀F波，頻率在254結論：房顫要點：竇性P被代之以不規(guī)則的房顫f波,頻率350-600次/min

窄QRS,室律絕對不規(guī)則結論：房顫要點：竇性P被代之以不規(guī)則的房顫f波,頻率35055結論：室顫要點：心率快速而紊亂

節(jié)律完全不規(guī)則QRS波群已消失結論：室顫要點：心率快速而紊亂56術中心律失常的處理課件57要點：PR間期延長>0.2s

每個P波后面都有QRS波群

房室比為1:1結論：Ⅰ°房室傳導阻滯要點：PR間期延長>0.2s結論：Ⅰ°房室傳導阻滯58Ⅰ度AVB特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般>0.20秒Ⅰ度AVB特征:59結論：二度房室傳導阻滯（I型/文氏型）要點：PR間期逐漸延長直至脫落一個QRS波RR間期逐漸縮短，直至脫落1個QRS波時造成一個長RR間期

心室脫漏的長RR間期小于任何2個PP間期之和

心室脫落后第一個RR間期是所有短RR間期中最長者，而其PR間期往往正?；蚪咏＝Y論：二度房室傳導阻滯（I型/文氏型）要點：PR間期逐漸延長60結論：二度房室傳導阻滯（II型莫氏型）要點：下傳心室的PR間期固定，可正?；蜓娱L在同源性P波中有一個或占總數(shù)一半以下的P波未下傳至心室結論：二度房室傳導阻滯（II型莫氏型）要點：下傳心室的PR間61Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯特征:62結論：三度房室傳導阻滯（完全性）

要點：P波與QRS波無關，各自有其規(guī)律性，即房室分離結論：三度房室傳導阻滯（完全性）

要63Ⅲ°房室傳導阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導阻滯（交界性心律）特征：64緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎

3.氨茶堿

4.糖皮質(zhì)激素起搏器緩慢性心律失常的治療病因治療65處理原則影響血流動力學者，心律失常頻繁發(fā)作，病人有明顯癥狀；突發(fā)顫動、撲動可危及生命，嚴重的心動過速超過150次/分，必須盡快處理。血流動力學穩(wěn)定者，偶發(fā)早搏，長期慢性房顫，不需處理。必須及時處理原發(fā)疾病和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，去除誘發(fā)因素。處理原則影響血流動力學者，心律失常頻繁發(fā)作，病人有明顯癥狀；66心律失常的治療原則和注意事項(1)迅速正確作出診斷；(2)了解引起心律失常的病因和誘因；(3)正確選擇抗心律失常藥物，掌握藥物的適應證、禁忌證、劑量和具體用法，以及藥物的相互作用；(4)心律失常對血液動力學有何影響，是否需要治療；(5)特殊心律失常應特殊處理。心律失常的治療原則和注意事項(1)迅速正確作出診斷；67藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇用藥用藥和劑量要個體化先單獨用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。68常見心律失常的特殊處理陣發(fā)性室上性心動過速的處理：1.糾正誘因，保證氧合，維持二氧化碳在正常范圍內(nèi)，完善鎮(zhèn)痛。2.迷走神經(jīng)刺激：…….3.抗心律失常藥：循環(huán)穩(wěn)定者首選心律平1~1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時10～20分鐘重復一次；或艾司洛爾0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）維持。4.直流電轉復：循環(huán)不穩(wěn)定者，初始劑量50J，復律失敗可加至100-150J.常見心律失常的特殊處理陣發(fā)性室上性心動過速的處理：69室性期前收縮的處理1.處理基礎疾?。旱外浀脱跹Y。2.偶發(fā)室性期前收縮：加強觀察，暫不處理。3.頻發(fā)室早（每分鐘多于6次）or多源性室早：

首選利多卡因，首劑1-2mg/kgiv，2-4mg/(kg.min)維持靜點。4.利多卡因無效時，可采用胺碘酮150mg稀釋于鹽水or葡萄糖中>10min推注，1mg/min靜脈維持。室性期前收縮的處理1.處理基礎疾病：低鉀低氧血癥。70陣發(fā)性室性心動過速的處理1.去除誘因2.直流電復律：循環(huán)不穩(wěn)定者，初始劑量50J，復律失敗可加至100-150J.3.無器質(zhì)性疾病和循環(huán)穩(wěn)定者

胺碘酮起始量150mg>10min靜脈注射，維持量1mg/min。

艾司洛爾負荷量0.5-1mg/kg,維持量50-200ug/（kg.min）。

普羅帕酮70mg/次稀釋后3-5min靜注。

索他洛爾0.2-1.5mg/kg，注射時間10分鐘以上。

陣發(fā)性室性心動過速的處理1.去除誘因71房顫的處理1.盡可能控制誘因：比如電解質(zhì)紊亂。2.長期的房顫治療重點：控制心室率。

維拉帕米：5-10mg2min以上靜注。

胺碘酮，β-受體阻滯劑：用法同上。3.急性房顫：

同步直流電轉復：首次200J,無效360J電復律。藥物治療：維拉帕米胺碘酮β-受體阻滯劑

房顫的處理1.盡可能控制誘因：比如電解質(zhì)紊亂。72室顫的處理1.立即心臟按壓，電擊除顫，胸外280Ws，最大400Ws；胸內(nèi)5-10Ws開始。2.藥物：腎上腺素0.5-1mgiv

利多卡因1-2mg/kgiv室顫的處理1.立即心臟按壓，電擊除顫，胸外280Ws，最大473房室傳導阻滯（AVB）的處理1.Ⅰ度AVB與Ⅱ度AVB如果血壓正常，可不予處理。2.

Ⅱ度AVB伴有血流動力學障礙或者III度AVB，異丙腎，2-5ug/次，可重復使用。3.手術前安置臨時起搏器。房室傳導阻滯（AVB）的處理1.Ⅰ度AVB與Ⅱ度AVB如果血74起搏、復律和除顫

1.臨時起搏：治療對藥物反應較差的緩慢型心律失常。文獻報告食管內(nèi)心臟起搏效果較好。

2.超速抑制：應用超過病人心率的快速頻率，抑制心房撲動或陣發(fā)性室上速，有專用于抗快速心律失常的起搏器，能自動進行快速心律失常的治療。

3.復律：同步復律適用于心房纖顫和心房撲動，室上速、預激綜合征伴心動過速以及病情危急、心電圖無法識別的快速心律失常。

4.除顫：主要用于治療心室顫動和撲動。使用時應注意：①胸外除顫時電極應安放在正確位置；②主張從小能量開始，成人胸外100～300J，＜400J，小兒2J／kg，胸內(nèi)成人15～30J或20～40J，小兒5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌損傷。若心臟肥大，應適當加大能量，有時可高至50～60J；③可與藥物一起配合應用。起搏、復律和除顫

1.臨時起搏：治療對藥物反應較差的緩慢型75常用抗心律失常藥1.利多卡因：屬Ib類抗心律失常藥。此藥可用于治療室性心律失常，包括室早、室速或室顫，特別用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。靜注劑量為1～2mg/kg，短期負荷量為200mg。維持劑量2～4mg*min－1，最大劑量800～1

500mg/24h。治療濃度為1.5～6.0mg/L，＞6mg/L出現(xiàn)毒性反應，＞9mg/L則可發(fā)生驚厥。2.胺碘酮（可達龍:150mg∕支）：有擴張冠脈血管和阻斷β受體作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥。胺碘酮用于治療難治的房性和室性心律失常，禁用于心動過緩、房室傳導阻滯和心力衰竭病人。3mg/kg用葡萄糖或生理鹽水稀釋后緩慢(3分鐘以上)靜注；或置于250ml葡萄糖液中靜滴30分鐘，600mg*24h－1。胺碘酮可引起竇緩，加重房室傳導阻滯，引起肺炎和肺纖維化（發(fā)生率0.6%），也影響血漿中T3、T4的水平，導致甲狀腺機能減退。常用抗心律失常藥1.利多卡因：屬Ib類抗心律失常藥。此藥可763.普羅帕酮：又名心律平，是IC類抗心律失常藥。普羅帕酮顯著的抑制0相的Vmax，從而明顯減低傳導速率，對正常和異常組織中的希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導影響較大，對心肌應激性有輕度或中度影響。有效血藥濃度為0.2～3.0mg／L,由肝臟清除。可用于治療室上性和室性心律失常，以及伴有預激綜合征的快速心律失常。一般從小劑量(1～1.5mg／kg)開始緩慢靜注，必要時可重復一次。不良反應為加重心律失常，使充血性心力衰竭惡化，靜注速度過快或劑量較大可致血壓下降。3.普羅帕酮：又名心律平，是IC類抗心律失常藥。普羅帕酮顯著774.維拉帕米：又名異搏定。也屬Ⅳ類抗心律失常藥。其電生理作用為抑制竇房結的自發(fā)激動頻率和舒張期除極斜度，抑制動作電位上升的速度和振幅及最大舒張期電位，延長房室結的有效不應期和傳導時間。此藥能選擇性擴張冠脈血管，減低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。消除半衰期為3～7小時，與血漿蛋白結合率為90%。維拉帕米幾乎全部被肝臟代謝，僅小部分以原形從腎排出。代謝物70%經(jīng)腎、15%經(jīng)胃腸道排出。此藥適用于陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)及心房纖顫、心房撲動。劑量：0.005mg*kg－1*min－1靜滴。一般用2mg稀釋至20ml，緩慢靜注，應密切監(jiān)測ECG，根據(jù)心率和血壓決定注速。不良反應為惡心、頭暈、房室阻滯、竇性停搏、低血壓。使用時應注意房顫合并預激綜合征禁用。不可與β受體阻滯藥合用。緩慢靜注，并嚴密監(jiān)測血壓和心率。4.維拉帕米：又名異搏定。也屬Ⅳ類抗心律失常藥。其電生理作用785.艾司洛爾：是超短效的β受體阻滯藥。其電生理作用為：①降低竇房結的自律性；②降低房室結的傳導性；③對房室結不應期和房室結逆行傳導無明顯改變，對心房肌、心室肌、希氏束和房室傳導無直接影響，很少引起嚴重的房室傳導阻滯。艾司洛爾的血漿半衰期僅9～10分種，主要由血中和紅細胞內(nèi)酯酶分解成甲醇和酸性代謝產(chǎn)物，靜脈滴注24小時以內(nèi)73%～88%以酸性代謝產(chǎn)物形式從尿中排出，以原形排出不到20%。此藥用于治療室上速，0.5～1.0mg／kg靜注，每分鐘300～500μg／kg靜滴。常見的副作用為劑量依賴性低血壓，一般停藥30分鐘內(nèi)即可恢復。5.艾司洛爾：是超短效的β受體阻滯藥。其電生理作用為：①降低79艾司洛爾注射液是一快速起效的作用時間短的選擇性的β1腎上腺素受體阻滯劑。其主要作用于心肌的β1腎上腺素受體，大劑量時對氣管和血管平滑肌的β2腎上腺素受體也有阻滯作用。電生理研究提示鹽酸艾司洛爾注射液具有典型的β-腎上腺素受體阻滯劑作用：降低心率，降低竇房結自律性，延長竇房結恢復時間，延長竇性心律及房性心律時的AH間期，延長前向的文式傳導周期。主要用于1.心房顫動、心房撲動時控制心室率。2．圍手術期高血壓。3．竇性心動過速。

給藥說明：1．使用本藥前必須先稀釋。稀釋液可選用5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖生理鹽水注射液、生理鹽水、林格氏液等，不得使用碳酸氫鈉注射液。2．高濃度時可引起注射部位反應，故藥液濃度一般不宜大于lOmg/ml，且應盡量通過大靜脈給藥。3．本藥臨床作用快而強，因此推薦開始劑量宜小，嚴格控制輸注速度，最好采用定量輸液泵。艾司洛爾注射液是一快速起效的作用時間短的選擇性的β1腎上腺素80用法與用量：1．控制心房顫動、心房撲動時心室率：負荷量為0.5mg/(kg·min)，一分鐘靜注完畢后繼以0.05mg/(kg·min)靜脈滴注維持4分鐘。取得理想療效即可繼續(xù)維持治療。若療效不好，再給同樣負荷量后以O.1mg/(kg·min)維持。維持劑量可根據(jù)病情以O.05mg(kg/min)的幅度調(diào)整，極量為0.3mg/(kg·min)

2．圍手術期高血壓或心動過速：(1)即刻控制劑量為1mg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15mg/(kg·min)靜脈滴注。最大維持量為0.3mg/(k·m