腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀課件

腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀

—康復(fù)治療與研究熱點朱宗俊腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀

—康復(fù)治療運動障礙（偏癱/肌張力/不自主運動/協(xié)調(diào)運動異常/平衡功能障礙）語言/言語功能障礙（失語癥/構(gòu)音障礙）吞咽障礙感覺障礙（普通感覺/特殊感覺）認(rèn)知障礙（失認(rèn)證/失用癥/注意障礙/記憶障礙/思維障礙）視覺障礙情緒/心理障礙（卒中后抑郁）二便障礙運動障礙（偏癱/肌張力/不自主運動/協(xié)調(diào)運動異常/平衡功能障決定腦卒中恢復(fù)的主要因素腦卒中的預(yù)防腦卒中康復(fù)治療研究轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)新型的康復(fù)模式未來研究發(fā)展方向決定腦卒中恢復(fù)的主要因素決定腦卒中恢復(fù)的主要因素?fù)p傷初始階段：損傷程度（皮質(zhì)脊髓通路功能）卒中后抑郁康復(fù)治療：類型、劑量和持續(xù)時間等社會人口因素：性別、年齡、種族、經(jīng)濟狀況等基因決定腦卒中恢復(fù)的主要因素?fù)p傷初始階段：損傷程度（皮質(zhì)脊髓通路損傷初始階段決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素大多數(shù)卒中患者(初始損傷嚴(yán)重的患者除外)可恢復(fù)其70%最大恢復(fù)潛能。損傷初始階段決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素通過評估CST初始損傷程度可對慢性期運動功能障礙進(jìn)行預(yù)測。運動評估電生理評估(通過經(jīng)顱磁刺激[TMS]來誘導(dǎo)健側(cè)肢體肢體誘發(fā)電位)使用功能性磁共振[fMRI]技術(shù)觀察腦活動模式等方法已發(fā)現(xiàn)對運動損傷具有預(yù)測價值。并存疾病(如糖尿病、重度側(cè)腦室周圍白質(zhì)病變和既往卒中史)可對治療效果產(chǎn)生不利作用。通過評估CST初始損傷程度可對慢性期運動功能障礙進(jìn)行預(yù)測卒中后抑郁卒中后抑郁(PSD)的總體發(fā)病率可達(dá)40-50%。卒中早期的抗抑郁治療可促進(jìn)患者的運動功能恢復(fù)?！胺魍毙匀毖阅X卒中運動功能恢復(fù)”實驗。雙盲安慰劑-對照實驗除了簡單的治療卒中后抑郁外，選擇性5-羥色胺受體阻滯劑(SSRI)可能還有助于康復(fù)恢復(fù)。卒中后抑郁卒中后抑郁(PSD)的總體發(fā)病率可達(dá)40-康復(fù)治療類型、劑量、持續(xù)時間。卒中3-9個月后，存在少量腕關(guān)節(jié)和手指運動的患者，使用強制運動療法(CIMT)會比傳統(tǒng)療法有更大的效益。但是，如果在急性期此療法的療效只等同于或并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法?？祻?fù)治療類型、劑量、持續(xù)時間。社會人口因素年齡性別種族社會經(jīng)濟狀況(保險類別、教育程度、家庭總收入等)接受治療的程度社會人口因素年齡基因遺傳多樣性可解釋人與人之間恢復(fù)效果的多樣性?；虻亩鄳B(tài)性，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)多態(tài)性是研究最廣泛的一種。其在突觸可塑性、學(xué)習(xí)和記憶方面方面起著重要作用?；蜻z傳多樣性可解釋人與人之間恢復(fù)效果的多樣性。腦卒中預(yù)防癥狀性腦動脈狹窄癥狀性腦動脈狹窄是否需要行支架置入術(shù)治療是近幾年腦血管病領(lǐng)域爭議熱點之一。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄率≥70％）/顱內(nèi)外椎動脈狹窄≥50％患者與積極藥物治療相比，球囊擴張支架和wingspan自擴支架一樣在腦卒中復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生中并無優(yōu)勢。對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者積極內(nèi)科治療可顯著改善預(yù)后是不爭的事實，目前藥物治療仍然是主要治療手段，支架治療可行性尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。腦卒中預(yù)防癥狀性腦動脈狹窄“Ｈ”型高血壓高血壓病是卒中最主要的獨立危險因素。伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥的原發(fā)性高血壓定義為“Ｈ型高血壓”。葉酸是迄今已知降低Hcy水平最有效的藥物之一。2015年北京大學(xué)霍勇教授研究團隊在JAMA雜志發(fā)表了降壓治療同時補充葉酸的中國腦卒中一級預(yù)防試驗（CSPPT）結(jié)果，中國高血壓患者降壓治療同時補充葉酸具有更理想的卒中預(yù)防效果。“Ｈ”型高血壓腦卒中康復(fù)治療研究與轉(zhuǎn)化

1、卒中的康復(fù)介入最佳時機為何時？2、康復(fù)治療持續(xù)時間與密集度研究3、新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用4、康復(fù)干預(yù)的腦機制研究5、動物實驗轉(zhuǎn)化腦卒中康復(fù)治療研究與轉(zhuǎn)化

1、卒中的康復(fù)介入最佳時機為何時？卒中的康復(fù)介入最佳時機時間強度與目標(biāo)臨床醫(yī)生的擔(dān)憂與治療師的為難極早期康復(fù)治療(AVERT)多中心隨機臨床試驗

傳統(tǒng)療法組或極早期介入(VEM)組

死亡率、摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化無明顯差異

更快的步行能力恢復(fù)

VEM與3個月Barthel指數(shù)之間沒有相關(guān)性

卒中的康復(fù)介入最佳時機時間康復(fù)治療強度康復(fù)治療的持續(xù)時間和密集度對卒中的恢復(fù)效果有影響？系統(tǒng)回顧-部分地（有限地）支持更高治療劑量可更快改善卒中后運動功能恢復(fù)前瞻性劑量探索研究方法康復(fù)治療強度康復(fù)治療的持續(xù)時間和密集度對卒中的恢復(fù)效果有影響新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用的挑戰(zhàn)減重支持踏步機

Duncan等測試了減重支持踏步機與標(biāo)準(zhǔn)家庭物理療法之間的差異；在該單盲試驗中，參與者(卒中后

12-16

周)被隨機分為3個持續(xù)時間組：卒中后2個月開始的家庭運動計劃組、卒中后2個月開始的減重踏步機訓(xùn)練組和卒中后6個月開始的減重踏步機運動組。機器人輔助技術(shù)新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用的挑戰(zhàn)減重支持踏步機康復(fù)干預(yù)的腦機制研究功能性核磁共振成像（functionalmagneticresonanceimagingfMRI）顯示大腦各個區(qū)域內(nèi)靜脈毛細(xì)血管中血液氧合狀態(tài)所起的磁共振信號的微小變化，可以在正常的活體上無損傷地實現(xiàn)大腦活動的功能定位。？fMRI探測的畢竟只是血氧濃度的變化,而不是神經(jīng)元本身的電活動。？通過fMRI的觀測結(jié)果對大腦活動進(jìn)行結(jié)構(gòu)、功能和機制上的整體性描述和解釋，仍處研究中?？祻?fù)干預(yù)的腦機制研究功能性核磁共振成像（functional磁共振彌散張量成像（diffusiontensorimagingDTI）一種可以觀察、評價腦白質(zhì)纖維完整性的技術(shù)，可以定量地測定表觀彌散系數(shù)(ADC值)和部分各相異性值(FA值)，二者可以清晰地反映腦白質(zhì)纖維的損傷，而且可以顯示在常規(guī)MRI上看似正常的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。腦白質(zhì)纖維的軌跡形狀、結(jié)構(gòu)位置、局部解剖和彼此之間的相互連接。磁共振彌散張量成像（diffusiontensorima動物實驗轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)卒中動物模型實驗上的成功還沒有完全轉(zhuǎn)化到人類研究的成功上。只有很少一些因素可在動物模型上模擬出來。動物實驗轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)卒中動物模型實驗上的成功還沒有完全轉(zhuǎn)化到新興的康復(fù)模式1無創(chuàng)腦刺激2腦機接口3新型電刺激

4基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)

5生物療法

6藥物治療新興的康復(fù)模式1無創(chuàng)腦刺激無創(chuàng)腦刺激

理論基礎(chǔ)：運動皮層間的“大腦半球互動”

該理論模型認(rèn)為造成卒中后功能障礙的原因是：卒中后兩半球運動交互作用失平衡；(2)受損半球的運動神經(jīng)活性降低；(3)對側(cè)半球運動神經(jīng)活性過高。無創(chuàng)腦刺激理論基礎(chǔ)：運動皮層間的“大腦半球互動”經(jīng)顱直流電刺激[tDCS]重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[rTMS]1、上調(diào)患側(cè)運動皮質(zhì)興奮性或下調(diào)對側(cè)運動皮質(zhì)興奮性，可改善慢性卒中患者的運動功能。2、同時調(diào)節(jié)雙側(cè)運動皮質(zhì)興奮性的途徑。3、研究證實聯(lián)合使用雙側(cè)大腦半球tDCS或rTMS可促進(jìn)運動功能恢復(fù)。經(jīng)顱直流電刺激[tDCS]rTMS是使用磁場在運動皮質(zhì)區(qū)誘導(dǎo)電流而誘發(fā)動作電位；改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。

tDCS則直接投射微弱電流于運動皮質(zhì)區(qū)。tDCS的電流通過貼于頭皮的電極片傳導(dǎo)，它并不誘發(fā)動作電位，而是根據(jù)刺激極性而模擬出膜電位和皮層興奮性。rTMS是使用磁場在運動皮質(zhì)區(qū)誘導(dǎo)電流而誘發(fā)動作電位；改變皮tDCS儀可以手提，因此患者可以在接受康復(fù)治療的同時接受該刺激治療；rTMS只能相對固定位置不運動時對患者進(jìn)行刺激治療，不可與康復(fù)治療同步進(jìn)行。tDCS儀可以手提，因此患者可以在接受康復(fù)治療的同時接受該tDCS臨床應(yīng)用：tDCS已用于卒中患者的運動功能恢復(fù)、吞咽困難、失語癥和視覺障礙研究；應(yīng)用tDCS促進(jìn)卒中恢復(fù)的研究具有挑戰(zhàn)性的問題包括：最佳劑量和搭配、對卒中患者的長期安全性以及tDCS效應(yīng)量。tDCS臨床應(yīng)用：tDCS刺激方式包括3種，即陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。陽極刺激通常能增強刺激部位神經(jīng)元的興奮性，陰極刺激則降低刺激部位神經(jīng)元的興奮性。偽刺激多是作為一種對照刺激。tDCS刺激方式包括3種，即陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。rTMS臨床應(yīng)用：rTMS已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(U.S.FDA)批準(zhǔn)為“耐藥性抑郁”治療。rTMS近年來廣泛應(yīng)用于“失語癥”的治療，普遍認(rèn)為，高頻rTMS刺激大腦優(yōu)勢半球或低頻rTMS刺激大腦非優(yōu)勢半球有利于卒中后失語患者的康復(fù)。rTMS臨床應(yīng)用：低頻刺激可使損傷對側(cè)大腦皮質(zhì)的運動區(qū)興奮性下調(diào)；高頻刺激來可使患側(cè)大腦皮質(zhì)的運動區(qū)興奮性上調(diào)。rTMS可導(dǎo)致卒中患者癲癇，尤其是高頻刺激。雙側(cè)刺激均顯示對治療效果有積極的作用，但是還不清楚在哪一側(cè)大腦皮質(zhì)進(jìn)行rTMS的效果會更好。低頻刺激可使損傷對側(cè)大腦皮質(zhì)的運動區(qū)興奮性下調(diào)；高頻刺激來可rTMSrTMStDCStDCStDCS（高精度）tDCS（高精度）腦機接口伴隨運動功能障礙的卒中患者，其意念到運動的通路與執(zhí)行實際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的。因此，腦機接口技術(shù)的概念就是通過讀取大腦發(fā)出的信號，并使用解碼程序控制外周設(shè)備而打破該中斷。

腦-機接口是在人腦與計算機或其它電子設(shè)備之間建立的直接的交流和控制通道，通過這種通道，人就可以直接通過腦來表達(dá)想法或操縱設(shè)備，而不需要語言或動作，這可以有效增強身體嚴(yán)重殘疾的患者與外界交流或控制外部環(huán)境的能力，以提高患者的生活質(zhì)量。腦機接口伴隨運動功能障礙的卒中患者，其意念到運動的通腦機接口腦機接口

基本組成:除了人本身外，BCI系統(tǒng)主要由放大電路、信號采集與預(yù)處理、特征提取、特征分類、外圍設(shè)備、反饋系統(tǒng)等。BCI系統(tǒng)讀取腦活動的電信號并將其轉(zhuǎn)換成為數(shù)字形式，供計算機識別、處理、甚至控制執(zhí)行單元活動，比如操縱電腦光標(biāo)，開關(guān)電視乃至控制機械假肢?；窘M成:除了人本身外，BCI系統(tǒng)主要由放大電路、信BCI系統(tǒng)可以基于表面腦電、皮質(zhì)腦電、腦磁圖、近紅外光譜、功能性核磁等BCI技術(shù)可使人類通過控制大腦信號與環(huán)境互動，影響、改變環(huán)境，替代受損功能，使殘疾人群重新實現(xiàn)交流和移動，獲得操控物品的能力。BCI系統(tǒng)可以基于表面腦電、皮質(zhì)腦電、腦磁圖、近紅外光譜、功腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀課件應(yīng)用前景：應(yīng)用前景：存在的問題：(1)信息傳輸率(帶寬)

即使是有經(jīng)驗的測試者操作最快的腦機接口系統(tǒng)，最大傳輸率也才25b/min，相當(dāng)于每分鐘3個字符，這對正常的對話與交流仍然太慢。(2)高誤差率目前處于實驗室研究階段的BCI系統(tǒng)的判斷正確率雖然優(yōu)于隨意猜測的正確率，但離實際應(yīng)用的需要還有距離，BCI的特征信號提取和分類技術(shù)還不夠完善。以上這些問題的改善和解決可能需要經(jīng)歷一段較長的研究探索時間。存在的問題：對側(cè)控制型功能性電刺激對側(cè)控制型功能性電刺激（CCFES）---一種創(chuàng)新的功能性電刺激療法。最早由Knutson等于2007年提出，是用健側(cè)手的運動來誘導(dǎo)FES裝置刺激患側(cè)手相同部位做相似運動。通過健側(cè)肢體的控制信號來調(diào)節(jié)對患側(cè)肢體的電刺激強度。對側(cè)控制型功能性電刺激對側(cè)控制型功能性電刺激（CCFES）-基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)鏡像神經(jīng)元（mirrorneuron，MN）是近十年來神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的發(fā)現(xiàn)之一，分布于不同腦區(qū)的MN構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（MNS），該系統(tǒng)能很好的統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行。研究表明，在語言、移情、動作理解和模仿、運動想象及運動學(xué)習(xí)等重要的神經(jīng)生理過程中其關(guān)鍵作用。基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)鏡像神經(jīng)元（mirrorn運動想象療法鏡像療法虛擬現(xiàn)實技術(shù)運動想象療法運動想象療法運動想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運動活動，而不伴有明確的身體運動的一種訓(xùn)練方法。最早用于技巧性體育運動訓(xùn)練中，如高爾夫球技訓(xùn)練、跳水等?，F(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，如腦卒中的肢體功能訓(xùn)練，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙訓(xùn)練中。心理-神經(jīng)-肌肉理論(psychoneuromusculartheory,PM)是目前針對本療法的有力解釋。該理論基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)儲存了運動計劃或“流程圖”這一概念，認(rèn)為想象運動與真實運動兩者具有類似的運動神經(jīng)元通路，通過訓(xùn)練在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)存儲的運動模式，可以激活相應(yīng)的運動控制區(qū)，實現(xiàn)運動技巧的學(xué)習(xí)，達(dá)到與真實運動相同的效果。運動想象療法運動想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運動活動，而鏡像療法鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（MirrorVisualFeedback，MVF）或平面鏡療法（mirrortherapy），由Ramachandran等于1995年提出，最初用于治療幻肢痛和腦卒中后運動功能障礙，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者。在鏡像治療中，患者看到健側(cè)肢體運動的鏡像，就可以激活相應(yīng)皮層的鏡像神經(jīng)元，腦電圖證明，其放電形式與實際執(zhí)行動作時腦區(qū)電活動一致，因此有助于恢復(fù)受累側(cè)肢體的運動功能。正是由于視覺反饋可以影響中樞感覺、運動區(qū)的皮質(zhì)電活動，同時中樞又是具有部分可塑性的，因此，通過視覺反饋達(dá)到康復(fù)治療的目的也就有了可行性。鏡像療法鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（MirrorVisu虛擬現(xiàn)實技術(shù)虛擬現(xiàn)實（virtualreality，VR）

技術(shù)就是在計算機中建立一個模擬真實世界效果的特殊環(huán)境，通過各種傳感器設(shè)備，使用戶“沉浸”在這個虛擬環(huán)境中并進(jìn)行操作和控制，以達(dá)到特殊的目的。針對不同類型功能障礙的患者提供不同的虛擬訓(xùn)練平臺，使患者以做游戲或完成趣味性任務(wù)的方式進(jìn)行重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，以此調(diào)動患者的積極性。虛擬現(xiàn)實技術(shù)虛擬現(xiàn)實（virtualreality，VR）生物療法生物治療藥物是一種使用生物方法產(chǎn)生的治療性材料。在卒中恢復(fù)中，最常用的是干細(xì)胞技術(shù)，營養(yǎng)因子也包含在此類別中。生物療法干細(xì)胞技術(shù)：干細(xì)胞技術(shù)：干細(xì)胞是一類具有自我更新、多向分化潛能的細(xì)胞。根據(jù)在個體發(fā)育過程中出現(xiàn)的先后順序的不同，干細(xì)胞分為胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。按其功能又可分為全能干細(xì)胞、多能干細(xì)胞和專能干細(xì)胞。腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀課件移植方式：立體定向注射至病灶：需要細(xì)胞的量較少，直接就在病灶部位發(fā)揮作用，但這種方法創(chuàng)傷相對較大，可能會損傷正常腦組織。經(jīng)血管移植：損傷較小，且細(xì)胞分布廣泛，具有傳送大量細(xì)胞的能力，對神經(jīng)組織的干擾較小。但需要通過血腦屏障，移植的細(xì)胞有一部分會被脾臟和肺攝取，必要時還需要應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ挂浦驳募?xì)胞向病變部位遷移。經(jīng)腰穿注射入蛛網(wǎng)膜下腔：避開了血腦屏障的阻礙，有利于更多的移植細(xì)胞進(jìn)入腦內(nèi)。移植方式：移植部位：缺血半暗帶區(qū)是最適合的移植部位。因該區(qū)仍有側(cè)支循環(huán)且炎癥反應(yīng)較輕，從而避免了血供不足和炎性環(huán)境的不利影響。移植部位：移植時間：移植的細(xì)胞在腦卒中的各階段均能存活，但在腦卒中急性期的細(xì)胞存活率低于亞急性期和晚期，其可能的原因有：嚴(yán)重的動脈梗死使得血供減少，使移植的細(xì)胞得到的營養(yǎng)減少；急性期的炎癥介質(zhì)和氧自由基等影響移植細(xì)胞存活；急性期產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)較少，不利于移植。移植時間：促紅細(xì)胞生成素(EPO)干細(xì)胞信號分子

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)纖維母細(xì)胞生長因子(FGF)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)誘導(dǎo)軸突/樹突生長促紅細(xì)胞生成素(EPO)干細(xì)胞信號分從概念上講，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以通過重新排布而得到修復(fù)，而不是簡單的損傷腦組織替換。鑒于營養(yǎng)因子在卒中恢復(fù)中的作用，外源性因子治療可能也是有效的，一些因子有可能負(fù)責(zé)誘導(dǎo)自然祖細(xì)胞的遷移。腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀課件存在的問題：(1)激活內(nèi)源性NSC的機制仍不十分清楚，定向誘導(dǎo)分化還很困難；(2)移植的外源性NSC雖然能在宿主體內(nèi)存活并分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞，但目前仍無證據(jù)表明移植的外源性NSC與宿主細(xì)胞建立了真正的突觸聯(lián)系。所以NSC移植主要是通過分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子起作用，還是以其替代作用起作用，尚無定論。(3)成瘤的風(fēng)險：隨著基因修飾NSC研究的深入，基因修飾后移植細(xì)胞的存活率得到很大的提高，但如何避免移植細(xì)胞過度增生導(dǎo)致腫瘤生成的危險，有待研究。(4)移植時間與臨床癥狀恢復(fù)之間的關(guān)系，是否存在時間窗，還需要進(jìn)一步討論。存在的問題：藥物治療1989年BTX-A就被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床，作為一種治療局限性肌張力障礙及肌肉痙攣的新方法，其療效在臨床應(yīng)用過程中得到了日益增多的認(rèn)同，引起越來越多神經(jīng)科醫(yī)生的關(guān)注。腦卒中在康復(fù)早期恰當(dāng)使用BTX-A，可預(yù)防因局限性肌痙攣和肢體制動的綜合作用所致的軟組織短縮，這可能有助于防止功能失用，并有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。BTX-A神經(jīng)源性膀胱尿道外括約肌部注射可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，使之處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，從而可緩解外括約肌痙攣及逼尿肌-外括約肌不協(xié)調(diào)所引起的膀胱出口梗阻。藥物治療1989年BTX-A就被美國FDA批準(zhǔn)用于臨未來研究發(fā)展方向

生物標(biāo)記藥物、干細(xì)胞、腦刺激遠(yuǎn)程醫(yī)療社區(qū)家庭康復(fù)---“以患者為中心”康復(fù)策略和技術(shù)的成本效益未來研究發(fā)展方向

生物標(biāo)記敬請指導(dǎo)敬請指導(dǎo)腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀

—康復(fù)治療與研究熱點朱宗俊腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀

—康復(fù)治療運動障礙（偏癱/肌張力/不自主運動/協(xié)調(diào)運動異常/平衡功能障礙）語言/言語功能障礙（失語癥/構(gòu)音障礙）吞咽障礙感覺障礙（普通感覺/特殊感覺）認(rèn)知障礙（失認(rèn)證/失用癥/注意障礙/記憶障礙/思維障礙）視覺障礙情緒/心理障礙（卒中后抑郁）二便障礙運動障礙（偏癱/肌張力/不自主運動/協(xié)調(diào)運動異常/平衡功能障決定腦卒中恢復(fù)的主要因素腦卒中的預(yù)防腦卒中康復(fù)治療研究轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)新型的康復(fù)模式未來研究發(fā)展方向決定腦卒中恢復(fù)的主要因素決定腦卒中恢復(fù)的主要因素?fù)p傷初始階段：損傷程度（皮質(zhì)脊髓通路功能）卒中后抑郁康復(fù)治療：類型、劑量和持續(xù)時間等社會人口因素：性別、年齡、種族、經(jīng)濟狀況等基因決定腦卒中恢復(fù)的主要因素?fù)p傷初始階段：損傷程度（皮質(zhì)脊髓通路損傷初始階段決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素大多數(shù)卒中患者(初始損傷嚴(yán)重的患者除外)可恢復(fù)其70%最大恢復(fù)潛能。損傷初始階段決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素通過評估CST初始損傷程度可對慢性期運動功能障礙進(jìn)行預(yù)測。運動評估電生理評估(通過經(jīng)顱磁刺激[TMS]來誘導(dǎo)健側(cè)肢體肢體誘發(fā)電位)使用功能性磁共振[fMRI]技術(shù)觀察腦活動模式等方法已發(fā)現(xiàn)對運動損傷具有預(yù)測價值。并存疾病(如糖尿病、重度側(cè)腦室周圍白質(zhì)病變和既往卒中史)可對治療效果產(chǎn)生不利作用。通過評估CST初始損傷程度可對慢性期運動功能障礙進(jìn)行預(yù)測卒中后抑郁卒中后抑郁(PSD)的總體發(fā)病率可達(dá)40-50%。卒中早期的抗抑郁治療可促進(jìn)患者的運動功能恢復(fù)?！胺魍毙匀毖阅X卒中運動功能恢復(fù)”實驗。雙盲安慰劑-對照實驗除了簡單的治療卒中后抑郁外，選擇性5-羥色胺受體阻滯劑(SSRI)可能還有助于康復(fù)恢復(fù)。卒中后抑郁卒中后抑郁(PSD)的總體發(fā)病率可達(dá)40-康復(fù)治療類型、劑量、持續(xù)時間。卒中3-9個月后，存在少量腕關(guān)節(jié)和手指運動的患者，使用強制運動療法(CIMT)會比傳統(tǒng)療法有更大的效益。但是，如果在急性期此療法的療效只等同于或并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法?？祻?fù)治療類型、劑量、持續(xù)時間。社會人口因素年齡性別種族社會經(jīng)濟狀況(保險類別、教育程度、家庭總收入等)接受治療的程度社會人口因素年齡基因遺傳多樣性可解釋人與人之間恢復(fù)效果的多樣性?；虻亩鄳B(tài)性，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)多態(tài)性是研究最廣泛的一種。其在突觸可塑性、學(xué)習(xí)和記憶方面方面起著重要作用。基因遺傳多樣性可解釋人與人之間恢復(fù)效果的多樣性。腦卒中預(yù)防癥狀性腦動脈狹窄癥狀性腦動脈狹窄是否需要行支架置入術(shù)治療是近幾年腦血管病領(lǐng)域爭議熱點之一。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄率≥70％）/顱內(nèi)外椎動脈狹窄≥50％患者與積極藥物治療相比，球囊擴張支架和wingspan自擴支架一樣在腦卒中復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生中并無優(yōu)勢。對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者積極內(nèi)科治療可顯著改善預(yù)后是不爭的事實，目前藥物治療仍然是主要治療手段，支架治療可行性尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。腦卒中預(yù)防癥狀性腦動脈狹窄“Ｈ”型高血壓高血壓病是卒中最主要的獨立危險因素。伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥的原發(fā)性高血壓定義為“Ｈ型高血壓”。葉酸是迄今已知降低Hcy水平最有效的藥物之一。2015年北京大學(xué)霍勇教授研究團隊在JAMA雜志發(fā)表了降壓治療同時補充葉酸的中國腦卒中一級預(yù)防試驗（CSPPT）結(jié)果，中國高血壓患者降壓治療同時補充葉酸具有更理想的卒中預(yù)防效果?！埃取毙透哐獕耗X卒中康復(fù)治療研究與轉(zhuǎn)化

1、卒中的康復(fù)介入最佳時機為何時？2、康復(fù)治療持續(xù)時間與密集度研究3、新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用4、康復(fù)干預(yù)的腦機制研究5、動物實驗轉(zhuǎn)化腦卒中康復(fù)治療研究與轉(zhuǎn)化

1、卒中的康復(fù)介入最佳時機為何時？卒中的康復(fù)介入最佳時機時間強度與目標(biāo)臨床醫(yī)生的擔(dān)憂與治療師的為難極早期康復(fù)治療(AVERT)多中心隨機臨床試驗

傳統(tǒng)療法組或極早期介入(VEM)組

死亡率、摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化無明顯差異

更快的步行能力恢復(fù)

VEM與3個月Barthel指數(shù)之間沒有相關(guān)性

卒中的康復(fù)介入最佳時機時間康復(fù)治療強度康復(fù)治療的持續(xù)時間和密集度對卒中的恢復(fù)效果有影響？系統(tǒng)回顧-部分地（有限地）支持更高治療劑量可更快改善卒中后運動功能恢復(fù)前瞻性劑量探索研究方法康復(fù)治療強度康復(fù)治療的持續(xù)時間和密集度對卒中的恢復(fù)效果有影響新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用的挑戰(zhàn)減重支持踏步機

Duncan等測試了減重支持踏步機與標(biāo)準(zhǔn)家庭物理療法之間的差異；在該單盲試驗中，參與者(卒中后

12-16

周)被隨機分為3個持續(xù)時間組：卒中后2個月開始的家庭運動計劃組、卒中后2個月開始的減重踏步機訓(xùn)練組和卒中后6個月開始的減重踏步機運動組。機器人輔助技術(shù)新技術(shù)和設(shè)備在康復(fù)治療中應(yīng)用的挑戰(zhàn)減重支持踏步機康復(fù)干預(yù)的腦機制研究功能性核磁共振成像（functionalmagneticresonanceimagingfMRI）顯示大腦各個區(qū)域內(nèi)靜脈毛細(xì)血管中血液氧合狀態(tài)所起的磁共振信號的微小變化，可以在正常的活體上無損傷地實現(xiàn)大腦活動的功能定位。？fMRI探測的畢竟只是血氧濃度的變化,而不是神經(jīng)元本身的電活動。？通過fMRI的觀測結(jié)果對大腦活動進(jìn)行結(jié)構(gòu)、功能和機制上的整體性描述和解釋，仍處研究中?？祻?fù)干預(yù)的腦機制研究功能性核磁共振成像（functional磁共振彌散張量成像（diffusiontensorimagingDTI）一種可以觀察、評價腦白質(zhì)纖維完整性的技術(shù)，可以定量地測定表觀彌散系數(shù)(ADC值)和部分各相異性值(FA值)，二者可以清晰地反映腦白質(zhì)纖維的損傷，而且可以顯示在常規(guī)MRI上看似正常的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。腦白質(zhì)纖維的軌跡形狀、結(jié)構(gòu)位置、局部解剖和彼此之間的相互連接。磁共振彌散張量成像（diffusiontensorima動物實驗轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)卒中動物模型實驗上的成功還沒有完全轉(zhuǎn)化到人類研究的成功上。只有很少一些因素可在動物模型上模擬出來。動物實驗轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)卒中動物模型實驗上的成功還沒有完全轉(zhuǎn)化到新興的康復(fù)模式1無創(chuàng)腦刺激2腦機接口3新型電刺激

4基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)

5生物療法

6藥物治療新興的康復(fù)模式1無創(chuàng)腦刺激無創(chuàng)腦刺激

理論基礎(chǔ)：運動皮層間的“大腦半球互動”

該理論模型認(rèn)為造成卒中后功能障礙的原因是：卒中后兩半球運動交互作用失平衡；(2)受損半球的運動神經(jīng)活性降低；(3)對側(cè)半球運動神經(jīng)活性過高。無創(chuàng)腦刺激理論基礎(chǔ)：運動皮層間的“大腦半球互動”經(jīng)顱直流電刺激[tDCS]重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[rTMS]1、上調(diào)患側(cè)運動皮質(zhì)興奮性或下調(diào)對側(cè)運動皮質(zhì)興奮性，可改善慢性卒中患者的運動功能。2、同時調(diào)節(jié)雙側(cè)運動皮質(zhì)興奮性的途徑。3、研究證實聯(lián)合使用雙側(cè)大腦半球tDCS或rTMS可促進(jìn)運動功能恢復(fù)。經(jīng)顱直流電刺激[tDCS]rTMS是使用磁場在運動皮質(zhì)區(qū)誘導(dǎo)電流而誘發(fā)動作電位；改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。

tDCS則直接投射微弱電流于運動皮質(zhì)區(qū)。tDCS的電流通過貼于頭皮的電極片傳導(dǎo)，它并不誘發(fā)動作電位，而是根據(jù)刺激極性而模擬出膜電位和皮層興奮性。rTMS是使用磁場在運動皮質(zhì)區(qū)誘導(dǎo)電流而誘發(fā)動作電位；改變皮tDCS儀可以手提，因此患者可以在接受康復(fù)治療的同時接受該刺激治療；rTMS只能相對固定位置不運動時對患者進(jìn)行刺激治療，不可與康復(fù)治療同步進(jìn)行。tDCS儀可以手提，因此患者可以在接受康復(fù)治療的同時接受該tDCS臨床應(yīng)用：tDCS已用于卒中患者的運動功能恢復(fù)、吞咽困難、失語癥和視覺障礙研究；應(yīng)用tDCS促進(jìn)卒中恢復(fù)的研究具有挑戰(zhàn)性的問題包括：最佳劑量和搭配、對卒中患者的長期安全性以及tDCS效應(yīng)量。tDCS臨床應(yīng)用：tDCS刺激方式包括3種，即陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。陽極刺激通常能增強刺激部位神經(jīng)元的興奮性，陰極刺激則降低刺激部位神經(jīng)元的興奮性。偽刺激多是作為一種對照刺激。tDCS刺激方式包括3種，即陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。rTMS臨床應(yīng)用：rTMS已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(U.S.FDA)批準(zhǔn)為“耐藥性抑郁”治療。rTMS近年來廣泛應(yīng)用于“失語癥”的治療，普遍認(rèn)為，高頻rTMS刺激大腦優(yōu)勢半球或低頻rTMS刺激大腦非優(yōu)勢半球有利于卒中后失語患者的康復(fù)。rTMS臨床應(yīng)用：低頻刺激可使損傷對側(cè)大腦皮質(zhì)的運動區(qū)興奮性下調(diào)；高頻刺激來可使患側(cè)大腦皮質(zhì)的運動區(qū)興奮性上調(diào)。rTMS可導(dǎo)致卒中患者癲癇，尤其是高頻刺激。雙側(cè)刺激均顯示對治療效果有積極的作用，但是還不清楚在哪一側(cè)大腦皮質(zhì)進(jìn)行rTMS的效果會更好。低頻刺激可使損傷對側(cè)大腦皮質(zhì)的運動區(qū)興奮性下調(diào)；高頻刺激來可rTMSrTMStDCStDCStDCS（高精度）tDCS（高精度）腦機接口伴隨運動功能障礙的卒中患者，其意念到運動的通路與執(zhí)行實際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的。因此，腦機接口技術(shù)的概念就是通過讀取大腦發(fā)出的信號，并使用解碼程序控制外周設(shè)備而打破該中斷。

腦-機接口是在人腦與計算機或其它電子設(shè)備之間建立的直接的交流和控制通道，通過這種通道，人就可以直接通過腦來表達(dá)想法或操縱設(shè)備，而不需要語言或動作，這可以有效增強身體嚴(yán)重殘疾的患者與外界交流或控制外部環(huán)境的能力，以提高患者的生活質(zhì)量。腦機接口伴隨運動功能障礙的卒中患者，其意念到運動的通腦機接口腦機接口

基本組成:除了人本身外，BCI系統(tǒng)主要由放大電路、信號采集與預(yù)處理、特征提取、特征分類、外圍設(shè)備、反饋系統(tǒng)等。BCI系統(tǒng)讀取腦活動的電信號并將其轉(zhuǎn)換成為數(shù)字形式，供計算機識別、處理、甚至控制執(zhí)行單元活動，比如操縱電腦光標(biāo)，開關(guān)電視乃至控制機械假肢?；窘M成:除了人本身外，BCI系統(tǒng)主要由放大電路、信BCI系統(tǒng)可以基于表面腦電、皮質(zhì)腦電、腦磁圖、近紅外光譜、功能性核磁等BCI技術(shù)可使人類通過控制大腦信號與環(huán)境互動，影響、改變環(huán)境，替代受損功能，使殘疾人群重新實現(xiàn)交流和移動，獲得操控物品的能力。BCI系統(tǒng)可以基于表面腦電、皮質(zhì)腦電、腦磁圖、近紅外光譜、功腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀課件應(yīng)用前景：應(yīng)用前景：存在的問題：(1)信息傳輸率(帶寬)

即使是有經(jīng)驗的測試者操作最快的腦機接口系統(tǒng)，最大傳輸率也才25b/min，相當(dāng)于每分鐘3個字符，這對正常的對話與交流仍然太慢。(2)高誤差率目前處于實驗室研究階段的BCI系統(tǒng)的判斷正確率雖然優(yōu)于隨意猜測的正確率，但離實際應(yīng)用的需要還有距離，BCI的特征信號提取和分類技術(shù)還不夠完善。以上這些問題的改善和解決可能需要經(jīng)歷一段較長的研究探索時間。存在的問題：對側(cè)控制型功能性電刺激對側(cè)控制型功能性電刺激（CCFES）---一種創(chuàng)新的功能性電刺激療法。最早由Knutson等于2007年提出，是用健側(cè)手的運動來誘導(dǎo)FES裝置刺激患側(cè)手相同部位做相似運動。通過健側(cè)肢體的控制信號來調(diào)節(jié)對患側(cè)肢體的電刺激強度。對側(cè)控制型功能性電刺激對側(cè)控制型功能性電刺激（CCFES）-基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)鏡像神經(jīng)元（mirrorneuron，MN）是近十年來神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的發(fā)現(xiàn)之一，分布于不同腦區(qū)的MN構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（MNS），該系統(tǒng)能很好的統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行。研究表明，在語言、移情、動作理解和模仿、運動想象及運動學(xué)習(xí)等重要的神經(jīng)生理過程中其關(guān)鍵作用。基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù)鏡像神經(jīng)元（mirrorn運動想象療法鏡像療法虛擬現(xiàn)實技術(shù)運動想象療法運動想象療法運動想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運動活動，而不伴有明確的身體運動的一種訓(xùn)練方法。最早用于技巧性體育運動訓(xùn)練中，如高爾夫球技訓(xùn)練、跳水等?，F(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，如腦卒中的肢體功能訓(xùn)練，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙訓(xùn)練中。心理-神經(jīng)-肌肉理論(psychoneuromusculartheory,PM)是目前針對本療法的有力解釋。該理論基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)儲存了運動計劃或“流程圖”這一概念，認(rèn)為想象運動與真實運動兩者具有類似的運動神經(jīng)元通路，通過訓(xùn)練在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)存儲的運動模式，可以激活相應(yīng)的運動控制區(qū)，實現(xiàn)運動技巧的學(xué)習(xí)，達(dá)到與真實運動相同的效果。運動想象療法運動想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運動活動，而鏡像療法鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（MirrorVisualFeedback，MVF）或平面鏡療法（mirrortherapy），由Ramachandran等于1995年提出，最初用于治療幻肢痛和腦卒中后運動功能障礙，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者。在鏡像治療中，患者看到健側(cè)肢體運動的鏡像，就可以激活相應(yīng)皮層的鏡像神經(jīng)元，腦電圖證明，其放電形式與實際執(zhí)行動作時腦區(qū)電活動一致，因此有助于恢復(fù)受累側(cè)肢體的運動功能。正是由于視覺反饋可以影響中樞感覺、運動區(qū)的皮質(zhì)電活動，同時中樞又是具有部分可塑性的，因此，通過視覺反饋達(dá)到康復(fù)治療的目的也就有了可行性。鏡像療法鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（MirrorVisu虛擬現(xiàn)實技術(shù)虛擬現(xiàn)實（virtualreality，VR）

技術(shù)就是在計算機中建立一個模擬真實世界效果的特殊環(huán)境，通過各種傳感器設(shè)備，使用戶“沉浸”在這個虛擬環(huán)境中并進(jìn)行操作和控制，以達(dá)到特殊的目的。針對不同類型功能障礙的患者提供不同的虛擬訓(xùn)練平臺，使患者以做游戲或完成趣味性任務(wù)的方式進(jìn)行重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，以此調(diào)動患者的積極性。虛擬現(xiàn)實技術(shù)虛擬現(xiàn)實（virtualreality，VR）生物療法