病史采集課件

執(zhí)助技能考試第一站輔導(dǎo)

楊彩鸞2012.5.27病史采集

病史采集大綱考試內(nèi)容：

（一)發(fā)熱（二)疼痛頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛。（三)咳嗽與咳痰（四)咯血（五)呼吸困難（六)心悸（七)水腫（八)惡心與嘔吐（九)嘔血與便血（十)腹瀉（十一)黃疸（十二)消瘦（十三)無尿、少尿與多尿（十四)血尿（十五)驚厥（十六)意識(shí)障礙

一、發(fā)熱問診要點(diǎn)1、發(fā)病時(shí)間、季節(jié)。發(fā)病緩急、病程、程度、頻度（間歇或持續(xù)）、誘因等。2、有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。3、相關(guān)系統(tǒng)癥狀：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、嘔吐、黃疸；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉痛，關(guān)節(jié)痛；昏迷等。4、精神狀態(tài)、食欲、體重、睡眠及大小便情況二、咳嗽、咳痰問診要點(diǎn)1、疾病的發(fā)生時(shí)間、年齡、性別。2、咳嗽的程度與音色3、咳痰的性質(zhì)與談液的量4、伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、大量膿臭痰、咳血及進(jìn)行性體重下降等。三、水腫問診要點(diǎn)1、出現(xiàn)的時(shí)間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況），是全身性或局限性，是否為對(duì)稱性、凹陷性，與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系。2、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及相關(guān)癥狀，尿量變化等。3、水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠等有無關(guān)系。四、咯血問診要點(diǎn)1、病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及量、血中有無混合物以區(qū)分是咳血還是嘔血。2、發(fā)病年齡及咳血性狀，以分析咳血的病因。3、伴隨癥狀，伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等；伴有刺激性干咳、杵狀指考慮支氣管肺癌。4、結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史（肺寄生蟲?。┘霸陆?jīng)史（子宮內(nèi)膜異位癥所致的咳血）等。六、呼吸困難問診要點(diǎn)1、誘因，引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾??；有無藥物、毒物攝入史及頭痛意識(shí)障礙、顱腦外傷史。2、發(fā)生的快與慢，突然或緩慢發(fā)生，漸進(jìn)發(fā)生還是有明顯的時(shí)間性。3、呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系（如左心衰竭引起的呼吸困難，表現(xiàn)為活動(dòng)或勞累后加重，臥位時(shí)加重，坐位時(shí)減輕）。4、伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等八、腹痛問診要點(diǎn)1、腹痛年齡，性別、職業(yè)的關(guān)系。2、腹痛起病急、緩和誘發(fā)因素。起病前有無飲食不節(jié)、外科手術(shù)；加重和緩解的因素；進(jìn)食油膩事物（誘發(fā)膽囊炎、膽石癥發(fā)作）史、暴飲暴食史（急性胰腺炎。）3、腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，對(duì)于腹部牽涉痛的準(zhǔn)確判斷更有助于了解疾病的部位和性質(zhì)。九、嘔血問診要點(diǎn)1、既往有否上腹、反酸、噯氣及消化不良史；有否肝病和長期藥物攝入史（特別是非甾體類抗炎藥2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。3、誘因：嘔血前有否飲食不潔、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史。4、嘔血的顏色、量，利于推測(cè)出血的部位和速度5、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚黏膜出血、少尿等。6、一般情況：口渴、頭暈、心悸、出汗等癥狀，7、有無血容量不足表現(xiàn)。十、便血問診要點(diǎn)1、病因和誘因：2、便血的顏色、便血、便血量與排便的關(guān)系。3、伴隨癥狀，腹痛、里急后重；伴腹部包塊、梗阻；伴全身出血性疾病。4、一般情況變化，以利判斷有效循環(huán)血容量情況5、詢問過去有否腹痛、腹瀉、痔瘡、肛裂病史，有否胃腸道手術(shù)史、有否服用抗凝藥物史。十一、黃疸問診要點(diǎn)1、判定是真性或假性黃疸，特別應(yīng)與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥相鑒別，尿色變化2、起病急或緩，有否群集發(fā)病，有否旅游史、服用某些藥物史、有否長期酗酒或肝病史。3、黃疸出現(xiàn)時(shí)間與波動(dòng)情況（以區(qū)別肝細(xì)胞性與阻塞性黃疸），黃疸對(duì)全身的影響（肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度成正比，先天性膽紅素代謝障礙全身狀況較好）。4、黃疸的伴隨癥狀，胃腸道，發(fā)熱、腹痛等十二、意識(shí)障礙問診要點(diǎn)1、發(fā)病時(shí)間，急、緩；誘因，病程長短，輕重；意識(shí)障礙的進(jìn)程。2、發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血點(diǎn)及淤斑，有無運(yùn)動(dòng)障礙。3、發(fā)病前后有無急性感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、肺心病、糖尿病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤，顱腦外傷史。4、發(fā)病環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)，季節(jié)、時(shí)間，服用藥物及毒物接觸史5、伴隨癥狀，有無發(fā)熱，意識(shí)障礙和發(fā)熱前后關(guān)系，伴有瞳口大小的改變、皮膚淤斑及紫癜，口唇櫻桃紅色。十三、腹瀉問診要點(diǎn)1、起病急或緩，有否旅行及不潔飲食史；與高脂厚味攝入關(guān)系；與緊張、焦慮關(guān)系。有無群集發(fā)生情況。2、腹瀉次數(shù)及大便量。大便的性狀及臭味。3、腹瀉加重、緩解的因素。4、與進(jìn)食物的關(guān)系，以及禁食、抗菌素治療反應(yīng)5、伴隨癥狀，如有無發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫及營養(yǎng)不良等。十五、少尿問診要點(diǎn)1問清少尿出現(xiàn)的時(shí)間，是急是緩；2詢問少尿的程度即具體的尿量是多少（24h尿量和1h的尿量）3詢問引起少尿的原因。如有無重度失水.大出血.休克；各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律紊亂；有無藥物.生物毒性.金屬中毒史；有無泌尿系統(tǒng)疾病及急.慢性腎小球腎炎史，有無各種原因如結(jié)石.腫瘤.壞死組織，血塊等引起的尿路梗阻；4問清少尿有哪些伴隨癥狀，如少尿伴腎絞痛；少尿伴大量蛋白尿.水腫.低蛋白血癥；少尿伴心慌.氣短.不能平臥；少尿伴蛋白尿.高血壓.水腫，血尿；少尿伴尿不盡.尿急，排尿困難。十六血尿問診要點(diǎn)1、詢問尿的顏色改變；尿呈淡紅色像洗肉水樣稱肉眼血尿；若出血嚴(yán)重時(shí)尿色可呈血狀；若腎臟出血時(shí)，尿與血混合均勻，尿色呈暗紅色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鮮紅，時(shí)有血凝塊。若尿呈暗紅色或醬油色，不渾濁無沉淀。鏡檢無或僅有少量紅細(xì)胞，多見于血紅蛋白尿；若尿呈棕紅色或葡萄酒色，不渾濁。鏡檢無紅細(xì)胞見于卟啉尿；若服用某些藥物如大黃.氨基匹林，或進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿。但鏡檢尿無紅細(xì)胞。女性病人尚需詢問是否為月經(jīng)期，以排除假性血尿。2、需詢問血尿出現(xiàn)在尿過程的哪一段；是否全程血尿，有無血塊。起始血尿提示病變?cè)谀虻?；終末血尿提示病變?cè)诎螂最i部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈紅色，提示血尿來源與腎臟或輸尿管。3、詢問血尿是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀，如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變?cè)谀I臟；若伴有尿頻尿急和排尿困難病變常在膀胱和尿道。4、問清新近有無腰腹部外傷和泌尿道器械檢查史。5、詢問過去有無水腫.高血壓，蛋白尿病史。6、年輕人要注意詢問家族中有無耳聾和腎炎病史。十八、關(guān)節(jié)痛問診要點(diǎn)1起病急、緩，加重合緩解的因素?；顒?dòng)后疼痛加重還是減輕。2關(guān)節(jié)疼痛的部位，大關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)、大小關(guān)節(jié)同時(shí)受累。3關(guān)節(jié)疼痛累及的數(shù)量，是單關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)，還是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)。4病變關(guān)節(jié)有無腫脹，活動(dòng)時(shí)其內(nèi)有無聲響。5關(guān)節(jié)疼痛的程度，有無規(guī)律性，是持續(xù)性疼還是間斷性疼，還是游走性疼。6病變關(guān)節(jié)是否伴有紅、腫、熱，有無“晨僵”和關(guān)節(jié)變形。7關(guān)節(jié)痛是否伴有發(fā)熱、乏力、消瘦、皮疹等全身癥狀。8關(guān)節(jié)痛有無家族史，與職業(yè)、居住環(huán)境是否有關(guān)。9關(guān)節(jié)痛的同時(shí)，是否患有其他重癥疾病。十九惡心、嘔吐問診要點(diǎn)（1）詢問惡心.嘔吐起病急緩；誘發(fā)和加重因素。既往有無腹部手術(shù)史，女性病人要問月經(jīng)史。問清惡心.嘔吐的時(shí)間。在晨起還是在夜間，是間歇還是持續(xù)。晨起嘔吐多見于育齡期婦女，早期妊娠，也可見于尿毒癥。慢性酒精中毒等，副鼻竇炎病人因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，可引起晨起惡心，干嘔。晚上或夜間嘔吐多見于幽門梗阻。（2）詳細(xì)問清嘔吐的特點(diǎn)：須問清嘔吐與飲食的活動(dòng)關(guān)系，嘔吐物特征，性質(zhì)及氣味。嘔吐發(fā)生在進(jìn)食過程中或餐后即刻，餐后較久或數(shù)餐后嘔吐；嘔吐前是否惡心，如惡心輕或缺如，而嘔吐重稱噴射狀嘔吐；嘔吐物帶腐敗酸臭味提示胃潴留，帶糞臭味提示低位小腸梗阻，含有大量酸性液體多為潰瘍；嘔吐物呈咖啡樣提示有上消化道出血。（3）問清惡心.嘔吐發(fā)作的誘因如，體位.進(jìn)食，咽喉部刺激等。（4）詢問惡心.嘔吐的伴隨癥狀；加重或緩解因素（5）了解既往診治和檢查情況病史采集答題技巧現(xiàn)病史其主要內(nèi)容按照時(shí)間的順位大致如下：1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病原因及誘因：從三方面入手：一是精神、心理；二是環(huán)境；三是軀體。（2）主要癥狀：占有主導(dǎo)地位的癥狀（3）次要癥狀：次要的，具有輔助功能的癥狀（4）伴隨癥狀：伴隨主、次癥狀而出現(xiàn)的癥狀（5）一般情況：二便、睡眠、飲食等變化

病史采集答題技巧2診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？（2）治療用藥情況

[提示]1上述的現(xiàn)病史詢問內(nèi)容是重要的基本框架，也是近幾年來病史采集的主要采分點(diǎn)。2我們要深入分析上述現(xiàn)病史的詢問內(nèi)容，即可明顯的看出，關(guān)鍵是（2）、（3）兩部分內(nèi)容，其余部分的內(nèi)容簡(jiǎn)單，格式相對(duì)固定。病史采集（舉例）

【主訴分析】主證：右下腹痛2天

輔證：發(fā)熱、惡心

附加條件：男性，23歲，

【疾病歸類推測(cè)】急性消化系統(tǒng)疾?。毙躁@尾炎）

【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無進(jìn)食冷食、不潔食

（2）主要癥狀：

右下腹部疼痛的性質(zhì)、部位、有無移動(dòng)、放散、轉(zhuǎn)移。

（3）次要癥狀：

發(fā)熱：程度、熱型、寒戰(zhàn)嘔吐：性質(zhì)、內(nèi)容、緩解

（4）伴隨癥狀：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有無排便、排氣停止；有無尿痛，血尿等。

（5）一般情況：食欲、睡眠及體重情況。

2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？（2）治療情況，效果如何？

【其他相關(guān)病史詢問】1．有否藥物過敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無腹部手術(shù)、腸蛔蟲、肺結(jié)核和類似發(fā)作病史。

簡(jiǎn)要病史（2）男性，42歲間斷上腹部疼痛8年伴惡心嘔吐4天【主訴分析】主證：惡心嘔吐4天輔證：間斷上腹部疼痛8年附加條件：男性，42歲

【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾?。ㄊ改c球部潰瘍合并幽門梗阻）【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因:勞累、緊張、飲食不當(dāng)

（2）主要癥狀：嘔吐為噴射性或非噴射性，嘔吐物的性質(zhì)，是否帶發(fā)酸隔夜食。（3）次要癥狀：

①上腹部疼痛的性質(zhì)：燒灼樣、刀割樣、絞痛。②上腹部疼痛的特點(diǎn)：慢性、周期性、與進(jìn)食有無關(guān)系、服抑酸藥物能否緩解、有無放射痛。（4）伴隨癥狀：有無反酸、噯氣、腹脹。

（5）一般情況：能否排氣、排便有無黑便

2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查（鋇餐透視、胃鏡、腹透）？（2）用過何種藥物及其他治療，效果如何？【其他相關(guān)病史詢問】1．有否藥物過敏史？2．相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作；有無腹部手術(shù)史；有無糖尿病、肝病史。

簡(jiǎn)要病史（3）男性，34歲，突發(fā)性左側(cè)胸痛，伴呼吸困難6小時(shí)

【主訴分析】主證：呼吸困難6小時(shí)輔證：突發(fā)性左側(cè)胸痛附加條件：男性，34歲

【疾病歸類推測(cè)】呼吸系統(tǒng)疾病突發(fā)性胸痛，伴呼吸困難（左側(cè)氣胸）【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、外傷、舉重物等（2）主要癥狀：呼吸困難持續(xù)時(shí)間，發(fā)作情況，加重及緩解因素（3）次要癥狀：胸痛的性質(zhì)、持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間）或發(fā)作性，有無疼痛放射，與呼吸的關(guān)系。（4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、心悸、大汗等（5）一般情況：飲食、睡眠、二便情況2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（2）用過何種治療，效果如何？【其他相關(guān)病史詢問】1．是否有藥物過敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、心臟病史；煙酒嗜好？

簡(jiǎn)要病史（4）男性，50歲，腹痛伴腹脹，嘔吐2天?！局髟V分析】主證：嘔吐2天。輔證：腹痛伴腹脹附加條件：男性，50歲

【疾病歸類推測(cè)】

消化系統(tǒng)疾病

（腸梗阻）

【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無腹部手術(shù)、腹部外傷史。

（2）主要癥狀：嘔吐與腹痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（糞樣？膽汁？血性？）有無排便、排氣？

（3）次要癥狀：腹痛部位、性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移。腹痛時(shí)腹部情況如何？包括腹脹、腸型、蠕動(dòng)波等

（4）伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀？（5）一般情況：尿量、飲食、睡眠、體重情況。2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查。（2）治療情況。

【其他相關(guān)病史詢問】

1．有否藥物過敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無胃腸疾病、腸蛔蟲癥等

簡(jiǎn)要病史（5）女性，60歲，腹痛、高熱、皮膚發(fā)黃3天，意識(shí)不清一天?！局髟V分析】主證：意識(shí)不清一天輔證：腹痛、高熱、黃疸附加條件：女性，60歲）【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病腹痛、高熱、黃染、意識(shí)不清

（急性梗阻性化膿性膽管炎)【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：精神刺激、勞累、飲食不當(dāng)

（2）主要癥狀：意識(shí)不清發(fā)生時(shí)間、程度、有無神經(jīng)定位體征及其他異常變化（3）次要癥狀：①發(fā)熱時(shí)間、程度及熱型。②腹痛部位、性質(zhì)、有無放散痛。③皮膚黃染程度、變化情況。（4）伴隨癥狀：有無皮膚瘙癢、程度，有無尿色與糞色改變有無惡心、嘔吐，有無血壓下降（5）一般情況：病后飲食、睡眠、體重情況2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查（血尿便檢查、B超等）。（2）治療用藥情況？效果如何？【其他相關(guān)病史詢問】1．有否藥物過敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無肝病、胃腸病或手術(shù)史。有無膽系結(jié)石、膽道蛔蟲或逆行膽管造影史等。簡(jiǎn)要病史（6）：男性，66歲排便不暢2個(gè)月粘液血便一周【主訴分析】主證：粘液血便一周輔證：排便不暢感2個(gè)月附加條件：男性，66歲【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病-血便直腸癌【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有否便秘史、長期進(jìn)辛辣飲食習(xí)慣。

（2）主要癥狀：粘液血便的時(shí)間、性狀、染色、持續(xù)性或間斷性出現(xiàn)。（3）次要癥狀：排便不暢感的具體描述：異物感、阻塞感、排便無力排便不凈。有無里急后重、有無大便性狀改變。

（4）伴隨癥狀：有無腹痛、腹脹有無消瘦、頭暈、乏力食欲不振、發(fā)熱等。（5）一般情況：

發(fā)病以來精神狀態(tài)、食欲及睡眠情況。2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查（血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查）。（2）治療情況。效果如何？【其他相關(guān)病史詢問】

1．有否藥物過敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無腸道炎癥病史、肛腸疾病史。簡(jiǎn)要病史（7）

男性，53歲，上腹部疼痛伴消瘦5個(gè)月

【主訴分析】主證：上腹部疼痛

5個(gè)月

輔證：消瘦

附加條件：男性，53歲

【疾病歸類推測(cè)】慢性消化系統(tǒng)疾病（胃癌）

【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無飲食、勞累、情緒激動(dòng)等

（2）主要癥狀：

上腹部疼痛特點(diǎn)：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放散痛、節(jié)律性、與飲食或季節(jié)的關(guān)系等。

（3）次要癥狀：

消瘦情況：快慢、食欲及進(jìn)食狀態(tài)等。

（4）伴隨癥狀：有無惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑便、發(fā)熱、盜汗、乏力、黃疸等。

（5）一般情況：睡眠、精神及二便情況。

2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？（2）治療情況，效果如何？

【其他相關(guān)病史詢問】1．有否藥物過敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無肝病、膽道疾病、胰腺疾病、結(jié)核病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)等。3.家族遺傳病和腫瘤病史。

簡(jiǎn)要病史（8）男性，30歲反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí)【主訴分析】主證：突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí)輔證：反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年附加條件：男性，30歲

【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾?。ㄏ詽兇┛祝粳F(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因:勞累、緊張、飲食不當(dāng)（2）主要癥狀：突發(fā)性腹痛：發(fā)作時(shí)間、疼痛程度、性質(zhì)、部位（起始部位與轉(zhuǎn)移部位）、與呼吸關(guān)系、與體位關(guān)系等（3）次要癥狀：反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛的性質(zhì)（燒灼樣、刀割樣、絞痛）、部位、周期性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無反酸、噯氣，有無放射痛，服用抑酸藥物能否解。（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、腹脹、排便排氣停止、全身中毒癥狀等。

（5）一般情況：飲食、二便、睡眠和體重變化情況。2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查（血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查）。（2）治療情況。效果如何？【其他相關(guān)病史詢問】

1．有否藥物過敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無腸道炎癥病史、肛腸疾病史。

簡(jiǎn)要病史（9）男性，24歲，左上腹部被車撞傷，伴心慌、出虛汗3小時(shí)

【主訴分析】主證：心慌、出虛汗3小時(shí)輔證：左上腹部被車撞傷附加條件：男性，24歲

【疾病歸類推測(cè)】腹部外傷性疾病伴心慌、出虛汗3小時(shí)（失血性休克、腹部閉合性損傷、脾破裂）【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）受傷機(jī)制：

受傷當(dāng)時(shí)狀態(tài)（靜止、運(yùn)動(dòng)）受傷當(dāng)時(shí)體位（姿勢(shì)）作用力方向及受傷部位（2）主要癥狀：傷后心慌出現(xiàn)時(shí)間、神志狀態(tài)（淡漠、煩躁、昏睡）、出虛汗程度、呼吸、脈搏改變、四肢溫度等。（3）次要癥狀：傷后疼痛狀態(tài)、性質(zhì)、有無疼痛轉(zhuǎn)移、有無疼痛放射，疼痛與體位關(guān)系，與呼吸的關(guān)系。（4）伴隨癥狀：有無惡心、嘔吐、嘔血、呼吸困難、咯血等（5）一般情況：飲食、二便情況2．診療經(jīng)過（1）傷后現(xiàn)場(chǎng)處理及時(shí)和程度（2）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？經(jīng)過何種治療?【其他相關(guān)病史詢問】1．是否有藥物過敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：有無肝臟病史、寄生蟲病史、出血傾向和腹部外傷史。案例1簡(jiǎn)要病史：女性，25歲，2天來高熱伴尿路痛來就診。初步診斷：急性尿路感染。問診內(nèi)容如下：一、問診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診發(fā)病可能的誘因：如婦女陰部衛(wèi)生狀況差等。體溫升高變化情況，有無寒戰(zhàn)。尿痛的性質(zhì)（燒灼痛、刺痛）及與尿路時(shí)間的關(guān)系，是否伴尿頻、尿急排尿困難。尿的顏色變化（如出現(xiàn)血尿或者混濁狀膿尿）。有無腰痛。發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和體重變化情況。2．治療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？如到醫(yī)院做尿常規(guī)、血常規(guī)、尿細(xì)菌學(xué)檢查和腎臟B超檢查等。（2）治療和用藥情況，療效如何？是否用過抗生素治療，若用過，是那種抗生素？療效如何？（二）相關(guān)病史1.有無藥物過敏史。2.與該病有關(guān)的其他疾病史：既往有無類似發(fā)作，有無糖尿病、結(jié)核病、婦科病或服用免疫抑制劑病史，月經(jīng)史和婚育史及不潔性交史。案例2簡(jiǎn)要病史：男性，65歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)。高血壓病史15年。本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛，相關(guān)的病史采集因包括：一、問診內(nèi)容現(xiàn)